Клиника и диагностика перелома и вывиха

Ïðèçíàêè âûâèõà

Âûâèõàìè íàçûâàþòñÿ ñòîéêîå ñìåùåíèå ñóñòàâíûõ ÷àñòåé ñî÷ëåíÿþùèõñÿ êîñòåé, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ïîâðåæäåíèåì ñóñòàâíîé ñóìêè. Ïðèçíàêàìè âûâèõà ñëóæàò:

• èçìåíåíèå ôîðìû ñóñòàâà;
• íåõàðàêòåðíîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè;
• áîëü;
• ïðóæèíÿùàÿ ôèêñàöèÿ êîíå÷íîñòè ïðè ïîïûòêå ïðèäàòü åé ôèçèîëîãè÷åñêîå ïîëîæåíèå;
• íàðóøåíèå ôóíêöèè ñóñòàâà.

Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ òðàâìàòè÷åñêèå âûâèõè, îáóñëîâëåííûå ÷ðåçìåðíûì äâèæåíèåì â ñóñòàâå. Ýòî ïðîèñõîäèò, íàïðèìåð, ïðè ñèëüíîì óäàðå â îáëàñòü ñóñòàâà, ïàäåíèè. Êàê ïðàâèëî, âûâèõè ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàçðûâîì ñóñòàâíîé ñóìêè è ðàçúåäèíåíèåì ñî÷ëåíÿþùèõñÿ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé. Ïîïûòêà ñîïîñòàâèòü èõ íå ïðèíîñèò óñïåõà è ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèëüíåéøåé áîëüþ è ïðóæèíÿùèì ñîïðîòèâëåíèåì. Èíîãäà âûâèõè îñëîæíÿþòñÿ ïåðåëîìàìè — ïåðåëîìîâûâèõè. Âïðàâëåíèå òðàâìàòè÷åñêîãî âûâèõà äîëæíî áûòü êàê ìîæíî áîëåå ðàííèì.

Ïîìîùü ïðè âûâèõàõ

Ïîñêîëüêó ëþáîå, äàæå íåçíà÷èòåëüíîå äâèæåíèå êîíå÷íîñòè íåñåò íåñòåðïèìóþ áîëü, ïðåæäå âñåãî, Âû äîëæíû çàôèêñèðîâàòü êîíå÷íîñòü â òîì ïîëîæåíèè, â êîòîðîì îíà îêàçàëàñü, îáåñïå÷èâ åé ïîêîé íà ýòàïå ãîñïèòàëèçàöèè. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþòñÿ òðàíñïîðòíûå øèíû, ñïåöèàëüíûå ïîâÿçêè èëè ëþáûå ïîäðó÷íûå ñðåäñòâà. Äëÿ èììîáèëèçàöèè âåðõíåé êîíå÷íîñòè ìîæíî èñïîëüçîâàòü êîñûíêó, óçêèå êîíöû êîòîðîé çàâÿçûâàþò ÷åðåç øåþ. Ïðè âûâèõå íèæíåé êîíå÷íîñòè ïîä íåå è ñ áîêîâ ïîäêëàäûâàþò øèíû èëè äîñêè è ïðèáèíòîâûâàþò ê íèì êîíå÷íîñòü. Ïðè âûâèõå ïàëüöåâ êèñòè ïðîèçâîäÿò èììîáèëèçàöèþ âñåé êèñòè ê êàêîé ëèáî ðîâíîé òâåðäîé ïîâåðõíîñòè.  îáëàñòè ñóñòàâîâ ìåæäó øèíîé è êîíå÷íîñòüþ ïðîêëàäûâàþò ñëîé âàòû. Ïðè âûâèõå íèæíåé ÷åëþñòè ïîä íåå ïîäâîäÿò ïðàùåâèäíóþ ïîâÿçêó (íàïîìèíàåò ïîâÿçêó, íàäåâàåìóþ íà ðóêó äåæóðíûì), êîíöû êîòîðîé ïåðåêðåñòíûì îáðàçîì çàâÿçûâàþò íà çàòûëêå.

Ïîñëå íàëîæåíèÿ øèíû èëè ôèêñèðóþùåé ïîâÿçêè ïàöèåíòà íåîáõîäèìî ãîñïèòàëèçèðîâàòü äëÿ âïðàâëåíèÿ âûâèõà.

