Карточка скорой помощи при переломе

ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА
БЕДРЕННОЙ КОСТИ

S72.0. Перелом шейки
бедра.

S72.1. Чрезвертельный
перелом.

S72.2. Подвертельный
перелом.

Чаще возникают у пожилых людей при падении на
приведённую или отведённую ногу. Зачастую больные не могут самостоятельно подняться после падения. В покое — нерезкая боль в тазобедренном
суставе и в паховой области в покое, при попытке активных и при пассивных движений в конечности — усиление боли. Опора на конечность нарушена. Повреждённая
конечность ротирована кнаружи (надколенник и стопа ротированы кнаружи), умеренно укорочена. Область тазобедренного
сустава не изменена или имеется припухлость в верхней трети бедра. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных
сосудов под пупартовой связкой (симптом С.С. Гирголава) и болезненность.
Положительные симптомы осевой нагрузки (поколачивание по пятке вызывает боль в тазобедренном суставе) и «прилипшей пятки» (больные не могут
поднять разогнутую в коленном суставе ногу).

ПОМОЩЬ:

Трамадол (Трамал) 5%-2 мл в/в.

Холод
на область травмы (лед или криопакеты).

Иммобилизация
(вакуумный матрас).

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
S72.3 Перелом тела (диафиза) бедренной кости:

Особенность
травмы — частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери
0,5-1,5 л.
Нарушение функции конечности, отечность, боль, крепитация, деформация в месте
предполагаемого перелома; боль при осевой нагрузке. При переломах в нижней
трети кости возможно повреждение сосудисто-нервного пучка периферическим
отломком за счет сокращения икроножных мышц.

Катетеризация
вены или внутрикостный доступ.

Фентанил 0,1 мг в/в
При недостаточном эффекте:

Кетамин 0,5 мг/кг в/в.

Натрия хлорид 0,9 – 500 мл в/в капельно.

ГЭК 10%-250 мл в/в капельно.

Холод
на область травмы (лед или криопакеты).

Иммобилизация
(вакуумный матрас или складная или одноразовая шины).

Ингаляция
кислорода.

ДИАФИЗАРНЫЕ
ПЕРЕЛОМЫ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

S82.2 Перелом диафиза большеберцовой кости
S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой
кости

Нарушение
функции конечности, отечность, боль, крепитация, деформация в месте
предполагаемого перелома; боль при осевой нагрузке.

ПОМОЩЬ:

Катетеризация
вены или внутрикостный доступ.

Фентанил 50 мкг/мл-1-2 мл (0,05-0,1 мг) в/в.

Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.

Холод
на область травмы (лед или криопакеты).

Иммобилизация
(лестничная или одноразова шины)
Тактика

Госпитализация.
При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
 

S82.0. Перелом надколенника

Механизм травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. Жалобы на боль и ограничение функций коленного сустава. Сустав увеличен в размерах, контуры сглажены за счёт гемартроза. При пальпации определяется флюктуация и резкая болезненность. Возможно пропальпировать западение между отломками, идущее чаще горизонтально. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненно, разгибание при поднятой конечности невозможно.

ПЕРЕЛОМ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ

S82.4. Перелом только
малоберцовой кости.

При внешнем
осмотре имеется отёк, иногда кровоподтёк в месте травмы. Ощупывание вызывает
боль, реже, когда кость повреждена в зоне, не покрытой мышечным массивом,
выявляют деформацию в виде ступеньки и крепитацию отломков. Опорная функция
нижней конечности страдает незначительно. При переломах малоберцовой кости в
верхней трети, особенно её головки может поражаться малоберцовый нерв (активные
движения в голеностопном суставе и чувствительность по наружной поверхности
голени).

ПЕРЕЛОМ
ЛОДЫЖЕК

S82.5. Перелом внутренней [медиальной] лодыжки

S82.6. Перелом наружной [латеральной] лодыжки
S82.7 Множественные переломы голени
S82.8 Переломы других отделов голени

Жалобы на боль и ограничение функций голено­стопного сустава. Сустав деформирован, преимущественно за счёт отёка в
месте повреждения. Там же бывают довольно обширные кровоподтёки, особенно если
с момента травмы прошло более суток. При пальпации лодыжки определяют локальную
болезненность, а если есть смещение — деформацию, патологическую подвижность,
крепитацию. Отклонение стопы в сторону перелома, равно как и от него, вызывает
боль.

