Клиническая картина при переломах
Клинические признаки, наблюдающиеся при переломах, разделяют на местные и общие. Из общих явлений может наблюдаться травматический шок (коллапс), а при всасывании продуктов распада поврежденных тканей — интоксикация, которая проявляется нарушением функции почек, повышением температуры тела и другими симптомами.
В диагностике переломов решающую роль играют местные симптомы — боль, деформация, нарушение функции, подвижность в месте перелома, укорочение конечности, кровоизлияние и крепитация костных отломков. Ненормальная подвижность и крепитация отломков в месте перелома являются достоверными, остальные — косвенными признаками переломов.
N. В. Проводя обследование пострадавших с подозрением на перелом, все манипуляции выполняйте особенно осторожно, бережно. Грубое выполнение манипуляций не только усиливает страдания пациента, но и чревато грозными осложнениями (шок, кровотечение, пневмоторакс и др.)!
1. Боль появляется сразу в момент травмы, ее интенсивность зависит главным образом от дислокации костных отломков, степени повреждения надкостницы, нервов и других мягких тканей, величины гематомы. Боли усиливаются при движениях, а в состоянии полного покоя они могут значительно уменьшиться, даже исчезнуть. При подозрении на перелом необходимо обследование конечности по всей ее длине. При пальпации области перелома кости больной ощущает сильные боли. Болевые ощущения усиливают различные активные движения конечности (поднятие, вращение и т. д.). Существует и т. н. непрямая боль. Например, при переломе ребер во время легкого сжатия грудной клетки больной ощущает боль не в месте сжатия, а на месте перелома ребер; постукивание по подошве вдоль длинника голени вызывает боль в месте перелома костей голени, а не в стопе.
2. Деформация в месте перелома вызвана смещением костных отломков. Деформация при разных видах и локализациях переломов бывает различна. Ее легче выявить при сравнительном осмотре симметричных — травмированной и здоровой — частей тела. Деформация на месте перелома может нарастать во время активных или пассивных движений.
3. Нарушения функции более или менее выражены при всех видах переломов, однако они более характерны для переломов длинных трубчатых костей и менее характерны для переломов плоских костей, а также для вколоченных переломов.
4. Ненормальная п о д в и ж ность — прямой признак перелома — наиболее характерен для переломов длинных трубчатых костей (особенно плечевой и бедренной). Она сравнительно редко наблюдается при переломах плоских и коротких костей и отсутствует при вколоченных переломах.
5. У к о р о ч е н и с к о н е ч н о с т и развивается в результате тяги спастически сократившихся мышц, что вызывает смешение
костных отломков, чаще в продольном направлении (небольшое укорочение может отмечаться и при вколоченных переломах). Абсолютное укорочение конечности определяется при измерении сантиметровой лентой расстояния между опознавательными точками (костными выступами) на здоровой и больной конечностях, учитывая положение их осей.
При определении анатомической (истинной) длины плеча измеряют расстояние от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья — от локтевого отростка плеча до шиловидного — локтевой, кости, бедра — от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, голени — от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных посегментного измерения позволяет при сопоставлении больной и здоровой сторон установить анатомическое укорочение (удлинение) конечности.
Относительную (функциональную) длину верхней конечности определяют путем измерения от плечевого отростка лопатки и до кончика III пальца по прямой линии, нижней — от передней верхней ости подвздошной кости до стопы.
6. Припухлость и кровоизлияние в месте перелома порой бывают весьма значительными. При переломе плечевой кости кровоизлияние в окружающие ткани составляет от 0,5—0,75 л, а бедренной достигает 1,5—2 л. Если кровоизлияние расположено глубоко, оно становится заметным лишь через несколько часов и даже дней. При сильно выраженной припухлости в верхнем слое кожи иногда возникают пузыри.
7. Крепитация (костный хруст) — прямой признак перелома — выявляется при движении пораженной конечности и обусловлена трением костных отломков. Специально вызывать крепитацию и проверять ее наличие не следует, ибо это усиливает боль, увеличивает смещение костных отломков и может стать причиной травмирования близлежащих кровеносных сосудов и нервов.
Решающее значение для топической диагностики перелома имеет рентгенография.
Источник
Клиническими признаками перелома кости являются боль, отечность тканей, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, нарушение функции, когда образовывается смещения отломков — деформация конечности. Для внутрисуставных переломов, кроме перечисленного, характерны гемартроз (кровоизлияние в сустав), а при смещении отломков изменение взаимоотношений опознавательных точек (костных выступов).
Для открытых переломов, вместе с всеми клиническими признаками переломы со смещением отломков, непременно наличие перфорация кожных покровов, артериальное, венозное, смешанное или капиллярное кровотечение, выраженное в разной степени. Сломанная кость может быть обнажена на большом или маленьком протяжении. Общее состояние пострадавших, при изолированных переломах, как правило, удовлетворительное. При множественных, сочетанных, открытых переломах общее тяжелое состояние пострадавших часто сопровождается травматическим шоком.
