Как получить компенсацию за перелом

Пришла весна, а вместе с ней солнце, подснежники и наледь на улицах городов, которая является источником опасности для здоровья.

Зачастую падение на льду оканчивается ушибами и синяками, но иногда, в результате падения прохожий зарабатывает перелом конечности, лечение которого понесет за собой не малые расходы. Но при этом мало кто знает, что расходы на лечение возможно возместить, если они были вызваны ненадлежащей уборкой улицы. О том как это сделать и пойдет речь в нашей статье.

Поскользнулся, упал, закрытый перелом, потерял сознание, очнулся — гипс.

В случае неудачного падения, первую очередь побеспокойтесь о себе и вызовите скорую помощь. Указанным действием вы убьете двух «зайцев»:

1) Вам окажут первую медицинскую помощь;

2) Запись в журнале обращений послужит отличным доказательством того, что травма получена по конкретному адресу и в результате падения.

Если же неотложная медицинская помощь не требуется, но при этом есть необходимость к обращению в мед. учреждение, то обращайтесь немедленно и не откладывайте на завтра. При регистрации обращения, попросите врача указать место и причину получения травмы.

Важно! Не затягивайте с обращением в медицинское учреждение, так как, во-первых, Вы позже приступите к лечению, а во-вторых, Вам станет сложнее доказать, что Вы получили травму именно в результате падения.

К кому обращаться с иском?

Наступила прекрасная пора, Вы выздоровели, чеки сохранили, факт получения травмы зарегистрировали. Теперь настал вопрос к кому обращаться. Ответчик определяется по принципу «чья земля – тот и платит», в зависимости от того, где Вы получили травму:

1) На улице города. В соответствии со ст. 15 «Закона о дорогах» очистка дорог и тротуаров находится в ведении владельцев дорог. Территория поселения находится во владении муниципальных органов, таким образом, в случае травмы с иском о возмещении вреда здоровья следует обращаться в администрацию района/ города/ поселения.

2) На территории школы, детского сада, поликлиники, магазина и иных учреждений, следует обращаться к соответствующему учреждению. На указанные учреждения ответственность по уборке крыльца и территории возложена по двум основаниям. Во-первых, учреждения оказывают услуги населению (образовательные, медицинские и иные), в связи с чем учреждения обязаны следить не только за качеством оказания самих услуг, но условий, при которых они оказываются. Во-вторых, муниципальными органами утверждаются правила благоустройства, в которых прописывается обязанность организаций следить за принадлежащей им территории.

3) Во дворе многоквартирного дома. Тут возможно двое ответчиков: управляющая компания или Администрация города. Если дом находится на отмежёванном земельном участке, то придомовая территория находится в собственности у жителей дома. Жители для обслуживания дома и земельного участка нанимают управляющую компанию, которая в соответствии с п. 24 минимального перечня и п. 3.6.8 ГОСТ 56195-2014 от 27.10.2014г. «Услуги жилищно-коммунального хозяйства и управления многоквартирными домам» обязана своевременно чистить придомовую территорию, сгребать снег и посыпать двор крупнозернистым песком или песком с солью. В случае, если жилец поскользнулся и сломал ногу из-за того, что двор не был посыпан песком, управляющая компания обязана возместить расходы на лечение.

Однако, если земельный участок не отмежеван, то он не находится в собственности жителей дома и управляющая компания не обязана следить за порядком земли, которая принадлежит муниципалитету. В таком случае следует обратиться с иском к Администрации города, которая в данном случае обязана выполнить функции управляющей организации.

Шаг третий. Определение размера требований.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинивший вред. Что из этого означает. Что в исковом заявлении можно заявить требования о возмещении всех понесенных расходов:

1) Расходы на лекарства. При покупке лекарств, гипса, бинтов и прочее, сохраняйте чеки, чтобы потребовать возмещения всех расходов до копейки.

2) Расходы на лечение. Если в ходе лечение врач направит Вас в санаторий для лечения или направит на прохождение платных медицинских процедур, то указанные расходы также подлежат возмещению. Однако, при выборе учреждения или специалистов, проявите благоразумие, так как возмещение происходит только в разумных пределах. Пределы разумности определяет суд. Так, если Врач пропишет Вам, что для выздоровления Вам необходимо съездить на море, то это не означает, что Вы можете поехать на Мальдивы в пятизвездочный отель из расчета, что Ответчик все заплатит. Суд при рассмотрении иска может ограничить размер выплаты до путевки на Черное море. В мотивированной части решения суд объяснит свое решение, что для достижения лечения достаточно оказаться на любом море, таким образом, Истец мог съездить по разумным ценам и действия Истца можно расценивать как злоупотреблением правом.

