Кисетный шов перелом надколенника

Механизм повреждения надколенника весьма характерен. Происходит перелом чаще всего в результате прямой травмы — падения на колено или удара по надколеннику, реже вследствие чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы. Переломы надколенника могут быть различные: чаще поперечные, реже продольные, оскольчатые и т. д. (рис. 226).

Рис 226. Виды переломов над­коленника. а — поперечный; б — отрывной; в — оскольчатый.

За исключением отрыва нижнего полюса надколенника, линия перелома всегда проникает в полость коленного сустава. При переломе надколенника почти всегда в той или иной степени страдает его связочный аппарат.

Сухожильное растяжение, окутывающее надколенник с боков, удерживает фрагменты в положении большего или меньшего соприкосновения. Если же Сухожильное растяжение разрывается полностью, центральный отломок смещается вверх под тягой четырехглавой мышцы и диастаз между отломками достигает 5 мм и более.

Клиника. Поставить диагноз перелома надколенника, особенно когда происходит расхождение его отломков, нетрудно. Существуют пять основных симптомов, характерных для клиники перелома надколенника:

1.Невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении.
2.Гемартроз.
3. Определяемое давлением пальца углубление между отломками надколенника. Иногда это углубление видно на глаз.
4.Фиксированные пальцами оба фрагмента надколенника легко смещаются в бок один по отношению к другому.
5. Расхождение сломанных фрагментов надколенника, иногда на 5—6 см, легко-определяемое ощупыванием.

Для уточнения диагноза и характера смещения отломков необходима рентгенограмма в двух проекциях; особенно показателен боковой снимок.

Лечение. При целости боковых связок, когда расхождение отломков бывает не более 3 мм, проводится консервативное лечение. Сразу после поступления производят пункцию коленного сустава, удаляя из него полностью кровь. После этого через ту же иглу вводят 20 мл 2% раствора новокаина, и под углом незначительного сгибания (до 175°) накладывают гипсовый тутор от ягодичной складки до лодыжек. При консервативном лечении на 3-й день после наложения гипсового тутора больной может заниматься лечебной гимнастикой и тренировать мышцы бедра, напрягая их. Через 7 дней разрешается ходить, опираясь на ногу. Если больной подготовлен соматически, разрешается хождение без палки и костылей. Гипсовую повязку снимают через месяц после травмы. Трудоспособность обычно восстанавливается через 6 нед после перелома.

Значительное переднезаднее смещение отломков также подлежит ручному вправлению. Для этого после удаления скопившейся крови из полости сустава фрагменты надколенника несколько раз смещают один по отношению к другому вверх и вниз. Дальнейшее лечение после вправления надколенника такое же, только при наложении гипсового тутора под него во избежание возможного ‘смещения на кожу в области надколенника кладут поролоновую эластичную прокладку толщиной 2 см.

Хирургическое лечение — сшивание сухожильно-связочного аппарата надколенника — лучше всего производить в первые 2 дня после травмы или на 8—10-й день, так как в течение этого времени имбибированные кровью ткани в области коленного сустава приходят к норме, а имеющиеся на поверхности кожи ссадины и небольшие ранки заживают.

Разрез кожи типа Текстора ведут от внутреннего мыщелка ниже нижнего полюса надколенника и заканчивают у наружного мыщелка бедра. После отсепаровки кожи и подкожной клетчатки обнажают место перелома. Выводят кровь и ее сгустки из обла­сти перелома, края отломков раздвигают и из полости сустава марлевой салфеткой удаляют имеющиеся в суставе сгустки крови. Мелкие осколки кости удаляют из поло­сти сустава и очищают поверхности излома костных фрагментов острой ложкой Фолькманна. После этого сближают оба костных фрагмента, пользуясь следующей методикой. Металлическими однозубыми крючками или специальными крючками Шультца сближают и удерживают в состоянии тесного соприкосновения оба костных фрагмента. В этом положении отломков производят сшивание бокового сухожильно­го аппарата шелком. После этого, несколько отступя от надколенника, вокруг него проводят из толстой шелковой нити циркулярный шов (перипателлярный шов). Шов плотно завязывают при сближенных отломках надколенника. После этого из тонкого шелка накладывают швы на перипателлярный апоневроз (рис. 227), не проникая в полость сустава. При сопоставлении отломков необходимо проверить надколенник, особенно со стороны полости сустава, чтобы не было ступенчатости. После операции накладывают заднюю гипсовую лонгету. После снятия кожных швов укрепляют эту лонгету гипсовыми бинтами или накладывают новый гипсовый тутор еше на 4—5 нед.

