Кабаков переломы челюстей

Травмы челюстно-лицевой области продолжают оставаться одной из актуальных хирургических проблем, что связано с увеличением числа больных с переломами костей лицевого черепа в результате дорожно-транспортных происшествий и бытовых конфликтов, утяжелением этого вида патологии, ростом множественных и сочетанных повреждений [1, 2]. Согласно данным специализированной литературы, удельный вес челюстно-лицевой травмы в структуре различных травм среди городского населения составляет 3,2—8,0% [3]. На долю переломов нижней челюсти приходится до 85% от общего числа переломов костей лицевого черепа [4—7]. Разработка и внедрение новых способов фиксации фрагментов кости существенно повысили эффективность хирургического лечения у обсуждаемой категории пациентов, тем не менее, по данным ряда авторов, осложнения составляют от 5,2 до 38,4% случаев [8—11].

Многие из предложенных методик успешно используются в повседневной практике для проведения остеосинтеза при переломах лицевого черепа — накостные титановые пластины, шов кости проволокой из нержавеющей стали либо тантала, спицы Киршнера, возможна комбинация шва кости и спицы, фиксирующие конструкции из материалов с памятью формы. Целью данной статьи является описание клинического применения скобок с памятью формы из никелида титана (нитинол) при переломе нижней челюсти в области угла.

Пациент Т., 41 года, поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы (УКБ) № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на боли в области нижней челюсти справа, усиливающиеся при жевании и открывании рта, отеком лица справа, нарушением прикуса.

Из анамнеза установлено, что травма была получена в результате драки с неизвестным за 8 ч до обращения в стационар. Пациент коммоционных явлений не отмечал. Обратился в травматологический пункт, в котором произведены рентгенография черепа и межчелюстная фиксация с помощью назубных шин Тигерштедта. Бригадой скорой медицинской помощи пациент доставлен в клинику УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, госпитализирован в экстренном порядке.

При поступлении: общее состояние относительно удовлетворительное. Соматический статус без особенностей. При осмотре определялся выраженный отек мягких тканей в околоушно-жевательной, щечной и поднижнечелюстной областях справа. Кожные покровы в складку собирались с трудом, отмечалась локальная болезненность при пальпации. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Симптом прямой и непрямой нагрузки положительный в области угла нижней челюсти справа. Симптом Венсана был положительным справа. Со стороны полости рта: открывание ограничено до 2 см, отмечалось нарушение смыкания зубов по типу открытого прикуса справа. Визуализировались разрывы слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти в области 4.7—4.8 зубов, а также наличие геморрагических сгустков в полости рта. Глотание свободное, умеренно болезненное (рис. 1, 2, Рис. 1. Внешний вид пациента Т. при госпитализации. Рис. 2. Ортопантомограмма пациента Т. при госпитализации. Определяется нарушение целостности костной ткани в области угла нижней челюсти справа с наличием зуба 4.8 в линии перелома. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма черепа пациента Т. в прямой проекции.

На основании жалоб, анамнеза, данных клинического осмотра и рентгенологического обследования поставлен диагноз: «Перелом нижней челюсти в области угла справа со смещением отломков».

После дообследования и предоперационной подготовки в день поступления в стационар пациенту выполнено оперативное вмешательство: остеосинтез нижней челюсти в области угла справа наружным доступом с помощью скобок из никелида титана.

Операцию проводили следующим образом: на фоне премедикации в условиях местной анестезии с Sol. Lidocaini 1% 20 мл, на стороне перелома параллельно краю нижней челюсти, отступив на 2 см в области угла, выполнен разрез кожи длиной 4 см. Послойно рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция шеи и m. рlatisma. У места прикрепления к углу нижней челюсти была отсечена собственно жевательная мышца. Скелетирована нижняя челюсть в области угла. После визуализации линии перелома проведено удаление мелких костных фрагментов, устранена интерпозиция мягких тканей, удалены сгустки крови. Перед проведением остеосинтеза нижней челюсти удален свободнолежащий фрагмент кости и зуб 4.8 из линии перелома (рис. 4), Рис. 4. Удаленный фрагмент кости, не связанный с надкостницей, и зуб 4.8 из линии перелома. выполнена репозиция фрагментов кости. Проведены фиксация прикуса в привычном для больного положении при помощи резиновых тяг и остеосинтез с помощью двух скобок из никелида титана Ω- и S-образной формы под контролем прикуса (рис. 5). Рис. 5. Этап операции. Остеосинтез нижней челюсти с помощью скобок из никелида титана Ω- и S-образной формы.

