Компрессионный перелом при раке

Здравствуйте! Необходима консультация Тазалова Виталия после получения ХТ. Обращаюсь к Вам, т.к. вы изначально меня консультировали, если необходимо обратиться к кому то другому, подскажите, пожалуйста!
Напомню, пациент моя мама. Возраст 66 лет. Диагноз первоначальный Cr левой молочной железы Т3 N1 M0. В 1993г. была проведена операция с левой стороны, 6 курсов ХТ и 3 курса лучевой. 19 лет безрецидивный период. В октябре 2012г. рецидив – метастазы в костях, произошел патологический перелом левой плечевой кости, с 6 ноября 2012г. рука в гипсе.

Сначала расскажу про наше лечение. В городском диспансере проводить ХТ отказались, мотивируя тем, что метастазы только в костях, а кости ХТ не лечатся.
Один врач посоветовал сделать МРТ грудного отдела позвоночника и органов брюшной полости. 16 декабря сделали МРТ.

Результаты:
МРТ грудного отдела позвоночника от 19.12.2012г.
На МРТ-томограммах в саггитальной, аксиальной плоскостях, коронарной плоскостях, Т1, Т2 ВИ – В телах, дужках грудных позвонков определяются множественные участки гетерогенного МР-сигнала, гиперинтенсивного на STIR, Т1 ВИ с признаками деструкции правой дужки и поперечного отростка тела Th11 позвонка с распространением мягкотканного компонента в позвоночный канал, сдавлением дурального мешка, спинного мозга (компонент в спинномозговом канале справа до 0,9 * 0,5 см).
Признаки снижения высоты тела Th 12 грудного позвонка не более ½ (Iст).
Физиологический грудной кифоз выпрямлен. Высота межпозвоночых дисков неравномерно снижена, с признаками дегидратации.
Спондилез с формированием «скобок» на уровне Th7-Th8, Th8-Th9, Th10-Th11.
Признаки увеличения внутригрудных л/у (конгломерат до 4,3*3,3 см), конгломерат увеличенных л/у на уровне Th7-Th10, размерами до 8,1*2,4 см.
Признаки деструкции с мягкотканным компонентом в проекции задних отрезков I, VI ребер, размерами до 3,0см.
Участок гетерогенного МР-сигнала в проекции левой головки плечевой кости, размерами 1,4 и 2,0 см.
Заключение: МРТ-картина mts поражения тел, дужек, остистых отростков грудных позвонков с признаками деструкции правой дужки и поперечного отростка тела Th11 позвонка с распространением мягкотканного компонента в позвоночный канал, сдавлением дурального мешка, спинного мозга. Компрессионный перелом тела Th12 (I ст) не исключается на фоне mts поражения Mts поражение внутригрудных л/у, ребер, головки левой плечевой кости. Диффузные дегенеративные изменения в грудном отделе позвоночника.

От себя добавлю, что компрессионный перелом был в 2001г. в результате падения.

МРТ брюшной полости от 19.12.2012г.
На серии МРТ-сканов органов брюшной полости и забрюшинного пространства в аксиальной проекции, T1, T2 FSat, DWI, OUTPHASE – печень не увеличена в размерах, вертикальный до 13,2 см, структура неоднородная с наличием кисты в VII сегменте – 0,5 см, контуры четкие и ровные. Внутрипеченочные протоки расширены.
Воротная вена – 1,0 см.
Общие печеночный проток 0,4 см., холедох ,35 см. Конкременты в просвете визуализируются. Желчный пузырь не увеличен, размерами 3,9*1,9 см., контуры четкие и ровные, стенки утолщены, содержимое однородное.
Поджелудочная железа не увеличена, структура однородная контуры неровные, бугристые, четкие. Вирсунгов проток не расширен, визуализируется, до 0,1см.
Селезенка не увеличена, размерами – 9,8*4,2см. структура неоднородная за счет наличия кистозного участка – 1,6 см., контуры четкие и ровные.
Почки расположены типично. Паренхима прослеживается на всем протяжении, структура сохранена.
Чашечно-лоханный аппарат дифференцируется с обеих сторон, не расширен.
Паранефральная клетчатка склерозирована.
Надпочечники визуализируются с обеих сторон, без особенностей.
Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не визуализируются.
Грыжа передней брюшной стенки – 4,4*1,7 см (в структуре сальник, грыжевые ворота – 1,2 см).
Признаки неоднородности МР-сигнала поясничных позвонков.
Заключение:
МРТ-картина диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы. Киста печени, селезенки. Грыжа передней брюшной стенки (содержимое большой сальник). При нативном исследовании объемных образований не выявлено.