Рис. 227. Сшивание надколенника. а — перелом надколенника; б — разрез и обнажение места перелома: в — наложение циркулярного шва: г — наложение перипателлярных швов.

Нагружать ногу разрешается через 2 нед после операции, а тренировка четырехглавой мышцы назначается через несколько дней после операции. По снятии гипсовой повязки, но не ранее чем через 6 нед после операции назначают лечебную физкультуру и физиотерапиию. Восстановление трудоспособности происходит через 2 1/2 —3 мес после операции.

Удаление сломанного надколенника или части его производится при многооскольчатых, звездчатых его переломах со смещением, особенно у лиц среднего или пожилого возраста, когда имеются опасения, что перелом осложнится остеоартрозом (рис. 228). Целесообразно удалить надколенник сразу после перелома, если позволяет состояние кожи.

Изобретение относится к медицине, где в травматологии при переломах надколенника применяются различные способы остеосинтеза.

Перелом надколенника относится к нестабильному типу, так как испытывает значительные усилия, прикладываемые к нему при движениях в коленном суставе, и очень трудно удержать его в течение всего периода сращения. Поиск надежного способа остеосинтеза при данном виде фрактуры привел к созданию большого количества способов.

Наиболее близким к заявленному способу является способ остеосинтеза при поперечных переломах надколенника, включающий адаптацию костных фрагментов, формирование в них костных каналов параллельно продольной оси, проведение лавсанового протеза и наложение П-образного шва чрескостно (SU 1132921 А, 07.01.1985).

Сущность данного способа остеосинтеза при поперечных переломах надколенника заключается в том, что рассекаются мягкие ткани над надколенником S-образным продольным разрезом, причем ведут его от уровня верхнего края мыщелков бедра и заканчивают ниже и кнутри бугристости большеберцовой кости. Просверливают П-образный костный канал в проксимальном отломке надколенника и проводят через него шовный материал, например лавсановую ленту, и выводят свободные концы ленты со стороны плоскости перелома, затем просверливают два костных канала в дистальном отломке надколенника, параллельных взаимно и продольной оси нижней конечности, и проводят в них свободные концы шовного материала и формируют узлы и проводят оба свободных конца через собственную связку надколенника продольно до уровня ее прикрепления к бугристости большеберцовой кости. После этого просверливают дополнительный костный канал в большеберцовой кости рядом с прикреплением собственной связки надколенника, проводят в нем оба свободных конца лавсановой ленты и фиксируют их в костном канале. Ушивают операционную рану и иммобилизируют коленный сустав на 2 недели в шине или гипсовой повязке.

Недостатком данного способа остеосинтеза при поперечных переломах надколенника является высокая степень травматичности, связанная с оперативным доступом, обширной дискелетизацией в области надколенника, при котором значительно нарушается трофика мягких тканей, что может привести к краевому некрозу и выраженному спаечному процессу, который сопровождается длительным отечно-болевым синдромом, что препятствует движениям в коленном суставе в раннем послеоперационном периоде. Длительный отечно-болевой синдром и внешняя иммобилизация приводят к тугоподвижности в коленном суставе.

Задача, решаемая изобретением: стабильная фиксация костных фрагментов надколенника при его поперечных переломах с различной степенью смещения, с наименьшей травматизацией мягких тканей, снижая этим степень развития отечно-болевого синдрома, исключая возможность развития некроза мягких тканей в области надколенника, тугоподвижности, артроза в коленном суставе, сокращая при этом сроки реабилитации поврежденной конечности с более лучшим функциональным и косметическим результатом.