Читайте также:  Перелом у человека с диабетом

3) Утраченный доход. В случае, если Вы являетесь самозанятым лицом, индивидуальным предпринимателем, который лично оказывает услуги, то в случае, если из-за травмы вы лишились заработка, то утраченный доход подлежит компенсации.

4) Моральный вред. В соответствии со ст. 1100 Гражданского кодекса РФ в случае причинения здоровья, гражданин вправе получить компенсацию морального вреда.

Шаг четвертый. Направлении досудебной претензии.

Определившись с Ответчиком по будущему судебному делу, направьте досудебную претензию, в которой укажите, следующие факты:

1) Место, время получения травмы. Укажите доказательства, подтверждающие получения травмы: выписка из книги регистрации, свидетелей, запись уличных видеокамер;

2) Сумму выплаты. Желательно указать общую сумму с дальнейшей расшифровкой: утраченный средний заработок, расходы на лечение, транспортные расходы и прочее.

3) Контакты: адрес, телефон.

Чего не следует:

1) Отбросить эмоции. Они никого не волнуют. Оскорбления, ирония, сарказм – это не те инструменты, которые помогут склонить суд занять Вашу позицию.

2) Неимоверные требования. Если в претензии Вы потребуете миллион, два билета в Вегас и вертолет, а в суд придет с требование возместить лечение в Карпинске, то судья задаст закономерный вопрос: с чем связан такая разница в требованиях?

Важно! Претензия должна быть составлена таким образом, чтобы Вы в суде могли сказать, что Вы предприняли все меры по мирному регулированию конфликта. А это возможно, когда заявляются разумные требования в корректной форме.

Чего следует ожидать в суде?

В судебном заседании Ответчик будет выстраивать защитную линию исходя из следующих тезисов:

1) Истец получил травму в другом месте, времени или не из-за того, что было скользко. Для опровержения указанных доводов пригодятся копии записи мед. помощи, обращений в больницу, показания свидетелей, записи видеокамер. Косвенным доказательством записи условий погоды в день причинения травмы. Так легче доказать о наледи, когда есть записи, о перепадах с плюсовой температуры окружающего воздуха до минусовой, когда создается наледь, чем когда круглосуточно минус за бортом.

2) Ответчиком будет оспариваться размер выплаты расходов. Для этого и требуется сохранить чеки, направление или заключение врачей о необходимости проведения процедур.

3) Размер морального вреда. Тут уже русская рулетка. Предугадать в каком размере суд компенсирует моральный вред невозможно. Будьте готовы к любому исходу.

Итог.

Здоровый нищий счастливее больного короля, поэтому желаем, чтобы указанные рекомендации никому не пригодились, так как ни одна выплата не сможет возместить вред здоровью. Но если случится беда, то не забываем обращаться за медицинской помощью, все сохранять и отстаивать свои права.

Уважаемый, читатель! Делись своим опытом в комментариях, задавай вопросы , замечания или предложения к статье, либо пиши нам на почту lbSalamandra@yandex.ru. Не забывай ставить лайк, подписываться на канал, чтобы не пропустить выпуск свежей статьи.

Источник

Я два раза получила выплату по страховке от несчастного случая и два раза нет — по своей невнимательности.

Когда оформила все правильно — получила 200 тысяч рублей за две травмы. А в следующий раз упустила 50 тысяч из-за своих ошибок.

Расскажу, как получить страховую выплату за травму, что я делала неправильно и как не повторить моих ошибок.

Зачем нужна страховка от несчастного случая

В моем детстве от НС — несчастного случая — обязательно страховали в школе. Но там были такие крошечные страховые суммы и выплаты, что никто не вспоминал о страховке при травме. Такое же пренебрежительное отношение осталось к страховке у моих друзей, которые помнят обязательные страховые полисы из школы. Тем более для выплаты нужно собрать документы, обойти больницы, написать заявление. Кажется, компенсация не стоит такой мороки.

Мое отношение к страховке изменилось, когда я получила 200 тысяч рублей за две травмы.

