Как правильно писать диагноз при переломах
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Свешников А.А.
1
1 Курган
Ранее считалось, что остеопороз – следствие естественного старения организма: человек мало двигается, существенно уменьшается концентрация половых гормонов, разрушается трабекулярная кость и происходит значительная потеря минералов. Но с появлением костной денситометрии это представление начало постепенно меняться. Проводившаяся костная денситометрия с каждым годом все в большей мере убеждает в том, что низкая минеральная плотность — это не только удел пожилых людей. Она нередко встречается и у молодых людей, например, переломы при занятиях физкультурой, у спортсменов при интенсивных тренировках, которые нередко объясняют следствием нарушений техники безопасности.
остеопороз
травма
диагностика
1. Свешников А.А. Остеопороз – социально значимая болезнь: Монография. – М.: ИД Академии Естествознания, 2015. – 288 с. ISBN ISBN 978-5-91327-320-8
2. Свешников А.А. Центр Г.А. Илизарова – головное учреждение по проблеме остеопороза // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 5. – Ч. 2. – С. 378-383.
3. Свешников А.А. Центр Илизарова – время упадка и возрождения в виде ФГБУ «Российский центр Остеопороза им. Г.А. Илизарова» МЗ РФ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 5.
4. Свешников А.А. Минеральная плотность костей скелета, масса мышц и проблемы профилактики переломов: монография. – М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2013. – с. 366. ISBN 978-5-91327-216-4.
5. Свешников А.А. Основные закономерности изменения минеральной плотности костей скелета после травм и уравнивания длины конечностей методом чрескостного остеосинтеза: монография. – М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2012. – 206 с. ISBN 978-5-91327-185-3
6. Свешников А.А. Тихая эпидемия. О профилактике переломов при остеопорозе // Советский Красный Крест. – 1989. – № 11-12. – С. 41-45.
7. Свешников А.А. Диагностика и профилактика остеопороза // Ортопед. травматол. – 1989. – № 4. – С. 65-68.
8. Свешников А.А. Материалы к разработке комплексной схемы корректировки функционального состояния внутренних органов при чрескостном остеосинтезе // Гений ортопедии. – 1999. – № 1. – С. 74-81.
9. Свешников А.А. Остеопороз: проблема профилактики переломов // Гений ортопедии. – 2000. – №2. – С. 61-67.
10. Свешников А.А. Терапия остеопороза // Гений ортопедии. – 2002. – № 1. – С. 146-159.
11. Свешников А.А. Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов // Остеопороз и остеопатии. – 2002. – № 2. – С. 38-42.
12. Свешников А.А. История изучения в России возрастных изменений минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов // Материалы I Российского симпозиума Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета. – Курган, 2002. – С. 13-20.
У этого вопроса, как и у любого другого, есть предыстория. Лет 25-30 назад считалось, что остеопороз – следствие естественного старения организма: человек мало двигается, существенно уменьшается концентрация половых гормонов, разрушается трабекулярная кость и происходит значительная потеря минералов [6,7]. Организму уже не нужны большие количества минеральных веществ для поддержания прочности скелета и он от них и избавляется. Человек мало употребляет с пищей кальция, а тому количеству кальция, которое всасывается, некуда отложиться (трабекулярная ткань разрушена). Но с появлением костной денситометрии это представление начало постепенно меняться. Происходило это так. На третьем году после открытия института Г.А. Илизарова в Москве открылась Международная выставка «Здравоохранение-74». Г.А. Илизаров, как директор недавно созданного института, обратился в Минздрав с просьбой, выделить валюту для покупки оборудования на выставке. Ему сказали, что деньги будут даны только на покупку аппаратов, которых нет в стране и, если приборы единственные в мире. Илизаров, к большой радости, нашел такой коммерческий прибор – анализатор минералов или пальцевой костный денситометр (деньги ему выдали в том числе и на некоторые другие приборы: планисканер – прообраз сегодняшней гамма-камеры, а также на гамма- и бета-счетчики для определения гормонов). Производительность у анализатора минералов оказалась очень большой – сто человек за рабочий день. Прибор особенно понравился школьникам: положи пальчик на прибор, детектор пройдет над ним и моментально на табло появятся цифры количества минералов в этом пальце. Но для развертывания работы по обследованию больных с переломами, при формировании костных регенератов и замещении дефектов костей, нужны были контрольные данные о количестве минералов у здоровых людей всех возрастных групп. Поэтому развернулась интенсивная работа (с 6.00 и до 23.00) по набору таких данных. Первые результаты были опубликованы в центральной печати уже в 1979 году [12]. В процессе таких измерений было обнаружено, что при переломах от незначительных механических воздействий (низкоэнергетические переломы) у практически здоровых людей низкая минеральная плотность. Поэтому их следует тщательно обследовать: кости всего скелета, а также изучать функциональное состояние органов и систем организма, концентрацию гормонов, в частности, половых [12]. Если у этого человека появляется второй перелом, то он безошибочно указывает, что у него остеопороз средней тяжести. При переломе проксимальной трети бедренной кости – тяжелая форма остеопороза и, если не сделать эндопротезирование (не позволяет состояние здоровья), то в течение года 80 % таких больных погибает, а остальные становятся глубокими инвалидами.
