Классификация открытых переломов густило андерсена
Tип | Размер | Уровень микробного | Степень | Характер перелома |
I | <1 | Отсутствует | Минимальная | Простой, осколков |
II | >1 | Средний | Средняя, незначительное | Оскольчатый |
III A B C | > >10 >10 | Высокий Высокий Высокий | Тяжелая Очень Очень | Как оскольчатый Костные Костные |
Диагностика Открытых переломов.
Диагностика
открытого перелома поводится на основании
жалоб пациента, на данных анамнеза,
клинического осмотра и рентгенологического
обследования.
Анамнез.
Врач должен подробно выяснить у пациента
следующую информацию:
обстоятельства
происшествия: что явилось причиной
перелома, и каким образом он произошел
(на основании этой информации уточняется
механизм возникновения открытого
перелома и прогнозируются возможные
сочетанные повреждения);иммунизации против
столбняка;сопутствующие
заболевания (гепатит; венерические
заболевания; СПИД; сахарный диабет;
различные состояния, при которых
длительно принимаются стероидные
препараты);гемотрансфузионный
анамнез (переливалась ли кровь, когда
и по какому поводу).
В
тяжелых случаях, если пациент не доступен
продуктивному контакту из-за отсутствия
сознания, максимум информации необходимо
получить от родственников, свидетелей
происшествия, медицинского персонала,
оказывавшего первую помощь.
Клинический
осмотр пациента с
открытым переломом включает:
Оценку общего
состояния пациента и выявление
повреждений жизненно важных органов
и системвыявление
симптомов перелома (переломо-вывиха,
вывиха);оценку характера
повреждения кожи, подкожной клетчатки
и мышц;выявление
и оценку нарушений кровоснабжения и
иннервации конечности.
Осмотр
поврежденной конечности должен проводится
обязательно в сравнении со здоровой
конечностью и в следующей последовательности:
кровообращение, функция периферической
нервной системы (ПНС), состояние
опорно-двигательного аппарата. Такой
алгоритм осмотра необходим для
своевременного выявления ангио-неврологических
нарушений в конечности. Это имеет большое
значение для выбора лечебной тактики,
определения сроков выполнения и объема
хирургического вмешательства
О
кровообращении в конечности судят по
пульсу на периферических артериях и по
капиллярному пульсу, определяемому по
симптому белого пятна на ногтевых
пластинках пальцев кистей и стоп.
Оценивая
кровоток в конечности, мы в первую
очередь должны выявить или исключить
повреждение магистральных артерий.
Магистральные артерии могут повреждаться
как травмирующим агентом, так и
смещающимися костными отломками. Артерия
может быть повреждена частично (на 1/3
или 1/2 диаметра) или разорвана полностью.
Кровоток по артерии может быть нарушен
из-за сдавления окружающими тканями
или в результате длительного спазма с
последующим тромбозом.
В клинической
картине ранений артерий, возникающих
на фоне ОП, различают общие и местные
признаки.
Общие признаки:
кровопотеря и шок.
Местные
признаки ранений магистральных сосудов:
локализация раны
в области проекции сосуда;наружное
кровотечение;образование
гематомы в области ранения;пульсация
гематомы и наличие шумов в ней;отсутствие
или ослабление пульса на периферических
сосудах;изменение
цвета периферических отделов поврежденной
конечности;нарушение
функции конечности, не обусловленное
повреждением костно-суставного аппарата
или ранением нервных стволов.
Патология
со стороны ПНС выявляется на основании
изменения чувствительности дистальнее
места повреждения (тактильная, болевая,
глубокое мышечно-суставное чувство) и
двигательной функции конечности.
Необходимо помнить, что в случаях
переломов и вывихов оценка двигательной
функции нервного волокна может быть
затруднена из-за болевого синдрома и
мышечного спазма.
В
диагностике открытого перелома выделяют
следующие клинические признаки:
болезненность
при пальпации;наличие
раны с выступающими в нее костными
отломками;деформация
конечности;патологическая
подвижность на уровне перелома;крепитация костных
отломков;
Оценку
повреждения мягких тканей проводят на
основании размеров и типа раны, степени
разрушения и отслойки мягких тканей
(см. классификацию ОП).
