Консервативное лечение переломов верхней челюсти

При оказании первой помощи врач должен учитывать общее состояние больного и вид перелома.

В первую очередь следует устранить болевой фактор, связанный с подвижностью отломков челюсти. С этой целью нужно исключить движение нижней челюсти — зафиксировать ее вместе с верхней к своду черепа обычным бинтом или специальной пращевидной повязкой. Можно зафиксировать изолированно верхнюю челюсть к своду черепа. В первом случае могут быть использованы пращевидные повязки, изготовленные из различных материалов (эбонит, пластмасса и др.). Мы считаем более удобной для фиксации эластическую пращевидную повязку 3. Н. Урбанской, которая не причиняет больному неудобств и в зависимости от степени шнуровки можно уменьшить или увеличить давление.

По нашему мнению, не следует применять пращевидные повязки из гипса, они обычно сдавливают мягкие ткани, и вызывают пролежни, быстро пропитываются слюной, слизью, пищей, и больные очень плохо переносят фиксацию и всегда настаивают на снятии подобной повязки. Для изолированной фиксации верхней челюсти может быть использована стандартная шина-ложка (рис. 1). Существуют и другие виды стандартных шин. При отсутствии зубов можно воспользоваться протезом больного.

Рисунок 1. Шина – ложка для фиксации верхней челюсти А.Э. Рауэра и З.Н. Урбанской

Оказывая первую помощь, направленную на временную фиксацию верхней челюсти, врач должен учитывать общее состояние больного. Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепно-мозговой травмы, то стоматологическая помощь оказывается больному в постели и комбинируется со специальными мероприятиями.

При лечении переломов верхней челюсти необходимо учитывать вид перелома.

Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а кроме того, за последнее время при лечении переломов верхней челюсти широко используются оперативные методы.

При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, так же как и при переломах и вывихах зубов, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину-дугу из алюминиевой проволоки (рис. 2).

Рисунок 2. Гладкая шина-дуга

При лечении переломов альвеолярного отростка с вывихом зубов или переломом корней зубов врач должен стараться сохранить каждый зуб.

Наблюдения нашей клиники показали, что на протяжении 5—10 лет поврежденные зубы в последующем могут не причинять никаких неприятностей. Безусловно, при оказании помощи надо проверять состояние жизнеспособности поврежденных зубов и в случае необходимости проводить профилактику во избежание возникновения острых травматических периодонтитов, остеомиелита и других, воспалительных процессов.

При переломах альвеолярного отростка с трудноустранимым смещением отломков применяются шины из стальной проволоки, которые используются для скелетного вытяжения. Такие шины дают возможность удалять смещение отломков, как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.

Допустим, имеется перелом альвеолярного отростка в центральном отделе со смещением отломков кзади. Для установления отломка в правильном положении накладывается гладкая шина-дуга из стальной проволоки и фиксируется к зубам по обе стороны от линии перелома. А зубы центрального отломка фиксируются так называемыми подвесными лигатурами, которые постепенно подтягивают отломок в правильное положение (рис. 3).

Рисунок 3. Вытяжение центрального отломка альвеолярного отростка.

Ежедневно лигатуры подкручивают, пока отломок не встанет в правильное положение. При переломах альвеолярного отростка в области коренных зубов может быть смещение отломков кнутри и кнаружи.

При смещении отломков кпереди шина изгибается по форме нормальной верхнечелюстной дуги и отломок постепенно за зубы подтягивается до нормального соотношения с неизмененным альвеолярным отростком.

При смещении отломка альвеолярного отростка кнаружи, последний подтягивается к шине-дуге снаружи внутрь по тому же принципу.

При отрывах альвеолярного отростка по протяжении всего зубного ряда только внутриротовой фиксации недостаточно, необходима внеротовая фиксация к своду черепа, как и при переломах тела верхней челюсти (см. лечение переломов тела верхней челюсти).

