Эвакуация при переломе позвоночника
На поле боя. Раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга оказывается следующая помощь: остановка кровотечения давящей повязкой, наложение защитной повязки, введение обезболивающих средств (при ранении шейного отдела позвоночника морфий вводить нельзя, так как он угнетает дыхание) и бережный вынос раненого на носилках с подложенным щитом в положении на спине или на животе с соблюдением правил, предотвращающих смещение позвоночника (рис. 93). Эвакуацию раненых с повреждением позвоночника лучше осуществлять авиационным транспортом или на санитарных машинах.
Рис. 93. Иммобилизация позвоночника подручными средствами
Батальонный медицинский пункт. Контрольный осмотр ранее наложенных Батальонный медицинский пункт. Контрольный осмотр ранее наложенных повязок, улучшение иммобилизации (при переломах в шейном отделе позвоночника использование лестничных шин или воротника Шанца), введение сердечных и дыхательных аналептиков.
Полковой медицинский пункт. Кроме контроля за ранее проведенными мероприятиями, может быть произведена трахеотомия при нарушении дыхания, катетеризация мочевого пузыря, введение антибиотиокв (лучше широкого спектра действия) и противостолбнячной сыворотки, замена импровизированной иммобилизации на табельные средства (щит).
Медико-санитарный батальон. На этапе квалифицированной медицинской помощи (медсб, ОМО) раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга задерживаются только для оказания оперативной помощи по жизненным показаниям (остановка продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения при сочетанных повреждениях, ламинэктомия при синдроме нарастающего сдавления спинного мозга гематомой и обильной ликворее).
Вводятся антибиотики широкого спектра действия, проникающие через гемато-энцефалический барьер (канамицип до 1 с, мономицин до 250- -300 тыс. ед.) и при необходимости осуществляется катетеризация мочевого пузыря. В первую очередь эвакуируются пострадавшие с признаками нарушения функции спинного мозга.
Специализированный хирургический госпиталь. При огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга после детального неврологического и рентгенологического обследования производится хирургическая обработка огнестрельных ран, которая включает в себя ламинэктомию. Показанием к ламинэктомии являются проникающие ранения позвоночника со сдавленней спинного мозга костными отломками, гематомой, обрывками связочного аппарата или выпавшим межпозвонковым диском и инородными телами, а также обильная ликворея.
Клинические или рентгенологические признаки, свидетельствующие о поперечном повреждении спинного мозга, делают весьма условными показания к ламинэктомии. При непроникающих ранениях позвоночника ламинэктомия показана только при сдавлении спинного мозга эпидуральной гематомой или острым отеком.
При непроникающих ранениях, так же как и при закрытых повреждениях позвоночника с неврологическими нарушениями, ‘Таминэктомин должно обязательно предшествовать исследование проходимости ликворного пространства. Для этого осуществляют ликвородинамические пробы, а если выявляется ликворный блок — пневмомиелографию (введение воздуха в субарахноидальное пространство с последующей рентгенографией) с тем, чтобы точно установить уровень блока (СХППГ).
Блок ликворного пространства, нарушающий нормальную ликвороциркуляцию, часто бывает значительно выше места повреждения позвоночника. В таких случаях декомпрессивная ламинэктомия места повреждения позвоночника не дает желаемых результатов, так как остается не устраненным блок ликворного пространства.
После установления уровня неврологических расстройств, ликвородинамических проб и сопоставления рентгенологических данных с расположением раневых отверстий производят ламинэктомию. Производить ее лучше в ранние сроки — в первые три дня после повреждения. Разрез делают по линии остистых отростков над проекцией поврежденных позвонков или над местом предполагаемого сдавления спинного мозга. Скелетирование остистых отростков следует выполнять очень осторожно, чтобы не повредить отломками дужек спинной мозг. Скусывание дужек и поперечных отростков также производят осторожно и экономно (рис. 94).