Следующим
диагностическим этапом является
рентгенологическое обследование. После
выполнения рентгенограммы и выявления
рентгенологических признаков перелома
мы можем сформулировать окончательный
клинико-рентгенологический диагноз.
Источник
Открытый перелом подразумевает наличие повреждения кости и раны, сообщающейся с зоной перелома. Основными задачами при лечении данной патологии являются предупреждение инфекционных осложнений, сращение перелома и восстановление функции конечности.
Наиболее часто встречаются открытые переломы большеберцовой кости ( до 25% всех переломов голеней). Наличие других повреждений у пострадавшего требует комплексного подхода к лечению.
Открытые переломы часто встречаются при ДТП, падений с высоты и других высокоэнергетических травмах.
Классификация открытых переломов:
Классификация открытых переломов по Gustilo-Anderson.
Тип I
1. Рана от воздействия низкой энергии;
2. Рана менее 1 см с минимальным повреждением мягких тканей;
3. Внутренняя поверхность раны чистая;
4. Травма кости простая с минимальным смещением.
Тип II
1. Рана от воздействия высокой энергии;
2. Рана более 1 см со средним повреждением мягких тканей;
3. Внутренняя поверхность раны со средней степенью загрязнения (заражения);
4. Перелом с умеренным смещением.
Тип III
1. Диафизарный перелом с расхождением и потерей сегмента;
2. Перелом с повреждением магистральных сосудов;
3. Сильно загрязненные раны, или раны с заражением;
4. Травмы, полученные при столкновении транспортных средств на большой скорости;
5. Рана от вохдействия высокой энергии;
6. Сегментарный тип переломов.
Тип III А
1. Рана более 10 см с размозженными мягкими тканями;
2. Сильное загрязнение;
3. Кость, как правило, прикрыта мягкими тканями.
Тип III B
1. Рана более 10 см с размозженными мягкими тканями;
2. Сильное загрязнение;
3. Мягкие ткани не прикрывают кость, требуется их пластическое восстановление.
Тип III C
1. Переломы с массивным повреждением сосудов;
2. Требуют сосудистого шва для сохранения конечности.
Диагностика открытых переломов важна на самом первом этапе обследования пациента. Внешний вид раны не всегда дает полное представление о характере разрушения мягких тканей и костей. Небольшое повреждение кожных покровов, размером не более нескольких миллиметров, может означать только одно – есть сообщение внешней среды с зоной перелома и необходимо задуматься о проведении полноценной хирургической обработки , как наиболее действенного способа предотвращения инфекции. Не стоит надеяться на благоприятное стечение обстоятельств и могущественную силу антибиотиков.
Многочисленными исследованиями доказано, что только оперативное лечение открытых переломов дает обнадеживающие результаты. В отличие от закрытых повреждений, при открытых переломах правильно выполненная операция при поступлении, зачастую, определяет успех всего дальнейшего лечения. Соблюдение всех этапов первичной хирургической обработки – обильное отмывание антисептиками, иссечение нежизнеспособных тканей, адекватное закрытие мягкими тканями, стабилизация перелома, ранняя антибиотикотерапия, реабилитация позволяет добиться неосложненого заживления ран. Нарушение этих непреложных правил влечет тяжелые последствия как для пациента, так и для хирурга.
Первичная хирургическая обработка открытого перелома завершается стабилизацией перелома. В нашей клинике применяется аппараты внешней фиксации. При данном типе травмы часто применима тактика этапных хирургических вмешательств: сочетание повреждений мягких тканей и костей не позволяет одномоментно выполнить восстановление всех поврежденных структур. Зачастую, требуются неоднократные операции для достижения хорошего результата.
С первых дней после травмы неотъемлимой частью лечебного процесса является правильная реабилитация, направленная на восстановление пострадавших в результате травмы функций. Ранняя разработка движений в суставах конечностей, активизация пациента позволяет улучшить функциональные результаты, снизить продолжительность нетрудоспособности.