В 1985 году в нашем институте появился дихроматический костный денситометр, который позволял определять количество не только минеральных веществ во всем скелете, но и массу мышц и соединительной ткани. И опять началась кропотливая работа (наряду с обследованием больных) по установлению контрольных данных применительно к этому аппарату. Они были опубликованы в журнале «Физиология человека» в последнем номере за 1989 и первом номере за 1990 год [6,7].
В 2001-2002 Россия закупила большую партию самых современных рентгеновских костных денситометров. Поступил такой прибор и к нам. Чтобы скоординировать усилия по набору нормативных данных к этому аппарату, мы организовали Первый Российский симпозиум по проблеме «Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов» [9]. Приступили также к созданию баз данных уже с учетом соматотипа (нормостеники, астеники, гиперстеники) и применительно к людям с нестандартными размерами тела (очень высокие, низкие, худые и полные). Эти исследования 9 лет поддерживал РФФИ и выдавал нам гранты. Нормативные данные мы официально зарегистрировали, как базы данных и опубликовали в журналах ВАК [10,11]. Создали программу, которая позволяла производить оценку результатов, получаемые на импортных приборах, в сравнении с нашими контрольными данными. Получали такую же по форме запись, как на импортных приборах, но уже на русском языке. Обладая такими данных, мы стали проповедывать идею о возможности профилактики переломов по результатам оценки минеральных веществ в скелете и официально зарегистрировали ее в компьютерном Банке идей СССР (Бюллетень банка 1988, № 1). Опубликовали ее под названием «Профилактика переломов по данным точной количественной оценки минеральных веществ в скелете). Сущность ее: обследовать практически всех здоровых людей и, если обнаружено, что количество минералов снижено, то такому человеку советывали как можно больше двигаться, следить за тем, чтобы в пище было достаточное количество минералов. Однажды наш бывший в то время зам. по науке ехал для выступление на телевидению, и я ему сказал, что следовало бы упомянуть о необходимости развертывания работ по профилактики переломов, так как затраты на такие мероприятия в два раза меньше, чем на лечение переломов. Он мне сказал, что эта идея пока кажется фантастической. А когда я беседовал о профилактики переломов с травматологами, они мне отвечали: «Если будут развернуты работы по профилактике переломов, то нам некого будет лечить, и мы останемся без работы». Результатами нашей работы заинтересовался Госкомитет по науке и технике и выдал для исполнения тему НИР по оценке репаративного костеобразования при переломах радионуклидными методами и с помощью костной денситометрии. Для исполнения работы было выделено 48 штатных единиц и ежемесячно по 160 тысяч рублей (по деньгам тех лет это была огромная сумма) плюс к этому бесплатное обеспечение работ всеми расходными материалами. Через два года мы представили отчет на 500 страницах. По итогам работы в институте появилось новое научное направление – проблема остеопороза.