Что за страховка. Страховка от НС не защищает от травмы или болезни, но позволяет получить компенсацию, если такое все же произошло. За возможность этой потенциальной выплаты клиент, он же — страхователь или застрахованный, платит страховой компании — страховщику. Минимальная компенсация, например за перелом пальца, уже перекроет стоимость полиса.

Не все страховки работают одинаково. В зависимости от условий они покрывают разные риски:

  1. Смерть.
  2. Инвалидность.
  3. Травмы и тяжелые болезни.
  4. Госпитализацию.
  5. Операции.

Все это прописано в условиях. Чем больше рисков включено в страховую программу, тем она лучше и, как правило, дороже.

Страхование от несчастных случаев осталось обязательным для представителей опасных профессий, например мчсников. Для всех остальных это дело добровольное. Хотя при оформлении кредита тоже могут навязать страховку.

Крупные компании или просто заботливые работодатели оформляют страховку от НС плюсом к ДМС. Так было и у меня.

Я сломала голеностоп в 2013 году, вылечилась и забыла об этом на два года, пока не получила травму колена. Тогда я узнала, что работодатель застраховал нас от НС и эта страховка действовала еще в 2013 году. Перечитала правила страхования. Получалось, что за выплатой можно обратиться даже по старой травме — в течение 2 лет с момента происшествия. Я начала собирать документы.

Читайте также:  Компресійний перелом хребта лікування

Объясняем сложное простым языком

Разбираем законы, которые касаются вас и ваших денег. Дважды в неделю присылаем письма с самым важным

Что нужно для страховой выплаты

Наличие страховки не гарантирует компенсацию. Нужно еще доказать, что это именно страховой случай, и правильно оформить все документы. В условиях договора прописан весь порядок, расскажу об основных моментах.

Сообщить о страховом случае. Когда что-то произошло, нужно сообщить в страховую. Кто-то просит позвонить сразу, другим достаточно получить уведомление в течение определенного срока — зависит от условий конкретного страховщика. Обычный срок — 30 дней, такой я видела в правилах нескольких страховых, когда сама выбирала компанию.

Бывают исключения, когда страховщик может простить опоздание. Например, если пострадавший не мог дозвониться до страховой из другой страны или не знал, что его травма — страховой случай. В моем корпоративном договоре был установлен конкретный срок только для смерти и инвалидности, а для травмы — нет. В письме страховщику я честно объяснила, что не знала о корпоративной страховке в момент травмы, то есть два года назад.

Сообщить о страховом случае можно по телефону, электронным письмом или через специальную форму на сайте компании — у некоторых такие есть. Я общалась со страховыми по электронной почте.

В «Согаз-жизнь» можно отправить все документы через форму на сайте

Собрать документы. В правилах страхования и на сайте страховой есть стандартный список документов, он общий для всех компаний:

  1. Заявление на получение выплаты — его вы заполните при обращении в страховую.
  2. Паспорт заявителя.
  3. Реквизиты счета, на который вы хотите получить выплату.
  4. Медицинские документы, подтверждающие, какая именно была травма и что вы лечились.

Лучше сразу уточнить, какие медицинские документы нужны при конкретной травме. Так, мой предварительный диагноз «разрыв мениска» был указан в результатах МРТ. Но в страховой компании сказали, что им для подтверждения такой травмы мало МРТ и нужны результаты артроскопии — небольшой операции, во время которой врач видит состояние сустава изнутри и может сразу что-то поправить.

Для перелома было достаточно справки из травмпункта и выписки из медицинской карты. Справка от травматолога была у меня на руках. Сложности возникли только с выпиской из обычной больницы. Оказывается, просто попросить ее у лечащего врача нельзя: медучреждение отказалось выдавать карту на руки без запроса от страховой. Это не совсем законно, но мне пришлось написать в страховую и дать согласие на обработку персональных данных. Страховая прислала официальное бумажное письмо в больницу, после чего там сделали выписку.

Выписку, справку и заявление на выплату я отправила страховщику заказным письмом.

Параллельно собирала документы для выплаты по второй травме. Для разрыва мениска потребовалось больше бумажек: выписка из больницы, результаты МРТ и операционная выписка. Так как я обращалась в два медучреждения, нужно было собрать подтверждения из обоих. Это были частные клиники, поэтому я просто написала в регистратуре заявление в свободной форме, а через день забрала копию карты, заверенную печатью и подписью главврача. К этой копии я приложила результат МРТ и послеоперационную выписку.

