Классификация при переломах бедра

Для диагностики перелома шейки бедра используется методика рентгена на дому.

По рентгено-диагностическим и терапевтическим соображениям мы рассмотрим в этой главе переломы бедренной кости по следующим областям:

1. шейка бедренной кости;
2. область вертелов;
3. подвертельная область;
4. диафиз;
5. дистальный конец бедренной кости.

Перед описанием переломов приведем некоторые рентгеноанатомические особенности области тазобедренного сустава.

Проксимальный суставной конец бедренной кости образуется шаровидной головкой бед­ренной кости и сравнительно длинной шейкой. Шейка образует с диафизом так называемый шеечно-диафизарный угол, который — за исключением патологических форм: варусного таза и вальгусного таза — образует тупой угол, уменьшающийся с возрастом. У новорожденного этот угол составляет 140—150°. С возрастом этот угол постепенно уменьшается и в зрелом воз­расте составляет 120—130°. Отклонения определяются индивидуальными, конституциональ­ными и половыми особенностями.

Рентгеновское определение шеечно-диафизарного угла возможно только при повороте нижней конечности на 12—15° вовнутрь, в результате чего шейка бедренной кости распола­гается во фронтальной плоскости. Величина угла меняется в зависимости от ротации бедра. При повороте кнаружи проекция угла увеличивается, при повороте вовнутрь — уменьшается.

Определяемый на заднем снимке медиальный, дугообразный край шейки бедренной кости определяется как дуга Адама. Эта дуга служит ориентиром при классификации переломов шейки бедренной кости, а также при оценке положения гвоздя.

Даже небольшие травмы у пожилых женщин могут приводить к перелому шейки бедренной кости. Вообще этот перелом встречается в различных формах в любом возрасте у лиц обоего пола.

Классификации переломов шейки бедренной кости в различное время основывались на различных данных. На основании клинических данных различались только внесуставные и внутрисуставные переломы. Позже пытались классифицировать переломы на основании их анатомической локализации. Различали: а) медиальные или субкапитальные, б) трансцер­викальные и в) базоцервикальные или латеральные переломы шейки бедренной кости.

В зависимости от положения после травмы различали: 1. абдукционные и 2. аддукционные

 Паувельс, основываясь на механизме перелома, в 1935 году предложил новую классификацию. Так он связывает вклинивание с наклоном плоскости перелома. Сюда он причисляет переломы, при которых определяемый угол не превышает 30°. Это I тип перелома по Паувельсу. При типе II по Паувельсу угол наклона поверхности перелома составляет По методу Паувельса этот угол определяется следующим образом: на рентгеновском снимке (или на бумажной его копии) через плоскость перелома дистального отломка проводится линия . и над ней вторая, горизонтальная вспомогательная линия, пересекающая первую. Величина угла на месте пересечения двух линий (угол наклона) определяет тип перелома по классификации Паувельса (I, II или III). По Паувельсу, горизонтальная вспомогательная линия — это прямая, сое­диняющая верхние углы суставных впадин. Для определения угла Паувельса делают обзорные снимки всего таза на пленке большого размера 30×40 см. Однако практически при переломах шейки бедренной кости обычно не делаются снимки всего таза. Поэтому мы рекомендуем метод измерения Линтона, который можно осуществить на снимках меньшего формата, где изображается только поврежденная область бедра.

Определение угла наклона плоскости перелома по Линтону производится так: на снимок наносятся ось диафиза и направление плоскости диафизарного угла перелома. Затем от этой линии проводится третья вспомогательная линия перпендикулярно к оси диафиза. Угол, образуемый этой линией и линией, проведенной через плоскость перелома, соответствует углу Линтона. Таким образом, здесь, в отличие от метода Паувсльса, определяется нижний угол. Эти методы отличаются друг от друга лишь тем, что при методе Линтона получаем угол на 5—7° больше. Эта разница возникает в результате того, что диафиз бедренной кости и вертикальная плоскость образуют угол приблизительно в 5—7 (физиологическое положение приведенного бедра).

Независимо от того, каким методом измерения мы пользуемся, нужно стремиться к тому, чтобы центральный луч падал на плоскость перелома при сагиттальном ходе лучей. Для этого конечность поворачивается на 12—15° внутрь, иначе шейка бедренной кости на снимке будет казаться укороченной и поверхность перелома будет иметь овальную форму.

В 1938 г. Нистрём предложил вместо абдукционных и аддукционных переломов раз­личать вальгусные и варусные переломы.

Соответственно значительной ротации кнаружи на рентгеновском снимке малый вертел изображен полностью, шейка укорочена и почти закрыта большим вертелом.