После проведения МРТ обратились в местный НИИ онкологии и радиологии. Там в декабре в отделении дневного стационара маме назначили химиотерапию. Провели 4 курса ХТ: 28 декабря 2012г., 18 января 2013г., 08 февраля 2013г., 01 марта 2013г. — доксолек 80мг 1 дн + циклофосфан 800 мг. Дополнительно получали бисфосфонаты : 16 ноября, 07 декабря 2012г. Синдронат (по 1500 мг. в/в, через 21 день), затем 04 января, 01 февраля 2013г. ньюзолен 4,0 мг (через 28 дней), 02 марта 2013г. памидронат 90,0 мг.
Сейчас выписаны с НИИ с рекомендациями: контрольный осмотр через 2 недели у онколога по месту жительства с дальнейшим проведением гормонотерапии в условиях онкологического диспансера.
Что имеем после ХТ:
— 14 марта упали лейкоциты до 2,2
— Низкий гемоглобин после 3 и 4 ХТ
— Давление 90 на 60 — постоянно
— Стоматит – слезла кожица везде во рту и на языке, ополоскали, обрабатывали неделю, сейчас боли прошли во рту
— Тошнит и рвет постоянно,
— Кашель – появился после 3 ХТ
— Тяжело ходить, хотя это наверное связано с общим слабым состоянием организма
— Сильное слюноотделение
— Запор (с октября по февраль была диарея)
— После третьей и четвертой ХТ стало постоянно тошнить, стала болеть брюшная полость, где то с 7 марта перестала есть, т.к. стало болеть горло, гортань, желудок, печень, желчный итд. плюс добавился стоматит, вызывали гастроэнтеролога, назначил кантрикал, квамател, контролок – все системы по 5 дней, стало легче сначала, сегодня опять приступ в брюшной полости, лекарства выписали в капсулах, таблетках, но принимать их не можем, т.к. тошнит и рвет, плюс не ест почти, только кефир по чуть чуть начала пить.
В целом с момента выявления метастаз по настоящее время похудела на 22кг., вся кожа везде висит, кожа очень сухая.

Из плюсов: прошли боли в костях, беспокоят очень редко, хотя на руке все также гипс с ноября месяца, но рука не болит, раньше дотронутся нельзя было, сейчас она с гипсом ходит поворачивает слегка его лежит боку с гипсом
Перед началом ХТ страшно болел позвоночник, около месяца пили трамадол в капсулах три раза в день, потом стало рвать от трамадола.
В субботу 16 марта сделали контроль МРТ грудного отдела позвоночника, плюс МРТ поясничного отдела и КТ органов грудной клетки. МРТ органов брюшной полости делать не стали, т.к. химиотерапевт сказал, что там все чисто можно сделать УЗИ.

Причины

1. Механическое воздействие на позвоночный столб, такое, как падение с высоты на ноги, подъем тяжестей, автомобильные аварии, реже – удар по спине.
2. Патологические переломы на фоне остеопороза, опухолей позвонков. Остеопороз ведет к потере костной массы, кость становится разреженной и не способна выдерживать нагрузки. При постменопаузальном и старческом остеопорозе, как правило, компрессируются несколько позвонков, чаще нижнегрудного и верхнепоясничного отдела.

К переломам позвонков приводят травмы, полученные при падении с высоты, нырянии, дорожно-транспортных происшествиях, занятии спортом и огнестрельных ранениях. Сдавливание спинного мозга и его структур происходит осколками сломанных тел, дужек, отростков позвонков, фрагментами разорванных межпозвоночных дисков или смещенными при вывихе позвонками.

Фактором риска компрессионных переломов тел позвонков является остеопороз. При нём снижается плотность и прочность кости, и тогда незначительная травма приводит к повреждению. Так называемые патологические переломы появляются на месте метастатических опухолевых поражений, разрушающих позвонки.

Клиническая картина складывается из боли в месте перелома, усиливающейся при движениях, статической и динамической нагрузке. При вовлечении в процесс спинного мозга развиваются парезы или параличи конечностей, нарушается функция тазовых органов.