Весь пакет документов я снова отправила страховщику. Через две недели мне пришли смски о зачислении сразу двух выплат по обеим травмам. По моему договору компенсацию выплачивали в течение 10 банковских дней после получения всех документов. У других страховщиков срок может быть дольше, но в любом случае он указан в договоре. Если каких-то документов не хватает, страховщик ответным бумажным письмом просит их прислать. Такое же официальное письмо придет в случае отказа.

Размер выплаты. Я получила 200 000 рублей по трем пунктам:

  1. За перелом малой берцовой кости.
  2. За разрыв мениска.
  3. За операцию на колене.

Я не оформляла больничный. Но если бы он был, то еще получила бы дополнительную компенсацию от страховой за временную нетрудоспособность из-за травмы. Такой пункт тоже был в условиях страховки, но мне было выгоднее работать из дома и получать полную зарплату, чем сидеть на больничном.

Конечно, сумма зависит от условий страховой программы. Например, по моей нынешней страховке за те же травмы я получила бы максимум 30 тысяч рублей.

Как не надо делать при страховом случае

Когда корпоративная страховка закончилась, я решила застраховаться от несчастного случая за свой счет. Рассматривала три компании, назовем их А, Б и В. В первый раз ориентировалась только на стоимость и не вникала в условия страхования. Считала, что стоимость зависит только от суммы покрытия и срока. Стандартный полис действует год, на меньший срок оформляют не все компании.

Сначала я оформила годовой полис компании А с максимальной выплатой 500 тысяч рублей. Взяла полис на двоих — так вышло на 10% дешевле, чем если бы оформляла два отдельных полиса. За себя и маму заплатила 7200 Р. Я думала, что все страховки одинаковые и все будет так же легко, как в моем прошлом опыте. Но ошиблась: решила лечиться самостоятельно и игнорировала записи врачей. Это неправильно — вот почему.

Самостоятельное лечение. Через три месяца я опробовала новую страховку, когда снова травмировала колено. Но тогда я уже считала себя экспертом по суставам и понимала, что обычный рентген, который делают в круглосуточном травмпункте, ничего не покажет. Чтобы сэкономить время, я не пошла к дежурному травматологу, а сразу сделала МРТ.

В результате исследования специалист описал повреждения колена, но не написал ни слова о самом факте травмы. Делать еще одну операцию на колене я не собиралась, поэтому результатов артроскопии тоже не было. Когда я выслала МРТ в страховую, получила отказ. Для выплаты нужно подтвердить именно факт и дату травмы, то есть нужна была простая справка от травматолога. Сразу после несчастного случая нужно было приехать в больницу или травмпункт, получить справку, рекомендации и продолжать лечиться.

Читайте также:  Средства для сращивания переломов

Сделать справку после МРТ по правилам уже было нельзя. Я упустила 25 тысяч рублей — столько выплатила бы компания А за разрыв мениска по моему полису.

Некоторые страховые оплачивают травмы только при непрерывном лечении, то есть придется ходить на приемы к врачу и делать все процедуры. Массаж и физиотерапия тоже считаются.

«ВТБ-страхование» в правилах говорит: за сотрясение мозга заплатим только тем, кто лечился после травмы

Игнорирование записей врачей. При следующей травме я уже пошла и в травмпункт, и к травматологу в поликлинике, а потом отправила справки в страховую. И тут снова недочет: название травмы в медицинском документе не совпадало с названием в правилах страхования. В справке написано «растяжение связок», а у страховщика — «частичный разрыв связок».

С медицинской точки зрения это одно и то же, так как связки не тянутся, а растяжение на самом деле — микроразрыв. Некоторые страховые так и пишут в условиях: «растяжение (частичный разрыв) связок». Но не компания А. Я попыталась объяснить это представителю страховой, но мне ответили, что в документах должно быть то же, что в договоре. Так я снова не получила 25 тысяч рублей.

Нужно было проверить, что диагнозы в медицинских документах такие же, как в правилах страхования, и только потом отправлять всё в страховую. Если название диагноза не совпадает — попросить врача пояснить или исправить его в справке для страховой.

На будущее я решила искать второе мнение, если есть сомнения. Возможно, другой врач после дополнительного обследования назвал бы другой диагноз. Так получилось с разрывом мениска. Когда я впервые обратилась к врачу с болью в суставе, тот заподозрил ушиб и растяжение. И только на МРТ увидели серьезную травму.