Типичной формой смещения является укорочение, возникающее в результате того, что дистальный обломок смещается краниально, а верхушка большого вертела стоит высоко (в норме она находится на 1 см ниже верхнего края суставной впадины). Может произойти отлом небольших костных фрагментов, которые обычно смещаются кзади и каудально. К этому типу перелома относятся переломы шейки бедренной кости, ранее определявшиеся как трансцер­викальные.

Снимки, сделанные при повороте конечности вовнутрь, позволяют точно определить по­верхности перелома. На рентгеновском снимке шейка изображается во всю длину, малый вертел меньше или едва заметен, большой вертел виден в профиль и не закрывает шейку.

Поверхности перелома обычно хорошо изображаются на боковом снимке. Наличие откры­того кзади угла является почти правилом, при этом дистальный отломок по отношению к головке бедренной кости смещается кзади; головка повернута назад.

2. Медиальный вальгусный перелом.

Медиальные вальгусные переломы, известные также под названием «вклиненные переломы», составляют 2—20% всех переломов шейки бедренной кости. По статистическим данным нашего института, эта форма повреждения составляла 13,4% всех медиальных переломов. Эта группа переломов характеризуется вклиниванием отломков. Вальгусная позиция обычно выражена незначительно. Линтон, изучая эти переломы, отме­чает, что не всегда имеет место вальгусная позиция. В некоторых случаях между головкой и шейкой бедренной кости сохраняется нормальный угол. Эту форму перелома Линтон назвал «интермедиарной». В нашей практике также встречались такие виды переломов. Если повреж­денная конечность не повернута кнаружи, то на заднем снимке шейка изображается во всю длину. Линия перелома проходит непосредственно на границе шейки и головки бедренной кости перпендикулярно к оси шейки. Оси головки и шейки образуют вальгусный угол. При «интермедиарном» переломе нет отклонения оси во фронтальной плоскости. На рентгеновском снимке в верхней трети перелома видно или пересечение контуров или линии уплотнения тени (вклинившиеся отломки).

При вколоченных переломах нужно определить отклонение оси в сагиттальной плоскости. Этот перелом обычно характеризуется небольшим, открытым кзади углом между головкой и шейкой. Если этот угол будет больше 20°, то перелом не может считаться стабильным и после вправления необходимо оперативное вмешательство (введение гвоздя). Стабильные переломы оперативного вмешательства не требуют.

3. Латеральный перелом шейки бедренной кости.

Это самая редкая форма из всех перело­мов шейки бедренной кости. Линия перелома проходит точно вдоль латеральной границы, пере­секая так называемое основание шейки бедренной кости, не достигая области вертелов. Сущест­венного смещения обычно нет. Может образоваться ротация кнаружи и варусная позиция. На боковом снимке положение оси нормальное, но могут наблюдаться варианты изгиба кпереди или кзади, выраженные в различной степени.

Этот тип перелома по своей локализации близок к переломам вертелов и практически при­числяется к ним.

4. Эпифизеолиз.

Следует дифференцировать травматическое отделение эпифиза от так называемого coxa vara adolestentium, изменения, возникающего обычно при гормональных рас­стройствах в период полового созревания, главным образом у мальчиков. Характер изменения можно определить на •основании анамнеза и клинического обследования. Coxa vara adoles? tentium характеризуется на рентгеновском снимке изгибом шейки бедренной кости в форме посоха. При этом шейка немного расширена и дугообразно изогнута. Эпифизарная щель непра­вильна и может быть шире, чем на здоровой стороне, ход не горизонтальный, как в норме, а почти вертикальный.

Кассета прижимается по длиннику между реберной дугой и крылом подвздошной кости и образует с продольной осью тела угол в 45°. Центральный луч со здоровой стороны направляется на уровне симфиза на передне-верхнюю ость подвздошной кости. Целесооб­разно приподнять таз, чтобы подложить кассету под ягодичную область. С помощью спе­циальной эластичной пленки или так называемой «седловидной» кассеты можно получить боковой снимок при латеро-медиальном направлении лучей. (Эластичная пленка, фольга — фольга, обладающая особой эластичностью. Используется, например, в случае, если кассету нужно поместить между ногами в изогнутом положении. Кассета тогда особой формы, она изогнута в виде седла, поэтому и называется седловидной. При отсутствии такой кассеты сни­мок производят лишь при помощи эластичной фольги.)

При свежем повреждении можно без обезболивания делать задний снимок только в случае поворота кнаружи. Поворот вовнутрь весьма болезнен и требует местного обезболивания. То же самое относится и к боковым снимкам.

Наибольший процент переломов шейки бедренной кости принадлежит к этому типу. В меха­низме перелома принимают участие компоненты перегиба и вращения. На основании классифи­кации Паувельса большинство этих переломов может быть причислено к типу II Паувельса.