Консервативные методы лечения перелома ключицы
Переломы ключицы – частая
травма сноубордистов. Так же этот перелом встречается у велосипедистов, чуть
реже – у лыжников. В быту этот перелом тоже может произойти и часто бывает связан
с высокоэнергетической травмой. В целом переломы ключицы составляют до 6% от всех
переломов костей. И в 4 случаях из 5 это перелом именно тела ключицы, т.е.
средней трети кости.
Главная угроза при
переломе ключицы – это или сращение в неправильном положении, или
формирование ложного сустава. При этом сращение в неправильном положении ничуть
не лучше ложного сустава. Отломки смещаются, заходя друг за друга. Кость
укорачивается, сближаются точки прикрепления мышц. В норме мышца натянута, а
если точки фиксации сблизились, мышца «провисает». Мышечная ткань перерождается,
замещается соединительной тканью. При укорочении ключицы на 1 см. и более теряется
до трети силы мышц плечевого пояса.
- Эволюция методов
лечения перелома ключицы
Вплоть до конца 90х – начала 2000х годов бытовало мнение,
что в 99% случаев переломы ключицы нужно лечить консервативно. Однако в
последнее время такой взгляд пересматривается. Связано это с несколькими
моментами. С одной стороны, пациенты стали более требовательными и к качеству
жизни после лечения перелома, и к косметическому эффекту после операции. Второй
момент: обычная рентгенограмма ключицы давала лишь одну проекцию, а компьютерная
томография позволила заглянуть за кость и осмотреть её со всех сторон. Именно повсеместное
применение компьютерной томографии позволило выявлять большое количество
несращений в тех случаях, которые в конце прошлого века сочли бы вполне
удовлетворительными в силу отсутствия данных КТ.
В 2007 году канадское ортопедическое сообщество, ориентируясь
на шкалы функций и боли плечевого сустава после переломов ключицы, провело
исследование. Было показано, что после хирургического лечения функция
восстанавливается быстрее и устойчивее, чем после консервативного лечения. Но полностью
исключать консервативное нехирургическое лечение переломов ключицы всё же не
стоит. Есть ряд пациентов, перелом ключицы которым можно успешно вылечить и без
хирургического вмешательства – в частности, молодым пациентам с незначительным
смещением.
С другой стороны, если пациент среднего или старшего
возраста, и первичное смещение у него было 1 – 1,5 см и даже больше, то в этом
случае в результате консервативного лечения мы, скорее всего, получим
несращение. Также на выбор оптимального метода лечения влияют возраст пациента,
физическая активность, которая была до травмы, профессия, ожидания пациента,
скорость реабилитации, которую планирует пациент и пр. Всё это обсуждается в
прямой беседе пациента с врачом.
- Консервативное
лечение
Консервативный метод предлагается молодым пациентам с
небольшим смещением, когда мягкотканный футляр не разорван и способен удерживать
отломки кости. При консервативном лечении на срок порядка 6 недель
накладывается мягкая восьмиобразная повязка, которая фиксирует пациента в
положении расправленных ключиц и надплечий. Фиксируются обе половины тела, рука
со стороны перелома подвешена. Восьмиобразная повязка не жёсткая, сильно
подвижность не ограничивает. Пациент должен приходить на осмотры для наблюдения
за процессом срастания и расширения двигательной активности. При консервативном
лечении посещать врача и выполнять рентгенографию приходится гораздо чаще, чем
при хирургическом лечении.
- Миниинвазивная
хирургия
Говоря о хирургическом лечении перелома ключицы, любой
осведомлённый человек назовёт внутрикостный гвоздь. Однако не всегда можно
выполнить внутрикостный остеосинтез гвоздём. Эта технология была популярна, но
сейчас её популярность идёт на спад из-за непредсказуемости результатов. Ортопеды-травматологи
Ильинской больницы предпочитают миниинвазивные технологии лечения переломов
ключицы и выполняют остеосинтез ключицы пластиной, вводя её через точечные
проколы кожи. Эта высокотехнологичная рентгенассоциированная операция позволяет
добиться хорошего косметического эффекта и хорошей внутренней эластичной
фиксации.