Ïðèçíàêè ïåðåëîìà

Ïåðåëîìàìè íàçûâàþò ïîâðåæäåíèå êîñòè ñ íàðóøåíèåì åå öåëîñòíîñòè. Ïåðåëîìû ìîãóò áûòü çàêðûòûìè (áåç ïîâðåæäåíèÿ êîæíîãî ïîêðîâà) è îòêðûòûìè (ñ ïîâðåæäåíèåì êîæíîãî ïîêðîâà). Âîçìîæíû òàêæå òðåùèíû êîñòè.

Ïðèçíàêàìè ïåðåëîìà ñëóæàò:

• äåôîðìàöèÿ êîíå÷íîñòè â ìåñòå ïåðåëîìà;
• íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèÿ êîíå÷íîñòè;
• óêîðî÷åíèå êîíå÷íîñòè;
• ïîõðóñòûâàíèå êîñòíûõ îòëîìêîâ ïîä êîæåé;
• áîëü ïðè îñåâîì ïîêîëà÷èâàíèè (âäîëü êîñòè);
• ïðè ïåðåëîìå êîñòåé òàçà — íåâîçìîæíîñòü îòîðâàòü íîãó îò ïîâåðõíîñòè, íà êîòîðîé ëåæèò ïàöèåíò.

Åñëè ïåðåëîì ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâðåæäåíèåì êîæíîãî ïîêðîâà, åãî íåòðóäíî ðàñïîçíàòü ïðè íàëè÷èè êîñòíûõ îòëîìêîâ, âûõîäÿùèõ â ðàíó. Ñëîæíåå óñòàíîâèòü çàêðûòûå ïåðåëîìû. Îñíîâíûå ïðèçíàêè ïðè óøèáàõ è ïåðåëîìàõ — áîëü, ïðèïóõëîñòü, ãåìàòîìà, íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèé — ñîâïàäàþò. Îðèåíòèðîâàòüñÿ ñëåäóåò íà îùóùåíèå ïîõðóñòûâàíèÿ â îáëàñòè ïåðåëîìà è áîëü ïðè îñåâîé íàãðóçêå. Ïîñëåäíèé ñèìïòîì ïðîâåðÿåòñÿ ïðè ëåãêîì ïîêîëà÷èâàíèè âäîëü îñè êîíå÷íîñòè. Ïðè ýòîì âîçíèêàåò ðåçêàÿ áîëü â ìåñòå ïåðåëîìà.

Ïîìîùü ïðè ïåðåëîìàõ

Ïðè çàêðûòûõ ïåðåëîìàõ, òî÷íî òàêæå êàê è ïðè âûâèõàõ, íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü èììîáèëèçàöèþ êîíå÷íîñòè è ïîêîé. Ñðåäñòâà èììîáèëèçàöèè âêëþ÷àþò øèíû, âñïîìîãàòåëüíûå ïðèñïîñîáëåíèÿ. Ïðè ïåðåëîìàõ êîñòåé áåäðà è ïëå÷à øèíû íàêëàäûâàþò, çàõâàòûâàÿ òðè ñóñòàâà (ãîëåíîñòîïíûé, êîëåííûé, áåäðåííûé è ëó÷åçàïÿñòíûé, ëîêòåâîé è ïëå÷åâîé).  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ ôèêñèðóþò äâà ñóñòàâà — âûøå è íèæå ìåñòà ïåðåëîìà. Íè â êîåì ñëó÷àå íå íàäî ïûòàòüñÿ ñîïîñòàâèòü îòëîìêè êîñòåé — ýòèì Âû ìîæåòå âûçâàòü êðîâîòå÷åíèå.

Ïðè îòêðûòûõ ïåðåëîìàõ ïåðåä Âàìè áóäóò ñòîÿòü äâå çàäà÷è: îñòàíîâèòü êðîâîòå÷åíèå è ïðîèçâåñòè èììîáèëèçàöèþ êîíå÷íîñòè. Åñëè Âû âèäèòå, ÷òî êðîâü èçëèâàåòñÿ ïóëüñèðóþùåé ñòðóåé (àðòåðèàëüíîå êðîâîòå÷åíèå), âûøå ìåñòà êðîâîòå÷åíèÿ ñëåäóåò íàëîæèòü æãóò (ñì. Ïåðâàÿ ïîìîùü ïðè êðîâîòå÷åíèè). Ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ íà îáëàñòü ðàíû íàëîæèòå àñåïòè÷åñêóþ (ñòåðèëüíóþ) ïîâÿçêó è ïðîèçâåäèòå èììîáèëèçàöèþ. Åñëè êðîâü èçëèâàåòñÿ ðàâíîìåðíîé ñòðóåé, íàëîæèòå äàâÿùóþ àñåïòè÷åñêóþ ïîâÿçêó è ïðîèçâåäèòå èììîáèëèçàöèþ.

