Классификация переломов лицевого скелета

Классификация повреждений

Повреждение – нарушение целостной структуры на клеточном, тканевом или органном уровне, возникающее вследствие действия повреждающего агента. Может быть вызвано механическим действием, в том числе и огнестрельным оружием, физическими факторами – термическое повреждение, лучевое повреждение; химическими факторами – повреждение кислотами, щелочами, отравляющими химическими агентами.

Классификации повреждений зависят от характера, локализации, повреждающего фактора, объема повреждения и пр.

Классификация (Б. Д. Кабаков) – разделение повреждений на механические, в свою очередь, подразделяющиеся по локализации, характеру и механизму повреждения, а также комбинированные поражения, ожоги, отморожения, химические и лучевые повреждения.

♦ Повреждения могут быть изолированными, т.е. поражающими лишь одну анатомическую область, одиночными и множественными.

♦ Повреждения могут быть сочетанными, одиночными и множественными, если речь идет о повреждении одним повреждающим фактором нескольких анатомических областей.

♦ Комбинированная травма – одномоментное воздействие на ткани или органы разных по механизму действия повреждающих факторов: механическое и термическое воздействие на ткани лица; механическое и лучевое воздействие; огнестрельную рану и химический ожог и т.п.

Переломы костей лицевого скелета

Переломы костей лицевого скелета составляют от 5-6% до 7-9% травматических повреждений скелета. На переломы нижней челюсти приходится до 65-85% от общего числа травм тканей лица; верхняя челюсть – 4-6%; скуловые кости и кости носа – соответственно 7-9% и 4-7%.

Переломы костей, возникшие в результате действия силы на неповрежденную кость, относятся к травматическим, а переломы, возникшие в результате действия силы на измененную патологическим процессом (опухоль, киста, остеомиелит) кость, относятся к патологическим.

Переломы без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек рассматриваются как закрытые. Переломы, которые сопровождаются нарушением целостности этих тканей – открытые и первично-инфицированные.

Перелом, возникающий на месте приложения силы, — прямой; на противоположной стороне (что больше относится к переломам нижней челюсти) – отраженный.

В зависимости от силы, направления и места приложения удара возникают одиночные,двойные, чаще двусторонние, иногда множественные переломы.

Смещение отломков зависит от:

-силы тяги жевательных мышц;

-локализации перелома и количества отломков;

-силы и направления удара; -массы (тяжести) отломка.

Диагностика перелома НЧ и основные, патогномоничные симптомы:

1.Определение патологической подвижности отломков.

2.Смещение отломков, приводящее к нарушению прикуса.

3.Крепитация отломков при их смещении пальцами.

4.Симптом нагрузки по оси или симптом непрямой болезненности – возникновение боли в области перелома при надавливании или постукивании по челюсти в стороне от подозрительного на перелом участка.

Рентгенограммы нижней челюсти больных с переломом мыщелкового отростка:

В отличие от единственной непарной и подвижной нижней челюсти, все остальные кости лицевого скелета, формирующие среднюю зону лица, — парные и неподвижные.

Учитывая сложность средней зоны лица, в настоящее время используют следующую классификацию переломов верхнечелюстных костей:

♦ перелом по нижнему типу (субназальный) – Ле Фор I

♦ перелом по среднему типу (суборбитальный) – Ле Фор II

♦ перелом по верхнему типу (суббазальный) – Ле Фор III

Переломы в большинстве своем также открытые и первично-инфицированные. При переломах этой локализации возможны менингиальные симптомы, потеря, замутнение сознания, тошнота, рвота, нарушение зрения, эмфизема тканей лица при повреждении придаточных пазух, истечение ликвора. Рентгенологическая диагностика затруднена, поэтому преимущественно использовать КТ и другие методы исследования.

Первый тип перелома верхней челюсти (субназальный):

Второй тип перелома верхней челюсти (суборбитальный):

Третий тип перелома верхней челюсти (суббазальный):

Определение подвижности отломков верхней челюсти при ее переломе:

Захватывают пальцами одной руки верхние зубы и осторожно перемещают челюсть в передне -заднем направлении.

Скуловая кость, состоящая из тела и дуги, соединяет кости лицевого и мозгового (височные) черепа в единое целое. По типу перелома описаны открытые и закрытые (без нарушения костных стенок пазухи), оскольчатые переломы. По локализации возможны переломы тела скуловой кости, часто сочетающиеся с повреждением стенок пазухи, нижнеглазничного нерва, глазного яблока, и переломы скуловой дуги в ее средней трети, сопровождающиеся болями в области височной мышцы и ограничением движений нижней челюсти. Характерным симптомом перелома скуловой кости является западение в области тела и дуги, возникновение болезненной острой «ступеньки» по нижнеглазничному краю, нарушение чувствительности в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. «Звук треснувшего горошка» — при перкуссии зубов в зоне перелома (Е.И. Малевич).