Есть и ещё один важный момент. Дело в том, что при стандартном
подходе хирургический доступ проходит над двумя или тремя, в зависимости от
индивидуальной анатомии пациента, веточками важного надключичного нерва.
Иннервация в этой зоне не влияет на функцию, но влияет на чувствительность
верхней половины грудной клетки, а у женщин ещё и на чувствительность молочной
железы и области сосков. После стандартного доступа, даже если веточки нервов защищались
хирургом, у трёх из пяти женщин понижается чувствительность в этой важной зоне,
и многим женщинам это не подходит. Использование менее инвазивных доступов
исключает контакт с веточками этого нерва, и у наших пациентов наряду с быстрой
реабилитацией и быстрым сращением переломов ключицы ещё и полностью сохраняется
чувствительность. Миниинвазивный доступ к ключице, позволяющий избежать
контакта с веточками надключичного нерва, был разработан и запатентован группой
российских травматологов под руководством Андрея Волны. В настоящее время
Андрей Анатольевич Волна руководит отделением травматологии, ортопедии и
спинальной хирургии в Ильинской больнице.
Операция на ключице проводится под общей анестезией. Во
время операции пациент спит. Мы усаживаем – именно усаживаем, а не укладываем!
– пациента на операционном столе в «положение пляжного кресла», так называемая
«beach
chair position».
Пациент полулежит, откинувшись, как в шезлонге. Это положение позволяет
добиться максимально корректного сопоставления отломков ключицы без разреза. Операция
проводится под контролем специального рентген-аппарата (C-дуга). Манипулируя отломками через
небольшие разрезы и проколы в безопасных зонах, хирурги придают им правильное
положение. В разрезы проводится металлическая пластина и фиксируется винтами.
Через год с пациентом обсуждается, стоит ли пластину убрать или оставить. Косметические
последствия операции минимальны – два небольших вертикальных рубчика.
Операция, как правило, проводится в день госпитализации. На
следующий день – перевязка, рука может располагаться на косынке в удобном
положении. Пребывание в стационаре длится 1 – 2 суток.
- Реабилитация
Хирургическое лечение перелома ключицы – практически
безболезненный и комфортный для пациента метод лечения. Функции после него
восстанавливаются быстро. И если в случае консервативного лечения перелома
ключицы мы стимулируем занятия лечебной физкультурой, то в случае
хирургического лечения мы, наоборот, зачастую даже ограничиваем физическую
активность пациента. Поскольку боли нет, то любой человек пытается
восстановиться быстрее… Для грамотного и своевременного восстановления в
Ильинской больнице реабилитация пациентов после перелома ключицы проходит под контролем
опытных реабилитологов.
- Помощь пациентам с
ложным суставом – реконструктивная хирургия
Одно из важных направлений работы отделения травматологии,
ортопедии и спинальной хирургии Ильинской больницы – это помощь пациентам с
ложными суставами. В том числе и после переломов ключицы. Такие пациенты
приезжают к нам из разных регионов страны. В данном случае говорить о
миниинвазивной хирургии, к сожалению, уже не приходится. Если перелом ключицы
был пролечен неправильно, то нам остаётся один путь – трансплантация кости и
остеосинтез. В 90% случаев фрагмент кости для трансплантации берётся из гребня
подвздошной кости пациента. И тут всё зависит от того, какой именно ложный
сустав сформировался. Бывают сложные случаи с дефектом после нагноения, тогда трансплантат
приходится ставить единым блоком. А иногда достаточно совсем небольшого
фрагмента пересаживаемой кости, только чтобы «освежить» зону ложного сустава. Это
реконструктивная хирургия высоко уровня.
- Консультации ранее прооперированным
пациентам
Очень часто переломы ключицы случаются у сноубордистов. Не в
каждом месте, где есть горнолыжный курорт, есть и клиника, готовая оперировать перелом.
Кроме того, не каждая страховка включает горнолыжную травму — тут надо быть очень
внимательным при страховании. Если пациент обращается к нам уже после операции
— специалисты Ильинской больницы проводят рентгенологическое или КТ
исследование, и, в зависимости от его результатов, определяют оптимальный режим
реабилитации или дополнительного лечения.