При переломе со смещением отломков наблюдается вынужденное, порочное положение конечности, деформацию с нарушением ее оси, припухлость, кровоподтек. При пальпации определяют резкую локальную болезненность, патологическую подвижность и крепитацию костных отломков. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в зоне перелома. Можем также наблюдать укорочение конечности (изредка ее удлинение). Нарушение правильного расположения костных выступов — анатомических ориентиров кости определяют при пальпации. Около- или внутрисуставные переломы сопровождаются сглаживанием контуров сустава, увеличением его в объеме из-за гемартроза (скопления крови в его полости).
Активные движения в суставе могут отсутствовать или быть резко ограничены из-за боли. Попытка пассивных движений также усиливает боль или сопровождается не свойственными данному суставу патологическими движениями. При переломах без смещения отломков и вколоченных переломах некоторые клинические симптомы могут отсутствовать. Например, при вколоченных переломах шейки бедра пациенты могут даже передвигаться с нагрузкой на конечность, что приводит к смещению отломков и превращению вколоченного перелома в невколоченный.
В детском и юношеском возрасте можно наблюдать особые виды переломов, называемые эпифизеолизом и апофизеолизом, — соскальзывание (смещение) эпифизов (апофизов) костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Разновидностью таких переломов является остеоэпифизеолиз, при котором линия перелома проходит также через хрящ, но частично переходит и на кость. При подобном переломе возможно повреждение росткового хряща, в результате чего его преждевременное замыкание, что может привести в последующем к укорочению и деформации конечности.
К примеру, остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости могут стать причиной отставания ее в росте и развитию лучевой косорукости. У детей кость покрыта плотной и сравнительно толстой надкостницей. В связи с этим нередко возникают поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки», при которых нарушается целостность кости, а надкостница не повреждается. Переломы у детей, особенно верхней конечности, часто сопровождаются значительным отеком мягких тканей.
Более частым видом повреждения опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста являются переломы костей, которые возникают на фоне инволютивного, сенильного остеопороза, сопровождающегося повышенной ломкостью и хрупкостью кости. У лиц старших возрастных групп чаще всего наблюдаются переломы в зоне метафизов длинных трубчатых костей, где остеопороз намного более выражен, например переломы шейки и вертельной области бедра, хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, компрессионные переломы тел позвонков. Переломы очень часто возникают в результате небольшой травмы — простом падении дома или на улице. У лиц пожилого и старческого возраста они срастаются в основном в такие же сроки, как и у лиц среднего возраста, однако образующаяся костная мозоль больше хрупка и обладает сниженной прочностью.
Осложнения: При закрытых переломах в некоторых случаях развивается некроз кожи в результате прямой травмы или давления отломков кости изнутри (чаще всего на голени). В результате закрытый перелом может превратиться через несколько дней в открытый (так называемый вторично-открытый перелом). Скопление гематомы в субфасциальном пространстве при закрытых переломах костей часто вызывает развитие субфасциального гипертензионного синдрома с расстройством кровообращения и иннервации дистальных отделов конечности по причине сдавления сосудисто-нервного пучка. Субфасциальный гипертензионный синдром, сдавление или повреждение магистрального сосуда отломком кости могут привести к развитию гангрены конечности, тромбозам венозных и артериальных сосудов, недостаточности кровоснабжения конечности, фолькманновской контрактуре, а при повреждении нервов к параличам, парезам. При закрытых переломах редко бывает нагноение гематомы.
При открытых переломах более частыми осложнениями могут стать поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, значительно реже развивается анаэробная инфекция. У больных с множественными, сочетанными повреждениями и открытыми переломами вместе с шоком возможно развитие жировой эмболии. При переломах, сопровождающихся длительным раздавливанием конечности, может наблюдаться синдром «длительного сдавления» при сочетанном повреждении магистральных сосудов развивается анемия. К поздним осложнениям переломов относят неправильное сращение отломков, замедленное сращение, несросшиеся переломы и ложные суставы. Нередко переломы осложняются синдромом Зудека. При около- и внутрисуставных переломах более частыми осложнениями являются образование гетеротопических параартикулярных оссификатов, посттравматический деформирующий артроз, контрактуры, посттравматический отек.
Источник
Клиническое обследование больного с переломом проводится по общим
принципам осмотра пострадавших с острой травмой. В анамнезе необходимо
уточнить характер нарушения функции после повреждения (мог ли пациент
двигать конечностью, передвигаться, опираться на ногу и т. д.).
В некоторых случаях в момент получения травмы пострадавший слышит
хруст ломающейся кости, что при адекватном состоянии больного можно
считать по существу достоверным признаком перелома.
