Классификация вертельных переломов

Если при изолированных травмах переломы проксимального конца бедра наблюдаются преимущественно у пожилых и старых женщин, то политравмы характерны для мужчин трудоспособного возраста.

Механизм травмы — прямой удар в область большого вертела.

Переломы в большинстве случаев смещенные и имеют оскольчатый характер. При политравме мы встречаемся с таким редким видом переломов, как краевой и отрывной перелом головки бедра, который обычно сочетается с вывихом бедра в тазобедренном суставе или является результатом грубого вправления вывиха бедра. Но несмотря на сложный характер переломов проксимального конца бедра, перспектива их лечения гораздо благоприятнее, чем переломов шейки бедра у пожилых пациентов, поскольку они происходят в зоне хорошо васкуляризованной кости, не пораженной остеопорозом.

В изолированном виде переломы проксимального конца бедра у больных с политравмой встречаются редко и чаще всего сочетаются с вывихами и переломами бедра. В некоторых случаях они являются рентгенологической находкой, так какдоминируют клинические признаки диафизарных переломов, поэтому мы еще раз подчеркиваем необходимость рентгенограмм тазобедренного сустава при переломах диафиза бедра.

Остеосинтез переломов головки бедра в большинстве случаев мы проводили в ходе артротомии тазобедренного сустава и остеосинтеза вертлужной впадины. Мы стремились избегать полного вывихивания бедра, так как оно трудно и травматично. После вскрытия тазобедренного сустава, вправления вывиха бедра однозубым крючком, введенным в области основания шейки бедра, оттягивают головку бедра из вертлужной впадины. Пальцем, введенным в сустав, репонируют оторванный фрагмент головки бедра и затем фиксируют его одним или двумя спонгиозными винтами с резьбой 16 мм, введенными через основание большого вертела. Чаще всего перелом головки бедра локализуется не на опорной части головки, поэтому результатостеосинтеза может быть вполне благоприятным, особенно при отрывных переломах, когда фрагмент головки связан с круглой связкой, через которую проходит питающая артерия.

При одиночных переломах шейки бедра, если пациенту предстоит постельный режим на срок не менее 3 нед, мы выполняли закрытый остеосинтез тремя канюлированными винтами по АО. Если перелом шейки бедра сочетался с переломом диафиза бедра, то методом выбора был закрытый остеосинтез длинным проксимальным бедренным штифтом PFN, который позволял надежно и малотравматично фиксировать перелом как шейки, так и диафиза бедра.

При высокоэнергетической травме мы достаточно часто наблюдали смещение проксимального отломка шейки бедра с интерпозицией капсулой тазобедренного сустава, которое исключало закрытое вправление перелома шейки. Рентгенологически при этом на фасном снимке шейка выглядит значительно укороченной. Смещение шейки бедра можно выявить только на КТ. В этих случаях мы производили открытую репозицию перелома шейки бедра из экономного переднебокового разреза. Надсекали капсулу тазобедренного сустава, вправляли отломки пальцем и фиксировали их двумя спицами, введенными типично через вертел под углом 130°. Убедившись в правильном положении отломков по результатам рентгеновского исследования в двух проекциях, фиксировали отломки винтами, пластиной АО под углом 135° или устройством DHS. Несмотря на относительно травматичную технику операции, мы наблюдали несращение перелома шейки только у 1 из 16 пациентов, поскольку они были моложе 40 лет и у всех была достигнута репозиция.

Чрезвертелъно-подвертельные переломы при политравме встречаются достаточно часто.

Причиной их является непосредственный прямой удар в вертельную область при автоаварии или наезде автотранспорта на пешехода. Большинство переломов многооскольчатые, в том числе с распространением на диафиз бедренной кости. Эта область хорошо васкуляризуется, окружена большим массивом мышц, поэтому наблюдаются обширные гематомы и соответственно существенная кровопотеря.

Классификация этих переломов по AO/ASIF позволяла ориентироваться в выборе имплантата для их остеосинтеза (рис. 10-1). Согласно общим принципам классификации АО, все вертельные переломы относятся к типу А, так как они являются внесуставными. Группа А представлена простыми двухфрагментарными перелома

ми.

Рис. 10-1. Классификация вертельных переломов по AO/ASIF (объяснения в тексте).

Подбруппа А1 включает в себя переломы, заканчивающиеся смедиальной стороны непосредственно выше малого вертела. Подгруппа А2 включает двухфрагментарные переломы с вколочением бедренной шпоры в дистальный фрагмент. Тип А1.3 является, в принципе, двухфрагментарным вертельно-диафизарным переломом.