В справке моя травма называлась растяжением связокА в правилах страхования эта же травма называется частичным разрывом связок

Как выбрать страховку

Мои ошибки научили меня выбирать страховую компанию. Теперь я понимаю, на что обращать внимание.

Отзывы. В интернете есть отзывы о страховых компаниях. Но их, как правило, пишут недовольные клиенты, а благодарности увидишь редко. Не нашла я и отзывов о страховке от несчастного случая — она не так популярна, как, например, каско.

Хорошо, если получится расспросить знакомых об их опыте, но никто из моих друзей не оформлял добровольную страховку от несчастного случая. Поэтому я ориентировалась на собственный опыт, внимательно читала условия и смотрела, как общаются представители компаний с потенциальными клиентами.

Отношение к клиентам. Мне не понравился подход компании А и компании Б, которую я рассматривала, когда второй раз решила купить страховку. Компания А игнорировала мое обращение полтора месяца и ответила только после третьего письма. Я побоялась, что так же долго они будут тянуть в случае травмы. В компании Б не хотели общаться по электронной почте, а предлагали приехать в офис. Мне это неудобно, хотелось оформить все быстро и через интернет.

Таблица выплат и подробные правила страхования. Посмотрите, какие именно травмы покрывает страховка, и обратите внимание на процент выплаты. Чаще всего такая таблица идет приложением к договору страхования и у нормальных компаний висит прямо на сайте. Но в компании Б после третьего запроса ответили, что таблицы вручаются лично клиенту, когда тот подписывает договор — заранее невозможно узнать, на что я подписываюсь. От такого страховщика я отказалась: мне хотелось, чтобы условия были прозрачными.

После промаха с несовпавшими названиями травм я уже внимательно читала таблицу выплат. В некоторых очень подробно расписаны травмы и условия лечения — например, не менее 2 недель в стационаре. И самое главное — в таблице указан размер выплаты, причитающейся за конкретную травму. Размер указан в процентах от общей страховой суммы. Например, у клиента полис на 500 тысяч рублей, за травму полагается 5%, поэтому выплатят 25 тысяч.

Обратите внимание на сумму, от которой рассчитывается процент выплаты по травме. Не всегда это максимальная сумма страхования. Максимальная сумма компенсации в договоре — в случае смерти. Некоторые страховщики для травмы устанавливают меньшую сумму, от которой еще рассчитывают процент выплаты.

Неприятно, что условия могут поменяться даже в период страхования — так было прописано в договоре с компанией B. Теперь она не считает растяжение страховым случаем. Хотя, когда я оформляла договор во второй раз самостоятельно, этот диагноз еще был в таблице выплат.

На сайте «Ингосстраха» есть правила страхования и таблица выплат

Ограничения. Страховые сразу оговаривают, какие травмы не компенсируют — например, полученные в самолете или из-за обострения старой болезни.

Проверьте, какие виды спорта покрывает страховка. Чаще всего любую физическую активность считают дополнительным риском и требуют доплатить за него. Например, я хожу в бассейн два раза в неделю — многие страховые считают это любительским спортом с низкой степенью риска. Страховка с таким покрытием обойдется дешевле, чем страховка для дайвинга или парусного спорта. Зимнее плавание многие компании вовсе отказываются страховать.

Срок обращения и список документов. Сразу посмотрите, в какой срок и как нужно сообщать о травме, узнайте стандартный список документов, чтобы сразу взять в больнице нужные.

В итоге во второй раз я оформила страховку в компании В. Подкупили подробные условия страхования и расширенная таблица выплат. Правда, проверить ее пока не пришлось. Получилось даже сэкономить 20% с помощью купона, который нашла в сети.

Как получить компенсацию

  1. Обязательно зафиксировать факт и дату травмы: в травмпункте или у врача в поликлинике. История болезни потом должна совпасть с тем, что вы расскажете страховой в уведомлении и в заявлении на выплату.
  2. Проверить, что врач пишет в карте и справках, совпадает ли это с названиями травм в таблице выплат.
  3. Сообщить о травме вовремя. Срок и способ уведомления есть в договоре.
  4. Лечиться, чтобы история болезни в медкарте была полной и у страховой не возникло сомнений в тяжести заболевания.

Источник