Ламинэктомия вообще должна быть по возможности ограниченной, без излишнего удаления дужек целиком. Это позволит сохранить стабильность позвоночника и предупредить вторичные смещения. Устраняют сдавление спинного мозга, удаляют инородные тела, костные отломки, обрывки связочного аппарата и выпавшие диски, однако не следует стремиться удалять инородные тела и костные отломки, которые не вызывают сдавление мозга.
Рис. 94. Схематическое изображение операции ламинэктомии.
Осматривается твердая мозговая оболочка. Если она не повреждена, ее вскрывают только в тех случаях, когда в надоболоченом пространстве определяется гематома или блок ликворного пространства. После операции твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. Не зашивают ее только при отчетливых признаках развивающейся инфекции или нарастающего отека спинного мозга из-за опасности сдавления его. В таких случаях всегда следует заканчивать декомпрессивную ламинэктомию пересечением зубовидных связок па сегмент выше н ниже места вскрытия спинного мозга с тем, чтобы обеспечить достаточную декомпрессию. Мышечная рана тщательно зашивается для предупреждения ликвореи.
При сочетанных ранениях в первую очередь производятся оперативные вмешательства на органах груди и живота, только после этого оперируют на позвоночнике.
При переломах-вывихах без признаков полного повреждения спинного мозга ламинэктомию следует заканчивать стабилизацией позвоночника титановой проволокой, фиксированной за выше и ниже лежащие неповрежденные остистые или поперечные отростки.
Лечение пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга до сих пор представляет сложную и недостаточно изученную проблему. Предупреждение инфекционных осложнений, если имеются тяжелые неврологические и нейротрофические расстройства, является чрезвычайно трудным делом. Профилактике инфицирования ликворных пространств должно уделяться большое внимание.
С этой целью кроме парентерального введения пенициллина, стрептомицина, начиная с первого дня пребывания в специализированном госпитале, необходимо вводить эндолюмбально канамицин до 150 тыс. ед. или мономицин до 75 тыс. ед. Следует помнить о том, что пенициллин, используемый для парентерального введения эндолюмбально применять нельзя, так как в этом случае он вызывает судороги.
Менингоэнцефалиты, восходящая уроинфекция и ранние пролежни очень часто определяют исход лечения пострадавших с тяжелыми нарушениями функции спинного мозга. Надлобковый свищ, периодическая или постоянная катетеризация мочевого пузыря с последующим введением в него различных антисептических растворов далеко не всегда предупреждают инфицирование восходящих мочевыводящих путей.
Других методов пока чет. Приняты три основных метода дезинфекции мочевыводящих путей:
1) периодическая катетеризация мочевого пузыря (до 6 раз в сутки) с последующим промыванием и введением в него антибиотиков;
2) дренирование мочевого пузыря по Монро (рис. 95);
Рис 95. Дренирование мочевого пузыря по Монро.
3) надлобковая цистостомия с ирригацией мочевого пузыря до 3 раз в сутки антибиотиками.
Все процедуры, связанные с опорожнением мочевого пузыря, должны проводиться с соблюдением правил асептики и продолжаться до выработки спинального автоматизма при необратимом поражении спинного мозга. Это трудоемкое мероприятие, требующее времени и тренированности персонала, ухаживающего за такими пострадавшими. От ухода зависит предупреждение пролежней, которые при трофических нарушениях развиваются очень быстро. Только хороший уход за кожей, массаж, протирание спиртом, частые поворачивания раненых могут предупредить развитие пролежней.
Кроме оперативного лечения повреждений позвоночника широко используют реклинационные валики (рис. 96), подкладываемые выше или ниже поврежденного позвонка, и вытяжение за теменные бугры.
Рис. 96. Правильное положение больного при переломал тела позвонка
Все пострадавшие с нарушением функции спинного мозга нуждаются в длительном специализированном лечении. Поэтому целесообразно после оказания неотложной нейрохирургической помощи в условиях специализированного госпиталя эвакуировать их в тыл, в специальные реабилитационные центры.
А.Н. Беркутов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Особенности оказания первой помощи при переломах костей таза, позвоночника, ребер, ключицы, нижней челюсти
Особенности оказания первой медицинской помощи при переломах костей таза
Повреждения таза часто сопровождаются значительной кровопотерей, развитием шокового состояния, повреждением мочевого пузыря. Своевременно и правильно выполненная транспортная иммобилизация оказывает существенное влияние на исход травмы.