ПЕРЕЛОМЫ ОБЕИХ ЛОДЫЖЕК

Голеностопный сустав отёчен, деформирован. При наличии подвывихов и
вывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создаёт штыкообразное искривление
конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой
окраски (ишемия). При пальпации выявляют нарушение взаимоотношений костей
голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность
фрагментов, крепитацию. Движения в сочленении ограничено, осевая нагрузка на
конечность невозможна.

Трёхлодыжечные
переломы отличаются от переломов Мальгеня и Дюпюитрена тем, что при них
происходит нарушение целостности переднего или заднего края болыыеберцовой
кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или кнаружи, но и
одновременно кпереди или кзади.

S92.9 Перелом стопы неуточненный

ПЕРЕЛОМЫ
ТАРАННОЙ КОСТИ

S92.1. Перелом таранной кости

Голеностопный сустав деформирован за счёт отёка, гемартроза, а при значительных
смещениях — выстоящим под кожей костным фрагментом. При пальпации –
болезненность в проекции таранной кости. Характерен положительный симптом
осевой нагрузки. Движения в голеностопном суставе ограниченные. Нарушена
опорная функция конечности.

ПЕРЕЛОМ
ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

S92.0. Перелом пяточной кости

Перелом чаще возникает при падении на пятки с высоты. Задний отдел стопы
отёчен, имеются кровоподтёки по её боковым поверхностям. Пальпация пяточной
области болезненная. Положительный симптом осевой нагрузки. Опора на конечность
невозможна из-за боли.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ

S92.3. Перелом костей
плюсны

Обширный
отёк и кровоподтёк. При ощупывании – резкая болезненность в месте перелома,
иногда деформацию за счёт выстоящих к тылу стопы отломков. Осевая нагрузка на
пальцы, плюсневые кости, а также давление с подошвенной стороны болезненны.
Активное и пассивное сгибание стопы в тыльную и подошвенную стороны ограничено
из-за боли.

ПЕРЕЛОМ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

S92.4. Перелом большого пальца стопы

S92.5. Перелом другого пальца стопы

Механизм
травмы и клиническая картина такие же, как и при переломах плюсневых костей. В некоторых
случаях можно выявить патологическую подвижность, крепитацию и углообразное
искривление фаланги с вершиной в подошвенную сторону.ПОМОЩЬ:

Кеторолак (Кеторол) 3%-1 мл в/м.

Трамадол (Трамал) 2 мл в/в.

Иммобилизация
(одноразовая или складная шины).

Холод
на область травмы (лед или криопакеты).
Доставка в травматологический пункт – перелом наружной лодыжки, костей стопы.
Госпитализация – перелом внутренней лодыжки, обеих лодыжек. При отказе – актив
в ЛПУ.

Карта вызова скорой помощи подтверждает своевременность постановки диагноза, адекватность проведенной терапии и тактики контроля состояния пациента на этапе оказания скорой помощи.

В статье описаны общие принципы и правила формулировки диагноза в карте вызова, а также приведены конкретные примеры того, как может быть указан диагноз в карте вызова при травме

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Диагноз в карте вызова скорой

Во время указания диагноза в карте вызова перед врачом скорой помощи зачастую возникают следующие проблемы:

1. Какая нозологическая форма является ведущей в конкретном случае (например, при ДТП – перелом тазовых костей или ЧМТ).
2. Какое осложнение в данный момент является приоритетным (например, у лиц с ИМ – кардиогенный шок или пароксизм фибрилляции предсердий).
3. Необходимо ли указывать в карте фоновые и сопутствующие болезни.

Характеристики основной патологии или травмы в карте вызова:

• стало причиной для вызова БСМП;
• представляет определенную опасность для жизни, здоровья больного и сохранения его дальнейшей трудоспособности;
• требует проведения неотложных мероприятий;
• стало причиной летального исхода.

Если таких травм или заболеваний несколько, основным считается более тяжкое, социально значимое и требующее проведения большего количества диагностических и лечебных мероприятий, либо то, которое сыграло решающую роль в наступлении смерти больного.

Осложнение основного заболевания или травмы – это патологическое состояние, необязательное при конкретной болезни, но возникшее в связи с ним. Осложнения в карте вызова скорой помощи перечисляются от тяжелых к легким.