Однако, чтобы избежать  ошибок, возможных осложнений и негативных последствий принимать решение о способе лечения должен высококвалифицированный специалист, имеющий  подготовку по спинномозговой травме. Поэтому, всё больше пациентов доверяют свое здоровье врачам Израиля.

Виды переломов позвоночника

Переломы возможны в любом отделе позвоночника. Самые частые локализации – шейный в 5 -10% и грудопоясничный (12 грудной и 1 поясничный позвонки) в 64% случаев.

с повреждением спинного мозга;без повреждения спинного мозга.

изолированные – перелом одного позвонка;множественные – переломы двух и более позвонков.

Хребет у человека очень прочный и способен выдержать сильные нагрузки. Но, если человек упадет под неправильным углом, или попадет в аварию – риск перелома очень высокий, поскольку все имеет свой предел.

Основные причины перелома позвоночника:

1. автомобильные аварии (45%). Хлыстовая травма» возникает при ДТП: машина быстро тормозит и голова резким движением выдвигается вперед. Подобная травма является причиной перелома позвоночника в грудном и шейном отделах;
2. падения на голову, ноги, например, при нырянии в воду или прыжке с высоты (20%);
3. спортивные травмы (15%);
4. акты насилия (15%), например, сильный удар по спине в область позвоночника и др.

То есть причин для перелома позвоночника есть много, и чаще всего это неизбежная травма, которая несет в себе внезапный характер.

Перелом позвонка возможен как осложнение при ряде заболеваний, когда именно осложнение помогает выявить болезнь. Об остеопорозе уже было сказано.

Кроме этого, перелом могут вызвать:

• туберкулёз позвоночника (при этом происходит инфекционная деструкция тела позвонка);
• паранеопластический спондилит (разрушение позвонка метастазами злокачественной опухоли);
• стероидные переломы (при длительном лечении глюкокортикостероидными гормональными препаратами, такими, как преднизолон, дексаметазон) при тяжелом течении бронхиальной астмы и других болезней.

Особенностями вышеназванных причин переломов будут изначальное нарушение целостности позвонка или нескольких позвонков и разрушение костной ткани. При этом сила, приводящая к травме, может быть вовсе незначительной, и деструкция может произойти при повседневных нагрузках.

Классификация

Неосложненные компрессионные переломы подразделяются по степени компрессии:

• 1 степень — снижение высоты тела позвонка меньше, чем наполовину;
• 2 степень — высота его снижена наполовину;
• 3 степень – высота снижена более, чем наполовину.

Осложненный перелом характеризуется травмированием спинномозгового канала. Нарушается стабильность позвоночных сегментов, позвонки подвергаются вывихам или подвывихам, в результате костная ткань травмирует нервные корешки, вдавливается в канал, где проходит спинной мозг.

В зависимости от места локализации переломы подразделяют на следующие виды:

• Компрессионный перелом позвоночника поясничного отдела.
• Компрессионный перелом грудного отдела позвоночника.
• Компрессионный перелом шейного отдела позвоночника.
• Компрессионный перелом крестцовой части позвоночного столба.
• Компрессионный перелом копчикового отдела позвоночника.

Самым распространенным из всех является перелом грудного отдела позвоночника, возникающий в XI, XII грудных позвонках.

Неосложненные переломы позвоночника, классификация которых производится по величине компрессии, принято подразделять по степеням:

1. Компрессионный перелом позвоночника 1 степени – уменьшение высоты тела позвонка менее чем наполовину.
2. Компрессионный перелом позвоночника 2 степени – сжатие высоты тела позвонка наполовину.
3. Компрессионный перелом позвоночника 3 степени – высота тела позвонка снижается более чем на половину первоначальной высоты.

Неосложненные переломы не повреждают спинной мозг и иногда остаются незамеченными, так как не отличаются сильной болью.

Более серьезные повреждения, сопровождающиеся ощутимым болевым синдромом, возникают в тех случаях, когда происходит оскольчатый перелом позвоночника последствия которого могут быть очень опасными для жизни пострадавшего.

Травма осложняется тем, что костная ткань способна повредить нервные корешки и связочный аппарат. Оскольчатый компрессионный или декомпрессионный перелом позвоночника, при котором позвонок раскалывается на несколько фрагментов, считается одной из самых опасных травм для человека.

В зависимости от повреждения спинного мозга выделяют:

• переломы, сопровождающиеся поражением спинного мозга;
• переломы позвоночника без повреждения спинного мозга.