При объективном исследовании определяют характерные для перелома
симптомы, которые разделяются на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из
которых достоверно свидетельствует о наличии перелома.
+Абсолютных симптомов перелома три:
— Характерная деформация.
— Патологическая подвижность.
— Костная крепитация.
Перед изложением этих симптомов следует отметить, что в целом ряде
случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Так
бывает, например, при вколоченном переломе, переломе плоских костей.
-Характерная деформация. Под характерной деформацией понимают
изменение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, изменение
оси конечности, ротация в области перелома), а также те случаи, когда на глаз
видны смещенные костные отломки.
-Патологическая подвижность — наличие движений вне зоны сустава.
Определяется следующим образом: проксимальная часть конечности
фиксируют одной рукой, а дистальную подвергают умеренным, не
причиняющим боль, качательным движениям. При этом в случае ощущения
врачом хотя бы минимальной самостоятельной подвижности периферической
части конечности по отношению к центральной симптом считается
положительным.
-Костная крепитация — это характерный хруст или соответствующие
пальпаторные ощущения, возникающие при трении костных отломков друг о
друга. Подобные явления могут выявляться при попытках больного двигать
конечностью, наложении повязки, наложении или снятии транспортной шины.
Специально вызывать костную крепитацию путем насильственных движений
нецелесообразно из-за возможности смещения костных отломков и увеличения
степени повреждения тканей.
Возможны лишь крайне осторожные качательные движения (аналогично
определению патологической подвижности).
+Относительные симптомы перелома. При отсутствии абсолютных
симптомов перелома диагноз может быть поставлен при выявлении
совокупности относительных симптомов — признаков, характерных для
перелома, но каждый из которых может наблюдаться и при других
повреждениях. Болевой синдром, безусловно, характерен для перелома. Боль
носит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно
диагностически важно выявление резкой локальной болезненности в области
перелома или болезненности при нагрузке по оси. Так, практически
патогномоничным признаком перелома ребра, например, является появление
боли в области повреждения при одновременном надавливании на позвоночник
и грудину.
В области перелома выявляется гематома которая при переломе крупных
костей может достигать довольно больших размеров (до 500-750 мл). Даже в
тех случаях, когда контур смещенных отломков и изменение оси конечности не
определяются, возможно наличие деформации конечности в зоне повреждения.
Для перелома характерно укорочение конечности, вынужденное ее
положение. Следует помнить, что эти изменения могут определяться и при
вывихе.
Нарушение функции при переломе обычно весьма существенно: пациент
не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности
постели (симптом «прилипшей пятки» при переломе бедра), и т. д. Наличие
большей части относительных симптомов свидетельствует о переломе и
позволяет клинически установить диагноз даже при отсутствии абсолютных его
признаков. Подтвердить же диагноз необходимо с помощью рентгеновского
исследования.
+Первая помощь при переломах является важнейшим звеном в их
лечении. Ее оказание способствует предупреждению таких осложнений, как
шок, кровотечение, инфекция и дополнительное смещение отломков. В связи с
этим первая помощь включает в себя выполнение следующих мероприятий:
· остановка кровотечения,
· профилактика шока,
· транспортная иммобилизация,
· наложение асептической повязки.
При наличии кровотечения на догоспитальном этапе применяется один из
временных способов остановки кровотечения. Наиболее часто при этом
используют давящую повязку, а при массивном артериальном кровотечении
накладывают жгут. Профилактика шока должна проводиться во всех случаях,
когда механизм травмы и характер повреждений серьезны и они
принципиально могут осложниться развитием травматического шока (перелом
бедра, перелом костей таза, множественные переломы, политравма и др.).
Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе кроме остановки
кровотечения включают в себя обезболивание и введение плазмозамещающих
растворов.
Обезболивание на догоспитальном этапе проводится путем введения
наркотических или ненаркотических анальгетиков. Большое значение для
обезболивания и профилактики шока имеет бережное отношение к зоне
повреждения. Введение плазмозамещающих растворов следует начинать как
можно раньше, например в машине скорой помощи по пути в стационар.
Обычно используют капельное введение противошоковых кровезаменителей
(полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, геможель). Объем и скорость
инфузии зависят от состояния системной гемодинамики (пульс, артериальное
давление). При профилактике шока нужно помнить о роли в его развитии
переохлаждения организма пострадавшего.
Источник
Основными симптомами
перелома являются: 1) боль, 2) нарушение
функции органа, 3) деформация и укорочение
конечности, 4) ненормальная подвижность
кости, 5) крепитация.