Конкурирующие, фоновые и сопутствующие патологии

Конкурирующими называются заболевания, которыми человек страдает одновременно и которые одинаково могут стать причиной для вызова БСМП.

Фоновое заболевание – это патология, не имеющая непосредственной связи с основной болезнью, но отягощающая его протекание (например, ИМ и ЖКК).

Сопутствующее заболевание – это патология, не имеющая отношения к основной болезни и не оказывающая на нее влияния.

Таким образом, при формулировке диагноза в карте вызова врач или фельдшер скорой помощи указывает болезни, определяющие объем оказания необходимой медпомощи – основное заболевание, его осложнения, а также фоновые и конкурирующие патологии.

В отличие от истории болезни, в карте вызова СМП не нужно при описании диагноза перечислять сопутствующие заболевания – они указываются в анамнезе.

Что указать при переломе

При переломе в карте вызова сначала указывается, что сломано, а затем – локализация травмы (например, перелом правой бедренной кости в нижней трети»). Формулировка диагноза «перелом нижней трети правой бедренной кости» является некорректной.

Таким образом, диагнозом является установление факта болезни и указание ее нозологической формы согласно МКБ-10. Он должен начинаться с унитерма (например, ГБ, ИБС, СД и др.). Словесный и смысловой жаргон не допускаются.

Дефекты в описании травм: анализ судмедэксперта
посмотреть/скачать>>

Обоснование диагноза

Обоснование диагноза и формулирование диагностического заключения производится исходя из:

1. Клинических и параклинических данных (с выделением ведущего комплекса симптомов).
2. Анализа развития клинической картины заболевания.
3. Причин болезни в динамике (нозологический анамнез, анамнез приступа).

При постановке дианоза необходимо учитывать не только информацию, полученную со слов больного, ни и невербальные сигналы.

Процесс диагностики основан на подходе, включающем в себя три компонента, предполагающем логическое и патогенетическое соответствие и связь между этими составляющими.

Речь идет о:

• клинических данных;
• диагнозе;
• тактике лечения.

Несогласованность какого-либо из этих звеньев приводит к нарушению функционирования всей системы. В результате создаются предпосылки для неверных решений или действий медицинского персонала.

Правила формулировки диагноза

По структуре выделяют диагноз:

1. Основной.
2. Сопутствующий.

Основной диагноз, в свою очередь, состоит из:

• клинико-анатомического диагноза (ревматизм, пневмония и др., за исключением ИБС);
• собственно клинической части с осложнениями, если они присутствуют.

В диагнозе в карте нельзя указывать взаимоисключающие заболевания (например, нейроциркуляторная дистония и тиреотиксикоз или нейропатия II степени и ГБ). Это может привести к логическим просчетам врача или фельдшера.

Сложности

Иногда допустима перестановка основного заболевания или травмы и ее осложнений местами для того, чтобы обратить внимание врачей приемного отделения на состояние, угрожающее жизни. Однако, если этиология состояния не выявлена, можно написать синдромный диагноз в карте вызова скорой – жкк, пароксизм мерцательной аритмии и др.

Если же у пациента две конкурирующие патологии, следовательно, имеются два конкурирующих диагноза, для того, чтобы верно выбрать стационар и принять адекватное решение о госпитализации, врач должен определить, какое из двух заболеваний находится в приоритете, а какое можно указать под номером два. Первый диагноз будет являться направительным.

Если же оба патологических процесса угрожают жизни и здоровью человека, адекватный выбор врача скорой помощи – крупный многопрофильный стационар или специализированный лечебный центр (в зависимости от населенного пункта). Исходя из этого и ставится диагноз, который также будет направительным.

Пример в карте вызова: перелом наружной (латеральной) лодыжки

Алгоритм оказания скорой медпомощи при ЖКК
посмотреть/скачать>>

Пациентка, 32 года. Повод к вызову – травма конечности.

Жалобы

Интенсивная ноющая боль в левой ноге, локализуется в области наружной лодыжки.

Травма получена примерно 30 минут назад – больная упала на улице. После этого на ногу не опиралась, не вставала, медикаменты не принимала.

Анамнез жизни

Эмоциональное состояние спокойное. Хронические патологии отрицает. Нормальное АД неизвестно.