При переломах альвеолярного отростка в случае полного отсутствия зубов может быть применен оперативный метод фиксации, в частности костный шов из проволоки или полиамидной нити. Фиксация отломков при переломах альвеолярного отростка должна быть в пределах 30—40 дней у взрослых и в срок до 20—25 дней у детей.

При лечении переломов тела верхней челюсти могут быть применены назубные шины и аппараты с внеротовой фиксацией, оперативные методы фиксации отломков и пластмассовые шины, и аппараты, изготавливаемые лабораторным способом (быстротвердеющая пластмасса).

При переломах тела верхней челюсти, особенно по Лефор II и Лефор III, для фиксации в большинстве случаев используются назубные литые или проволочные шины с припаянными к ним втулками для удержания стержней, которые выводятся из полости рта и фиксируются к головной шапочке.

Обычно головную шапочку изготавливают из гипса, куда вгипсовываются и металлические стержни. Такой метод фиксации создает полную неподвижность смещенной верхней челюсти, но не совсем удобен для больного. Во-первых, шапочка из гипса довольно тяжелая, во-вторых, голова больного закрыта в течение продолжительного времени, что тоже довольно мучительно для больного. Для устранения указанного недостатка внеротовые штанги были изменены Р. М. Фригоф (1982г.), в настоящее время они изгибаются таким образом, что занимают передний отдел лица, это дает возможность больному спать как на спине, так и на обоих боках (рис. 4).

Рисунок 4. Фиксация верхней челюсти к своду черепа.

Но такой вид фиксации сломанной верхней челюсти не дает возможности в случае необходимости перемещать верхнюю челюсть в нужном направлении. На пример, при несимметричных переломах тела верхней челюсти в сочетании с сагиттальным переломом по Вассмунду иногда приходится перемещать одну из половин верхней челюсти. С этой целью Р. М. Фригоф видоизменил предложенные им внеротовые штанги, дополнив их двумя шарнирными соединениями, расположенными в вертикальной и горизонтальной плоскости (рис.5). Горизонтальные внеротовые штанги имеют регулирующие муфты с контргайками, которые предусматривают перемещение верхней челюсти по горизонтали.

Рисунок 5. Аппарат Р.М. Фригофа при несимметричных переломах тела верхней челюсти.

Вертикальная часть штанги, имеющая такие же винтовые муфты, позволяет перемещать верхнюю челюсть в вертикальной плоскости. Регулировать положение сломанной верхней челюсти можно каждой штангой в отдельности, что создает возможность репонировать отломки верхней челюсти в различных направлениях. Для внеротовой фиксации верхней челюсти может быть использована мягкая головная повязка (рис. 6).

Рисунок 6.Легкая головная повязка.

Последнюю можно рекомендовать только при переломах типа Лефор I, когда нет резко выраженной подвижности отломков.

При вколоченных переломах верхней челюсти по Лефор II и Лефор III, когда помимо фиксации верхней челюсти необходимо и вытяжение ее кпереди, может быть рекомендован специальный аппарат. Аппарат состоит из облегченной стандартной головной повязки, сделанной из винепласта с прокладкой из пенополиуретана, объем которой может изменяться с помощью винтов. В передней части головной повязки прикреплен стальной стержень, который смещается с помощью винта кверху, книзу и в сторону. На зубы одевается литая шина или проволока, которая прикрепляется выводным стержнем к штанге. Вытяжение кверху осуществляется с помощью двух стальных пружин, идущих к головной повязке от поперечной штанги, а стальной трос выдвигает тело челюсти кпереди. Перед наложением головной повязки можно с профилактической целью наложить несколько слоев марлевого бинта, чтобы не травмировать кожные покровы.

При вколоченных переломах верхней челюсти с резко выраженным смещением отломков и нарушением прикуса, когда отломки плохо поддаются вытяжению, может быть применена следующая методика лечения. Накладываются назубные шины с защитными крючками на обе челюсти, прикус разобщается, резиновыми прокладками и устанавливается межчелюстная эластическая тяга. Дополнительно производится внеротовое вытяжение челюсти вперед стальной спицей, фиксированной на головной гипсовой шапочке.