Ïðè èììîáèëèçàöèè êîíå÷íîñòè ñëåäóåò îáåçäâèæèòü äâà ñóñòàâà — âûøå è íèæå ìåñòà ïåðåëîìà. À ïðè ïåðåëîìå áåäðåííîé è ïëå÷åâîé êîñòè îáåçäâèæèâàþò òðè ñóñòàâà (ñì. âûøå). Íå çàáóäüòå, ÷òî øèíó íå óêëàäûâàþò íà ãîëóþ êîæó — ïîä íåå îáÿçàòåëüíî ïîäêëàäûâàþò îäåæäó èëè âàòó.

Âû äîëæíû çíàòü, ÷òî ïðè îòêðûòîì èëè çàêðûòîì (ñî ñìåùåíèåì êîñòíûõ îòëîìêîâ) ïåðåëîìå êðóïíûõ êîñòåé íåîáõîäèìà ñðî÷íàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ è ðåïîçèöèÿ (âîññòàíîâëåíèå àíàòîìè÷åñêîãî ïîëîæåíèÿ) êîñòåé â óñëîâèÿõ áîëüíèöû. Åñëè ïîñëå ïåðåëîìà ïðîøëî áîëåå 2 ÷, à êîñòíûå îòëîìêè íå ñîïîñòàâëåíû, âîçìîæíî òÿæåëåéøåå îñëîæíåíèå — æèðîâàÿ ýìáîëèÿ, êîòîðàÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåðòè èëè èíâàëèäèçàöèè áîëüíîãî. Çíàÿ ýòî, íàñòàèâàéòå â ïðèåìíîì ïîêîå, ÷òîáû Âàøåìó ïàöèåíòó îêàçàëè ñðî÷íóþ ïîìîùü.

Вывих — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы, артриты).

Классификация вывихов.

I. По степени смещения:

1) полный (полное расхождение суставных концов);

2) неполный — подвывих (суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении). Вывихнутой считается дистальная (дальняя от туловища) часть конечности.

Исключения составляют:

· позвоночник — вывихнутым считается вышележащий позвонок;

· ключица (различают вывихи стернального и акромиального конца ключицы, но не вывих лопатки);

· плеча различают передний и задний. В зависимости от смещений кости.

II. По происхождению:

1) Врождённые, Такие повреждения возникают в результате неправильного внутриутробного развития плода— недоразвитие суставной впадины и головки бедра (дисплазия). Чаще отмечаются врожденные вывихи тазобедренных суставов (2-5 на 1000 новорождённых), реже — вывихи надколенника, коленного сустава. У грудного ребёнка вывих бедра проявляется асимметрией складок по внутренней поверхности бёдер, ограничением отведения ноги и т. п.; когда ребёнок начинает ходить и позже — хромотой и относительным укорочением одной нижней конечности, при двустороннем вывихе — «утиной» походкой. Врождённый вывих надколенника проявляется болями, полной неподвижностью сустава, его воспалением, гемартрозом; ходят дети плохо, часто падают. Лечение врождённого вывиха бедра (вправление, наложение специальных шин или гипсовых повязок) должно начинаться как можно раньше — наилучшие результаты даёт у детей 3 мес., но возможно и до 2 лет. При безрезультатности такого лечения в 2-4 года — хирургическая операция. Профилактика: ортопедическое обследование новорождённых. Нельзя туго пеленать (и тем более свивать), насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить ребёнка (раньше, чем ребёнок встанет на ножки сам);

2) Приобретённые. Они возникают при травме — травматические или при заболеваниях (остеомиелит, полиомиелит и др.)- патологические, или самопроизвольные.

Травматические вывихи в большинстве случаев происходят под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава (например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе). Причиной травматического вывиха может быть резкое сокращение мышц, вызывающее движение, выходящее за пределы нормальной подвижности данного сустава (например, вывих нижней челюсти при чрезмерном открывании рта). Значительно реже возникают вывихи от прямой травмы — удар в область сустава. У детей в возрасте 1-3 лет наблюдаются так называемые «вывихи от вытягивания», возникающие в суставах (плечевом, локтевом) от резкого рывка ребёнка за руку (когда его ведут за ручку, и он оступился). Проявляются сильными болями в области сустава, деформацией, нарушением или утратой движений.