Проводившаяся нами костная денситометрия с каждым годом все в большей мере убеждала нас в том, что низкая минеральная плотность – это не только удел пожилых людей [8,11]. Она нередко встречается и у молодых людей, например, переломы при занятиях физкультурой, у спортсменов при интенсивных тренировках, которые нередко объясняют следствием нарушений техники безопасности. Наше внимание привлекли и обстоятельные исследования за рубежом на солдатах, которых заставляли бегать по 8 часов с различными нагрузками (обмундирование, вещевой мешок). Следствием таких нагрузок было не только уменьшение массы минералов, но и появление переломов костей голени и бедра [12].
Результаты проводившихся нами обследований многих тысяч пожилых людей подтверждали с каждым годом все в большей и большей мере убеждение, что деминерализация костей и переломы происходят вследствие развития остеопороза. Поэтому мы стали со всей тщательностью изучать степень изменения функций внутренних органов, состояние менструального цикла (МЦ) у молодых женщин и перименопаузного периода (возраст 45-48 лет). В нашем журнале опубликовали статью «Материалы по корректировки функционального состояния внутренних органов при чрескостном остеосинтезе» [7,8,10]. В центре внимания был вопрос о создании алгоритма для диагностики и лечения возникавших изменений. Выяснили сколько минеральных веществ употребляют с пищей жители УРФО и нужны ли добавки минералов (помимо тех, которые в пище) пожилым и старым людям (у них ведь разрушается трабекулярная ткань кости и поступающим минералам негде локализоваться). Но нашим травматологам и ортопедам все это было не нужно. Им были нужны тысячи пролеченных больных и постоянно сиять в «в лучах славы».
Травматологи диагноз болезни пишут всегда так: основное заболевание – перелом, сопутствующее – остеопороз, хотя на самом деле все наоборот: остеопороз приводит к перелому. Поэтому остеопороз главное заболевание. Перелом его симптом. Статистика ведь этого не знает и подсчитывает только распространенность основного заболевания и, если писать, как сейчас принято, основное заболевание – перелом, а сопутствующее остеопороз, то статистики подсчитают сколько у нас бывает переломов, а сопутствующие заболевания они не считают и получается, что переломов много, а случаев остеопороза очень небольшое. Однажды ученые послали запрос статистикам о том какое у нас в России число больных остеопорозом. Ответ пришел: за запрашиваемый год 100 000. Таким цифрам никто не поверил, а врачи Самарской области поехали у себя по селам и подсчитали сколько у них на самом деле больных остеопорозом. Оказалось: 300 000 больных. В Курганской области, например, по статистике всего 8 человек, а при тщательной проверке – 14,6 % от величины населения. Врачи в селах обратили внимание на то, что кроме остеопороза много детей с деформациями позвоночника и плоскостопием.
Сейчас отношение к травме ухудшилось. Появилось утверждение, что в травме все известно и этим должен заниматься, например, не наш Центр Илизарова, а городская и областная больницы. Всех больных отправили туда. В отношении легких травм это в какой-то мере правильно. Но есть ведь и тяжелые травмы, лечение которых не под силу этим учреждениям при учете опыта врачей и по финансированию. 30 лет назад на заседании областного общества хирургов главный хирург нашей области профессор Я.Д.Витебский задал Илизарову (они были одногодки) такой вопрос: «Что это за метод Вы, Гавриил Абрамович, придумали: сломалась косточка, Вы наложили аппаратик, вот и все лечение. А почему Вы не берете больных с дорожно-транспортными повреждениями, когда повреждены кости, брюшная полость, грудная клетка и голова. Всех отправляете в областную больницу. У Вас даже хирурги не могут сделать аппендэктомию и вызывают хирурга из соседней городской больницы». Илизаров промолчал. Но за прошедшие годы в нашем Центре выросли травматологи высочайшего класса и я всегда отношусь к ним с большим уважением. Но сейчас отдел травмы закрыли [1-3].
