Этиология и патогенез открытых переломов
Этиология и патогенез ран
Рана – открытое, видимое повреждение мягких тканей тела человека, сопровождающееся нарушением целостности кожи или слизистой, с возможным повреждением подкожных тканей (мышц, сосудов, сухожилий, костей), характеризующееся болью, кровотечением и зиянием краев раны. Классификация видов ран представлена на рис. 12.3.
Рис. 123. Классификация ран
Рекомендуемый порядок действий при ранах
- 1. Обеспечить безопасность пострадавшему, себе и окружающим.
- 2. Остановить кровотечение.
- 3. Обеспечить удобный доступ к ране (разрезать одежду, обувь).
- 4. Промыть рану, обработать ее раствором перекиси водорода, фурацилина и т.д.
- 5. Кожные покровы вокруг раны смазать раствором йода или бриллиантовой зелени (наносить данные вещества на саму рану нельзя).
- 6. Запрещается удалять инородные тела из раневой поверхности (это может спровоцировать неожиданное и сильное кровотечение). Запрещается вправлять выпавшие ткани и органы, пытаясь вернуть их на место.
- 7. Перевязать рану стерильными либо подручными материалами.
- 8. При необходимости дать обезболивающее средство.
- 9. Вызвать специалистов или организовать транспортировку пострадавшего в больницу.
Этиология и патогенез переломов костей
Перелом – это полное или частичное нарушение целости кости, возникающее под действием внешних сил или вследствие патологического процесса (опухоль, остеомиелит и т.д.). Классификация видов переломов представлена на рис. 12.4.
Рис. 12.4. Классификация переломов
В зависимости от направления вектора травмирующей силы выделяют поперечные, косые, спиральные, оскольчатые, Τи V-образные, компрессионные, вдавленные, отрывные и другие переломы. В зависимости от расположения костных отломков различают переломы без смещения, со смещением и вколоченные. В случаях, когда линия перелома не полностью пересекает кость, говорят о трещине или надломе.
Типичными признаками перелома являются боль, деформация конечности, кровоизлияние, отечность окружающих мягких тканей, изменение функции поврежденной конечности, ненормальная подвижность.
Любые неосторожные перемещения поврежденной конечности причиняют пострадавшему сильную боль, а смещение костных отломков может привести к ранению расположенных рядом крупных сосудов и нервов. Во всех случаях переломов необходима иммобилизация с помощью шин или подручных материалов. В сомнительных случаях окончательный диагноз ставится после рентгенологического обследования.
Рекомендуемый порядок действий при закрытых переломах
- 1. Обеспечить безопасность пострадавшему, себе и окружающим.
- 2. Применить обезболивающее средство.
- 3. Произвести иммобилизацию.
- 4. Обеспечить физический и психический покой пострадавшему, согреть или освежить его (в зависимости от ситуации).
- 5. Вызвать специалистов или организовать транспортировку пострадавшего в больницу.
Рекомендуемый порядок действий при открытых переломах
- 1. Обеспечить безопасность пострадавшему, себе и окружающим.
- 2. Применить обезболивающее средство.
- 3. Остановить кровотечение.
- 4. Обработать рану и кожу вокруг раны.
- 5. Наложить стерильную повязку на рану, произвести иммобилизацию.
- 6. Обеспечить физический и психический покой пострадавшему, согреть или освежить его (в зависимости от ситуации).
- 7. Вызвать специалистов или организовать транспортировку пострадавшего в больницу.
Этиология и патогенез ожогов
Ожог – повреждение тканей организма, вызванное чрезмерным воздействием внешних факторов, таких как температура (термические ожоги), кислоты и щелочи (химические ожоги), электрический ток (электрические ожоги), ультрафиолетовое (солнечные ожоги), рентгеновское (лучевые ожоги) и другое излучение. Классификация степеней ожогов представлена на рис. 12.5.
Ожоги I и II степени называют поверхностными, III и IV степени – глубокими. Тяжесть ожога зависит от его площади: чем обширнее обожженная поверхность, тем тяжелее состояние пострадавшего и соответственно последствия. Ожоги I степени не вызывают ожоговой болезни, однако при поражении 1/2 всей поверхности кожи может развиться тяжелый шок. При обширных ожогах II и III А степени, не осложнившихся нагноением, наблюдается первый период ожоговой болезни – ожоговый шок.
Рис. 12.5. Классификация ожогов
Рекомендуемый порядок действий при ожогах
- 1. Обеспечить безопасность пострадавшему, себе и окружающим.
- 2. Удалить воздействие поражающего фактора.
- 3. Применить обезболивающее средство.
- 4. Наложить стерильную повязку.
- 5. Дать обильное питье (слабый солевой раствор, чередуя сто с раствором глюкозы).
- 6. Вызвать скорую помощь или организовать транспортировку пострадавшего в больницу.
При ожогах I степени покрасневшую кожу можно орошать холодной водой. При ожогах II степени образовавшиеся пузыри не вскрывать. При ожогах III и IV степени не стараться очистить ожоговую поверхность от омертвевших тканей и струпа.
Источник
Перелом — частичное или полное нарушение целости кости с повреждением окружающих мягких тканей. Обширность и характер повреждения мягких тканей определяют клинику и течение перелома, а также и исход лечения.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
1. Переломы делят ПО ЭТИОЛОГИИ на:
•травматические
•патологические (при опухолях кости, остеомиелитах, кистозной дисплазии и др.).
2.По состоянию кожных покровов он и делятся на:
•закрытые
•открытые (в области перелома имеется рана).
3.По уровню перелома различают (только к трубчатым костям):
•эпифизарные (внутрисуставные);
•метафизарные (в гумозной части) ;
•диафизарные переломы.
4.По линии перелома они делятся на:
•поперечные;
•косые (вследствие излома при одном из фиксированных концов конечности);
•спиральные (излом происходит при фиксированном конце сегмента, чаще стопы);
•продольные (при падении с высоты до 3 метров на выпрямленную конечность)
•линейные (при переломах плоских костей, например, черепа, грудины);
•вдавленные (при переломах костей черепа с внедрением фрагмента в полость черепа);
•компрессионные (при переломах позвонков с клиновидной деформацией)
5.По виду смещения отломков:
•со смещением
•без смещения
6.По количеству в теле:
•изолированные в области одного сегмента тела
•множественные — в нескольких сегментах тела
7.По отношению к одной кости:
•одиночные,
•двойные,
•тройные
•множественные (они расцениваются как раздробленный перелом).
7.Переломы делятся на:
•неосложненные (простые), протекающие в виде местного процесса,
•осложненные. К осложнениям переломов относятся: шок, кровопотеря, открытые переломы, повреждения нервно-сосудистого ствола с разрывом или ущемлением в
области костных отломков, множественные, сочетанные переломы, повреждения внутренних органов, комбинированные повреждения, переломовывихи.
Регенерация переломов:
1. В месте перелома образуется гематома.
2.После ее организации из мягких тканей, окружающих отломки в нее прорастает соединительная ткань с сосудами, что и является началом репаратиной регенерации. Развитие капиллярного восстановительного русла в зоне перелома является основой в регенерации кости. (I стадия)
3.Клеточные элементы соединительной ткани «выстраиваются» вдоль вновь образованных сосудов, трансформируются и получают способность откладывать вокруг себя остеогенную ткань, замуровываясь в ней и образуя первичную костную балку. Так начинается первичное костеобразование. (II стадия)
4.После того, как концентрация минеральных солей в зоне повреждения кости достигает определенного предела аморфная остеоидная ткань становится костной . (III стадия)
5.Она подвергается перестройке с замещением незрелых костных структур более зрелыми и перестраивается соответственно функциональным требованиям. Перестройка мозоли продолжается месяцы и даже годы в зависимости от положения отломков, величины мозоли и т.д. При хорошем сопоставлении отломков восстанавливается костно-мозговой канал, при значительном смещении он может и не восстановиться. (IV стадия)
При заживлении костной раны условно выделяют 4 последовательные стадии репаративного остеогенеза:
I стадия — начало пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов не — кроза поврежденных клеток и тканей.
II стадия — образование и дифференцировка тканевых структур. III стадия — образование костной структуры (костной мозоли). IV стадия — перестройка первичного регенерата.
67. Переломы. Клиника, диагностика, первая помощь при переломах.
Перелом — частичное или полное нарушение целости кости с повреждением окружающих мягких тканей. Обширность и характер повреждения мягких тканей определяют клинику и течение перелома, а также и исход лечения.
Клиника переломов. Ведущим признаком наличия перелома является боль в месте травмы, патологическая подвижность, крепитация костных отломков, патологическое укорочение и деформация конечности, невозможность активных движений, отек, гематома. Иногда переломы сопровождаются повреждением сосудисто-нервного пучка, что проявляется соответствующей симптоматикой.
Диагностика переломов строится на вышеуказанных клинических признаках и подтверждается рентгенологически. Случаи с подозрением на перелом следует расценивать как перелом и проводить соответствующую лечебную тактику.
Неотложная помощь включает в себя:
•остановку кровотечения,
•обезболивание и противошоковую терапию,
•транспортную иммобилизацию (как правило предусматривает обездвиживание пострадавшей части тела. Это достигается наложением шин таким образом, чтобы исключить движения в суставах выше и ниже места перелома. Если перелом открытый, перед наложением шины (они могут быть как заводского изготовления, так и из подручных материалов) кожу вокруг раны следует обработать йодом и наложить на нее асептическую повязку.)
68. Переломы. Лечение переломов длинных трубчатых костей. Скелетное вытяжение.
Переломы (fractura) — нарушение целостности кости на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление).
Неполным переломом называются такой вид повреждения, при котором поверхность излома не проходит через весь поперечник кости, т.е. когда имеется трещина или надлом кости
Способы лечения:
1) Консервативные способы . Пригодны для лечения 85% всех переломов, лечение проходит амбулаторно в травмпунктах.
• Фиксационный (иммобилизационный) способ
а) обязательное обезболивание всеми доступными способами вплоть до наркоза б) репозиция — ручная или с применением устройств (например: аппарат Свердлова для
лодыжки)
в) фиксация сегмента: гипсовая повязка — лучшее средство.
• Экстензионный (функциональный) способ
Основное звено метода — вытяжение, направленное на расслабление мышечного корсета
исамовправление фрагментов.
•Экстензионно-фиксационный способ
Репозиция постепенная, как в предыдущем методе. По достижении образования волокнистых структур (через 1,0…1,5 месяца) конечность фиксируется гипсовой повязкой.
2) Оперативные способы
•Открытая репозиция костных фрагментов: обнажение костных фрагментов,
устранение интерпозиции тканей, открытая репозиция, ушивание надкостницы, ушивание раны, фиксация.
•Интрамедуллярный остеосинтез
а) гвоздь Кюнтера, обеспечивает хорошую фиксацию, но вызывает разрушение костного мозга
б) интрамедуллярный фиксатор Богданова (стержневые конструкции)
•Накостный (экстрамедуллярный) остеосинтез — пластинка Лена и т.п.
•Интра-экстрамедуллярный остеосинтез
•Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами внешней фиксации (Волков, Оганесян, Илизаров).
•Ультразвуковая сварка костных фрагментов (Поляков), основана на том, что после соединения фрагментов наносится клей, после чего производится воздействие ультразвуком, который “впрыскивает” клей, что вызывает фиксацию; сращение костей идет участками, которые не “забиты” клеями (циакриновый клей, стиракрил).
•Костная пластика
Источник
Открытыми переломами называются повреждения, при которых на уровне перелома располагается рана, сообщающаяся или не сообщающаяся с костными отломками. Последние переломы называются открытыми несообщающимися. Принципиальное отличие открытого перелома от закрытого состоит в опасности инфицирования костных отломков. При открытых непроникающих переломах эта опасность меньше, но она существует, так как воспалительный процесс в мягких тканях может распространиться вглубь до зоны перелома.
В зависимости от времени и механизма возникновения раны различают следующие виды открытых переломов:
· первично-открытые, при которых целость кожи и подлежащих мягких тканей нарушается под влиянием внешней силы, вызвавшей перелом, т.е. рана мягких тканей и перелом кости возникают одновременно (рис. 12.1, а);
· вторично-открытые, которые образуются вследствие повреждения мягких тканей и нарушения целости кожи концами костных отломков изнутри или вследствие постепенно развившегося некроза кожи в зоне закрытого перелома (рис. 12.1, б);
· огнестрельные– со специфической патологоанатомической картиной, клиническим течением и исходами.
Доказано, что при прочих равных условиях ведущими факторами, влияющими на течение открытого перелома, являются размер и тяжесть повреждения мягких тканей, степень нарушения кровоснабжения конечности.
Классификация открытых переломов А.В. Каплана и О.Н.Марковой.
Тяжесть повреждения мягких тканей обозначается сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех прописных букв русского алфавита. При этом римские цифры (I, II, III и IV) обозначают размеры раны, а буквы – тяжесть и обширность повреждений мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц и др.).
А – означает легкое повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена;
Б – повреждение мягких тканей средней тяжести с частичным нарушением жизнеспособности в ограниченной зоне;
В – тяжелые повреждения мягких тканей, с нарушением жизнеспособности на значительном протяжении (табл. 12.1).
Данная классификация позволяет достаточно объективно оценить общее состояние пострадавшего, прогнозировать возможные гнойные осложнения и принимать необходимые меры для их предупреждения.
При IA, ПАи ШАтипах открытых переломов все слои мягких тканей обычно повреждаются путем прокола отломками изнутри или раны возникают в результате разрыва мягких тканей при смещении отломков. В отдельных случаях такая рана возникает как рубленая. При этом грубых повреждений краев кожи и подлежащих мягких тканей нет, они не ушиблены и не размяты.
Общее состояние пострадавших, как правило, ухудшается в незначительной степени.
Открытые переломы IБ, ПБи ШБ типов характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих тканей, что сопровождается порой массивным кровотечением из поврежденных мелких и средних сосудов, особенно при размерах раны, соответствующих типам II и III. И если переломы 1Б типа по тяжести общего состояния пострадавшего тяготеют к группе А, то при переломах ПБ и ШБ типов общий статус пациента приближается к группе В.
Переломы типа Вотличаются обширностью размозжения кожи и подлежащих мягких тканей независимо от размера раны. Переломы костей при этом часто крупно- или мелкооскольчатые со смещением. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи. Клинико-анатомические особенности данного типа переломов обусловлены наличием в ряде случаев в механизме травмы элемента сдавления тканей. Все виды повреждений группы В относятся к тяжелым, часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком различной тяжести.
При переломах IV типаимеется нарушение жизнеспособности конечности за счет размозжения, раздавливания костной и мягких тканей или за счет повреждения магистральных сосудов. Состояние пострадавших всегда тяжелое или крайне тяжелое, наблюдается значительная кровопотеря, декомпенсированный шок. Часто имеются прямые показания к первичной ампутации конечности.
Особый вид повреждений представляют собой огнестрельные переломы,возникающие в результате воздействия на конечность пуль, осколков.
В современном огнестрельном оружии используются высокоскоростные пули, конструктивная особенность которых вызывает так называемый неустойчивый полет. Раны, нанесенные такими пулями, характеризуются значительным преобладанием величины выходного отверстия над размерами входного, выраженной девиацией раневого канала, образованием дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей с обширной зоной вокруг них, где жизнеспособность тканей снижена, наличием значительных кровоизлияний, распространяющихся по межфасциальным и межмышечным пространствам далеко за пределы раневого хода. При поражении костей образуются мелкие осколки, часть которых рассеивается во все стороны от первичного раневого канала, в результате чего происходят дополнительные повреждения и возникает дефект костной ткани (рис. 12.2).
Неполные огнестрельные переломы (дырчатые, краевые) при использовании современного оружия практически не встречаются.
Осколочные ранения характеризуются, как правило, множественностью и различной площадью входных отверстий. Попадая в ткани, осколки быстро теряют энергию и часто обусловливают слепые ранения. При сквозном ранении наибольшая масса поврежденных тканей находится в области входного отверстия, а сама рана имеет вид конуса, основанием обращенного в глубину. Перелом может быть без дефекта или с небольшим дефектом костной ткани. Для осколочных ранений характерно попадание в них инородных тел, земли, что увеличивает риск развития гнойных осложнений.
Отдельную группу составляют пострадавшие с минно-взрывными ранениями, при которых происходит специфическое повреждение прежде всего нижних конечностей (стоп, голеней, реже – бедер). Такие поражения отличаются своей тяжестью и сопровождаются множественными раздробленными переломами, прежде всего костей стопы и нижней трети голени, с массивной отслойкой мышц, повреждением сосудисто-нервных стволов и обнажением кости на большом протяжении. Все это в совокупности часто является показанием к первичной ампутации.
Нередко дистальная часть конечности держится лишь на кожном или кожно-сухожильном лоскуте. Минно-взрывные повреждения в ряде случаев носят сочетанный характер вследствие общего воздействия взрывной волны на организм пострадавшего.
Каждый открытый перелом является бактериально загрязненным, это может привести к развитию инфекционных осложнений. Отмечается зависимость частоты развития раневой инфекции от типа перелома: от 6% (тип IA) до 40% и более (тип ШВ, огнестрельные переломы), т.е. чем больше повреждены ткани при открытом переломе, тем чаще возникают гнойно-раневые осложнения. Так, например, остеомиелит у пострадавших с открытыми переломами ШВ типа наблюдается в 5 раз чаще, чем у больных с переломом типа IA. Поэтому у больных с повышенным риском развития раневой инфекции следует с самого начала применять комплекс профилактических мероприятий, направленных на борьбу с раневой инфекцией.
Диагностика открытых переломов базируется на таких широко известных симптомах, как боль, нарушение функции, деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность и крепитация в зоне предполагаемого повреждения кости, характерная локализация входного и выходного отверстий при огнестрельном поражении. Наличие в ране костных отломков упрощает постановку правильного диагноза.
Источник