А2 — переломы с повреждением медиального кортикального слоя на двух или более уровнях. Подразделены в зависимости от количества фрагментов и разрушения задних отделов кости.

A3 — линия перелома проходит через латеральный кортикальный слой бедра. Так называемый реверсный перелом начинается латеральнее и дистальнее и продолжается медиальнее и проксимальнее малого вертела (А3.1). Достаточно часто встречается перелом без смещения, отделяющий большой вертел от фрагмента шейки-головки.

A3.2 — чисто межвертельные переломы, иногда с латеральным переломом основного проксимального фрагмента.

В принципе АЗ.З — это переломы типа А3.1 с дополнительным переломом медиального кортикального слоя, включающим малый вертел.

У пострадавших с политравмой оскольчатые переломы часто не ограничиваются только вертельной областью, а распространяются и на верхнюю треть диафиза и ниже. В редких случаях бывает раздроблен весь верхний конец бедра.

Более всего отвечал требованиям малотравматичной и надежной фиксации закрытый остеосинтез проксимальным бедренным штифтом PFN, однако он достаточно дорог, поэтому у половины пациентов мы фиксировали вертельные переломы угловыми пластинами АО.

Методика остеосинтеза штифтом PFN заключается в следующем. Пострадавшего укладывают на ортопедический стол на спину и создают тракцию по длине бедра. Убедившись на рентгенограмме под контролем ЭОП, что устранена coxa vara и отломки сопоставлены по оси, делают разрез длиной 4 см над верхушкой большого вертела, через которую проводят направляющую спицу в костно-мозговой канал бедра. Специальным сверлом по спице высверливают канал в большом вертеле, через который вводят штифт PFN в костно-мозговой канал с направляющим устройством. Через это устройство под контролем ЭОПа вводят по спице шеечный и деротационный винты в шейку бедра, а затем два блокирующих винта в диафиз бедра. Отошедший кнутри малый вертел можно попытаться притянуть отдельным винтом, проведенным вне штифта.

Читайте также: Некроз после перелома

При сочетании вертельных переломов с переломами диафиза бедра методом выбора является остеосинтез длинным проксимальным бедренным штифтом PFN.

Остеосинтез угловыми пластинами достаточно травматичен, поскольку требует большого операционного разреза. При переломах типов А1 и А2 наиболее подходящими являются пластины под углом 135°, при переломах типа A3 — пластины под углом 95°.

Результаты остеосинтеза вертельно-подвертельных переломов вполне благоприятные, поскольку в этой зоне они хорошо срастаются даже при недостаточно точной репозиции, что наблюдается при остеосинтезе штифтом PFN.

В.А. Соколов

Множественные и сочетанные травмы

Источник

Пожилые люди чаще других подвержены опасности столкновения с тяжёлыми переломами. Среди таких — вертельный перелом бедра. В этой статье рассмотрим, что это такое, каковы причины его возникновения, симптомы, а главное — диагностику и прогноз лечения.

Что такое вертельный перелом?

Вертельный перелом бедра — это перелом ближайшей к тазу части бедра. Его относят к внутренним переломам. Перелом вертела чаще всего встречается у людей пожилого возраста. Это связано с тем, что у них развит остеопороз, то есть снижение плотности суставов и костей. У остальных людей этот перелом происходит за счёт определённых травм и падений.

Причины

К сожалению, в пожилом возрасте травму вертельного перелома бедра можно получить по многим причинам. Рассмотрим самые распространённые из них:

Падение на бок;
Сильный удар в область бедра;
Сниженная плотность кости бедра;
Незначительное спотыкание, после которого человек резко переносит вес тела на одну ногу.

Классификация

Вертельные переломы делятся на несколько видов:

Чрезвертельные простые и раздробленные (оскольчатые). Происходят, когда линия перелома совпадает с линией между большим вертелом и малым тазом;
Межвертельный — трещина от перелома пересекает эту линию.
Вколоченные переломы со смещением и без него. При таких переломах сломанные кости «вколачиваются» друг в друга, что обеспечивает их относительную стабильность.

Благодаря обильному кровоснабжению, хорошей площади соприкосновения костных фрагментов и наличию надкостницы в области перелома, вертельные переломы быстро срастаются.

Если перелом вертела простой, то сращение костей будет происходить за счёт мышечной тяги. Для оскольчатых переломов репозиция занимает гораздо большее время, потому что требуется хорошая устойчивость и прочная фиксация кости.

