Калькулятор риска переломов

Q: В клинической практике я предпочел бы применять 1-летнюю вероятность − почему используется 10-летняя вероятность перелома на десятилетний период?

A: У молодых и здоровых людей (с низкой смертностью) 1-летняя вероятность составляет около 10 % от десятилетней вероятности. Таким образом, у человека с 10-летней вероятностью перелома, составляющей 40%, 1-летняя вероятность будет равна приблизительно 4%. Более высокие процентные показатели лучше воспринимаются пациентами и врачами.

Q: Равнозначна ли важность факторов риска у мужчин и женщин, а также в различных географических зонах?

A: Факторы риска одинаково работают у мужчин и женщин в различных странах с точки зрения относительного риска. Как бы то ни было, абсолютный риск будет варьировать, так как в каждом конкретном возрасте абсолютный риск перелома и абсолютный риск смерти варьируют. Кроме того, факторы риска имеют различную значимость, зависящую от возраста (пример: семейный анамнез), или от наличия/отсутствия прочих факторов риска. Например, низкий ИМТ как фактор риска намного менее значим, если учитывается МПК.

Q: Клинические факторы риска требуют ответа «да» или «нет». Тем не менее, два предшествующих клинических перелома являются более высоким фактором риска, чем один предшествующий перелом. Почему это не принимается в расчет?

A: Известно, что дозозависимое влияние существует у многих клинических факторов риска. Помимо количества перенесенных ранее переломов к ним относятся курение, лечение глюкокортикоидами и употребление алкоголя. Вместе с тем, модель построена на основе информации, являющейся общей для всех когорт, на основе которых она построена, а такая детализация была доступна не в каждой когорте. Это означает, что при интерпретации вероятностей, полученных в результате расчета, необходимо клиническое суждение врача. Большее число переломов означает более высокую вероятность по сравнению с цифрами, указанными на дисплее».

Q: при заполнении раздела по клиническим факторами риска требуется ответ только «да» или «нет». Однако более высокие дозы пероральных глюкокортикоидов ассоциируются с более высоким риском по сравнению со средними дозами. Почему это положение не используется при расчете?

A: Причина та же, что и в предыдущем вопросе. Если больной получает дозы глюкокортикоидов выше, чем средние, значить вероятность перелома у него выше, чем указано на дисплее. И наоборот, дозы ниже средних означают более низкую вероятность. Способ учета доз глюкокортикоидов дан в статье Kanis et al, 2010 (см. список литературы).

Q: Перенесенный ранее перелом позвонка означает более высокий риск по сравнению с предшествующим переломом предплечья. Как это учитывается в алгоритме?

A: Это не учитывается по тем же причинам, что и в предыдущих двух вопросах . Следует, однако, отметить, что предшествующий морфометрический и асимптомный перелом позвонка означает примерно такой же риск, как у любого предшествующего перелома. Вместе с тем, клинически значимый перелом позвонка означает значительно более высокий риск (см. список литературы, Johnell et al 2006).

Q: Доказано, что маркеры ремоделирования кости коррелируют с риском перелома независимо от МПК. Может ли это быть использовано в этой модели?

A: Совершенно верно, высокие показатели костного обмена связаны с риском перелома независимо от МПК. Но, тем не менее, до сих пор не достигнуто согласие по тому, какой специфический маркер надо использовать, и мировой опыт недостаточен для понимания того, как можно применить эти параметры. Интерпретация результатов таких анализов − предмет клинической оценки.

Q: Приняты ли во внимания национальные меньшинства?

A: Это не учитывается. Исключение составляют Соединенные Штаты и Сингапур, предоставившие достаточно качественную эпидемиологическую информацию для того, чтобы сделать соответствующие расчеты.

Q: Что делать, если моя страна не представлена?

Q: Почему я не могу использовать этот инструмент для расчета вероятности переломов у 30-тилетнего человека?

A: Модель разработана на основании реальных данных населения в определенном возрастном диапазоне по всему миру. Если вы введете возраст менее 40 лет, инструмент рассчитает вероятность перелома для возраста 40 лет. Вам следует прибегнуть к клинической оценке для определения риска.

Q: При ответе на вопросы по клиническим факторам риска не предусмотрен ответ «неизвестно». Что делать в этом случае?

A: В нашей программе действительно не предусмотрена категория ответа «данные неизвестны». Предполагается, что при подсчете 10-летней вероятности есть ответ на каждый вопрос (за исключением МПК). Если у Вас нет какой-то информации, например, семейного анамнеза, тогда отвечайте «нет».

Q: Почему бы не показывать цифру вероятности всех остеопоротических переломов? Тогда цифры были бы больше.