Признаки перелома костей таза:
— боль в области таза, которая резко усиливаются при движении ног;
— вынужденное положение (ноги согнуты в коленях и приведены);
— резкие боли при ощупывании крыльев таза, лобковых костей, при сдавлении таза в поперечном направлении.
Транспортная иммобилизация заключается в укладывании раненого на носилки с деревянным или фанерным щитом в положении на спине.
Щит накрывают одеялом и подкладывают ватно-марлевые прокладки под заднюю поверхность таза для предупреждения образования пролежней. На область таза накладывают тугую повязку широкими бинтами, полотенцем или простыней. Ноги полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены. Под колени подкладывают скатку шинели, вещевой мешок, подушки, одеяла и т.д., создавая так называемое положение лягушки. Больного фиксируют к носилкам простыней, широкой полосой ткани, простынями, матерчатыми ремнями.
Ошибки иммобилизации при повреждении таза:
1. Неосторожное перекладывание больного, что приводит при переломах к дополнительному повреждению острыми концами костных отломков мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, крупных сосудов.
Транспортная иммобилизация при повреждениях таза на носилках со щитом
2. Транспортировка пострадавшего на носилках без щита.
3. Отсутствие фиксации больного к носилкам.
Травмы таза могут сопровождаться повреждением мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, поэтому во время эвакуации необходимо обращать внимание — мочился ли больной, какого цвета моча, есть ли в моче примесь крови и своевременно сообщать об этом врачу. Задержка мочеиспускания более чем на 8 часов требует катетеризации мочевого пузыря.
Особенности оказания первой медицинской помощи при переломах позвоночника
Пострадавшим с тяжелыми повреждениями позвоночника необходимо обеспечить максимальный покой и быструю эвакуацию наиболее щадящим видом транспорта.
Транспортная иммобилизация при повреждениях шейного отдела позвоночника. Тяжесть повреждений обусловлена расположенными в области шеи крупными сосудами, нервами, пищеводом, трахеей. Травмы позвоночника и спинного мозга в шейном отделе относятся к наиболее тяжелым повреждениям и нередко приводят к гибели пострадавшего.
Признаками тяжелых повреждений шейного отдела позвоночника являются:
— невозможность повернуть голову из-за болей или удерживать ее в вертикальном положении;
— искривление шеи;
— полный или неполный паралич рук и ног при повреждении спинного мозга;
— кровотечение;
— свистящий звук в ране на вдохе и выдохе или скопление воздуха под кожей при повреждении трахеи.
Иммобилизация лестничными шинами в виде шины Башмакова. Шину формируют из двух лестничных шин по 120 см. Вначале выгибают одну лестничную шину по боковым контурам головы, шеи и надплечий. Вторую шину выгибают соответственно контурам головы, задней поверхности шеи и грудного отдела позвоночника.
Затем, обе шины обертывают ватой и бинтами и связывают между собой, как указано на рисунке.
Шину прикладывают к пострадавшему и укрепляют ее бинтами шириной 14 – 16см. Иммобилизацию должны выполнять не менее двух человек: один удерживает голову пострадавшего и приподнимает его, а второй – подкладывает и прибинтовывает шину.
Иммобилизация картонно–марлевым воротником (типа Шанца).
Воротник может быть заготовлен заранее. Он успешно применяется при переломах шейного отдела позвоночника.
Из картона делают фигурную заготовку размерами 430х140 мм, затем картон обертывают слоем ваты и покрывают двойным слоем марли, края марли сшивают. На концах пришивают по две завязки.
Голову пострадавшего осторожно приподнимают и подводят под шею картонно-марлевый воротник, завязки связывают спереди.
Иммобилизация ватно-марлевым воротником
Толстый слой серой ваты обертывают вокруг шеи и туго прибинтовывают бинтом шириной 14 — 16 см. Повязка не должна сдавливать органы шеи и мешать дыханию. Ширина слоя ваты должна быть такова, чтобы края воротника туго подпирали голову.
