Консервативное лечение перелома ключицы

Чаще всего повреждения развиваются в результате несчастного случая в быту или на улице. Возможны следующие механизмы:

• При прямой травме (удар в область ключицы) обычно возникают косопоперечные, поперечные и оскольчатые переломы ключицы. Наблюдаются при драках с использованием палок, бит и металлических прутов, падении тяжелого предмета, столкновении с выступающей частью конструкции: производственного механизма, детского городка и пр.
• При непрямой травме (падение на вытянутую руку, локоть или плечо) формируются косые и косопоперечные переломы. Причиной падения обычно становятся неблагоприятные погодные условия, реже – алкогольное или наркотическое опьянение.
• В отдельных случаях перелом ключицы провоцируется резким сокращением мышц. Подобные травмы могут выявляться после генерализованного эпилептического припадка.

Ключица – небольшая, слегка изогнутая трубчатая кость, расположенная над верхним ребром и соединяющая грудину с лопаткой. Служит для укрепления плечевого пояса, является опорой для лопатки и костей верхней конечности. Защищает нервы и крупные сосуды подмышечной области.

Локализация перелома в значительной степени определяется анатомическими особенностями кости. Чаще всего ключица ломается в средней трети ближе к акромиальному концу – в наиболее тонком и изогнутом отделе. Другими факторами, влияющими на расположение повреждения, являются направление и точка приложения травмирующей силы.

Самыми распространенными являются оскольчатые и косые переломы. Под влиянием тяги мышц и веса конечности периферический фрагмент ключицы смещается книзу, кнутри и кпереди. Одновременно грудино-ключичная мышца «утягивает» центральный отломок вниз и назад. В результате надплечье укорачивается. Иногда конец периферического отломка продвигается в зону расположения сосудисто-нервного пучка, это представляет опасность из-за угрозы повреждения нервов и кровотечения.

В современной травматологии и ортопедии используется систематизация переломов ключицы с учетом нескольких факторов:

• по локализации: повреждения наружной, средней и внутренней трети ключицы;
• по характеру отломков: поперечные, косопоперечные, косые, оскольчатые и S-образные;
• по виду повреждения: открытые и закрытые переломы.

Возможны травмы ключицы без смещения и со смещением отломков. Переломы со смещением могут сопровождаться повреждением плевры, расположенных поблизости нервов и кровеносных сосудов.

Пациента беспокоит боль в месте перелома. Движения рукой на стороне повреждения резко ограничены. Надплечье отечно, укорочено. Форма ключицы изменена. Плечо опущено, наблюдается его смещение кнутри и кпереди. Здоровой рукой больной придерживает поврежденную конечность за локоть или предплечье и прижимает ее к туловищу.

При осмотре могут выявляться кровоизлияния, патологическая подвижность и крепитация отломков ключицы. При открытых переломах в зоне надплечья видна небольшая рана, нередко – с выстоящим из нее концом костного фрагмента. При нарушении целостности сосудисто-нервного пучка может обнаруживаться онемение и слабость конечности, возможны общая слабость и головокружение, обусловленные внутренним кровотечением. Разрыв плевры сопровождается одышкой и нехваткой воздуха вследствие пневмоторакса.

Диагностика перелома ключицы осуществляется врачом-травматологом в условиях приемного покоя или амбулаторного приема в травмпункте. Используются следующие методики:

• Объективное обследование. При осмотре места повреждения определяется характерная деформация ключицы, отек, боль, иногда – крепитация фрагментов. При проведении общего осмотра обращают внимание на сохранность чувствительности и движений в верхней конечности, отсутствие или наличие признаков кровопотери, затруднений дыхания.
• Рентгенография ключицы. На снимках обычно хорошо просматривается зона перелома и направление смещения отломков. У детей выявляется углообразная деформация, обусловленная смещением фрагментов при сохранении целостности надкостницы.

При подозрении на травму нервов требуется консультация невролога, при признаках нарушения целостности сосудов показан осмотр сосудистого хирурга.

Лечебная тактика определяется наличием и характером смещения. Детям и взрослым с неосложненными, хорошо репонируемыми переломами ключицы без угрозы повреждения нервных стволов или сосудов стационарное лечение не требуется. При угрозе развития осложнений показана госпитализация в травматологическое отделение. В большинстве случаев отмечается хорошая эффективность консервативного лечения, операции проводятся редко.

Первая помощь

Первая помощь заключается в подвешивании конечности на косыночную повязку, сгибании ее в локтевом суставе и прибинтовывании к телу. Не следует самостоятельно пытаться устранить смещение путем резких рывков или движений пострадавшей конечностью – это может стать причиной вторичного смещения отломков, повысить угрозу возникновения осложнений.

Консервативное лечение

Основным методом лечения является иммобилизация. Срок фиксации у детей составляет 2-3 недели, у взрослых – 1 месяц. В детском возрасте для удержания отломков обычно достаточно колец Дельбе. У взрослых используют рамку Чижина и другие специальные повязки.

• При переломах по типу «зеленой ветки» и повреждениях без смещения накладывают фиксирующую повязку.
• При переломе ключицы со смещением отломков выполняется местное обезболивание с последующей репозицией и фиксацией мягкой или гипсовой повязкой.

После репозиции делают контрольный снимок, назначают УВЧ. При выраженных болях в первые дни после травмы рекомендуют принимать анальгетики. После прекращения иммобилизации больного направляют на массаж и ЛФК.