A: Внедрение в программу всех остеопоротических переломов проблематично из-за ограниченности информации относительно их эпидемиологии. Согласно данным из Швеции, включение в расчет других основных остеопоротических переломов (таких как переломы таза, переломов бедра других локализаций и переломов голени) повысило бы значение вероятности примерно на 10% (например, у больного с расчетной вероятностью основных остеопоротических переломов 5% она повысится всего лишь до 5.5%). Включение в расчет переломов ребер оказало бы значительно больший эффект. Однако они плохо диагностируются.

Q: Почему бы не включить в программу падения, являющиеся хорошо известным и доказанным клиническим фактором риска перелома?

A: По двум причинам. Первая заключается в том, что данные когорт, использованных для построения модели, различались по тому, как в них описывались падения. Из-за этого было невозможно использовать какое-либо стандартное измерение. Во вторых, не удалось доказать, что фармакологические вмешательства могут снизить риск переломов у больных, включенных в исследование на основе указаний на падения в анамнезе. Очень важно, чтобы модели, оценивающие риск, могли идентифицировать риск, который можно снизить с помощью лечения. Имейте в виду, что FRAX разработан на основе включения индивидов, имеющих любой уровень риска падения. Поэтому падения, хотя и не являются переменной, которую нужно вводить в программу, все-таки падения учитываются при расчете FRAX.

Q: Почему вы не учитываете переломы, диагностированные только рентгенологически, а фокусируетесь только на клинически значимых переломах позвонков?

A: Предшествующий морфометрический перелом позвонка имеет такое же значение, как любой другой низкоэнергетический перелом и может быть введен в модель FRAX® . Однако результат подсчета вероятности не включает вероятность морфометрического перелома позвонка. Это довольно консервативный подход, поскольку клиническое значение этого типа переломов противоречиво (в отличие от роли в прогнозировании риска). Тем не менее, это не влияет на решение о том, надо ли начинать лечение.

Q: Как я решу, кому начинать лечение?

A: Подсчет FRAX® не говорит Вам, кого надо лечить Это решение остается клиническим. Во многих странах разработаны рекомендации, основанные на мнении экспертов либо на экономических расчетах.

Q: Какой Т-критерий надо вводить при подсчете FRAX®?

A: Необходимо вводить T-критерий в шейке бедра, согласно рекомендациям ВОЗ выведенный на основе референсного стандарта (база данных NHANES III для белых женщин в возрасте 20-29 лет). T-критерий, высчитанный на основе локальных баз данных или специфических этнических референсных данных, даст ошибочные результаты. Обратите внимание, что для мужчин используется та же референсная база (то есть база данных NHANES III для белых женщин 20-29 лет). Если вы не уверены в отношении Т-критерия, вводите название производителя DXA денситометра и результат МПК. Программа автоматически посчитает вам Т-критерий.

Q: Могу ли я вместо МПК в шейке бедра использовать для подсчета МПК Total hip (общее бедро) или МПК поясничного отдела позвоночника?

A: Нет. Модель построена на основе реальных данных популяционных когорт, в которых измерялась только МПК в шейке бедра. T-критерий и Z-критерий могут быть разными в зависимости от используемой технологии и места измерения.

Q: Я часто вижу пациентов, у которых T-критерий на основе МПК поясничного отдела позвоночника значительно ниже, чем T-критерий на основе МПК шейки бедра. Возможно ли, что FRAX искусственно занизит вероятность перелома у таких пациентов?

A: Да. При этом обратите внимание, что FRAX искусственно завысит вероятность перелома у тех больных, у кого T-критерий в поясничном отделе позвоночника значительно выше, чем T-критерий в шейке бедра. Как можно адаптировать различия в Т-критерии в разных локализациях, описано в статье Leslie et al, 2010 (см. список литературы FRAX-Помощь).

Q: Частота переломов и продолжительность жизни изменяются со временем. Как это отразится на методе FRAX?

A: Значимые изменения существенно повлияют на точность модели, поэтому модели FRAX должны время от времени обновляться.

FRAX (fracture risk assessment tool) — метод (инструмент) оценки 10-летнего риска переломов бедренной кости и других больших остеопоротических переломов (лучевая, плечевая кости, клинически значимые переломы тел позвонков и бедренной кости), разработанный на основании использования показателей возраста, индекса массы тела и клинических факторов риска переломов с исследованием или без него минеральной плотности костной ткани шейки бедренной кости у мужчин и женщин.

При построении данного алгоритма использовались данные относительно частоты остеопороза и остеопоротических переломов в разных странах по всему миру, включая центры Северной Америки, Европы, Азии, Австралии. Разработка алгоритма FRAX состояла из 2 этапов. На первом, используя обзоры литературы и мета-анализы, определены клинически значимые факторы риска переломов, независимые от показателей МПКТ. Некоторые из значимых факторов риска, такие как дефицит кальция в рационе питания, риск падения или уровень витамина D, не всегда доступные для определения в практическом здравоохранении, были исключены, другие, ценность которых доказана, но валидность продемонстрирована не во всех исследованиях, также не включались в анализ. В последующем мета-анализ проводили, используя результаты исследований 12 когорт по всему миру — из Австралии (The Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study), Японии (Hiroshima Study), Европы (European Vertebral Osteoporosis Study, European Prospective Osteoporosis Study, EPIDOS, Gothenburg Study I и II, Rotterdam Study, Sheffield Study, Kuopio Study в Финляндии, OFELY Study во Франции), Canadian Multicentre Osteoporosis Study в Канаде и Rochester Study в США. Общая когорта обследованных составила приблизительно 250 000 чел.-лет, 60 000 пациентов и 5000 переломов. Впоследствии валидность данного опросника апробировалась на 11 независимых когортах со сходным географическим распределением.

Ценность алгоритма FRAX состоит в том, что определение риска переломов возможно по 2 методикам: одна из них предполагает учет показателя МПКТ шейки бедренной кости, который может быть получен только по результатам двухэнергетической рентгеновской денситометрии, которая, к сожалению, не всегда доступна в широкой клинической практике, другая методика предполагает расчет риска с использованием показателя ИМТ (что не предполагает использования показателя МПКТ и, соответственно, проведения денситометрии). Использование второй методики позволило значительно расширить возможности лечения остеопороза, поскольку для принятия решения на сегодняшний день не обязательно проведение рентгеновской денситометрии. Высокие показатели чувствительности и спе­цифичности обеих предложенных методик подтверждены при апробации алгоритма у пациентов различных стран.

С помощью FRAX в настоящее время существует возможность рассчитывать 10-летнюю вероятность перелома шейки бедренной кости и других типичных переломов, связанных с остеопорозом (позвонков, лучевой и плечевой костей) у лиц в возрасте от 40 до 90 лет без использования показателей МПКТ. Алгоритм FRAX предусматривает количественную оценку суммарного риска на основании математического анализа уже имеющихся факторов риска остеопороза, однако комбинация факторов риска в модели FRAX — не простая суммация их влияния, поскольку каждый фактор имеет свое клиническое значение и его включение в схему может в значительной степени влиять на результаты. При наличии возможности измерений МПКТ шейки бедренной кости ее результаты также могут быть использованы для расчета показателей риска.

В настоящее время данный опросник доступен в свободном доступе в Интернете (https://www.shef.ac.uk/FRAX ) в моделях для 31 страны на 13 языках и представляет собой алгоритм определения 10-летнего риска остеопоротических переломов с использованием 10 простых вопросов.

Стартовая страница – в выпадающем меню CALCULATION TOOL необходимо выбрать регион  EUROPE и страну RUSSIA

В открывшемся калькуляторе необходимо ввести данные пациента:

После введения данных, нужно нажать CALCULATE – после этого калькулятор оценивает 10-ти летний риск развития переломов:

 

Алгоритм FRAX имеет некоторые ограничения к применению, которыми не следует пренебрегать:

1. У пациентов моложе 65 лет терапевтическая тактика должна определяться на основании сочетания факторов риска и результатов денситометрии.

2. FRAX не должен использоваться у женщин в пременопаузе, у мужчин моложе 50 лет и у детей.

3. Метод FRAX позволяет оценить степень риска перелома, но не предлагает готовый ответ «лечить или не лечить». Решение о начале терапии принимает клиницист.

4. Несмотря на то что большинство клинических факторов риска имеют дозозависимый эффект на риск переломов, FRAX позволяет использовать только ответы «да» и «нет», результатом чего может явиться недооценка или переоценка реального риска переломов. В отличие от других инструментов оценки риска (номо­грамма Garvan) модель FRAX учитывает фактор риска, но не степень его выраженности (например, доза и длительность приема глюкокортикоидов, количество и вид предшествующих переломов, длительность и настоящее состояние относительно приема алкоголя и курения), что может оказывать значимое влияние на исследуемые показатели 

5. В настоящее время не установлена погрешность методики FRAX.

6. Модель FRAX включает только показатели МПКТ бедренной кости и не использует показатели МПКТ поясничного отдела позвоночника и периферического скелета, что ограничивает расчет риска других переломов.

7. Модель FRAX не включает показатели биохимических маркеров костного ремоделирования, свидетельствующих об интенсивности ремоделирования костной ткани и степени ее потери.

8. В настоящее время алгоритм FRAX разработан не для всех стран и этнических групп населения, что ограничивает его использование у данного контингента населения.

9. Большинство пациентов, изучаемых для риска переломов, были женщинами.

10. FRAX не может быть использован у пациентов, получающих антиостеопоротическое лечение.

РОЛЬ FRAX В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РИСКА ПЕРЕЛОМОВ В.В. Поворознюк, Н.В. Григорьева, «NEWS OF MEDICINE AND PHARMACY» 16 (379) 2011
ALPD-RU-NP-00009-DOK