Ошибки транспортной иммобилизации при повреждениях шейного отдела позвоночника:
1. Неосторожное перекладывание больного на носилки. Лучше всего, если голову при перекладывании поддерживает один человек.
2. Иммобилизацию выполняет один человек, что ведет к дополнительной травме головного и спинного мозга.
3. Фиксирующая повязка сдавливает органы шеи и затрудняет свободное дыхание.
4. Отсутствие постоянного наблюдения за пострадавшим в бессознательном состоянии.
Транспортировка пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника осуществляется на носилках в положении лежа на спине со слегка приподнятой верхней половиной туловища.
Транспортная иммобилизация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника.
Пострадавшие с травмой позвоночника нуждаются в особо бережной транспортировке, так как возможно дополнительное повреждение спинного мозга. Иммобилизация показана при переломах позвоночника как с повреждением спинного мозга, так и без его повреждения.
Признаки повреждения позвоночника:
— боли в области позвоночника, усиливающиеся при движениях;
— онемение участков кожи на туловище или конечностях;
— больной не может самостоятельно двигать руками или ногами.
Транспортная иммобилизация у пострадавших с повреждениями позвоночника достигается тем, что каким-либо способом устраняют провисание полотнища носилок. Для этого на них укладывают обернутый одеялом фанерный или деревянный щит (доски, фанерные или лестничные шины и др.).
Иммобилизация с помощью лестничных и фанерных шин. Четыре лестничные шины длиной 120 см, обернутые ватой и бинтами, укладывают на носилки в продольном направлении.
Транспортная иммобилизация шиной Башмакова:
а – моделирование шины; б — обертывание шин ватой и бинтами; в – прибинтовывание шины к туловищу и голове пострадавшего; г – общий вид наложенной шины
Картонный воротник типа Шанса:
а – выкройка из картона; б – выкроенный воротник обернут ватой и марлей, пришиты завязки; в – общий вид иммобилизации воротником
Под них в поперечном направлении укладывают три – четыре шины длиной 80 см. Шины связывают между собой бинтами, которые с помощью кровоостанавливающего зажима продергивают между просветами проволоки.
Аналогичным порядком могут быть уложены фанерные шины. Сформированный таким образом щит из шин сверху укрывают сложенным в несколько раз одеялом или ватно-марлевыми подстилками. Затем на носилки осторожно перекладывают больного.
Иммобилизация подручными средствами. Деревянные рейки, узкие доски и др. укладывают как показано на рисунке и прочно связывают между собой. Затем накрывают их подстилкой достаточной толщины, перекладывают пострадавшего и фиксируют его. При наличии широкой доски допустимо уложить и привязать пострадавшего на ней.
Для транспортировки и переноски раненого можно приспособить снятую с петель дверь. Вместо досок можно использовать лыжи, лыжные палки, жерди, уложив их на носилки. Однако следует очень тщательно обезопасить от давления те участки тела с которыми эти предметы будут соприкасаться, чтобы предупредить образование пролежней.
При любом способе иммобилизации, пострадавшего необходимо фиксировать к носилкам, чтобы он не упал при переноске, погрузке, при подъеме или спуске по лестнице. Фиксацию осуществляют полосой ткани, полотенцем, простыней, медицинской косынкой, специальными ремнями и др. Под поясницу необходимо подкладывать небольшой валик из серой ваты или одежды, что устраняет ее провисание. Под колени рекомендуется подложить свернутую валиком одежду, одеяло или небольшой вещевой мешок. В холодное время года больной должен быть тщательно укутан одеялами.
Иммобилизация шейного отдела позвоночника ватно-марлевым воротником
Транспортная иммобилизация при повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью узких досок:
а – вид спереди; б – вид сзади
В крайних случаях, при отсутствии стандартных шин и подручных средств, пострадавший с повреждением позвоночника укладывается на носилки в положении на животе.
Ошибки транспортной иммобилизации при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника:
1. Отсутствие какой-либо иммобилизации — это наиболее частая и грубая ошибка.