Внешний вид больного с переломом левой скуловой кости:

Рентгенограммма больного с переломом скуловой кости справа:

Вправление скуловой дуги при помощи однозубого крючка с поперечно расположенной ручкой (крючком Лимберга):

Лечение переломов костей по травматологическим канонам складывается из двух этапов:

♦ транспортная иммобилизация отломков с введением обезболивающих средст для предупреждения вторичного смещения отломков, снятия болевого синдрома, предупреждения развития шока

♦ специализированная помощь в условиях стационара, которая предусматривает целый ряд мероприятий по лечению больного.

Для транспортной иммобилизации используют как стандартные средства: шина-праща Энтина, праща Померанцевой-Урбанской, лигатурное связывание зубов, различные шины-ложки, так и подручные – бинтовые подбородочно-теменные повязки, дощечки, карандаши, шпатели. Непосредственное лечение – включает в себя ряд обязательных, необходимых действий по лечению собственно перелома и лечебных мероприятий, определяемых индивидуальными особенностями пострадавшего, объемом, характером травмы, сопутствующими повреждениями и возможными осложнениями.

Необходимыми компонентами лечения любой поврежденной кости является последовательное выполнение, с использованием соответствующих видов обезболивания, следующих манипуляций:

♦ Репозиция отломков, которая может быть ручной, инструментальной, одномоментной, длительной, кровавой.

♦ Фиксация отломков, которая может осуществляться ортопедическими (консервативными) методами с использованием различных шин; хирургическими вмешательствами в виде остеосинтеза, когда отломки соединяются между собой различными накостными, внутри- и чрескостными фиксирующими устройствами из вне- и внутриротового доступа.

♦ Иммобилизация нижней челюсти, т.е. обеспечение покоя челюсти, выключения ее движений.

При лечении переломов верхнечелюстных и скуловых костей соблюдают те же принципы с использованием в первом случае ортопедохирургической методики. При переломах скуловых костей производят кровавую репозицию фрагментов с закреплением их различными методами.

Параллельно с выполнением необходимых действий по лечению перелома кости решают проблему лечения больного с переломом, а именно:

♦ Создание оптимальных условий для течения процесса репаративногоостеогенеза. При этом стоит учитывать возраст, пол больного, стадийность процесса костеобразования, темпы и качество которого зависят от срока, прошедшего после травмы, наличия сопутствующих заболеваний, вида и качества репозиции и фиксации, медико-географических условий и т.д.

♦ Профилактика осложнений воспалительного характера и их лечение. Для предупреждения развития осложнений необходимо в каждом конкретном случае определять объем терапии, решать вопрос о судьбе зуба в щели перелома и т.п.

♦ Мероприятия, направленные на восстановление функции поврежденной кости, восстановления жевания.

Переломы костей лицевого черепа – это все повреждения костей нижнего лицевого отдела, скул, глазниц, носа и черепа. Такие повреждения характеризуются разной степенью тяжести и периодом реабилитации. Самыми проблематичными и сложными к восстановлению считаются переломы с образованием осколков и смещением. Здесь требуется высокая квалификация медицинского работника, длительное и сложное лечение, чтобы возобновить полноценное функционирование мышечных структур и подвижность соединительных элементов. Подробная информация о видах переломов лицевой кости, особенностях лечения и реабилитации, возможных последствиях находится в представленной статье.

Общая информация

Травмы головы, лицевой части могут стать причиной возникновения переломов костей лицевого скелета. Сюда относятся:

• Скулы;
• Глазницы;
• Нос;
• Верхняя и нижняя челюсти;
• Череп.

Краткое описание

По медицинской статистике, большая часть пациентов, обращающихся в травм. пункты с повреждениями костей черепа, имеют переломы челюстно – лицевого отдела. Особенно часто, это нижняя челюсть. Несмотря на твердость и плотность кости, она более подвижна и при сильном механическом воздействии подвержена переломам.

Лечение включает оперативные меры по фиксации поврежденного участка с восстановлением целостности кости, в случае образования осколков. Обезболивание, устранение риска заражения входят в компетенцию лечащего хирурга. При необходимости восстановления прикуса, обращаются за помощью к врачу – ортодонту. При нарушении проводимости нервных импульсов, требуется помощь невролога. В группу риска, подверженных переломам костей лица входят:

• Пожилые люди. С возрастом плотность костей снижается за счет уменьшения содержания в них кальция и сокращения способностей клеток делиться.
• Сниженная функциональность мускулатуры лица.
• Профессиональные риски, повышающие вероятность возникновения травм черепа.