В настоящее время в отделении отдается предпочтение комплексному подходу к лечению открытых переломов. Современные способы лечения ран (применение специальных перевязочных средств, антибиотикотерапия под контролем микробиологического исследования, раннее закрытие дефектов костей и мягких тканей, VAC терапия, и т.д. ) позволяют добиться снижение количества гнойных осложнений. Адекватный первичный остеосинтез, исходя из общего состояния пациента, характера повреждений ( костей и мягких тканей ) снижает риск осложнений, повышает мобильность пациента с первых суток после травмы. Гладкое течение раневого процесса дает возможность изменить способ фиксации переломов – заменить аппарат внешней фиксации (средство первичной лечебной иммобилизации ) на погружной остеосинтез пластинами или стержнями ( средство окончательной лечебной иммобилизации ). Применение стержней с антибактериальным покрытием позволяет выполнить внутренний остеосинтез у пациентов с высоким риском инфекционных осложнений. Различные типы аппаратов внешней фиксации незаменимы при лечении открытых переломов. Иногда они становятся единственным эффективным способом остеосинтеза. Этапное исправление всех типов деформаций, фиксация отломков в условиях инфекции и другие особенности лечения заставляют не забывать данный метод. Но и такой совершенный метод обладает отрицательными особенностями – высокий риск воспаления в зоне спицстержней, необходимость постоянных перевязок и наблюдения специалистов, снижение качества жизни на время фиксации в аппарате, более высокий риск контрактур смежных суставов. Поэтому в лечении открытых переломов мы стремимся использовать внутренний остеосинтез более широко, что позволяет избежать подобных осложнений. Вместе с тем стремление к фиксации отломков костей внутренними конструкциями возможно только при неосложненом течении раневого процесса, что заставляет более тщательно относится к лечению ран, начиная с первых часов после травмы.
Таким образом, открытые переломы длинных трубчатых костей сопровождаются более высоким риском осложнений: нагноение ран, несращения, контрактуры суставов. Но при правильном, профессиональном и своевременном подходе неблагоприятные исходы лечения становятся редким исключением, а не правилом.
В нашей клинике мы активно импользуем метод отрицательного давления в лечении открытых переломов, ран, а также при гнойных осложнениях.
Vivano® System / Система Вивано
Вакуумная терапия – высокоэффективный метод лечения ран, основанный на продолжительном локальном воздействии отрицательного давления на рану. Лечение ран отрицательным давлением, или вакуумная терапия — это инновационная методика, которая приводит к ускорению заживления ран и позволяет успешно лечить раны, которые невозможно вылечить другими методами. Данный вид лечения имеет множество показаний и особенно эффективен при лечении острых и хронических ран.
Цели лечения
• Стимуляция развития грануляционной ткани
• Усиление местного кровообращения
• Очистка раны и поддержание влажной среды
• Снижение уровня микробной обсемененности
• Защита от перекрестного инфицирования
• Уменьшение отека в области раны
Показания
• Хронические и острые раны
• Пролежни
• Диабетические / нейропатические язвы
• Венозные и артериальные язвы
• Язвы при васкулитах
• Расхождение швов
• Открытые раны брюшной полости
• Открытые раны грудной клетки
• Фиксация кожных трансплантатов
• Ожоги
Преимущества системы Vivano:
• Одно устройство для всех показаний
• Компактный аппарат как для лежачих, так и сохраняющих активность пациентов
• Поддержание заданного уровня давления в области раны
• Простое меню на русском языке
Основным действующим звеном системы является аппарат для вакуумной терапии ран VivanoTec® S 042 NPWT. В сочетании с перевязочными материалами VivanoMed® и контейнером для сбора экссудата VivanoTec® он позволяет в автоматическом режиме осуществлять высокоэффективное продолжительное лечебное воздействие на раны различной этиологии.
Перевязочные материалы для вакуумной терапии состоят из следующих компонентов:
Губка VivanoMed® / ВиваноМед поддерживает процессы раневой регенерации и способствует обновлению грануляционной ткани на раневой поверхности. Гибкий, но сохраняющий форму материал легко адаптируется к форме раны и обеспечивает равномерное распределение давления.