Источник
Частота переломов ключицы:
Переломы ключицы наиболее часто встречаются в детском и подростковом возрасте и составляют 5–10% от всех травм и около 33–45% травм плечевого пояса. При этом отмечается преобладание среди пострадавших лиц мужского пола во всех возрастных группах. Переломы ключицы в средней трети составляют 69–85% и большинство из них характеризуются смещением отломков.
Механизм травмы при переломе ключицы:
Типичные механизмы травмы: прямой удар в область ключицы или плеча; непрямой – падение на отведенную руку.
Механогенез смещения отломков при переломе ключицы:
При переломах ключицы в средней трети смещение костных отломков происходит под действием тяги мышц, а также за счет тяжести самой конечности. Центральный отломок за счет тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кзади и кверху, периферический – книзу и кнутри.
Направление смещения костных фрагментов при переломе ключицы
Классификация переломов ключицы:
Наиболее часто в научной и учебной литературе используется классификация Allman F.L. (1967), которая разделяет перелом ключицы в зависимости от его локализации:
- перелом средней трети (69–85%),
- перелом наружной трети ключицы(12–28%),
- перелом внутренней трети ключицы(3–6%).
Диагностика перелома ключицы:
При внешнем осмотре пациента обращает на себя внимание вынужденное положение конечности, она прижата к телу, здоровая рука поддерживает травмированную под локоть.
Внешний вид пациента с переломом ключицы
Пациент жалуется на локальную болезненность в области надплечья.
При осмотре места травмы диагноз, в большинстве случаев становится очевидным: видимая глазом деформация, под кожей контурируют костные отломки. Над местом травмы, а иногда и в проекции большой грудной или трапециевидной мышц имеется кровоподтек, отек, который может захватывать и дельтовидную область. При попытке активных или пассивных движений в плечевом суставе, а также при осевой нагрузке возникает или усиливается болевой синдром. К достоверным клиническим признакам при переломе ключицы относятся укорочение травмированного надплечья, патологическая подвижность в зоне перелома при пальпации и крепитация костных отломков.
Особого внимания требуют пострадавшие в результате высокоэнергетических травм: при падении с высоты, в случаях дорожно-транспортных происшествий, спортсмены, которые занимаются контактными видами спорта и др. У этой группы пациентов необходимо проводить диагностику вероятных сопутствующих повреждений плечевого пояса и грудной клетки.
Рентгенологическое обследование при переломе ключицы:
В большинстве случаев достаточно рентгенографии пораженного надплечья в прямой проекции.
Рентгенограмма перелома левой ключицы в прямой проекции
При обследовании пациентов, пострадавших в результате высокоэнергетических травм (ДТП, катотравма), необходимо выполнение рентгенографии грудной клетки в прямой проекции в положении стоя.
При подозрении на перелом в области акромиального конца дополняют обследование рентгенографией акромиально-ключичного сустава по Zanca – пациент находится в положении стоя, а рентгеновскую трубку наклоняют в краниальном направлении под углом 10–15 градусов.
Техника выполнения рентгенографии наплечья по Zanca
При локализации повреждения в области грудинного конца ключицы с целью уточнения диагноза нередко требуется спиральная компьютерная томография.
Осложнения при переломе ключицы:
Перфорация кожи отломком и возникновение открытого перелома, повреждение плечевого сплетения костными отломками или в результате тракционного механизма травмы, повреждение подключичной, подмышечной артерии, травма легкого с развитием пневмоторакса.
Признаки повреждения магистральных артерий при переломе ключицы. Классические признаки разрыва магистральной артерии при переломе (кровоизлияние, пульсирующая гематома) встречаются крайне редко. Чаще всего происходит разрыв интимы артерии при ее растяжении в момент травмы, что ведет к развитию тромбоза в месте разрыва. Риск развития данного осложнения гораздо выше у лиц преклонного возраста, что обусловлено чрезмерной кальцификацией интимы сосуда в результате атеросклероза.
Ранние симптомы артериальной непроходимости:
- нарастающая боль в дистальном отделе,
- снижение температуры кисти на поврежденной конечности,
- отсутствие пульса на лучевой и локтевой артериях,
- побледнение кожного покрова поврежденного сегмента,
- западение подкожных вен конечности.