Период протекания

Повреждение анатомической целостности черепа и входящих в его состав лицевых костей, может протекать по – разному, в зависимости от сопутствующих нарушений функционирования организма. Сюда относят:

• Образование гематом, отечности.
• Нарушение проводимости нервных волокон. Нередко, страдает тройничный нерв, проблемы с которым доставляют массу дискомфортных ощущений больному.
• Нарушение функционирования органов головы. Например, перелом костей глазницы может привести к болезненным ощущениям при движениях глазного яблока. Также характерны двоение в глазах, нарушения зрительного восприятия, образование отеков и обширных гематом под глазами.

Какова симптоматика при повреждениях разных отделов:

• Сломанный нос. Характеризуется интенсивными болевыми ощущениями и сильным кровотечением.
• Нижняя челюсть. Возможна визуально заметная деформация. Если ее нет, то сопутствующими сигналами являются усиленное слюноотделение, чрезмерная болезненность при попытках совершить движения, сломанные зубы и поврежденный язык. Также это отечность, гематомы и бледность кожных покровов.
• Верхняя челюсть. Симптомы схожи с переломом нижней челюсти. К ним добавляются сильная отечность в области глаз и сильное кровотечение из носа.
• Скулы. Первым и важным сигналом для такого вида повреждения является потеря чувствительности участков на лице (нос, рот и др.). Присутствует сильная боль, визуальная деформация, повреждения зубов и мягких тканей.

Классификация

По локации травм костей классификация уже рассмотрена ниже. Какие еще основы для разделения на виды переломов существуют? По характеру выделяют открытые и закрытые переломы. Чаще всего среди открытых имеют место переломы костей зубного ряда. Остальные локальные травмы чаще носят закрытый характер, если это не повреждения от острого предмета или огнестрельного оружия. Так как риск возникновения травм нижней челюсти гораздо выше, то для них есть отдельная классификация:

• Перелом подбородочного тела;
• Угла;
• Основания мыщелкового отростка;
• Тела Мыщелковидного отростка;
• Основания венечного отростка.

По механизму возникновения выделяют:

• Механические. В случае падений, ударов и других факторов внешнего воздействия.
• Огнестрельные. Раны глубокие, открытые, с высокой степенью тяжести и повышенными рисками осложнений.

Виды переломов в зависимости от типа повреждения

Эта классификация помогает оценить глобальные масштабы увечий, разработать стратегию диагностики и лечения, а также помогает определить длительность восстановления, возможные риски. Какие виды выделяют:

• Полные и неполные. Неполные иначе называются трещинами и легче поддаются лечению.
• По множественности проявлений. Одиночные, двойные и так далее. Этот параметр отражает количество нанесенных повреждений на одной кости.
• Односторонние и двусторонние. Латеральная поверхность лица, на которой локализуется повреждение. Если травма находится в пределах двух частей лица, то это двусторонний перелом.
• По направленности косые и продольные.
• По смещению. Есть переломы со смещением, без него и с образованием осколков, которые также имеют свойство смещаться.

Диагностика

При поступлении пациента с подозрением на перелом лицевых костей, первыми и обязательными методами диагностики являются:

• Рентгенография лицевого черепа в разных проекциях: прямая, боковая, аксиальная и полуаксиальная. Этот метод позволяет всецело оценить характер повреждений, определить вид перелома и степень тяжести.
• Общие анализы крови и мочи. Основные диагностические мероприятия, направленные общую оценку текущего состояния.
• Анализы крови узкой направленности. Определение группы и резус –фактора, свертываемости. Также делается биохимический анализ с определением глюкозы, билирубина. Исследование на предмет наличия гепатита, сифилиса, ВИЧ.
• Электрокардиограмма (ЭКГ). Чтобы оценить риски осложнений на сердечно – сосудистой системе и подобрать анестезию.
• При экстренных ситуациях флюорографию могут не сделать, но чаще всего она входит в список обязательных исследований поступивших пациентов.
• Консультация врача – анестезиолога.

В зависимости от локации повреждения в диагностические мероприятия включаются дополнительные меры. Например, перелом нижней челюсти сопровождается следующими исследованиями:

• Пальпация. Она поможет определить линию перелома до появления сильной отечности.
• Осмотр полости рта. Оценка наличия гематом в ротовой полости. При прощупывании зубного ряда можно определить характерную «лесенку» — ступенчатый переход в месте перелома.
• Оценка прикуса. При переломе нижней челюсти прикус всегда смещен, но сам больной может этого не замечать.
• Оценка чувствительности. Потеря чувствительности косвенно говорит о наличии перелома со смещением. Такой вид травмы требует последующего оперативного вмешательства.
• Поиск сопутствующих нарушений. Повреждения мягких тканей лица, повреждения слухового канала (разрыв барабанной перепонки, кровотечение и т.д.).