Пленочная повязка Hydrofilm® / Гидрофильм является эффективным герметизирующим материалом, незаменимым для эффективного лечения. Благодаря особым адгезивным свойствам, пленка Hydroflm обеспечивает превосходную герметичность повязки.
Соединительный порт VivanoTec® / ВиваноТек выполнен из мягкого силикона, поэтому давление на ткани значительно снижено. Его специальная структура надежно обеспечивает равномерный отток жидкости и позволяет точно измерять условия давления в области раны.
VivanoTec® S 042 NPWT / ВиваноТек
Аппарат для вакуумной терапии ран VivanoTec® разработан для эффективного и простого лечения острых и хронических ран с помощью отрицательного давления. VivanoTec® вырабатывает контролируемое отрицательное давление постоянной величины, применяемое на раневую поверхность. Эргономичный дизайн и продуманные детали обеспечивают удобное использование аппарата. Он легкий и компактный, за счет чего подходит как для стационарного, так и для амбулаторного использования. Понятный сенсорный дисплей аппарата обеспечивает быстрый доступ ко всем рабочим функциям. Удобная и простая навигация по меню позволяет любому пользователю профессионально работать с аппаратом. VivanoTec® надежный. Применение высококачественных технологий обеспечивает длительную бесперебойную работу аппарата.
В качестве системы для лечения ран отрицательным давлением, VivanoTec® имеет широкий ряд показаний к применению. В сочетании с дополнительными элементами, такими как контейнер для сбора экссудата объемом 300 и 800 мл, система Vivano® может быть адаптирована для лечения различных типов ран.
Источник
Современная тактика при травмах нижней конечности. Методы леченияБольшая костно-мышечная масса нижних конечностей в совокупности с тазовой областью с большей степенью вероятности приводит к эффекту системного воздействия травмирующего агента. Кровотечение и увеличение объема интерстициальной жидкости сопровождаются гиповолемией и снижением АД. Кровопотеря в межмышечные пространства при тяжелых повреждениях бедра может быть значительной, и достигать несколько гемотрансфузионных доз, а предоперационная кровопотеря только от одного изолированного перелома бедренной кости достигает 1500-2000 мл. Размозженным ранам сопутствует высвобождение клеточного детрита (например, клеток костного мозга), а также миоглобина, других продуктов распада мышечной ткани и разнообразных медиаторов воспаления. Эти вещества могут привести к развитию жировой эмболии, респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ), острой почечной недостаточности и полиорганной недостаточности (ПОН). Смертельно опасные инфекции, такие, как клостридиальный миозит или некротизирующий фасцит, быстро распространяются в мягких тканях нижних конечностей. Ранняя и надлежащим образом выполненная операция может предотвратить развитие этих инфекционных процессов, а при появлении их первых клинических признаков следует немедленно диагностировать инфекцию и начать лечение, направленное на спасение жизни пациента. Как показали Tscherne, Bone, Trentz и другие, преимущества раннего оперативного лечения тяжелых повреждений конечностей отражаются, в конечном итоге, на общем здоровье больного. Ранняя стабилизация способствует менее выраженным проявлениям ответной реакции организма на перелом, в том числе, синдрома системного ответа на воспаление, септического состояния, ПОН и РДСВ; уменьшаются болевые ощущения и зависимость от приема обезболивающих препаратов; сокращаются сроки начала активизации больного, что предупреждает развитие дыхательной недостаточности и желудочно-кишечной дисфункции. Фиксация является приоритетным направлением лечения переломов нижних конечностей и таза, но при шоке, коагулопатии, гипотермии и нарастающей симптоматике черепно-мозговой травмы очередность оказания помощи осуществляется по протоколу «damage control» (порядок оказания помощи при повреждениях). Концепция «damage control» в ортопедии (DCO) подчеркивает важность ранней временной стабилизации перелома с использованием простых наружных фиксаторов, с последующей окончательной фиксацией после стабилизации состояния пострадавшего и уменьшения клинических проявлений воспаления, что обычно наступает через 5-10 дней после травмы. Значительная часть научных исследований показала, что