По характеру травмы переломы делятся на:

1. компрессионные;
2. раздробленные (оскольчатые);
3. сочетанные компрессионно-оскольчатые;
4. переломы, сочетающиеся с вывихами.

Шейный отдел

Перелом шейного отдела позвоночника – это острое заболевание, характеризующееся внезапным нарушением целостности одного или более шейных позвонков (С1-С7). По статистике переломы в области шейных позвонков встречаются в 2-3% случаев всех переломов человеческого скелета и около 5-16% от всех переломов позвоночного столба.

Чаще всего данная патология вызвана разнообразными травмами. Поражает любую возрастную группу и не зависит от пола пациента. При правильном лечении и отсутствии осложнений заканчивается полным выздоровлением.

Систематизированной и единой классификации переломов шейных позвонков не существует, однако многие врачи их делят в зависимости от локализации:

1. Перелом Джефферсона – перелом атланта, первого шейного позвонка (С1). Возникает при резкой и выраженной осевой нагрузке на голову пациента, к примеру, при падении тяжелого предмета вертикально на голову.
2. Травма висельника, или перелом палача – перелом второго шейного позвонка С2. Получается при резком разгибании головы в сочетании с разнообразными осевыми нагрузками. Исторически такая травма чаще всего встречалась при повешении.
3. Перелом ныряльщика – перелом тел шейных позвонков и разрыв связок на уровне ниже второго шейного позвонка (С3-С7), возникает при резком сгибании головы и шеи во время ныряния на небольшой глубине. При этом происходит не только перелом позвонков, но и разрыв связок позвоночного столба и межпозвоночного диска.
4. Перелом землекопа – перелом остистых отростков последних двух шейных позвонков (С6-С7). Возникает с резким сгибанием головы и шеи вперед, сочетающиеся с падением тяжести на шею. Ранее такие травмы встречались у землекопов, копающих ямы при обвале земли.

Основные причины перелома шейного отдела позвоночника:

• ДТП
• Падение с высоты
• Прыжки в воду
• Спортивные травмы (гимнасты, хоккеисты, футболисты и пр.)
• Падение тяжелого предмета на голову или на шею
• Бытовая травма

Симптомы поражения шейного отдела позвоночника могут варьировать от легких и практически не заметных пациенту, до крайне тяжелых. Это зависит от места поражения, вовлечения в процесс дополнительных структур, от времени и правильности оказания первой медицинской помощи.

Основные симптомы данной патологии:

1. Нарушение движения конечностями (руками и ногами) – от тремора до полного паралича
2. Нарушение чувствительности кожных покровов – от легкого онемения до полного отсутствия болевой, тактильной и другой чувствительности
3. Нарушение мочеиспускания – уменьшение количества мочи, вплоть до полного ее отсутствия, недержание мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря
4. Боли в области перелома
5. Головные боли
6. Головокружение
7. Выраженное напряжение мышц шеи
8. Нарушения дыхания, вплоть до его остановки
9. Нарушение сердцебиения, вплоть до остановки сердца
10. Нарушение движений в шейных позвонках

В первую очередь пациенту следует оказать первую помощь и транспортировать в специализированное лечебное учреждение. Для этого необходимо зафиксировать позвоночник, а в особенности шею и обеспечить полную неподвижность позвонков.

Консервативное лечение шейного перелома предполагает:

• Обезболивание травмы. Используют инъекционные формы препаратов – Диклофенак, Диклоберл, Трамадол, Новокаин и пр.
• Вправление шейных позвонков. Проводится при не осложненных переломовывихах. Пациента укладывают на твердую кушетку, врач фиксирует руками затылок и подбородок и производит выраженное переразгибание шеи. После чего в течение 3 месяцев пациенту назначается специальный корсет (воротник).
• Скелетное вытяжение. Производится при не осложненных переломах шеи, когда фрагменты позвонков смешаются незначительно и не травмируют окружающие ткани. Над ушами пациента производятся небольшие разрезу кожи, высверливаются маленькие отверстия и за них фиксируется подковообразная дуга. К ее концу фиксируется груз весом до 9 кг и пациент находится в таком положении до полного вправления позвонков и их фрагментов, под контролем рентгенографии. Для фиксации накладывается гипсовый воротник.
• Петля Глиссона. Накладывается вокруг головы, фиксируясь за область подбородка и за конец кровати. При этом головной конец пациента приподнимается, и вытяжение позвонков происходит за счет собственного веса. Такое лечение затягивается до 2-4 недель, до полного восстановления физиологического расположения позвонков. После чего еще 2-4 месяца необходимо носить гипсовый воротник (корсет).
• Воротник Шанца и другие его разновидности. Применяются при переломе позвонков без смещения. Их накладывают сроком не менее 6-8 недель под контролем рентгеновского аппарата.
• Физиотерапия. Проводится после срастания костных фрагментов, в период реабилитации пациента. Чаще всего проводят электрофорез с солями кальция для укрепления костей и амплипульстерапия для восстановления мышц, нервных окончаний и нормализации обмена веществ.