Вертельный перелом шейки бедра

Перелом большого вертела шейки бедра — это тяжёлая медицинская проблема, которая чаще всего возникает в пожилом возрасте, причём у женщин в 7 раз чаще, чем у мужчин. В 92% это постигает людей старше шестидесяти лет. Даже в хорошо развитых странах много престарелых людей умирает из-за переломов вертельной кости. Это связано с тем, что очень часто пострадавшему требуется оперативное вмешательство, но не всегда есть возможность её провести. Без операции процесс сращения происходит в несколько раз дольше, пациентам приходится быть прикованным к постели, в результате начинают обостряться другие сопутствующие заболевания: проблемы с сердцем, пневмонии, пролежни и т. п.

Самая основная причина вертельного перелома шейки бедра у пожилых людей — это развитие остеопороза. Кости при этом заболевании становятся очень хрупкими и могут сломаться от любого, даже незначительного воздействия. А также к факторам риска такого перелома врачи обычно относят онкологические заболевания, болезни нервной системы, проблемы со зрением, плохое питание, стресс и малоподвижный образ жизни. Перелом шейки бедра можно подтвердить, сделав рентгеновский снимок.

Симптомы вертельного перелома

Рассмотрим признаки вертельного перелома в зависимости от его классификаций.

Чрезвертельный простой перелом

Сильная, ноющая боль в области тазобедренного сустава, которая отдаёт в пах и иногда даже в голень;
В спокойном состоянии боль слабовыраженная, но при любых движениях усиливается;
Лёжа на спине пострадавший не может прямо поднять ногу;
Пострадавший не может заложить «ногу за ногу»;
При поднятии тела сильная боль в тазу.

Оскольчатый вертельный перелом

Сильная боль в области тазобедренного сустава с правой или левой стороны.
Может казаться, что боль охватывает всю область таза.
Обычно она настолько сильная, что без применения мощных анальгетиков невозможно обойтись.
Появление отёков на мягких тканях;
Гематома;
Неестественное положение ноги;
Иногда нога визуально укорачивается;
Ощущение резкого хруста при движении;
Невозможно встать на неё или опереться.

Если вертельный перелом открытый, то к вышеперечисленным симптомам добавятся ещё кровотечение и костные отломки, которые виднеются через рану.

Межвертельный перелом:

Резкая и ноющая боль в области таза;
Припухлость поражённого места;
Внутреннее кровоизлияние;
Укорочение конечности;

Вколоченный перелом:

Поначалу боль не очень сильная, но постепенно она становится ноющей и невыносимой;
Боль в паху;
Нарушение двигательной опоры конечности;
Неестественное положение ноги;
Гематома в области паха;
Лёжа на спине стопа повреждённой ноги смотрит внутрь;
Если постучать по пятке больной ноги, то боль усилится в месте бедра;
Невозможно удерживать ногу на весу.

Диагностика

Диагноз перелома большого вертела бедра поставить несложно. На основании симптомов и жалоб уже можно определить причину травмы. А для конечного подтверждения перелома шейки бедра необходима рентгенография.

Из анамнестических сведений врач узнаёт от пострадавшего, как именно произошла травма, сколько времени прошло с этого момента.

Физическое обследование покажет, что нижняя конечность находится в неестественном положении, сильно деформирована, чаще всего даже укорочена, опора на ногу становится невозможной. При оскольчатых вертельных переломах прощупываются осколки. Если больной потерял много крови при открытом переломе, то у него отмечается явная бледность кожи и слизистых оболочек.

Если у пациента развился посттравматический шок, то он становится агрессивным и плохо реагирует на вопросы врача. Важным показателем является контроль за гемодинамическими показателями, такими как: пульс, артериальное давление. Как правило, пульс учащён, а давление снижено.

С помощью рентгенографии оценивается состояние бедренной губчатой кости: где именно произошёл перелом, его характеристики. При подозрении на вертельное повреждение бедра выполняется рентгенография всего тазобедренного сустава в прямой проекции или МРТ шейки бедра. Если её недостаточно, то дополнительно проводится компьютерная томограмма тазобедренного сустава.

Во время сильного кровотечения берут общий анализ крови в динамике, чтобы сделать вывод о кровопотере и в случае чего применить соответствующие меры. Врач выясняет все хронические болезни пострадавшего, поскольку этот показатель может сильно повлиять на выбор лечения.