Физикальное обследование

• состояние средней степени тяжести;
• сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго), поведение спокойное;
• зрачки в норме, D=S, реакция на свет живая, нистагм и парез взора отсутствуют;
• кожные покровы чистые, сухие, физиологически окрашенные;
• сердечные тоны – четкие, ясные, ритмичные, шумы отсутствуют;
• пульс удовлетворительный, ритмичный;
• ЦНС в норме, менингеальные симптомы отсутствуют;
• зев спокоен, миндалины обычного размера, признаки воспаления отсутствуют;
• экскурсия грудной клетки в норме, дыхание в норме, при перкуссии наблюдается легочный звук;
• аускультация легких – дыхание везикулярное, хрипы и одышка отсутствуют;
• периферических отеков нет;
• язык – влажный, налета нет;
• живот – мягкий, б/б, принимает участие в дыхании, признаки раздражения брюшины отсутствуют;
• печень не увеличена;
• мочеотделение в норме, стул 1 раз в день, оформлен.

Основное заболевание

Сознание сохранено, пациент находится в адекватном состоянии. На левой голени – отек в области внешней лодыжки, подкожная гематома, резкая боль при ощупывании. Слышится характерный хруст костных отломков. Наблюдается резкое ограничение активных и пассивных движений в левом голеностопном суставе. Кожные покровы не повреждены, чувствительность в стопе сохранена.

Диагноз

Закрытый перелом левой малоберцовой кости в нижней трети

Лечение

• 10.10 – постановка катетера в периферическую вену;
• 10.13 — Ketoroli 30 mg внутривенно;
• 10.16 – иммобилизация голени;
• госпитализация в приемный покой стационара.

Результат

Больной стало лучше, боль в ноге стала менее выраженной.

Перелом хрящей гортани: описания в карте вызова

Пациентка, 24 года. Повод к вызову – травма головы.

Жалобы

Пациентка жалуется на боль в горле при глотании, усиливающуюся при движениях головы, ощущение комка в горле, головную боль, головокружение несистемного характера.

Анамнез

Со слов пациентки, 6.07.17 около 14 часов был конфликт с супругом, в результате которого она была избита. Больная получила несколько ударов кулаком по лицу, однократно была предпринята попытка удушения руками. Сознание не теряла. Жалуется на тошноту, отмечает, что дважды были рвотные позывы.

Самостоятельно прикладывала на ушибленные места холод, никаких лекарств не принимала. Аллергологический, эпидемиологический, гинекологический анамнезы без особенностей. На данный момент на диспансерном учете не состоит.

Физикальное обследование

• состояние средней степени тяжести; сознания ясное, положение активное;
• кожные покровы чистые, бледные, высыпаний и повреждений нет;
• зев чистый, миндалины обычного размера, л/у не увеличены;
• отеки отсутствуют, температура тела – 36,7;
• ЧДД – 16 в минуту, дыхание ритмичное, не затруднено, везикулярное во всех отделах, хрипов, шума трения плевры нет, перкуторный звук легочный по всем полям, кашля и мокроты нет;
• пульс ритмичный, 80 ударов в минуту, ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 130/80, сердечные тоны четкие, шумов нет, акценты тонов отсутствуют;
• язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный, правильной формы, перистальтика кишечника прослушивается, печень не увеличена, селезенка не прощупывается;
• стул ежедневно, 1 раз в день, оформленный, светло-коричневый;
• со стороны ЦНС – спокойна, контактна, речь внятная, чувствительность сохранена в полном объеме, зрачки D=S, нистагм отсутствует, менингеальная и очаговая симптоматика отрицательная, нарушения координации движений нет;
• со стороны мочеполовой системы – мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локальный статус

Пространственная ориентация в норме. При осмотре в области шеи слева визуализируются гематомы. При ощупывании хрящей гортани пациента жалуется на сильную боль. При ощупывании мягких тканей лица – болезненные ощущения в левой височной и скуловой области. Другие видимые травмы отсутствуют.

Инструментальные исследования: сатурация О2 = 97%.

Проведенное лечение:

1. Фиксация шейного отдела при помощи транспортной шины.
2. Холодный компресс на область ушибов и гематом.
3. Ингаляция О2 50% V = 8 л/мин (ТМТ 3/30).
4. Sol. Analgini 50% — 2.0 внутримышечно.
5. Головная боль прошла, головокружение стало менее выраженным.
6. АД = 120/70, пульс 78, ЧДД = 18, сатурация О2 = 97%.

Принято решение о госпитализации пациентки в лечебное учреждение.

Материал проверен экспертами Актион Медицина