Принято сегодня считать, что количество больных с остеопорозом у нас в стране увеличивается ежегодно на 1 млн (всего их на декабрь 2014 года по самым неточным подсчетам 42 млн), а лечить переломы у этих больных некому. Улучшить ситуацию можно только с помощью правильной реорганизации. Летом 2012 года ведущие врачи стран СНГ обратились к парламентам и правительствам своих стран с просьбой признать остеопороз социально значимой болезнью [1, 4, 5]. В декабре комитет по охране здоровья ГД РФ признал остеопороз социально значимой болезнью, а Правительство 19.03.2013 г. утвердило план мероприятий по лечению этой болезни. Теперь следует решить и организационный вопрос: если самым ранним симптомом остеопороза является перелом, то необходимо объединить службы по его лечению воедино: создать отдел остеопороза, сюда войдут врачи по остеопорозу, травматологи, ортопеды (ортопедические проблемы также обусловлены минеральной недостаточностью костей). Здесь обязательно должно быть и отделение урологии, о котором почему-то обычно забывают. При такой организации травматологи и ортопедии будут решать все проблемы вместе и никого дополнительно не нужно будет вызывать к больному. В условиях отдела будет видна работа всех, а диагноз нужно будет писать только правильно: основное заболевание – остеопороз, сопутствующее – перелом такой-то локализации (это только до того момента, пока знания у травматологов и ортопедов по проблеме остеопороза будут считаться хорошими). После этого – только остеопороз. И больше ничего. Ведь перелом у пожилого человека симптом остеопороза. Мы эти вопросы начали ставить постепенно несколько много назад, но травматологи и ортопеды оказались психологически к этому не готовыми. Выпускаемый сейчас в Центре Г.А. Илизарова журнал следует назвать «Актуальные проблемы остеопороза». В этом случае остающиеся задачи специальности «травматология и ортопедия» существенно сузятся.
В нашем институте и ЦИТО проведено исследование на знание того, что это за болезнь остеопороз. Знания у всех врачей оказались на уровне не выше средних. Лучше всех знают эту болезнь гинекологи (60 %), число травматологов существенно меньше (40 %) [4, 5]. Наш зав. учебным отделом на ученом совете даже сказал, что он не может дать современное определение остеопороза, так как он администратор (руководитель отдела), а знают ассистенты. Но их я знаю лично и никаких знаний по остеопорозу у них нет. Если зав. учебным отделом занимается только административной работой, то ему следует обратиться в ВАК, чтобы сняли степень д.м.н. и звание профессор и этим исключить противоречие между должностью, степенью и званием.
Все изданные мною монографии в 2014 году награждены золотыми медалями ВДНХ [1], в 2015 году – золотыми медалями Парижского книжного салона.
Библиографическая ссылка
Свешников А.А. ПРАВИЛЬНО ЛИ МЫ ПИШЕМ ДИАГНОЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ? // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 6-3. – С. 453-456;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6923 (дата обращения: 22.08.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Пример диагноза.
Тяжелая сочетанная взрывная травма головы, живота, конечностей.
1. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Открытый перелом костей основания черепа. Наружная отоликворея.
2. Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение.
3. Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый поперечный перелом правой бедренной кости. Закрытый многооскольчатый перелом обеих костей правой голени в верхней трети с повреждением магистральных артерий голени и малоберцового нерва. Острая некомпенсированная ишемия правой голени.
Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.
1. Осколочное слепое ранение мягких тканей верхней трети левого бедра.
2. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом обеих костей в средней трети и обширным повреждением мягких тканей (рис. 16.1).
3. Пулевое сквозное ранение правого плеча с переломом плечевой кости в средней трети, повреждением плечевой артерии и лучевого нерва. Компенсированная ишемия правой верхней конечности. Травматический шок I степени.
Рис. 16.1. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом костей
4. Минно-взрывное ранение. Отрыв левой голени в средней трети с обширным разрушением мягких тканей до нижней трети бедра. Травматический шок II степени.
5. Осколочное слепое проникающее ранение правого коленного сустава с незначительным повреждением костей. Гемартроз коленного сустава.
6. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Повреждение общего малоберцового нерва.
Единое толкование основных понятий и терминов в военно-полевой хирургии, знание классификаций боевых травм имеют очень большое значение для правильного формулирования диагноза боевой травмы. Всвою очередь, правильный диагноз позволяет принять наиболее рациональное решение при медицинской сортировке раненых, т. е. определить место оказания помощи, очередность и объем. В соответствии с диагнозом выбирается и наиболее рациональный перечень мероприятий того или иного вида медицинской помощи, определяется очередность, способ и сроки эвакуации, а на завершающем этапе лечения -рациональная тактика лечения и реабилитации.