выбор времени и способа фиксации требуют индивидуального подхода, в зависимости от каждого конкретного случая. Проведение интрамедуллярного остеосинтеза при переломах диафиза бедренной кости может оказать воздействие на мембрану циркулирующих в крови нейтрофилов, вызывая изменения поверхностных рецепторов, что известно, как «пусковой механизм» или «активация». Активизированные нейтрофилы резко увеличивают продукцию цитокинов и других провоспалительных медиаторов, что ведет к повышению проницаемости мембраны эпителиальных клеток с развитием синдрома системного ответа на воспаление и поступлением жидкости в альвеолы. Ряд других общих закономерностей включает активацию процессов возбуждения и торможения при передаче нервных импульсов в ЦНС, а также приводит к перестройке механизмов коагуляции и иммунного ответа. Все эти процессы являются частью «вторичного ответа» — феномена, при котором повреждающее воздействие первичной травмы («первичный ответ») усиливается за счет последующих повреждений, вызываемых вторичным ответом. Вторичный ответ могут спровоцировать хирургические вмешательства, например, затянувшаяся операция, сопровождающаяся кровопотерей, или введение в костномозговой канал бедренной кости стержней при внутрикостном остеосинтезе.
Подход к лечению переломов у больных с политравмой должен осуществляться с учетом этой объективной реальности, несмотря на то, что взаимосвязь активированных нейтрофилов и провоспалительных медиаторов с клиническими исходами пока еще окончательно не определена. Это отчасти связано с тем, что получить статистически достоверные результаты можно лишь при исследовании больших групп. Переломы, как изолированные, так и в составе политравмы, имеют далеко идущие последствия, часто зависящие не столько от перелома, как такового, сколько от сопутствующих повреждений мягких тканей. Поэтому тщательное обследование конечности должно быть направлено на определение состояния кожных покровов и подкожной жировой клетчатки, мышц и сухожилий, костей, суставов, включая их хрящевую поверхность, и связок, артерий и вен, и периферических нервов. Выраженность осложнений и конечные результаты по восстановлению функции будут зависеть от эффективности лечебных мероприятий, направленных на весь спектр проблем, связанных с повреждением. Попытки количественного выражения тяжести перелома предпринимались многими исследователями. Tscherne подчеркивал, что тяжесть травмы в основном зависит от степени вовлечения в процесс мягких тканей, как при закрытых, так и при открытых переломах. В основу классификации Tscherne положен принцип тяжести повреждений мягких тканей. Открытые переломы требуют проведения срочной хирургической обработки раны с удалением инородных тел и нежизнеспособных тканей, а также стабилизации. При закрытых переломах, сопровождающихся воздействием на мягкие ткани высокоэнергетической силы, также требуется проведение срочной стабилизации и тщательного мониторинга компартмент-синдрома. Gustilo et al. была предложена, среди прочих, систематизация открытых переломов по степени тяжести. Классификация Gustilo отличается значительной вариабельностью результатов, но широко распространена среди хирургов-ортопедов. Классификация открытых переломов по Gustilo и Anderson: IIIA Сломанная кость практически полностью закрыта мягкими тканями Сравнительно новое представление об оказании помощи при переломах нижних конечностей сводится к тому, что большинство переломов можно лечить сразу или поэтапно малоинвазивными методами фиксации. Развитие техник чрескожной репозиции и фиксации в совокупности со специально адаптированными имплантами, произвели настоящий переворот в фиксации переломов. В то время как для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей при внутрисуставных переломах требуется проведение того или иного вида открытой репозиции, большинство переломов диафиза и метафиза длинных трубчатых костей, а также многие переломы таза, можно лечить малоинвазивными хирургическими способами. Меньшая кровопотеря, снижение риска инфицирования и уменьшение сроков сращения оказывают благоприятное влияние на исходы для пострадавших. — Также рекомендуем «Повреждения сухожилий сгибателей кисти. Диагностика, лечение» Оглавление темы «Травмы верхней конечности»:
|
Источник