При вывихах почти всегда происходит разрыв капсулы суставов, могут быть повреждены сухожилия, мышцы, кости, сосуды и нервы; такие вывихи называются осложнёнными. Вывихи могут быть закрытыми — без повреждения кожи над суставом и открытыми, когда образуется рана, проникающая в полость сустава. Иногда вследствие значительного растяжения суставной сумки и связок при вывихе, а также без правильного лечения вывиха возникает вновь даже при небольшом насилии. Это так называемый привычный вывих (наиболее частый в плечевом суставе).

Патологический вывих чаще возникает в тазобедренном и плечевом суставах обычно в результате разрушения суставных поверхностей вследствие патологического процесса. Паралитический вывих наблюдается при параличе или парезе окружающих сустав мышц. Эти вывихи возникают без заметного приложения внешней силы, как бы самопроизвольно, например, во время ходьбы, поворачивания в постели и т. п.

Этиология.

Частота вывихов в различных суставах зависит от анатомических и физиологических особенностей сустава: от его формы, размеров и эластичности суставной капсулы, расположения и крепости связок, степени развития мышц, подвижности сустава, объема движений и участия сустава в активных движениях тела.

Легче всего происходит вывих в шаровидных и блоковидных суставах, например, в плечевом, так как плечевой сустав имеет шаровидную форму и очень маленькую и плоскую суставную площадку по сравнению с головкой плечевой кости; сравнительно большая свободная суставная капсула позволяет производить обширные движения в этом суставе; плечевой сустав имеет слабо развитый связочный аппарат, недостаточно плотно укреплен мышцами, особенно в передней части, под большой грудной мышцей, в подмышечной области, куда чаще всего и происходит вывих головки плеча.

Патологическая анатомия.

При вывихе всегда происходит разрыв капсулы, кровоизлияние в полость и окружность сустава. Исключение составляют вывихи нижней челюсти, при которых вследствие большого объема суставной капсулы вывих может произойти и без разрыва капсулы.

При смещении и во время вывиха головки сустава травмируются и окружающие сустав мягкие ткани, нервы, сосуды лимфатические и кровеносные, мышцы. При грубом воздействии внешней силы могут произойти осложненные вывихи, при которых наблюдается размозжение мышц, разрывы крупных сосудов с обширными кровоизлияниями, растяжения и разрывы крупных нервных стволов, переломы костей и иногда, наконец, разрывы кожи (открытый вывих).

Клиника.

Основной жалобой больных при вывихах является боль и невозможность движений в суставе. Клиническая картина вывиха тем характернее, чем поверхностнее расположен сустав, и чем меньше мышечный слой, покрывающий его.

Во-первых, видна деформация в области сустава, отсутствие на нормальном месте головки и легко прощупываемая пустая суставная впадина, хотя при обширных гематомах не всегда удается определять формы костного скелета.

Вторым важным симптомом вывиха является фиксация конечности в неправильном положении, особенно характерном при вывихе нижней челюсти, пальца, бедра.

Третьим симптомом является, так называемая, пружинная фиксация, когда при всякой попытке движения в поврежденном суставе ощущается своеобразное сопротивление к изменению положения. При всяком вывихе отмечается припухлость вследствие кровоизлияния в область сустава и диффузная болезненность. Впрочем, эти симптомы могут наблюдаться и при таких повреждениях вблизи от сустава, как ушибы, переломы.

При осложненных вывихах к указанным выше типичным симптомам присоединяется ряд других, зависящих от вторичных повреждений тканей: отек или анемия конечности в результате разрыва сосудов, нарушение чувствительности и движений в периферической части поврежденной конечности при повреждении нервов, острая локализованная боль при сопутствующих переломах костей и т. д.

Лечение.

Лечение вывихов состоит в восстановлении нормальных анатомических соотношений в суставе. Эта задача разрешалась с древних времен с помощью тяги за поврежденную конечность при фиксации туловища, иногда с дополнительным подталкиванием прощупываемой головки в полость сустава.

Но простая механическая тяга без учета анатомических и физиологических особенностей сустава нередко приводила к тяжелым вторичным повреждениям: переломам конечностей, разрывам сосудов, нервов и даже к отрывам конечности.