16.1.2. Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей
Более половины огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей,которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстановления боеспособности. При минно-взрывных ранениях могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжением
и дефектами тканей, которые относятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нуждаются в длительном лечении. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке (в показанных случаях) или туалете ран.
Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые (см. раздел 16.1.6).
Огнестрельные ранения с переломами костей конечностейвстречаются примерно в половине случаев огнестрельных ранений конечностей (30-35% в структуре всей боевой хирургической травмы). Огнестрельные переломы делятся на две группы:
1) неполные(дырчатые, краевые);
2) полные:поперечные, продольные, косые, оскольчатые (крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные)
При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости ранящего снаряда, могут распространяться на значительном протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополнительные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными ранящими снарядами, создают благоприятные условия для развития раневой инфекции.
В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие типичных клинических признаков перелома (деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков, наличии инородных тел (рис. 16.2).
Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и последующей лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется медико-тактической обстановкой.
Стандартная «классическая» первичная хирургическая обработка стно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссече поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанн мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей обеспечения хорошего оттока отделяемого. Эта техника первичной рургической обработки огнестрельных переломов сложилась в годы ровых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэр ной инфекции, с учетом возможностей применявшихся тогда мето лечебной иммобилизации — скелетного вытяжения и гипсовой по ки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неу летворительными. Замедленная консолидация и несращение пере мов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суста остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и час первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных дробленных переломах (до 40-50%).
При значительном изменении условий оказания помощи ранен во время локальной войны в Афганистане 1979-1989 гг. (антибиоти профилактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в многопрофильн госпиталь, при необходимости — возможность наблюдения раненог определившегося исхода) ряд травматологов выдвинули концепцию « регательной» первичной хирургической обработки огнестрельных пере мов (В С. Дедушкин, А. А. Артемьев). Основные положения этой к цепции, направленной на улучшение функциональных результатов чения переломов, ориентированы только на специализированную поми сводятся к следующему:
1. Не показана первичная хирургическая обработка огнестрель
переломов без значительного смещения отломков, с точечными
1 см) ранами мягких тканей, без кровотечения и напряженных гема
Альтернативой ей является иммобилизация перелома аппаратом Ил рова с приточно-отливным дренированием в послеоперационном пе оде.
2. В ходе первичной хирургической обработки при огнестрель переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются тол мелкие свободно лежащие костные осколки.
3. При сберегательной хирургической обработке оскольчатых п ломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется бильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее вершающий этап. Операция выполняется подготовленным травмато гом с использованием специальных приспособлений для репози перелома (ортопедический стол или репонирующие приставки).
4. Обязательным элементом хирургической обработки является ф циотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (п вульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотик длительные внутриартериальные инфузии и др.).
5. Рана после выполнения первичной хирургической обработки у вается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дрени вания.
Даже по краткому описанию методики «сберегательной» первич хирургической обработки очевидны значительные требования к усло
Рис. 16.3. Лечебно-транспортная иммобилизация перелома правой бедренной кости аппаратом КСТ-]
ям ее реализации, возможные только при организации оказания ранней специализированной хирургической помощи.
В случае необходимости выполнения первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, показания и методика операции должны быть стандартными, а обработанная рана оставляется открытой.В завершение вмешательства целесообразно осуществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.
Под лечебно-транспортной иммобилизациейпереломов длинных костей понимают временную иммобилизацию костных отломков в фиксационном режиме (т. е. без тщательной репозиции) стержневыми аппаратами внешней фиксации (рис. 16.3) либо спицевыми аппаратами упрощенной конструкции. Основное предназначение лечебно-транспортной иммобилизации в военно-полевой хирургии — обеспечение безопасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, предупреждение развития травматического шока, профилактика раневой инфекции исоздание благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетанные ранения и травмы, когда временная жесткая и нетравматичная иммобилизация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии и др.).
Среди методов лечебной иммобилизации огнестрельных переломов костей конечностей основным остается гипсовая повязка (может использоваться у 70-80% раненых с переломами).
Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации является методом выбора при оскольчатых переломах длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо), особенно с обширным повреждением мягких тканей. Для внеочагового остеосинтеза применяют —
Рис. 16.4. Остеосинтез аппаратом Г. А. Илизарова
ся как спицевые аппараты Илизарова (рис. 16.4), так и стержневые одно- или двухплоскостные аппараты разных систем, а также их комбинации. Спицевые аппараты имеют больше функциональных возможностей и используются до завершения лечения. Стержневые аппараты более просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для их наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15-20 мин; слабой их стороной является недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность.
В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств — «КСТ-1»1. Стержневые аппараты комплекта КСТ-1 позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей и костей таза (рис. 16.5).
Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах применяется в настоящее время только как временный метод обездвижения отломков. После подготовки (заживление раны, устранение осложнений, образование фиброзной мозоли в зоне перелома, улучшение общего состояния и др.) его заменяют методами окончательной лечебной иммобилизации. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах строго противопоказаны из-за угрозы инфекционных осложнений. Внутрикостный или накостный остеосинтез с применением конструкций из табельного набора «Остеосинтез» применяется при неогнестрельных переломах костей и у отдельных раненых с огнестрельными переломами
1 Комплект КСТ-1 «Комплект для сочетанных травм» разработан в 1994 году коллективом авторов (Е. К. Гуманенко, Н. Г. Бобровский, Б. А. Плахотников и др.) на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА
после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительн го общего состояния.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов(плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава.
Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Часто решающая роль в диагностике ранений суставов принадлежит рентгенологическому исследованию.
По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения с повреждением крупных суставов делятся на три группы, что и определяет методику хирургического лечения:
1) точечные внутрисуставные ранения мягких тканей без повреждения кости, не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава);
2) внутрисуставные ранения мягких тканей с незначительным повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны);
3) ранения суставов с обширным дефектом мягких тканей со значительным повреждением костей (производится артротомия и резекция сустава).
Конечности при повреждениях крупных суставов обездвиживаются гипсовыми повязками (торакобрахиальной, тазобедренной) или шарнирно-дистракционными аппаратами чрескостной фиксации.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением кисти.Повреждения кисти представляют особую группу по причине своей многочисленности (достигают 15-20% среди боевых травм конечностей), сложности анатомического строения и функциональной значимости как органа.
Огнестрельные ранения с повреждением кисти, по классификации Е. В. Усольцевой, делятся на 3 группы:
1) ограниченные, с повреждением части пальцев, или области тенара либо гипотенара;
2) обширные, захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата;
3) разрушения кисти, при которых она утрачивает свое значение как орган.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран кисти сводится к остановке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тканей, декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выживают даже на вид значительно поврежденные ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Сухожилия восстанавливаются или во время первичной хирургической обработки раны кисти, или во время одной из повторных первичных хирургических обработок перед наложением отсроченного первичного шва. Рана дренируется резиновыми выпускниками и пластиковыми трубками. Для предупреждения раневой инфекции накладывают повязку с сорбентами или антисептическим раствором. Обеспечивается качественная иммобилизация: лучшим способом является аппаратная внешняя фиксация. Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы.По тяжести повреждения выделяются ограниченные, обширные ранения и разрушения (отрывы) стопы. Наиболее тяжелые ранения стоп возникают при воздействии противопехотных мин.
При первичной хирургической обработке ранений стопы очень важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиками, выполнение полной декомпрессии тканей стопы с обязательным рассечением фасций стопы и сухожильного растяжения в нижней трети голени. Первичный шов ран стопы категорически запрещен. Лучшие функциональные результаты лечения тяжелых огнестрельных и взрывных ранений стопы при завершении хирургической обработки достигаются наложением аппарата Илизарова. Учитывая важность анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран (как при ранениях кисти). Поскольку стопа имеет плохое кровоснабжение в отличие от кисти, важное значение в лечении имеют: жесткая иммобилизация стопы аппаратом внешней фиксации и регионарные (внутрикостные, лучше — внутриартериальные) инфузии средств, улучшающих кровообращение, антибиотиков, ингибиторов ферментов, глюкокортикоидных гормонов.
Источник