Поставленная задача достигается разработанным и примененным нами у 15 больных закрытым способом остеосинтеза поперечных переломов надколенника с использованием П-образного шва при отсутствии значительных повреждений связочного аппарата вокруг надколенника и комбинированный способ с использованием П-образного и серкляжных швов из лавсана, при различных степенях повреждения элементов связочного аппарата коленного сустава вокруг надколенника.

Сущность способа состоит в том, что остеосинтез поперечных переломов надколенника проводится закрытым, не проводя кожного разреза способом с учетом трех степеней повреждения мягких тканей вокруг надколенника, что определяется степенью расхождения костных фрагментов надколенника.

Преимуществом данного способа является то, что репозиция костных фрагментов и фиксация производится закрытым способом, что снижает травматичность оперативного доступа, а в послеоперационном периоде дает более высокий косметический результат. Малотравматичный способ остеосинтеза при поперечных переломах надколенника, допускающий возможность активных движений в оперированной конечности со второго дня после операции, сохраняет мышечный тонус и способствует укорочению реабилитационного периода.

Данный способ остеосинтеза при повреждении I степени производится следующим образом. В положении полного разгибания в коленном суставе устанавливается компрессирующая скоба. Подтягивая конструкцию кпереди и производя компрессию, адаптируются костные фрагменты, что контролируется с помощью ЭОП или рентгеновских снимков, после чего формируется два костных канала параллельно продольной оси через костные фрагменты надколенника чрескожно, сверху вниз спицами Киршнера. С помощью прямой иглы Дюшана лавсановый протез проводится под кожу поперечно оси конечности через образованные точечные раны, после туннелизации костных фрагментов в области нижнего полюса надколенника, концы протеза с помощью сверл-проводников протаскиваются снизу вверх по ходу костных каналов. Один из концов протеза проводится подкожно от одного отверстия к другому и выводится наружно, крепко стянув и сформировав узел, концы протеза срезаются, а узел через перфорационное отверстие утапливается под кожу. Гемосиновиальное содержимое полости сустава эвакуируется с помощью тонкого троакара и устанавливается тонкая дренажная трубка, затем сверху накладывается асептическая повязка.

При поперечных переломах надколенника с повреждениями II степени П-образный шов дополняется кисетным швом вокруг надколенника, соответственно контурам окружности задней суставной поверхности надколенника.

При переломах надколенника с повреждением III степени накладывается второй кисетный шов, отступя на 1-1,5 см от краев окружности задней поверхности надколенника. Со второго дня после операции больному разрешается ходьба с амплитудой движений в коленном суставе , а через 15-20 дней сгибание до 90°.

Технический результат при остеосинтезе поперечных переломов надколенника достигается малотравматичным оперативным доступом, исключающим необходимость в дискелетизации в области надколенника, позволяющий раннюю функциональную активность в коленном суставе, предупреждает развитие отечно-болевого синдрома, некроза мягких тканей, тугоподвижности в коленном суставе, не нарушая эстетические особенности этой зоны, сокращая сроки реабилитации поврежденной конечности, что особенно важно при лечении лиц женского пола.

Литература

1. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу: Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария), AdMarginem, Москва, 1997.

2. Ревенко Т.А. Операции при травмах опорно-двигательного аппарата. — Атлас, М.: Медицина, 1987.

3. Синельников Р.Д. Анатомия человека. Атлас. — М.: Медицина, 1978.

4. Ткаченко С.С. Остеосинтез. — Л.: Медицина, 1987.

5. Юмашев Г.С. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата. — М.: Медицина, 1983.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Закрытый способ остеосинтеза при поперечных переломах надколенника, заключающийся в том, что адаптируют костные фрагменты, формируют в них два костных канала параллельно продольной оси, через эти каналы проводят лавсановый протез, концы которого завязывают, отличающийся тем, что адаптация и туннелизация костных фрагментов производится перкутанно, а лавсановый протез проводят под кожу через точечные раны от одного отверстия к другому и накладывают П-образный шов чрескостно, узел которого утапливают подкожно, дополнительно накладывают подкожно кисетный шов вокруг надколенника соответственно контурам окружности задней суставной поверхности надколенника, и второй шов — отступя 1-1,5 см от краев задней суставной поверхности надколенника.