Современные методы вправления вывихов ставят задачей избежать грубой механической силы. Для этого, необходимо, прежде всего, добиться расслабления мускулатуры, что достигается путем наркоза, местной анестезии и методом физиологического расслабления мышц. Следует широко использовать возможности физиологического расслабления мышц. На этом принципе основан способ вправления вывихов по Ю. Ю. Джанелидзе.

Распространенным методом вправления вывихов является также метод Кохера, основанный на проведении ряда движений в поврежденном суставе в соответствии с анатомическими особенностями его, как бы повторяющими в обратном порядке движения, вызвавшие вывих.

Вправление вывиха плеча по способу Кохера начинается со сгибания под прямым углом в локтевом суставе и приведения поврежденной конечности к туловищу при значительном вытяжении книзу. Этот подготовительный прием ведет к расслаблению мускулатуры плеча и большой грудной мышцы. Остается ввести головку через щель суставной капсулы обратно и полость сустава. Так как в момент вывиха головка обычно совершает поворот вокруг своей оси в ту или другую сторону — внутрь или кнаружи,— то нужно произвести движение, корригирующее этот поворот в направлении, обратном тому, в каком совершился поворот при вывихе. Тогда стоящая у края суставной впадины головка сравнительно легким толчком кверху вводится в полость сустава.

Таким образом, при вправлении вывиха плеча по Кохеру отмечаются четыре этапа: 1) сгибание в локте, 2) приведение руки к туловищу, 3) тяга книзу с одновременным поворотом кнаружи (при передних вывихах плеча), 4) поднятие руки кпереди и кверху с забрасыванием предплечья и кисти на здоровое плечо.

Метод Ю. Ю. Джанелидзе для вправления вывиха плеча основан на расслаблении мускулатуры путем утомления ее. Больного укладывают на столе, на больном боку со свисающей через край стола рукой, причем голова лежит на отдельном маленьком столике. В этом положении больной находится в течение 20—25 минут, сопротивляемость мышц у него в силу утомления резко понижается, затем столик из-под головы больного убирают, голову удерживает санитар или сестра, хирург же производит сильное, но нерезкое давление на согнутое в локтевом суставе предплечье с легким поворотом кнаружи. В момент вправления вывиха ощущается характерное щелканье, после чего сразу же становятся возможными движения в суставе. При очень сильной болезненности, а также у больных с повышенной болевой чувствительностью желательно перед вправлением вывиха ввести в полость сустава 20—30 см3 1—2% новокаина. Аналогичный прием предложен Ю. Ю. Джанелидзе для вправления вывиха бедра.

Последующее лечение. После вправления вывиха не следует применять сложных фиксирующих повязок, а тем более, гипсовых. Достаточно фиксации в течение 5—6 дней в косынке или повязке Дезо при вывихах плеча или покоя в постели в течение 2—3 недель при вывихах бедра. Более длительная фиксация нежелательна, так как может развиться тугоподвижность вследствие организации гематомы и сморщивания капсулы.

Привычные, застарелые, патологические вывихи. Привычными вывихами называются легко наступающие повторные вывихи в одном и том же суставе. Чаще наблюдаются вывихи плеча при повторной травме, что зависит от слабости капсулы и связок аппарата. Привычные вывихи, повторяющиеся при резких движениях, ограничивают трудоспособность больного. В таких случаях, применяется оперативное лечение, состоящее в укреплении связочного аппарата сустава.

Причиной патологических вывихов является чаще поражение суставных концов костей. Под влиянием острой или хронической инфекции (остеомиелит, туберкулез) может наступить разрушение одной или обеих суставных поверхностей, вследствие чего суставная головка смещается по отношению к суставной впадине, развивается подвывих, а иногда и полный вывих. Развитие опухоли в головке кости или в суставной впадине также нарушает нормальное соотношение суставных поверхностей: увеличенная головка не может помещаться в суставной впадине и постепенно выходит из нее. Растяжение связок сустава при водянке его или после травмы ведет к нарушению нормального положения суставных концов кости, и при незначительном воздействии внешней силы суставные поверхности могут легко смещаться. Нарушение мышечного аппарата сустава (параличи и атрофия мышц) также может способствовать развитию патологических вывихов; вывихи или подвывихи могут произойти и вследствие паралича одной группы мышц при сохранении нормальной силы антагонистов.

Реабилитация.

Порядок реабилитационных мероприятий определяется врачом, в зависимости от тяжести травмы. Назначается физиолечение, иглоукалывание, СВЧ лучи, массаж мышц, ЛФК на срок 3-4 недели.