• Компьютерная томография (КТГ) лицевого черепа. С ее помощью происходит глобальная оценка функционирования глаз, кровоснабжения отдельных участков лица и повреждений нервных волокон.

Лечение

В зависимости от степени тяжести существует две стратегии терапии при переломах костей лицевого черепа: оперативная и консервативная. В каких случаях показано консервативное лечение:

• Сохранность чувствительности во всех отделах.
• Стабильность перелома, отсутствие смещения и образования осколков.
• Правильный прикус.
• Отсутствие серьезных повреждений зубного ряда, глаз, мягких тканей и головного мозга.
• Внешняя целостность мягких тканей.

С помощью каких инструментов и методов осуществляется консервативная терапия:

• Фиксация осколков, иммобилизация движущихся частей. Сопоставление частей кости.
• Для переломов нижней челюсти применяется установка арочных креплений, элементов, обеспечивающих целостность зубного ряда.
• Для травм свода скул используется крючок Лимберга, который помогает восстановить правильное положение кости.
• Переломы Лефора разной степени тяжести (II и III) исправляются при помощи фиксации поврежденных костей к черепу или нижней челюсти. Но чаще применяются оперативные методы.

При переломах костей в области глазниц применяется только оперативное вмешательство. Это связано с повышенными рисками потери зрения, нарушением цветового восприятия, потерей органа зрения и т.д.

Оперативное лечение

Оперативные меры включают в себя фиксацию сломанных участков, устранение их подвижности. Когда это невозможно исправить консервативным путем, применяются титановые винты, спицы, крепления.

Отлично фиксируют перелом титановые рамы, способные надежно укрепить линию повреждения, совместить осколки и края. Этот метод действенен в том случае, если операция проведена на свежем переломе (не менее 1 недели спустя даты травмы). Если перелом уже сросся в неправильном положении, предпринимаются следующие меры:

• Проведение остеотомии. Разрез сросшейся кости.
• Сопоставление осколков, фиксация правильного положения и иммобилизация.

Такие операции проводятся исключительно под общей анестезией и занимают длительный промежуток времени – от нескольких часов. После полного срастания (обычно это занимает 4-6 месяцев), проводится повторная операция по извлечению титановых рамок и винтов.

Реабилитация

Реабилитация после травм подобного рода включает в себя:

• Применение медикаментозной терапии. Использование местных антисептиков для поддержания стерильности и исключения заражений. Для этого применяются раствор фурацилина, хлоргексидина биглюконат и другие. Профилактический прием антибиотиков, витаминных комплексов и других препаратов, назначенных врачом.
• Соблюдение диеты. В пищу применяются мягкие и жидкие виды пищи, чтобы исключить нагрузку, оказываемую на лицевые мышцы. Подвижность может стать причиной нарушения срастания костей.
• Сохранения иммобилизации костей.

Этот этап длится на протяжении минимум 14 дней. После разрешается совершать жевательные движения с минимальной амплитудой и усилиями. Дальнейшую стратегию восстановления может определить только лечащий врач с полноценной оценкой текущего состояния и возможных рисков.

Осложнения и последствия

Несоблюдение рекомендаций врача, несвоевременное обращение за помощью к медикам, серьезный характер травм и сопутствующие повреждения могут стать причиной развития последствий:

• Повреждения костей около глазниц и височных могут стать причиной серьезных изменений в мозге. Возможно снижение контроля над определенными частями тела или вовсе его потеря. Ухудшение или потеря зрения, слуха, обоняния. Появление эпилептических припадков, изменения интеллектуальных способностей и личностных качеств.
• Поврежденные нервы принесут массу дискомфорта больного (в особенности, тройничный нерв). Пациенты с нарушенной структурой нерва жалуются на сильнее боли, препятствующие полноценной жизни.
• Перелом костей носа может дать начало развитию хронического синусита. Изменение области носовых пазух навсегда станут проблемой для человека. При простейшей простуде будет развиваться гайморит.
• Неправильное срастание костей дает неприятный косметический эффект. При этом явно заметна деформация определенной части лица. Или нарушен прикус, что мешает правильно разжевывать пищу.

Это далеко не все возможные осложнения. Но если вовремя обратиться в больницу к квалифицированным специалистам, эти риски сведутся к минимуму.

Выводы

Переломы костей лицевой части черепа являются довольно редкими и сложными к терапии и восстановлению. Есть несколько оснований для классификации таких повреждений: по локализации, по характеру повреждения, по возможности развития рисков и так далее. Квалифицированные специалисты принимают решение о способе лечения на основе диагностических данных. Соблюдение рекомендаций врача ускорит прохождение реабилитации и устранит возможные последствия.