Первая помощь

Сломанную ногу необходимо хорошо зафиксировать в месте повреждения. Сделать это нужно с помощью шины Дитерикса или Крамера. Они продаются в обычных аптеках.

Как правильно наложить шину?

Уложить больного на ровную поверхность;
Рану обработать любым подручным антисептиком и забинтовать (но не туго);
Если вертельный перелом открытый, то сверху следует положить что-либо мягкое (поролон, ткань и т. д.);
Шину необходимо расположить параллельно телу — от подмышки до самых щиколоток;
Фиксировать шину необходимо с использованием мягких материалов, крепко, но не очень туго.

Обязательно нужно дать пациенту обезболивающее или сделать укол (Кеторол, Мовалис, Нимесулид, Ксефокам). Если больной находится в состоянии шока, то нужно дать ему успокоительное (Валерьянка, Афобазол, Пантогам, Новопассит). После чего немедленно отвезти в стационар или вызвать скорую помощь.

Лечение

После получения травмы перелома бедра существует риск развития травматического шока. Чтобы не допустить развития этого состояния, врачи назначают больным сильные обезболивающие и успокоительные средства. Если пациент потерял слишком много крови, то проводится её переливание.

В зависимости от состояния пострадавшего, его индивидуальных физиологических особенностей лечение может быть консервативным и оперативным.

Консервативный метод

Консервативное лечение вертельного перелома шейки бедра применяется только, если у пациента есть противопоказания к оперативному вмешательству. К примеру, после недавнего инфаркта. Но также бывают случаи, когда в поликлинике нет возможности провести соответствующую операцию — нет оборудования или хорошего хирурга.

Здесь нужно понимать, что лечение без операции сильно проигрывает оперативному вмешательству. После операции пациенты очень быстро поправляются и встают на ноги. Во время лечения медикаментозными средствами больные на довольно долгий срок прикованы к постели, что приводит к развитию других тяжёлых заболеваний, мышцы постепенно атрофируются и возникают иммобилизационные контрактуры. Пациенты часто «угасают» и нередко случаются случаи летальных исходов.

Строение шейки бедра очень сложное, из-за этого кость срастается очень долго. Поэтому консервативный метод больше подойдёт молодым пациентам. Для пожилых людей эффективность консервативного лечения очень мала. Но тем не менее этот метод применяется очень часто.

Если имеются противопоказания к операции, то больному назначается скелетное вытяжение сроком на 6–12 недель. Далее, консервативное лечение заключается в том, что травмированная конечность хорошо фиксируется гипсом или специальной повязкой. Это делается для того, чтобы уменьшить боль в повреждённой области путём ограничения каких-либо движений и нагрузок на ногу. Первые два дня пострадавшему необходимо соблюдать постельный режим.

Несмотря на то, что движение в ноге должно быть ограничено, курс восстановительного лечения должен включать в себя двигательную активность. Каждый день по несколько раз необходимо поворачивать его, сажать на кровать, проводить дыхательную гимнастику хотя бы верхней части тела, массаж грудной клетки. Это необходимо для предотвращения развития пролежней в первую очередь, для профилактики пневмонии, кишечной непроходимости и т. д.

Когда острая боль проходит (как правило, это происходит спустя неделю), нужно спускать больную ногу с кровати, стараться ходить на костылях без опоры на больную ногу.

Восстановление после перелома шейки бедра занимает у пожилых людей около полутора — двух лет.

Оперативное вмешательство

Целью оперативного лечения является прочная фиксация всех фрагментов повреждённой ноги и предупреждение развития контрактур. Операция проводится спустя 2–3 дня после получения травмы. Во время оперативного вмешательства пациент находится под наркозом. Операция проводится с применением остеосинтеза вертельного перелома или эндопротезирования тазобедренного сустава.

Остеосинтез — фиксация обломков кости с помощью металлических конструкций. Не проводится пациентам старше 65 лет, так как есть риск того, что винты не приживутся и вертельный перелом не срастётся. Это наиболее эффективный метод, поскольку позволяет быстро встать на ноги и вернуться в прежнюю форму.

Эндопротезирование — рекомендуется для пожилых людей, если кровоснабжение бедренного сустава нарушено. Предварительно для определения состояние сустава пациентам проводится компьютерная томография и исследования с помощью ядерно магнитного резонанса. Современные эндопротезы позволяют пациентам уже спустя 5 дней вставать на оперированную ногу.

Для того чтобы зафиксировать вертельный перелом шейки бедра, применяется большое количество специальных медицинских конструкций из металла. Самые популярные из них — это гвоздь Смит-петерсона и компрессирующие шурупы.