Поздниепризнаки артериальной непроходимости:
- отсутствие активных движений в суставах кисти,
- контрактура суставов вследствие контрактуры мышц,
- отсутствие болевой и тактильной чувствительности на предплечье и кисти.
При появлении ранних симптомов артериальной непроходимости, следует немедленно позаботится об осмотре пациента сосудистым хирургом. Поздние симптомы – необратимое состояние, требующее ампутации верхней конечности.
Первая помощь при переломе ключицы:
Следует придать руке положение, в котором мышцы плечевого пояса смогут расслабиться, и костные отломки станут менее подвижными. Нельзя пытаться вправить выступающие из-под кожи костные отломки. Можно согнуть пострадавшую руку в локте, прибинтовать к телу.
Лечение переломов ключицы.
Особенностью переломов ключицы является то, что они достаточно хорошо консолидируют даже при отсутствии иммобилизации. В связи с этим оперативное лечение следует использовать редко. Оно может сопровождаться образованием грубых, неэстетичных и болезненных рубцов, нарушением кровоснабжения над областью перелома ключицы в связи с операционной травмой, что в ряде случаев приводит к формированию ложных суставов (псевдоартрозов).
Консервативное лечение перелома ключицы заключается в одномоментной репозиции отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для консолидации.
Обезболивание местное. Цель репозиции – подвести периферический отломок к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Существует несколько способов сопоставления отломков ключицы.
Первый способ. Больного укладывают на спину на край стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Руку на стороне перелома свешивают со стола. Через 10–15 мин помощник хирурга становится у изголовья больного и, захватывая руками подмышечные впадины пациента, смещает его надплечья кверху и кзади. Хирург, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, второй вправляет и удерживает отломки.
Второй способ аналогичен первому, но его выполняют при вертикальном положении пациента, которого усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга становится сзади пострадавшего, спереди захватывает его подмышечные впадины и, упираясь коленом в спину пациента, максимально поднимает и разводит его надплечья. Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома.
Выполняя любой из описанных способов репозиции, не следует, отводить плечо пострадавшего, так как при этом натягивается большая грудная мышца, происходит приведение плечевого сустава, что затрудняет сопоставление отломков. По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего это сделать гипсовыми повязками Смирнова-Ванштейна, Дезо. Осуществляя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину.
Другим устройством, создающим надёжную фиксацию отломков, служит шина Кузьминского. Эта конструкция способна удержать надплечье вместе с периферическим отломком в приподнятом и разведенном положении. Мягкие повязки – 8-образная повязка, кольца Дельбе не создают подъема надплечья, а только отводят его кзади. Эти повязки перестают выполнять фиксирующую роль через 2–3 дня, так как они растягиваются и ослабевают. Их можно использовать у детей и у лиц пожилого, старческого возраста.
Оперативное лечение переломов ключицы.
Абсолютные показания для хирургического вмешательства при переломе ключицы относятся:
- перелом с угрозой перфорации кожи, угрозой повреждения или повреждением сосудисто-нервного пучка, когда промежуточный отломок расположен перпендикулярно к оси ключицы,
- открытый перелом,
- внутрисуставные переломы.
Относительные показания для хирургического вмешательства при переломе ключицы относятся:
- смещение ключицы после репозиции более чем на ширину самой кости или более чем на 2 см по длине,
- нежелание пациента иметь даже минимальную деформацию надплечья по эстетическим соображениям,
- перелом с интерпозицией мягких тканей.
Методы оперативного лечения: отломки ключицы обнажаются, выполняется их репозиция и последующий остеосинтез. Внутрикостный остеосинтез – используются интрамедуллярные штифты, накостный остеосинтез – линейные или S-образно изогнутые пластины, перекрывающие линию излома. Если линия перелома затрагивает акромиальный конец ключицы используются крючкообразные пластины или специализированные пластины с блокирующими винтами.
Интрамедуллярный остеосинтез ключицы гвоздем
с концевой нарезкой
А. Остеосинтез акромиального конца ключицы пластиной с угловой стабильностью винтов;
Б. Фиксация акромиально-ключичного сочленения с помощью крючковидной пластины
При открытых переломах предпочтительным способом фиксации костных отломков является остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации.
Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез ключицы (внешний вид)
Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 недель.
Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.
Источник
Частота переломов ключицы, если верить данным, составляет 15% от всех травм. Это неудивительно, так как сама трубчатая кость достаточно слабая и при сильном воздействии или неудачном падении она легко повредится. Сегодня мы расскажем о том, как протекает период реабилитации, как лечится эта травма и что делать, если она случилась с кем-либо из близких.
Меры первой помощи
Первая помощь при переломе ключицы заключается в немедленном начале неотложных действий. Лучше осуществлять ее поэтапно:
- Выдать анальгетик пострадавшему.
- Найти ком ваты или скатать в тугой валик одежду, а после разместить подмышкой.
- Руку пациента сгибают осторожно, после чего ее можно подвесить на косынку, перекинутую за шею или прибинтовать к туловищу.
- Усаживают человека и доставляют в стационар.
Можно наложить подходящую фиксирующую повязку, которая обездвижит пострадавшую руку. О двух методах подробно мы рассказали ниже.
Запрещено при травме производить следующие манипуляции:
- всячески тянуть за руку;
- стараться сопоставить самостоятельно отломки;
- трогать открытую рану или вправлять в нее осколки;
- наклонять пострадавшего вперед;
- перевозить человека лежа или транспортировать стоя.
Виды фиксаторов
Кольца Дельбе – это специальная повязка, которая фиксирует плечи в одном положении. С обеих сторон он имеет кольца. Именно в них пациент продевает вначале руки, чтобы после они удерживали плечевые суставы в нормальном положении. Кольца Дельбе выбирают индивидуально, основываясь на размере окружности грудной клетки. Сам фиксатор расположен между лопаток, повязка прочная и позволяет дышать коже.
Кольца Дельбе необходимы для того, чтобы развести плечевые суставы и установить правильное положение позвоночника. Вместе с этим ключица зафиксируется в правильном положении, и фиксатор будет ее удерживать на протяжении долгого времени. Кольца Дельбе используется весь период лечения, в том числе и в период, пока идет реабилитация. Еще ее рекомендуют носить некоторым пациентам после того, как будет проведена операция.
Степень реклинации позвоночного столба регулируется непосредственно доктором. Кольца Дельбе носятся исключительно на протяжении указанного врачом срока.
Наложение шины
Если плечо фиксирует шина, то при наложении обязательно следят за тем, чтобы ее поверхность, которая упирается во впадину подмышки, имела наклон назад. Таким образом, плечевой сустав тоже будет отведен назад и займет правильное положение. Обычно шину готовят из проволоки – это основание, которое в дальнейшем выстилается специальными подушечками. После ее прибинтуют к груди. Метод лечения весьма успешен, поскольку отломки в таком положении хорошо сопоставляются.
Шина может накладываться при переломах ключицы как со смещением, так и без него. В первом случае носить ее придется до 4 недель, в последнем гораздо меньше – 2-3 недели. Период, необходимый для восстановления трудоспособности,- до 6 недель. В детском возрасте кость сращивается быстро, обычно на этот процесс уходит не больше 20 дней. Быстрее всего лечение дает эффект у новорожденных – у них после родовой травмы костная ткань восстанавливается за 5-7дней.
Если смещение большое, то шина не только должна быть отводящей, но и иметь липкопластырное вытяжение. Относительно фронтальной плоскости ее фиксируют, отклоняясь назад на 10 градусов.
Повязки как способ иммобилизации
Повязка Дезо – это один из способов иммобилизации конечности при помощи бинта, но используют при ее наложении иногда и гипс. Она предназначается для неосложненных переломов и широко применяется не только как метод лечения, но и как мера скорой помощи. Повязка Дезо накладывается следующим образом:
- Конечность сгибают в локте и прижимают к груди примерно параллельно полу.
- Вокруг грудины на уровне нижней части подмышки несколько раз обматывают бинтом, прибинтовывая к телу предплечье пораженной руки.
- После нескольких туров бинт со здоровой подмышки должен идти вверх на больное плечо. Далее повторяют действие несколько раз.