Б
о л ь. Ощущение
боли появляется у пострадавшего сразу
же после травмы. Боль уменьшается спустя
некоторое время после травмы, если
поврежденная конечность находится в
состоянии покоя, и вновь усиливается
при изменении положения органа (движение
больной конечности, дыхательные
движения
при переломе
ребер,
нагрузка на кость по ее оси). Характер
болевых ощущений зависит от степени
повреждения костей и окружающих зону
перелома тканей. Пальпация зону перелома
всегда сопровождается усилением боли
– это является диагностическим признаком
перелома кости. Однако следует помнить,
что боль не всегда абсолютный признак
перелома, так как она является и признаком
повреждения мягких тканей – ушиба,
растяжения, разрыва и т.д.
Нарушение
функцииоргана, как правило, возникает
при переломе костей. Однако этот симптом,
так же как и боль, бывает и при повреждении
мягких тканей. При различных переломах
нарушение функции органа может иметь
различную степень выраженности. Иногда
нарушение функции органа почти не
выражено (при переломе малоберцовой
кости), в других случаях этот клинический
признак настолько ярко выражен, что
является главным симптомом перелома
(невозможность встать на ноги при
переломе бедра, большеберцовой кости).
Деформация
органав зоне перелома его кости
(искривление оси конечности, укорочение
длины конечности) всегда указывает на
наличие перелома. Однако надо помнить,
что этот симптом не всегда бывает выражен
и его отсутствие вовсе не означает
отсутствие перелома кости. В то же время
не следует забывать, что деформация
органа (конечности) может быть связана
с изменением мягких тканей в области
повреждения (отек тканей за счет
кровоизлияния в них).
Подвижность,
изменение оси костина ее протяжении
являются абсолютными признаками
перелома. Они бывают хорошо выражены
при диафизарных переломах длинных
трубчатых костей, и менее выражены при
переломах плоских и коротких костей.
Подвижность костных отломков отсутствует
при вколоченных переломах.
Крепитация
считается абсолютным признаком
перелома. Этот признак появляется при
попытке сместить костные отломки в
противоположных направлениях – возникает
шум трения концов отломков. Следует
отметить, что выявлять этот симптом
надо с большой осторожностью, так как
грубое его выявление может привести к
смещению костных отломков и повреждению
рядом лежащих органов и тканей.
Осложненные
переломы сопровождаются появлением
клинических признаков, характерных для
повреждения расположенных в зоне
перелома органов (нарушение функции
нижних конечностей при переломе
позвоночника с повреждением спинного
мозга, ишемия тканей при повреждении
крупного сосуда сместившимися костными
отломками и пр.).
Диагностика переломов костей
Диагностика
перелома основывается на следующих
моментах:
1)тщательное
изучение анамнеза развития патологического
процесса;
2) выявление
специфических симптомов перелома с
помощью физических методов исследования
– осмотра и пальпации;
3)
обязательное применение рентгеновского
метода исследования
Анамнез. При
опросе пострадавшего или сопровождающих
его лиц надо выяснить обстоятельства
травмы, ее механизм; изучить характер
ощущений, испытываемых пострадавшим;
узнать о поведении пострадавшего после
травмы.
Осмотр и
пальпация.Проводя осмотр пострадавшего
с травмой, необходимо полностью открыть
поврежденную часть тела (органа), а лучше
раздеть его полностью. При повреждении
парных органов осмотр их должен
производиться с обязательным сравнением
здорового и поврежденного органа.
При выполнении
пальпации для установления места
локализации перелома надо помнить, что
пальпировать лучше одним пальцем, так
как при пальпации несколькими пальцами
среди большой площади повреждения
мягких тканей в области перелома трудно
выделить локализацию места перелома.
Для места локализации перелома характерно
наличие наибольшей болезненности среди
всего болезненного участка.
Проводя обследование
пострадавшего с травмой, очень важно
помнить, что переломы костей могут
сочетаться с повреждениями органов,
находящихся в непосредственной близости
к месту перелома. Поэтому всегда надо
обращать внимание на все симптомы,
которые выявляются у пострадавшего, и
не забывать выявлять симптомы, которые
должны быть при повреждении соседних
органов (выявление симптомов перитонита
при переломе костей таза, гемо- или
пневмоторакса при переломе ребер).
Рентгеновское
исследование должно быть обязательным
методом исследования пострадавшего не
только с подозрением на перелом кости,
но и при наличии явных признаков перелома.
Это исследование надо выполнять и после
проведения лечебного мероприятия,
поскольку оно поможет определить
правильность выполненного лечения.
Основным
рентгенологическим признаком перелома
кости является наличие линии перелома
(плоскости перелома в рентгеновском
изображении) или смещение костных
отломков. Последний признак считается
абсолютным признаком перелома.
Рентгенографию
кости для выявления перелома в ней
следует выполнять обязательно в двух
проекциях – прямой и боковой. Нарушение
этого правила может привести к ошибкам
в диагнозе.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник