Этиология открытых переломов

Непосредственными причинами переломов являются различные механические травмы. Это всевозможные удары, падения, наезд автотранспорта, огнестрельные ранения, насильственное вытаскивание застрявшей конечности, резкие мышечные сокращения, например, при электротравмах и другие.

Способствующими факторами являются: минеральная и витаминная недостаточность, заболевания костей, а также некоторые физиологические состояния такие, как беременность, старость.

1. По времени возникновения переломы бывают: врожденные и приобретенные.

Врожденные возникают в утробный период жизни вследствие травм матери или в результате сильных сокращений матки. Предрасполагают к таким переломам внутриутробные патологические изменения костной системы — рахит, аномалии развития плода, остеомаляция у матери.

Приобретенные переломы возникают или в момент рождения, например, при родовспоможении, или, чаще всего, уже после рождения на протяжении всей жизни. Они подразделяются на: травматические и патологические (или самопроизвольные), потому что они, как правило, происходят без видимых механических усилий.

2. По характеру повреждения переломы бывают: открытые и закрытые.

При открытых переломах острыми концами костей повреждаются мягкие ткани и кожный покров или слизистая оболочка с возникновением непосредственного или косвенного сообщения костей с внешней средой.

При закрытых переломах мягкие ткани также часто повреждаются, но целостность кожи сохраняется.

Наибольшую опасность представляют открытые переломы, так как они легко инфицируются патогенной микрофлорой и часто осложняются флегмоной, остеомиелитом и даже гангреной. Закрытые переломы почти всегда асептические.

3. По анатомическому характеру различают переломы диафизарные, эпифизарные или внутрисуставные и метафизарные. По течению заболевания самые неблагоприятные — это эпифизарные переломы, так как они могут привести к нарушению функции сустава.
4. По характеру повреждения переломы бывают неполные и полные.

Неполные переломы характеризуются частичным нарушением целостности кости. К ним относятся:

Трещины (Fissurae), при которых расщепляется основное вещество кости, а надкостница сохраняет свою целостность. Трещины бывают сквозными — на всю толщу кости и поверхностными (определяются ренгенологически).

Надломы (Infactiones) — представляют собой нарушение целостности кортикального слоя и надкостницы до половины диаметра кости. Возникают при сильном сгибании костей (на выпуклой стороне ребер).

Отломы — это краевые дефекты костей; чаще возникают на плоских костях (отломы кости лопатки, бугров костей таза, остистых или поперечно-реберных отростков позвонков).

Поднадкостничные переломы — нарушение целостности кости без нарушения целостности надкостницы.

Дырчатые переломы или пробоины — возникают, в основном в результате огнестрельных ил колотых ранений.

Полные переломы характеризуются полным разъединением кости на всю ее длину или ширину.

5. Если нарушение целостности кости происходит в одном месте, то такой перелом называется одиночным, в двух местах — двойным. Может быть и множественный перелом.
6. В зависимости от положения линии излома к продольной оси кости выделяют следующие виды переломов:

поперечный — линия излома проходит поперек кости;

косой — линия перелома проходит под углом; поверхности костных отломков часто острые; смещаясь и травмируя ткани, они могут вызвать открытый перелом;

продольный — линия перелома идет вдоль длинной оси; такие переломы встречаются редко;

спиральный — линия перелома представляет собой спираль; это результат скручивания кости;

зубчатый — отломки имеют неправильно заостренные, зубчатые края;

вколоченный — наблюдается вследствие сдавливания кости в продольном направлении; чаще всего такие переломы являются эпи- или метафизарными, когда диафиз кости вдавливается в эпифиз;

оскольчатый перелом — характеризуется образованием от одного до трех отломков;

раздробленный перелом — характеризуется образованием большого количества отломков; встречаются при сильных травмах или огнестрельных ранениях длинных трубчатых костей;

размозженный перелом — это, по сути дела, комбинация раздробленного перелома с размозжением мягких тканей, когда костные отломки перемешиваются с мягкими тканями; этот вид перелома самый неблагоприятный, так как восстановить анатомическую целостность кости практически невозможно;

отрывной — перелом, характеризующийся отрывом конца или бугра кости в результате сильных мышечных сокращений; чаще всего отмечаются отрывы пяточного и локтевого бугров, венечного отростка копытовидной кости.

При переломах концы кости могут смещаться относительно друг друга. Это происходит под действием травмирующего фактора, а также сокращения мышц. Концы костных отломков могут смещаться под углом, в сторону, а также с укорочением или расхождением по длине.

Источник

Перелом — частичное или полное нарушение целости кости с повреждением окружающих мягких тканей. Обширность и характер повреждения мягких тканей определяют клинику и течение перелома, а также и исход лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ

1. Переломы делят ПО ЭТИОЛОГИИ на:

•травматические

•патологические (при опухолях кости, остеомиелитах, кистозной дисплазии и др.).

2.По состоянию кожных покровов он и делятся на:

•закрытые

•открытые (в области перелома имеется рана).

3.По уровню перелома различают (только к трубчатым костям):

•эпифизарные (внутрисуставные);

•метафизарные (в гумозной части) ;

•диафизарные переломы.

4.По линии перелома они делятся на:

•поперечные;

•косые (вследствие излома при одном из фиксированных концов конечности);

•спиральные (излом происходит при фиксированном конце сегмента, чаще стопы);

•продольные (при падении с высоты до 3 метров на выпрямленную конечность)

•линейные (при переломах плоских костей, например, черепа, грудины);

•вдавленные (при переломах костей черепа с внедрением фрагмента в полость черепа);

•компрессионные (при переломах позвонков с клиновидной деформацией)

5.По виду смещения отломков:

•со смещением

•без смещения

6.По количеству в теле:

•изолированные в области одного сегмента тела

•множественные — в нескольких сегментах тела

7.По отношению к одной кости:

•одиночные,

•двойные,

•тройные

•множественные (они расцениваются как раздробленный перелом).

7.Переломы делятся на:

•неосложненные (простые), протекающие в виде местного процесса,

•осложненные. К осложнениям переломов относятся: шок, кровопотеря, открытые переломы, повреждения нервно-сосудистого ствола с разрывом или ущемлением в

области костных отломков, множественные, сочетанные переломы, повреждения внутренних органов, комбинированные повреждения, переломовывихи.

Регенерация переломов:

1. В месте перелома образуется гематома.

2.После ее организации из мягких тканей, окружающих отломки в нее прорастает соединительная ткань с сосудами, что и является началом репаратиной регенерации. Развитие капиллярного восстановительного русла в зоне перелома является основой в регенерации кости. (I стадия)

3.Клеточные элементы соединительной ткани «выстраиваются» вдоль вновь образованных сосудов, трансформируются и получают способность откладывать вокруг себя остеогенную ткань, замуровываясь в ней и образуя первичную костную балку. Так начинается первичное костеобразование. (II стадия)

4.После того, как концентрация минеральных солей в зоне повреждения кости достигает определенного предела аморфная остеоидная ткань становится костной . (III стадия)

5.Она подвергается перестройке с замещением незрелых костных структур более зрелыми и перестраивается соответственно функциональным требованиям. Перестройка мозоли продолжается месяцы и даже годы в зависимости от положения отломков, величины мозоли и т.д. При хорошем сопоставлении отломков восстанавливается костно-мозговой канал, при значительном смещении он может и не восстановиться. (IV стадия)

При заживлении костной раны условно выделяют 4 последовательные стадии репаративного остеогенеза:

I стадия — начало пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов не — кроза поврежденных клеток и тканей.

II стадия — образование и дифференцировка тканевых структур. III стадия — образование костной структуры (костной мозоли). IV стадия — перестройка первичного регенерата.

67. Переломы. Клиника, диагностика, первая помощь при переломах.

Клиника переломов. Ведущим признаком наличия перелома является боль в месте травмы, патологическая подвижность, крепитация костных отломков, патологическое укорочение и деформация конечности, невозможность активных движений, отек, гематома. Иногда переломы сопровождаются повреждением сосудисто-нервного пучка, что проявляется соответствующей симптоматикой.

Диагностика переломов строится на вышеуказанных клинических признаках и подтверждается рентгенологически. Случаи с подозрением на перелом следует расценивать как перелом и проводить соответствующую лечебную тактику.

Неотложная помощь включает в себя:

•остановку кровотечения,

•обезболивание и противошоковую терапию,

•транспортную иммобилизацию (как правило предусматривает обездвиживание пострадавшей части тела. Это достигается наложением шин таким образом, чтобы исключить движения в суставах выше и ниже места перелома. Если перелом открытый, перед наложением шины (они могут быть как заводского изготовления, так и из подручных материалов) кожу вокруг раны следует обработать йодом и наложить на нее асептическую повязку.)

68. Переломы. Лечение переломов длинных трубчатых костей. Скелетное вытяжение.

Переломы (fractura) — нарушение целостности кости на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление).

Неполным переломом называются такой вид повреждения, при котором поверхность излома не проходит через весь поперечник кости, т.е. когда имеется трещина или надлом кости

Способы лечения:

1) Консервативные способы . Пригодны для лечения 85% всех переломов, лечение проходит амбулаторно в травмпунктах.

• Фиксационный (иммобилизационный) способ

а) обязательное обезболивание всеми доступными способами вплоть до наркоза б) репозиция — ручная или с применением устройств (например: аппарат Свердлова для

лодыжки)

в) фиксация сегмента: гипсовая повязка — лучшее средство.

• Экстензионный (функциональный) способ

Основное звено метода — вытяжение, направленное на расслабление мышечного корсета

исамовправление фрагментов.

•Экстензионно-фиксационный способ

Репозиция постепенная, как в предыдущем методе. По достижении образования волокнистых структур (через 1,0…1,5 месяца) конечность фиксируется гипсовой повязкой.

2) Оперативные способы

•Открытая репозиция костных фрагментов: обнажение костных фрагментов,

устранение интерпозиции тканей, открытая репозиция, ушивание надкостницы, ушивание раны, фиксация.

•Интрамедуллярный остеосинтез

а) гвоздь Кюнтера, обеспечивает хорошую фиксацию, но вызывает разрушение костного мозга

б) интрамедуллярный фиксатор Богданова (стержневые конструкции)

•Накостный (экстрамедуллярный) остеосинтез — пластинка Лена и т.п.

•Интра-экстрамедуллярный остеосинтез

•Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами внешней фиксации (Волков, Оганесян, Илизаров).

•Ультразвуковая сварка костных фрагментов (Поляков), основана на том, что после соединения фрагментов наносится клей, после чего производится воздействие ультразвуком, который “впрыскивает” клей, что вызывает фиксацию; сращение костей идет участками, которые не “забиты” клеями (циакриновый клей, стиракрил).

•Костная пластика

Источник

Этиология переломов костей. Травма, огнестрельные ранения, некоторые хронические заболевания (патологические переломы).

Патогенез переломов костей. Костная ткань разрушается под действием силы, превышающей ее сопротивление. В зависимости от характера травмы и исходного состояния кости различают следующие виды переломов: трещина кости — линейное нарушение целости кости не на всем ее протяжении, поднадкостничный перелом — трещина кости на всем протяжении. При нарушении надкостницы костные отломки смещаются либо частично, либо на всем протяжении (частичное, полное смещение). В зависимости от линии перелома различают поперечный, косой и спиральный переломы. Кроме того, смещение может быть по длине, под углом или боковым. При раздроблении кости возникает оскольчатый перелом (огнестрельные переломы, чаще всего оскольчатые). Перелом без повреждения наружных покровов называют закрытым, при выхождении отломков наружу (разрыв мышц и кожи) — открытым.

Симптомы переломов костей. Боль, деформация кости в месте перелома: при полном переломе — патологическая подвижность и крепитация отломков. Нарушение функции конечности. При открытых переломах — раны.

Течение переломов костей. Восстановление целостности кости за счет развития в месте перелома соединительной мозоли с последующим окостенением (образование костной мозоли). Сроки заживления зависят от тяжести травмы и характера репаративных процессов, а также от метода лечения. Чем разрушительнее травма (при оскольчатых переломах), тем медленнее заживление. Инфицированные переломы заживают медленнее всего, как и те, при которых повреждены нервные стволы, сосудистый пучок.

Распознавание переломов костей. Трудности возникают лишь при закрытых вколоченных переломах (при внедрении одного конца кости в другой по продольной оси), когда перечисленные признаки, кроме боли и ограничения функции конечности отсутствуют. Диагноз ставят при рентгенографии в двух проекциях (фасный и профильный снимки).

Лечение переломов костей. Репозиция отломков и фиксация их в среднем физиологическом положении. Поскольку правильность сопоставления костных отломков контролируется рентгенографией, окончательное вправление перелома и выбор метода фиксации (гипсовая повязка, вытяжение и т. д.) осуществляют в стационаре или поликлинике. В зависимости от показаний и условий, в которых проводится лечение, применяют либо консервативное, либо оперативное лечение. Открытый перелом после первичной обработки раны можно перевести в закрытый наложением глухого шва, однако при условии, что больной остается в стационаре. Можно лечить рану после обработки, не накладывая глухого шва, глухой гипсовой повязкой, наложенной на рану. Огнестрельные переломы не допускают наложения глухого шва. В период заживления показана богатая витаминами и овощами пища.

Перелом лопатки

Лечение перелома лопатки. Положение руки, согнутой до прямого угла в. локте. Подвешивание верхней конечности на косынку. Ранние, осторожные, вначале пассивные (первые 2 недели), а затем активные движения.

Перелом плеча

Лечение перелома плеча. При шеечных переломах, которые чаще бывают вклиненными, положение руки то же, что и при переломе лопатки, с подвешиванием ее на косынке. Раннее функциональное лечение. При диафизарных переломах лечение на отводящей шине с вытяжением или без него применяют в стационаре.

Перелом ребер

Лечение перелома ребер. Анестезия в месте перелома. Тугое бинтование грудной клетки в положении выдоха.

Перелом бедра

Лечение перелома бедра. Срочная госпитализация в стационар.

Перелом голени

Лечение перелома голени. При переломе одной из костей — глухая гипсовая повязка. При смещеном полном переломе обеих костей голени — госпитализация.

Переломы лодыжек

Лечение перелома лодыжек. Вправление перелома и гипсовая повязка. При смещении суставных поверхностей (вывихи, подвывихи) и комбинированных переломах с нарушением заднего края большеберцовой кости — госпитализация в хирургический стационар.

Переломы таза и черепа

Лечение перелома таза и черепа. Госпитализация.

При патологических переломах (дистрофия, воспалительные процессы, опухоли и т. д.) лечение производится так же, как и при обычных переломах.

Источник

В начале занятия необходимо обратить внимание студентов на то, что повреждение костей — частный вид патологии среди хирургических больных и составляет более 25%. Следует отметить, что до сего времени значительное число больных с переломами лечатся неудовлетворительно (продемонстрировать случаи неправильного лечения). Ввиду несвоевременного или неправильного лечения ряд больных могут стать инвалидами.

Определение: перелом — частичное или полное нарушение целости кости с повреждением окружающих мягких тканей. Обширность и характер повреждения мягких тканей определяют клинику и течение перелома, а также и исход лечения.

Для определения перелома необходимо, чтобы студенты знали, что наряду с нарушением целости кости и повреждением мягких тканей в области перелома в области перелома образуется гематома и часто перелом сопровождается шоком.

Далее следует разбор классификации переломов по этиологическому признаку (врожденные, приобретенные, травматические и патологические), по характеру повреждения кости на несовершенные (неполные, частичные) и совершенные (полные). При этом следует обратить внимание, что при переломе разрушению подвергаются все элементы кости и костный мозг; равным образом нарушается при этом и целость мышц, сосудов.

Студенты должны усвоить понятие об открытых, закрытых переломах и выделить в особую группу осложненные переломы и патологические последствия переломов, которые могут развиться в отдаленные сроки после травмы. При этом необходимо подчеркнуть особую чувствительность перелома к инфекции. В особую группу выделить огнестрельные переломы.

Далее следует классификация оп уровням повреждения. Здесь следует представить разделение переломов на диафизарные, метафи зарные, эпифизарные (внутрисуставные). Кроме того, студент должен уметь различать формы переломов в связи с механизмом травмы – от прямого удара, от сдавления, скручивания, сгибания, отрывные переломы; равным образом представлять себе поперечные, косые, спиральные, Т- и U-образные виды переломов и знать о прикладном значении этих данных.

Необходимо также разобрать виды смещения отломков: по длине, ширине, под углом, по периферии. При этом должно быть указано, что смещение не столько связано с направлением повреждающей силы, сколько с тягой мышц, потерявших костную опору, с эластической тягой связочного аппарата, а также с тяжестью конечности.

Желательно, чтобы в качестве примеров были приведены типичные смещения отломков, наблюдающиеся при переломе бедра, плеча, костей голени, костей таза.

При изучении больного необходимо выяснить характер и время, прошедшее с момента травмы, а затем приступить к исследованию области повреждения.

При разборе клинических симптомов перелома следует обратить внимание на то, что все признаки перелома можно разделить на относительные и абсолютные. К числу первых относят: боль, отек тканей, нарушение функции конечности. К числу вторых: угловая деформация сегмента конечности на протяжении, патологическая подвижность, костная крепитация, изменение анатомической длины конечности, нарушение звуковой проводимости.

Функциональная длина верхней конечности определяется от акромиального отростка лопатки через латеральный мыщелок плеча до шиловидного отростка лучевой кости.

Анатомическая длина верхней конечности определяется от малого бугорка головки плеча (tuberculum minus humeri — по передней поверхности головки), через латеральный надмыщелок плеча до шиловидного отростка лучевой кости. В отдельных случаях анатомическая длина может быть измерена отдельно для каждого сегмента конечности.

Функциональная длина нижней конечности определяется от верхней передней ости тазовой кости через внутренний надмыщелок бедра до верхушки внутренней лодыжки.

Анатомическая длина нижней конечности определяется от верхушки большого вертела через наружный мыщелок бедра до верхушки наружной лодыжки.

В заключительном этапе исследования пострадавшего с переломом необходимо произвести рентгеновские снимки, которые выполняются в двух проекциях. Преподаватель указывает на особенность проведения рентгенологического исследования плечевого и тазобедренного суставов, а также переломов тел позвонков и костей таза. Рентгеновские снимки помогают уточнению диагноза.

Тщательный анализ данных необходим для правильного определения вида и характера перелома и решения вопроса о выборе метода лечения.

В лечении пострадавших с переломами различают два этапа: оказание доврачебной помощи и обеспечение врачебных лечебных мероприятий.

При оказании доврачебной помощи при открытых переломах останавливают наружное кровотечение (давящая повязка, наложение жгута), накладывают (для предотвращения вторичного инфицирования) асептическую повязку, применяют простейшие противошоковые средства. Профилактика вторичной травмы осуществляется наложением транспортных шин.

Слово «иммобилизация» означает «неподвижный» и под иммобилизацией понимают создание неподвижности поврежденной части тела для обеспечения ее покоя.

Иммобилизация применяется при повреждении костей, суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, ранении сосудов и обширных ожогах.

Транспортная иммобилизация, или иммобилизация на время пострадавшего в стационар, несмотря на то что является временной мерой (от нескольких часов до нескольких дней), имеет большое значение, как для жизни пострадавшего, так и для дальнейшего течения и исхода повреждения и выздоровления. Осуществляется транспортная иммобилизация посредством специальных шин, шин изготовленных из подручных материалов и путем наложения повязок.

Импровизированные шины для транспортной иммобилизации могут быть изготовлены из досок, фанеры, картона; мягкие повязки – из любого подручного материала.

Специальные транспортные шины, находящиеся на оснащении лечебных учреждений и военных ведомств делятся на фиксирующие и сочетающие фиксацию с вытяжением.

Из фиксирующих шин наибольшее распространение получили шины фанерные, проволочные (лестничные), досчатые, сетчатые. К шинам с вытяжением (дистракционным) относится шина Дитерихса. При транспортировке на дальние расстояния пользуются также временными гипсовыми повязками.

Проволочные шины (Крамера) в нашей стране изготавливаются двух размеров (100*10 и 70*10 см) из стальной проволоки и имеют вид лестницы. Благодаря возможности придать шине любую форму (моделирование), легкости, прочности лестничная шина получила широкое распространение.

Сетчатая шина (Фильбери) изготавливается из тонкой проволоки, хорошо моделируется, портативна, однако небольшая ее прочность ограничивает ее применение.

Шина Дитерихса сконструирована им в 1914 г. и применяется для иммобилизации нижней конечности.

Кроме того, в настоящее время применяются пневматические надувные шины.

Основные принципы транспортной иммобилизации:

1.Шина обязательно должна захватить два, а иногда (нижняя конечность) три сустава.

2.При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей функциональное положение, а если это невозможно — такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется.

3.При закрытых переломах необходимо до окончания иммобилизации провести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси.

4.При открытых переломах вправление отломков не производится — накладывают стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в котором она находится в момент повреждения.

5.При закрытых переломах снимать одежду с пострадавшего не нужно. При открытых переломах — разрезается одежда и накладывается стерильная повязка.

6.Нельзя накладывать шину прямо на тело: необходимо подложить мягкую повязку (вату, полотенце и т.д.).

7.Во время перекладывания больного с носилок поврежденную конечность должен поддерживать помощник.

8.Надо всегда помнить, что неправильное выполнение иммобилизации может привести к дополнительным повреждениям. Так, недостаточная иммобилизация закрытого перелома может превратить его в открытый и тем самым утяжелить повреждение и ухудшить его исход.

Источник