- Из подмышки бинт направляют к больному локтю, повторяя манипуляции.
- Повязка Дезо на последнем этапе должна следовать от локтя вверх к больному плечу. Далее каждое действие повторяют несколько раз, накладывая по одному слою бинта.
Преимущество этого способа иммобилизации заключается в хорошей фиксации руки к туловищу и полном ее обездвиживании. Однако повязка Дезо не разводит предплечья, поэтому постоянному вправлению отломков она не способствует.
Повязка Вельпо – это еще один метод иммобилизации. И этот и описанный выше способы фиксации руки выполняться могут как простыми бинтами, так и эластичными.
Основная особенность способа – это помещение кисти больной конечности на здоровое надплечье. К самому плечу рука находится примерно на 45 градусов. Повязка Вельпо накладывается следующим образом:
- Бинтование начинается со средней трети плечевого сустава.
- На середине бинт идет к противоположному боку, а потом за спину.
- Повторить несколько раз манипуляции.
- Дальше бинт со спины должен идти к поврежденному предплечью на грудную клетку, локоть, потом назад, проходить по здоровому боку и вновь выходить на грудину.
Надежной фиксации, необходимой для полного восстановления целостности отломков, достигнуть можно за 3 цикла перебинтовывания. Как и в предыдущем случае, способ не помогает отводить плечо, а еще его достаточно сложно выполнить самостоятельно.
Хирургическое лечение
Операция неотложного характера требуется при переломе с серьезным смещением, открытой травме, когда отломки сдавили сосудисто-нервное волокно. Прибегают к ней и тогда, когда репозиция рискует осложниться повреждением кожи (при закрытом типе перелома) или повреждением нервного пучка. Как метод лечения операция применяется и в случае, когда после консервативной терапии отломки остались деформированными, не соединились или вызвали косметический дефект.
Оперативный метод лечения для детей используют лишь в крайних случаях, так как в этом возрасте можно добиться эффективного восстановления целостности кости и консервативными методами.
Если серьезных показаний для хирургического вмешательства нет, то его проводят планово, т. е. подготавливают пациента, проводят лечение медикаментами, исследуют. В таких случаях операция назначается спустя 2-3 дня после момента травмы.
Самый популярный вариант этого метода лечения – это остеосинтез. Он выполняется по методу Кюнчера-Спиржановского или Ключевского, в зависимости от того, каков характер перелома ключицы. Иногда врач прибегает к установке пластины.
При наличии косых отломков или смещения нередко прибегают к установке штифтов, винтов или аппаратов внешней фиксации. Первые два вида вводятся непосредственно в кость для ее стабилизации. Аппаратами же пользуются при осложненном открытом переломе.
Реабилитация
Период восстановления – это последний этап в лечении сломанной ключицы. Костная мозоль уже сформировалась, ткань полностью восстановила целостность и перед пациентом стоит задача восстановить работу руки в полной мере.
Вначале поговорим о том, как проходит первичная реабилитация. Медики рекомендуют применять первые упражнения сгибание и отведение плечевого сустава начинать выполнять уже со второй недели. Если проводился остеосинтез, то первую нагрузку на него давать нужно лишь после снятия швов. По прошествии второй недели врач может разрешить отводить руку уже на 90 градусов.
Даже такие небольшие нагрузки важны для восстановления нормального функционирования руки.
После снятия гипса или шины период реабилитации войдет в активную фазу. Если постараться, то можно полностью вернуться к былой активности уже спустя полторы-две недели. Основа восстановления – ЛФК. Упражнения должны усложниться, желательно подключить занятия с мячом, гимнастической палкой и гантелями. Очень благоприятно на мышцах сказываются водные занятия и плавание в целом.
Врач нередко назначает физиотерапевтические процедуры и массаж. Желательно не игнорировать эти полезные рекомендации, так как совместно с ЛФК они дают значительные результаты. Массаж можно делать и самостоятельно – поглаживать, слегка разминать область возле ключицы, предплечье и руку. Важно не переусердствовать.
Период реабилитации будет дольше, если проводилось хирургическое вмешательство, хотя все упражнения и методики остаются теми же.
Источник