Ф. Н. Новак (1981г.) предложил применять для лечения переломов верхней челюсти довольно простую шину, которая может быть изготовлена в любом стоматологическом кабинете. На зубы верхней челюсти накладывают обычную проволочную шину, к которой лигатурной проволокой фиксируют внеротовые стержни из стальной проволоки.

Шина и стальные стержни с вестибулярной поверхности с обеих сторон фиксируются быстротвердеющей пластмассой, которая накладывается до уровня жевательной поверхности зубов и плотно фиксирует шину и внеротовые стержни, которые, в свою очередь, фиксируются к головной гипсовой повязке.

Для фиксации верхней челюсти может быть рекомендован аппарат Я. М. Збаржа (рис. 7). Даем описание аппарата по автору. Шина из стальной проволоки состоит из внутриротовой и внеротовой частей. Внутриротовая часть представляет собой двойную дугу, которая охватывает коронки зубов с небной и щечной сторон. К зубам дуга фиксируется лигатурной проволокой. Перед фиксацией следует подогнать размеры назубной дуги согласно индивидуальным анатомическим особенностям больного.

Рисунок 7. Аппарат Я.М. Збаржа

Внеротовая часть образована двумя проволочными стержнями, отходящими от наружной дуги шины на уровне премоляров.

Стержни имеют специальный изгиб, который обеспечивает свободный выход их в области углов рта. Опорная повязка образована двойной тесьмой с пришитыми к ее верхней поверхности восемью тесемками. Соединяясь, тесемки образуют круг, размеры которого можно менять, стягивая концы тесемок вдетым в них шнурком. На боковой поверхности головной повязки имеются опорные металлические планки с затяжными винтами. Соединительное устройство аппарата состоит из четырех соединительных металлических стержней и восьми пар соединительных хомутиков, которые попарно насаживаются на специальные втулки и зажимаются затяжными винтами. Этот аппарат рассчитан на наиболее тяжелые виды переломов верхней челюсти.

В.О. Кенбаев

Источник

Среди всех повреждений костей черепа лицевые кости страдают чаще всего, а из них перелом челюсти занимает первое место. Эти травмы называются челюстно-лицевыми, 92% из их числа приходится на перелом нижней челюсти, 35% составляют переломы верхней челюсти.

Опасность этих повреждений состоит в том, что они могут нанести серьезный вред здоровью. Верхняя челюсть является стенкой гайморовой пазухи, к обеим челюстям прикрепляются жевательные и мимические мышцы лица. Вблизи костей проходят важные сосудисто-нервные пучки, а вены в области верхней челюсти через венозные сплетения сообщаются с венами мозга. Повреждение перечисленных структур может привести к тяжелым осложнениям.

Согласно МКБ-10 (международной классификации болезней) челюстно-лицевая травма относится к повреждениям костей черепа и имеет код S02 с подпунктами S02.4 для верхней, S02.6 для нижней челюсти и S02.7 для обеих костей.

Автор статьи / Эксперты сайта

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

Причины переломов

Консервативное лечение переломов верхней челюсти

В зависимости от причины возникновения различают 2 вида переломов челюстей:

травматические;
патологические.

Травматические переломы

Повреждение челюстных костей может быть результатом воздействия прямого механизма, когда кость ломается непосредственно в месте удара, и непрямого, когда, например, в месте удара в область дуги нижней челюсти повреждения не происходит, а ломается ее угол или суставной отдел, где кость более тонкая.

Чаще всего это происходит при спортивных и автодорожных травмах, а также при падении, во время драк в быту и авариях на производстве. Реже встречаются огнестрельные переломы.

Патологические переломы

Эти повреждения возникают в костях с ослабленной структурой, например, при опухолях, метастазах, остеомиелите, остеопорозе. Достаточно воздействия небольшой силы или сдавления, или резкого жевательного движения, чтобы возник перелом.

Классификация

Чтобы систематизировать большое разнообразие переломов челюстных костей, применяется их классификация по различным признакам:

По контакту перелома с внешней средой:

Закрытый, когда повреждена только кость, но ни кожные покровы лица, ни слизистая оболочка губ и рта не повреждены.
Открытый, как правило, возникающий в нижней челюсти, когда линия перелома проходит через зубную альвеолу и сообщается с полостью рта – альвеолярный перелом. Сюда относится огнестрельный перелом.

По локализации:

Верхнечелюстной, по Лефору выделяют 3 вида: Лефор-1 – верхний или суббазальный с повреждением верхнего отдела глазницы и скуловой дуги, Лефор-2 – средний или суборбитальный с повреждением основания носа, нижней стенки орбиты и Лефор-3 – нижний, с линией перелома на стенке гайморовой пазухи и повреждением альвеолярного отростка. Также выделяют часто возникающий перелом Герена – продольный отрыв альвеолярного отростка.
Нижнечелюстной – в области тела (центральный, боковой и ангулярный – угловой, в области угла), вертикальной ветви, в том числе внутрисуставные – суставного и венечного отростка.

По степени тяжести:

Односторонний или двусторонний.
Одной или обеих челюстей (комбинированный).
Неосложненный и осложненный.

По характеру смещения отломков:

Без смещения, сюда же относятся трещины.
Со смещением, когда между отломками есть дефект.
Оскольчатый, когда имеется множество костных фрагментов.

По давности травмы:

Свежий, когда после травмы прошло несколько суток.
Застарелый – с формированием костной мозоли.

Симптомы

Клинические признаки переломов челюстей существенно различаются.

Симптоматика повреждения верхней челюсти включает локальную боль, выраженный отек лица – сильно опухает щека, появляются кровоподтеки в области век, кровотечение из носа. Может быть западение скулы при верхней локализации. При осмотре полости рта отмечается нарушение, асимметрия зубного ряда, нарушение прикуса. Такие травмы чаще всего сочетаются с сотрясением головного мозга и могут сопровождаться потерей сознания, головной болью, тошнотой, рвотой.

Симптомы при травме нижней челюсти проявляются резкой болью, часто отдающей в висок, затылок, невозможностью открыть рот, видимой деформацией и асимметрией челюсти. При пальпации и движениях кость в месте перелома хрустит. Если поломана вертикальная ветвь, характерен сдвиг челюсти в сторону от срединной линии за счет сокращения мышц.

В большинстве случаев повреждения костей нижней челюсти открытые, сопровождаются разрывом кожи и слизистой нижней губы, альвеолярного ряда, нередко при этом выбиваются зубы. Если перелом без смещения и нет видимой деформации, то его легко определить при нерезком надавливании на дугу челюсти, при этом боль в месте повреждения резко усиливается.

Следует помнить, что переломы как верхней, так и нижней челюсти нередко сочетаются не только с сотрясением мозга, но и с повреждением его оболочек, основания. Об этом свидетельствует истечение крови и ликвора из носа и ушей.

Диагностика

Обязательным методом диагностики после осмотра повреждения является рентгенография костей лица, снимок делают во фронтальной и в сагиттальной (боковой проекции). В банальных случаях на рентгенограмме хорошо виден дефект кости или щель перелома. В сложных случаях рентгенологический метод не дает полной информации о характере травмы. Назначают компьютерную томографию (КТ).

Однако «золотым стандартом» исследования является ортопантомография – современный метод цифрового рентген-исследования с высокой информативностью и точностью изображения.

Это обследование выполняется с минимальной лучевой нагрузкой, которая составляет всего 10-30% от облучения во время обычного рентген-снимка. Поэтому его можно без опаски делать беременным женщинам и детям.

Первая помощь

Пострадавшего обязательно нужно доставить в больницу – травматологическое отделение, вызвав скорую помощь, потому что никогда нельзя исключить травму головного мозга, которая может проявиться не сразу, а несколько позже, и тяжелыми симптомами. Если состояние удовлетворительное, можно транспортировать в ближайшую больницу.

На догоспитальном этапе необходимо оказать первую неотложную помощь – произвести иммобилизацию. При переломе верхней челюсти берут широкий бинт или косынку и вертикально, не очень туго фиксируют, огибая бинтом с подбородка через темя, слегка сближая обе челюсти до смыкания. На область зубов желательно положить небольшую пластинку из фанеры, линейки, осторожно прибинтовать ее к голове. Больного лучше транспортировать в положении лежа, а если есть рвота – повернуть голову набок.

Травмированную нижнюю челюсть фиксируют повязкой типа пращи, как бы подвешивая ее к темени — бинтом, платком, шарфом, косынкой. Неправильно пытаться ее выпрямить, поставить «на место», это может причинить дополнительную боль и вызвать осложнения. Для первичной фиксации нижней челюсти применяется специальная шина Энтина, которая делается из пластика, повторяющего формы нижнего отдела лица.

Если имеется кровотечение или нарастает гематома, на рану нужно положить валик из стерильной марли или просто чистой ткани, сверху положить холод.

Когда больной без сознания или часто рвет, смыкать зубы при накладывании повязки нельзя, это может привести к асфиксии при западении языка или рвоте.

Если пострадавший в состоянии глотать, можно дать ему анальгетик, если нет – сделать внутримышечную инъекцию анальгина, баралгина или другого обезболивающего средства.

Методы лечения

Лечение переломов челюсти может быть 2-х видов — консервативным или хирургическим. Консервативный метод применяется реже, потому что он менее эффективен, а большинство челюстных травм сопровождаются смещением отломков. Показаниями к безоперационному лечению являются:

переломы без смещения, трещины кости;
возможность сопоставления и фиксации шинированием;
тяжелое состояние больного, когда операция представляет опасность для жизни.

В остальных случаях методом выбора является операция открытой репозиции и наложения остеосинтеза – соединения костей одним из методов.

Консервативное лечение

Безоперационный метод включает:

закрытое сопоставление отломков и наложение шины;
физиотерапевтические процедуры;
медикаментозная терапия.

Закрытое сопоставление

Выполняется под местным обезболиванием, при необходимости делается рентген-контроль. Сопоставленные отломки челюсти фиксируются с помощью зубных шин, которые бывают различными, наиболее часто применяются:

шина Вебера — изготавливается в зуботехнической лаборатории индивидуально по изготовленному слепку зубов и альвеолярного отростка, для верхней челюсти конструкция включает вваренные в нее трубки, которые предназначены для наружной фиксации в околоушной области;
ортопедический аппарат Збаржа – модифицированная шина с выходящими из полости рта изогнутыми стержнями, которые крепятся к повязке на голове;
шунтирование проволочная шина Тигерштедта – готовится индивидуально из неокисляющейся металлической проволоки, позволяет надежно фиксировать, когда нет дефекта зубов, наиболее удобна для шинирования переломов нижней челюсти.

Физиотерапия

Для ускорения консолидации перелома назначаются УВЧ-терапия, ионофорез с кальцием, пелоидином, магнитотерапия, ультрафиолетовая и лазерная светотерапия.

Медикаменты

В начальном периоде назначаются анальгетики, противовоспалительные средства и обязательно антибиотики широкого спектра действия, если перелом открытый. В дальнейшем подключают препараты кальция, фосфора, витаминно-минеральные комплексы, иммуностимуляторы.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение переломов челюсти – это остеосинтез или соединение отломков, он показан в следующих случаях:

при значительных смещениях отломков;
при отсутствии устойчивых зубов для наложения шины;
когда имеется интерпозиция мягких тканей (ущемление между отломками);
если дефект кости большой и требуется пластика (замещение);
в случае оскольчатых и раздробленных переломов;
при патологических переломах.

Остеосинтез может быть 2-х видов:

открытый;
закрытый.

Открытый, или прямой остеосинтез

Операция заключается в разрезе с обнажением места перелома, удалении осколков и устранения ущемления тканей, сопоставлении и фиксации костных отломков. Применяются различные методы фиксации: наложение костного шва из специальной проволоки, соединение титановой пластиной, скобами, спицами Киршнера.

Наименее травматичные способы – склеивание резиноподобными быстротвердеющими пластмассами, специальным эпоксидным клеем остеопласт. Нередко эти методы комбинируют, в зависимости от ситуации.

Закрытый, или непрямой остеосинтез

При этой методике место перелома не обнажают, а фиксацию делают на расстоянии от него в случаях небольшого смещения, которое можно вправить руками без вскрытия места перелома. Применяют различные методы: окружающий стягивающий шов по Блэку, различные его модификации, фиксация специальными крючками, спицами Киршнера, а также внеочаговыми дистракционными аппаратами, позволяющими регулировать сближение отломков. Эти аппараты могут быть статическими или динамическими, позволяющими совершать движения челюстью, если перелом не расположен в области челюстного сустава.

Все подробности о переломе челюсти. Комментарии врачей

Реабилитационные мероприятия

Реабилитация при переломах челюсти проводится комплексно и начинается уже с первых дней после травмы. Она включает профилактику инфекции кости, щадящую диету, уход за полостью рта, физиотерапию, в дальнейшем подключается лечебная физкультура и массаж.

Для предупреждения развития воспаления кости назначается антибиотикотерапия, потому что большинство переломов являются потенциально инфицированными. Микроорганизмы легко попадают из полости рта и могут вызвать остеомиелит.

Большую роль играет правильное питание. До формирования костной мозоли жевательные движения могут навредить, вызвать смещение и замедлить заживление кости. Поэтому пища должна быть только жидкая или полужидкая, измельченная блендером, а принимают ее через трубочку. В стационаре больных с тяжелыми переломами челюстей кормят через зонд, который вводится через носовой ход. Пища также должна быть не раздражающей, не соленой и не слишком жирной, обычно назначают стол №1.

Очень важен уход за полостью рта: не менее 2-х раз в день нужно делать полоскания антисептическим раствором – фурацилина, этакридина, марганцевокислого калия. Это нужно, чтобы не развивалась во рту патогенная флора, которая может стать источником инфицирования челюсти.

Физиотерапия улучшает кровообращение, стимулирует репаративные свойства кости. Выбор процедур зависит от метода фиксации. Если имеются металлические конструкции в кости, то показаны лишь УФО и магнитотерапия. После снятия шины и удаления металлических пластин, шурупов, скоб могут быть назначены любые процедуры.

Если перелом хорошо срастается, назначают специальную гимнастику, чтобы разрабатывать челюстной сустав, а также жевательные и мимические мышцы.

После удаления шины начинается следующий этап –увеличивают нагрузку в комплексе ЛФК, его дополняют массажем, но на время врач может порекомендовать временно носить защитный лицевой ортез.

Сколько времени заживает перелом челюсти – зависит от его характера, локализации, возраста больного. Средний срок образования костной мозоли составляет 30-35 дней, а полное восстановление может длиться до 1,5-2 месяцев.

После открытого остеосинтеза кость может заживать медленнее из-за повреждения тканей и нарушения микроциркуляции.

Постоперационные осложнения и возможные последствия перелома

При челюстных переломах осложнения возникают в 10-30% случаев. После операции остеосинтеза нередко развивается воспаление кости – остеомиелит. Такой осложненный перелом требует повторных операций и длительного лечения. Также может быть повреждение ветви лицевого нерва.

Среди других осложнений – неправильно сросшийся или несросшийся перелом с образованием ложного сустава, воспаление носовой гайморовой пазухи. Довольно часто развиваются последствия в виде лицевого неврита с постоянным чувством онемения щеки, губ, подбородка, могут быть и выраженные явления неврита или пареза лицевого нерва. Может пострадать и нижнечелюстной сустав, если вблизи него была травмирована ветвь челюсти, развивается посттравматический артроз с нарушением жевательной функции, затруднением речи.

Сломанная верхняя или нижняя челюсть – не просто косметический дефект, как считают многие. Это – серьезная травма, которая может привести к осложнениям, и она нуждается в своевременном и профессиональном лечении.

Ценные советы при переломе челюсти

Источник