Скобки устанавливали следующим образом: бикортикально формировали отверстия на каждом фрагменте с помощью сверла, далее предварительно охлажденные до +1—3 °С ножки скобки разгибали в стороны (активировали скобку) и вводили в соответствующие фрезевые отверстия. При нагревании скобки до 35—36 °С происходило восстановление первоначальной формы — сближение ножек скобки, что приводило к дозированной компрессии фрагментов кости. Послеоперационную рану обрабатывали растворами антисептиков, устанавливали латексный выпускник. Рану послойно ушивали. По ходу операции осуществляли гемостаз.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент был выписан на амбулаторное наблюдение на 7-е сутки после операции, после снятия швов. Открывание рта на момент выписки составляло 3,0 см.

На 2-е сутки после операции выполнены контрольные рентгенограммы черепа в прямой проекции и ортопантомография. Положение костных фрагментов и фиксирующих конструкций было правильным, вторичных смещений не выявлено (рис. 6, Рис. 6. Ортопантомограмма пациента Т. после хирургического лечения. 7).

Рис. 7. Рентгенограмма черепа пациента Т. в прямой проекции после хирургического лечения.

При контрольном осмотре через 1 мес отмечено увеличение открывания рта до 4,2 см, жевательная функция и внешний вид пациента были восстановлены полностью (рис. 8). Рис. 8. а — внешний вид пациента Т. через 1 мес после операции; б — амплитуда открывания рта пациента Т. через 1 мес после операции. В результате динамического наблюдения и междисциплинарного лечения совместно с физиотерапевтом, назначения физио- и витаминотерапии на пораженной стороне чувствительность кожных покровов и зубов в зоне иннервации нижнеальвеолярного нерва была восстановлена через 6 мес.

За трехлетний период наблюдения с проведением осмотров 1 раз в 6 мес отмечены стабильное состояние прикуса, отсутствие болей в области нижней челюсти и нейропатии нижнеальвеолярного нерва.

Несмотря на развитие медицины в целом и челюстно-лицевой хирургии в частности, проблема оказания экстренной медицинской помощи при переломах костей лицевого черепа остается до конца не решенной. В связи с ростом числа дорожно-транспортных происшествий и бытовых конфликтов, увлеченностью молодежи травматичными видами спорта отмечается увеличение числа пострадавших с повреждениями лицевого черепа, среди которых переломы нижней челюсти занимают первое место [12].

Сложность ранней диагностики переломов угла нижней челюсти связана с недостаточной информативностью рутинных методов лучевого исследования (рентгенография черепа в прямой или боковой проекции), поздней обращаемостью пострадавших в специализированные челюстно-лицевые стационары и, как следствие, выбором нерациональных методов лечения, что в свою очередь приводит к развитию различного рода осложнений, снижению качества лечения и жизни пациентов.

Остеосинтез при переломах нижней челюсти в области угла с применением скобок из никелида титана с памятью формы позволяет надежно закреплять костные фрагменты, минимизирует риск развития осложнений за счет осуществления длительной и дозированной компрессии, способствует раннему восстановлению функции нижней челюсти.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zhangshouyi2015@yandex.ru

Medvedev U.A., https://orcid.org/0000-0001-6597-4875

Basin. E.M.,https://orcid.org/0000-0003-1931-806

Zhang S., https://orcid.org/0000-0002-5121-1129

Petruk P.S., https://orcid.org/0000-0003-3686-2385