Оперативные вмешательства применяются при неэффективности консервативных методов лечения, при наличии множественных осколков или при развитии осложнений данного заболевания. В зависимости от состояния пациента ему производится удаление осколков, ушивание сосудов, связок и нервных волокон, замена позвонка на имплантат и многое другое.

К основным и наиболее часто встречаемым осложнениям шейного перелома относятся:

1. Полный паралич пациента
2. Нарушение дыхательной функции
3. Острая сердечная недостаточность
4. Разрыв спинного мозга
5. Кровоизлияния в головной и спинной мозг.

Грудной отдел

Перелом грудного отдела позвоночника – это остро возникшее состояние, характеризующееся нарушением целостности одного или нескольких грудных позвонков (Th1 – Th12). Встречается с вероятностью до 40-45% среди всех переломов позвоночника и до 3% случаев всех переломов в организме человека.

По наличию осложнений и тяжести перелома выделяют еще два типа переломов:

• Стабильные, не осложненные – осколки позвонка не травмируют спинной мозг и другие структуры позвоночника, не смещаются при транспортировке пациента, не усугубляют его состояние
• Нестабильные, осложненные – вовлекается в процесс спинной мозг, до начала лечения возможно возникновение травм близлежащих структур, есть риск инвалидизации или летального исхода

Среди причин развития переломов грудного отдела позвоночника наиболее часто встречаются:

1. Падение с высоты
2. ДТП
3. Спортивные травмы (акробаты, гимнасты и пр.)
4. Удар по спине
5. Прыжки в воду на маленькой глубине
6. Профессиональная травма (катапультирование летчиков, грузчики и пр.)
7. Бытовая травма
8. Длительно текущий остеопороз (чаще встречается у женщин)
9. Туберкулез костей
10. Опухоль позвоночника

Симптомы и проявления

Симптомы способны усиливаться с большой скоростью, если не проводить лечение. Травмы такого рода часто вызваны неврологическими причинами. В связи с этим не только наблюдается болевой синдром, но и нарушается работа органов.

• ноющие болевые ощущения в спине и других частях тела;
• формирование изгиба в месте повреждения и постепенное формирование горба.

Перелом, полученный в результате травмы, имеет отличительные симптомы:

• резкая и сильная боль в области спины, усиливающаяся при вдохе и выдохе при любом изменении положения;
• появление отека над местом перелома;
• невралгические признаки;
• при повреждении спинного мозга конечности теряют чувствительность;
• язва желудка, кишечные заболевания — вегетативные нарушения, которые зависят от того, в каком сегменте расположен поврежденный позвонок;
• застой в легких, вследствие затрудненного дыхания, и как результат — пневмония.

Внутренние органы могут пострадать и вследствие механического воздействия. Это происходит, когда человек падает. Вместе с компресссионным переломом могут появляться ушибы, разрывы сердца и легких. Если произошел разрыв сердца, то человек мгновенно умирает. Эти повреждения можно определить по следующим признакам:

• цианоз — это приобретение синего оттенка лица;
• одышка, нехватка воздуха;
• ограниченное движение грудной клетки при дыхании;
• нарушение ритма сердца;
• низкое АД и высокое венозное давление;
• подкожная эмфизема — воздух попадает под кожу и вызывает раздувание частей тела, раздуваются грудь, шея, лицо, бедра и т.д.

Травма костных структур при сдавлении провоцирует опасное состояние – компрессионный перелом позвоночника. В большинстве случаев страдает поясничный отдел: именно эта зона постоянно испытывает перегрузки. При переломе повреждается тело позвонка.

Важно знать, что отломленный элемент плотной структуры нередко отодвигается и повреждает спинной мозг. В этом случае последствия травмы могут быть очень тяжелыми, вплоть до паралича нижних конечностей.