После операции для того, чтобы конечность временно находилась в неподвижном положении, применяется скелетное вытяжение с использованием груза. Для профилактики осложнений пострадавший некоторое время должен соблюдать постельный режим. Ему также назначается дыхательная гимнастика.

Спустя две недели, когда пациенту снимут швы, его заново обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на больную ногу. Наступать на неё становится возможным только спустя 6 месяцев после операции, если не возникает сопутствующих осложнений. Трудоспособность возвращается после одного-полутора лет.

Особенности лечения в пожилом возрасте

Нередко у больных в пожилом возрасте во время консервативного лечения возникает масса других сопутствующих заболеваний. Чаще всего встречаются пролежни. Для того чтобы избежать их необходимо каждый день переворачивать больного и помогать ему двигаться. Если пролежни появились, то нужно обрабатывать их соответствующими средствами, мыть больного и протирать влажными салфетками. Иногда для профилактики пролежней применяются детские присыпки.

Для профилактики застойных бронхитов, пневмоний и других болезней подобного характера рекомендуется ежедневно проветривать помещение, где находится больной. Для избежания проблем с кишечником, запоров, необходимо кормить больного жидкой пищей, давать больше воды.

И конечно же, нельзя опускать моральную составляющую. Пациенты, особенно в пожилом возрасте, больше других требуют внимания и поддержки. Не давайте им опускать руки, позитивно настраивайте и говорите о хорошем. В таком случае самим больным будет легче переносить случившееся и восстанавливаться.

Восстановительный период

Для каждого пациента сроки восстановления занимают разные промежутки времени. Всё это зависит от образа жизни во время болезни, от сопутствующих заболеваний, вовремя начатого лечения, проведённой операции и морального настроя больного.

Лечение чаще всего занимает около 6 недель, после чего пациент должен реабилитироваться. Занятие гимнастикой, массаж, двигательная активность — всё это залог быстрого выздоровления и восстановления.

Возвращение полной двигательной активности после операции и при консервативном лечении происходит через полгода и более. Родственники пациента должны войти в его положение и делать всё необходимое для скорейшего выздоровления.

Упражнения и массаж

Спустя неделю после получения травмы, когда боль уже утихла, больному рекомендуется заниматься лечебной физкультурой. Начинать нужно с дыхательной гимнастики. Самый простой способ — это купить много воздушных шариков и ежедневно надувать их по несколько штук. Это тренирует ваши лёгкие и грудные мышцы.

Далее можно совершать движения верхней частью туловища. Махи руками, поворот головы, работа плечами, подробнее об этих упражнениях можно узнать в нашей статье. Первое время зарядку необходимо проводить под надсмотром врача или родственников.

Помимо упражнений, назначают физиотерапевтические методы и массаж, которые способствуют срастанию кости. Как правило, к больному каждый день приезжает специалист из поликлиники, чтобы провести эти процедуры (если пациент находится дома).

Спустя две недели для каждого больного подбирается специальная лечебная физкультура на повреждённую часть ноги. Всё это помогает восстановить кровообращение в области таза, укрепить мышцы и постепенно вернуть подвижность сустава.

Физические упражнения не только помогают восстановить больную ногу, но и положительно действуют на психологическое состояние пациента, выводят его из состояния депрессии и шока.

Прогноз

При использовании консервативного лечения для пожилых больных смертность составляет около 20%. Очень часто, лежачие больные перестают верить в восстановление, у них пропадает аппетит, желание двигаться и лечиться. Тогда возникают различные болезни, справиться с которыми бывает очень сложно.

Правильное восстановление сустава у больных после консервативного лечения встречается в 20% случаев, у 60% людей возникает ложный сустав шейки. Поэтому оперативное лечение считается самым надёжным и эффективным методом лечения. Но если нет возможности провести операцию, не нужно отчаиваться. Если правильно соблюдать все рекомендации врача и выполнять необходимые процедуры, то и консервативное лечение поможет справиться с травмой. Просто это займёт чуть больше времени.

Заключение

Вертельный перелом бедра — очень страшное и опасное заболевание, особенно для пациентов пожилого возраста. Но тем не менее оно также лечится как консервативным, так и оперативным способом. Главное — это соблюдать всё, что прописывает врач, не забывать двигаться, проводить зарядку и массаж, правильно питаться и настраивать себя на хорошее. Всё это в совокупности — хороший залог успеха в восстановлении.

Источник