Хирургическое лечение

Показаниями к экстренному оперативному лечению являются все открытые переломы ключицы и закрытые травмы с развитием осложнений или угрозой повреждения нервов, плевры и кровеносных сосудов нестабильными костными отломками. Плановые операции проводят при неустранимом смещении фрагментов и значительной внешней деформации надплечья. Возможны следующие варианты остеосинтеза ключицы:

• Внутрикостный. Показан при оскольчатых переломах, используется специальный штифт или гвоздь Богданова.
• Накостный. Рекомендуется при многооскольчатых повреждениях, осуществляется с использованием изогнутой пластины.
• Спицевой. Фиксация выполняется спицами, которые проводят через фрагменты ключицы. Концы спиц выводят за пределы кости и скрепляют.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, физиопроцедуры. Выписку осуществляют после снятия швов (на 8-10 сутки).

Главная
угроза при переломе ключицы – сращение в неправильном положении или
формирование ложного сустава. При укорочении ключицы на 1 см и более теряется
до трети силы мышц плечевого пояса.

Лечение перелома
ключицы может быть хирургическим или консервативным. Выбор метода лечения
зависит от характера перелома, степени смещения отломков кости, и повреждения
мягких тканей. 
Подробней о достоинствах и недостатках консервативного метода можно прочитать в этой статье.

• Наши специалисты

Лечение переломов ключицы
проводится опытными ортопедами-травматологами.  Руководитель отделения
травматологии, ортопедии и спинальной хирургии Ильинской больницы Андрей Волна
является автором признанной методики миниинвазивного хирургического лечения
переломов ключицы.

• Диагностика

Диагноз перелома ключицы ставится
на основе рентгенографии в двух проекциях, что позволяет точно определить
степень смещения отломков. Компьютерная томография в случаях «свежих» переломов
применяется не так часто, и используется, как правило, для диагностики ложных
суставов. Также компьютерная томография незаменима при решении вопроса об
удалении металлоконструкции, так как позволяет осмотреть костную мозоль с
разных ракурсов и точно оценить её состоятельность.

• Консервативное лечение

Консервативный метод предлагается
молодым пациентам с небольшим смещением отломков.  На срок около 6 недель
накладывается мягкая восьмиобразная повязка, которая фиксирует пациента в
положении расправленных ключиц и надплечий. Фиксируются обе половины тела, рука
со стороны перелома подвешена. Восьмиобразная повязка не жёсткая, сильно
подвижность не ограничивает. Пациент должен приходить на осмотры для наблюдения
за процессом срастания и расширения двигательной активности. 

• Миниинвазивная
  хирургическая операция

Для хирургического лечения
переломов ключицы специалисты Ильинской больницы выполняют, как правило,
миниинвазивную операцию. Через небольшие разрезы и проколы в безопасных зонах
хирурги придают отломкам ключицы правильное положение. В разрезы проводится
специальная металлическая пластина и отломки фиксируются к ней винтами.
Операция на ключице выполняется под общей анестезией. Операция, как правило,
проводится в день госпитализации. На следующий день – перевязка, рука пациента
может располагаться на косынке в удобном положении. Пребывание в стационаре
длится 1 – 2 суток. Через год с пациентом обсуждается, стоит ли пластину убрать
или оставить. Косметические последствия операции минимальны – два небольших
вертикальных рубчика.

• Недостатки
  стандартной хирургической операции

При стандартном подходе
хирургический доступ проходит над веточками важного надключичного нерва.
Иннервация в этой зоне не влияет на функцию, но влияет на чувствительность
верхней половины грудной клетки, а у женщин ещё и на чувствительность молочной
железы и области сосков. После операции со стандартным доступом у трёх из пяти
женщин понижается чувствительность в этой важной зоне. Миниинвазивная хирургия исключает контакт с веточками надключичного
нерва и полностью сохраняет чувствительность. 

• Реабилитация

Для полного восстановления функций верхней конечности после перелома
ключицы пациенту необходимо пройти курс лечебной физкультуры под контролем
опытных реабилитологов Ильинской больницы. После хирургического лечения функции
восстанавливаются быстро, сложная реабилитация обычно не требуется.
Консервативный способ лечения требует курса лечебной физкультуры, который
проходит в специально оборудованном гимнастическом зале Ильинской больницы.

• Служба лечения
  боли

В Ильинской больнице
реализована концепция «больницы без боли». В арсенале наших специалистов полный
спектр анальгетиков, включая мощные опиодные препараты. При наиболее стойких
болевых синдромах используются лечебные блокады, стимуляция нервов
высокочастотным электрическим полем, имплантация электродов для стимуляции спинного мозга и
отдельных нервов, применяются специальные системы, вводящие морфин
непосредственно в цереброспинальную жидкость. 

• Помощь пациентам с
  ложным суставом

Если перелом ключицы был пролечен
неправильно, то единственный выход — трансплантация кости и остеосинтез. В 90%
случаев фрагмент кости для трансплантации берётся из гребня подвздошной кости
пациента. Размер трансплантата зависит от того, какой именно ложный сустав
сформировался. Бывают сложные случаи с дефектом после нагноения, тогда
забирается трансплантат большого размера и устанавливается единым блоком.
Иногда достаточно совсем небольшого фрагмента пересаживаемой кости, только
чтобы «освежить» зону ложного сустава. Это реконструктивная хирургия высоко
уровня, которой филигранно владеют специалисты Ильинской больницы.

• Консультации ранее
  прооперированным пациентам

Очень часто переломы ключицы случаются у сноубордистов. Не в каждом месте,
где есть горнолыжный курорт, есть клиника, в которой готовы оперировать перелом. Кроме
того, не каждая страховка включает горнолыжную травму. Если пациент обращается в Ильинскую больницу уже
после операции — наши специалисты проводят рентгенологическое или КТ
исследование, и, в зависимости от его результатов, определяют оптимальный режим
реабилитации или дополнительного лечения.