Транспортная иммобилизация при повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью широкой доски
Положение пострадавшего на щите при повреждении позвоночника
Положение пострадавшего с повреждением позвоночника при транспортировке на носилках без щита
2. Отсутствие фиксации пострадавшего на носилках со щитом или шине из подручных средств.
3. Отсутствие валика под поясничным отделом позвоночника.
Эвакуация больного должна осуществляться санитарным транспортом. При транспортировке обычным транспортом, под носилки необходимо подстелить солому и т.д., чтобы свести до минимума возможность дополнительной травматизации. Повреждения позвоночника часто сопровождаются задержкой мочеиспускания, поэтому во время длительной транспортировки необходимо своевременно опорожнять мочевой пузырь больного.
Особенности оказания первой медицинской помощи при переломах ребер
Одновременно с повреждением ребер могут возникнуть повреждения межреберных сосудов, нервов и плевры. Острые концы сломанных ребер могут повредить ткань легкого, что ведет к скоплению воздуха в плевральной полости, легкое спадается и выключается из дыхания.
Наиболее тяжелые расстройства дыхания наступают при множественных переломах ребер, когда каждое ребро ломается в нескольких местах («окончатые переломы»). Такие повреждения сопровождаются парадоксальными движениями грудной клетки во время дыхания: при вдохе поврежденный участок грудной стенки западает, мешая расправлению легкого, а при выдохе — выбухает.
Признаками переломов ребер следует считать:
— боль по ходу ребер, которая усиливается при дыхании;
— ограничение вдоха и выдоха из-за болей;
— хрустящий звук в области перелома при дыхательных движениях грудной клетки;
— парадоксальные движения грудной клетки при «окончатых» переломах;
— скопление воздуха под кожей в области перелома;
— кровохарканье.
Иммобилизация при переломах ребер осуществляется тугим бинтованием, которое выполняют при неполном выдохе, иначе повязка будет свободной и никакой фиксирующей функции выполнять не будет. Однако необходимо учитывать, что тугая повязка ограничивает дыхательные движения грудной клетки и длительная иммобилизация может привести к недостаточной вентиляции легких и ухудшению состояния больного.
При множественных переломах ребер с парадоксальными дыхательными движениями грудной клетки («окончатые переломы») на месте травмы (поле боя) накладывают тугую бинтовую повязку на грудную клетку и как можно быстрее эвакуируют больного. При задержке эвакуации более чем на 1-1,5 часа должна быть выполнена внешняя фиксация «окончатого» перелома ребер по методу Витюгова-Айбабина.
Механизм парадоксального движения грудной стенки при «окончатых» переломах ребер
Фиксирующая бинтовая повязка при переломе ребер
Для внешней фиксации перелома используют пластинку любой твердой пластмассы размером 25х15 см или фрагмент лестничной шины длинной около 25 см. В пластмассовой пластинке делают несколько отверстий. Мягкие ткани прошивают хирургическими нитями и привязывают их к пластмассовой шине или фрагменту лестничной шины выгнутому по контуру грудной клетки.
Пластмассовая пластинка для внешней фиксации «окончатого» перелома ребер
Фиксация «окончатого» перелома ребер методом Витюгова-Айбабина: а – вертикальная плоскость; б – горизонтальная плоскость
Особенности оказания первой медицинской помощи при переломах ключицы
Наиболее частым повреждением ключицы следует считать переломы, которые, как правило, сопровождаются значительным смещением отломков. Острые концы костных отломков расположены близко к коже и легко могут ее повредить.
При переломах и огнестрельных ранениях ключицы могут быть повреждены, расположенные рядом, крупные подключичные сосуды, нервы плечевого сплетения, плевра и верхушка легкого.Признаки перелома ключицы:
— боль в области ключицы;
— укорочение и изменение формы ключицы;
— значительная припухлость в области ключицы;
— движения рукой на стороне повреждения ограничены и резко болезненны;
— патологическая подвижность.
Смещение костных отломков при переломе ключицы: а, б – распределение сил, смещающих центральный и периферический отломки
Иммобилизацию при повреждениях ключицы осуществляют бинтовыми повязками.
Наиболее доступный и эффективный способ транспортной иммобилизации – прибинтовывание руки к туловищу с помощью повязки Дезо.
Особенности оказания первой медицинской помощи при переломах нижней челюсти
Транспортная иммобилизация при повреждениях нижней челюсти (переломах и повреждениях) осуществляется стандартной пластмассовой пращевидной шиной.
Иммобилизация нижней челюсти показана при закрытых и открытых переломах, обширных ранах и огнестрельных ранениях.
Шина состоит из двух основных деталей: жесткой подбородочной пращи, изготовленной из пластмассы, и матерчатой опорной шапочки с отходящими от нее резиновыми петлями.
Техника применения. Опорная матерчатая шапочка одевается на голову и укрепляется с помощью тесемок, концы которых связывают в области лба.
Пластмассовую пращу выстилают с внутренней поверхности слоем серой компрессной ваты, завернутым в кусок марли или бинта. Пращу прикладывают к нижней челюсти и соединяют с опорной шапочкой при помощи отходящих от нее резинок. Для удержания пращи, обычно, достаточно применения по одной средней или задней резиновой петли с каждой стороны.
Шина пластмассовая пращевидная: а – опорная матерчатая шапочка; б – общий вид наложенной шины
В случае длительного обездвиживания пластмассовой подбородочной шиной возникает необходимость поить и кормить больного. Кормить следует только жидкой пищей через тонкую резиновую или полихлорвиниловую трубочку длинной 10-15 см, введенную в полость рта между зубами и щекой до коренных зубов. Конец полихлорвиниловой трубочки следует предварительно оплавить, чтобы не повредить слизистую оболочку полости рта.
Когда отсутствует стандартная пращевидная шина, иммобилизация нижней челюсти осуществляется широкой пращевидной повязкой или мягкой повязкой «уздечка». Перед наложением повязки под нижнюю челюсть необходимо подложить кусок плотного картона, фанеры или тонкую дощечку размером 10х5 см, обернутую серой ватой и бинтом. Пращевидную повязку можно сделать из широкого бинта, полосы легкой ткани.
Повязка «уздечка». Применяется для удержания перевязочного материала при ранениях нижней челюсти.
Первые закрепляющие круговые ходы идут вокруг головы. Далее по затылку ход бинта ведут косо на правую сторону шеи, под нижнюю челюсть и делают несколько вертикальных круговых ходов, которыми закрывают темя или подчелюстную область в зависимости от локализации повреждения. Затем бинт с левой стороны шеи ведут косо по затылку в правую височную область и двумя-тремя горизонтальными циркулярными ходами вокруг головы закрепляют вертикальные туры бинта.
В случае повреждения в области подбородка, повязку дополняют горизонтальными круговыми ходами с захватом подбородка.
После выполнения основных туров повязки «уздечка», проводят ход бинта вокруг головы и ведут его косо по затылку, правой боковой поверхности шеи и делают несколько горизонтальных круговых ходов вокруг подбородка. Затем переходят на вертикальные круговые ходы, которые проходят через подчелюстную и теменную области. Далее ход бинта через левую поверхность шеи и затылок возвращают на голову и делают круговые туры вокруг головы, после чего все туры бинта повторяют в описанной последовательности.
Повязка «уздечка»
Повязка «уздечка» с захватом подбородка
Пращевидная повязка на нижнюю челюсть
При наложении повязки «уздечка» раненый должен держать рот приоткрытым, либо под подбородок во время бинтования подкладывается палец, чтобы повязка не мешала открывать рот и не сдавливала шею.
Пращевидная повязка. Пращевидные повязки позволяют удерживать перевязочный материал в области подбородка.
Неразрезанной частью пращу закрывают асептический материал в области раны, а концы ее перекрещивают и связывают сзади (верхние — в области шеи, нижние — на затылке либо на темени).
Транспортировка пострадавших с повреждениями нижней челюсти и лица, если позволяет состояние, осуществляется в положении сидя.
Источник