Эпиметафизарный перелом
Среди повреждений аппарата опоры и движения, переломы костей – одна из самых тяжелых травм, сопровождающихся длительной потерей трудоспособности, и являющаяся причиной высокого процента инвалидности.
Человек всю свою жизнь находится под угрозой возникновения переломов. Что же подразумевает понятие «перелом кости»?
Под переломом понимают полное нарушение целости кости с потерей статической и динамической функций.
Но бывают случаи, когда целостность кости не полностью нарушается и функция частично сохраняется. Такие переломы называют трещинами, надломами.
Переломы, трещины, надломы кости возникают чаще всего вследствие внезапного сильного действия внешних физических факторов. Они могут действовать непосредственно и опосредованно. Если перелом возникает на месте действия физического фактора, то такой механизм перелома называют прямым, если травматичный фактор действует на расстоянии от места перелома или как пара сил, то такой механизм перелома называют косвенным (чрезмерное сгибание, разгибание или действие силы на скручивание кости).
Кроме переломов травматического происхождения нередко возникают переломы вследствие поражения кости различными патологическими процессами: остеомиелитом, доброкачественными, злокачественными опухолями, метастазами, дисплазиями и др.. Патологический процесс постепенно разрушает кость и при малейшем напряжении, движении, даже во сне, возникает перелом. Такие переломы называются патологическими.
Травматические и патологические переломы в большинстве случаев бывают монофокальными, т.е. такими, которые возникают в одном месте. При политравмах, метастазах опухолей переломы возникают в двух местах (бифокальные) или трех и более – полифокальные. Переломы наблюдают в разных местах и на разных уровнях кости.
Учитывая анатомическое строение кости, выделяют переломы:
- диафизарные;
- метафизарные;
- эпифизарные.
Наиболее уязвимой зоной длинной кости является метафиз.
Это обусловлено следующими причинами:
Во-первых, метафиз является переходной зоной между диафизом и эпифизом, костная структура его образована спонгиозной тканью, нет такого крепкого кортикальной слоя, как диафиз.
Во-вторых, хотя эпифизы имеют подобную метафизам костную структуру, но они прочнее вследствие большей массы и большего количества костных трабекул. Кроме того, дополнительным укрепляющим фактором является капсула сустава, связки и сухожилия мышц.
Что касается диафиза, то он кроме естественной своей прочности, наличии кортикального слоя, тоже имеет дополнительный защитный фактор – мышцы. Мышцы смягчают, амортизируют удар, а при сокращении становятся еще и значительной преградой травмирующей силе.
В детском возрасте метафиз – это место ростковой зоны, которая легко разрывается при травмах и возникает частичное или полное смещение эпифиза. Такие травматические повреждения называют эпифизеолизами (полными или частичными). Когда при разрыве зоны роста одновременно отламывается фрагмент кости, такие повреждения называют остеоэпифизеолизами.
Эпифизарные переломы бывают преимущественно внутрисуставными. В детском возрасте костная ткань более эластична, упруга, надкостницы значительно толще, прочнее, поэтому переломы со смещением отломков встречаются реже, а чаще наблюдаются переломы по типу зеленой ветки.
Переломы костей могут быть:
- без смещения;
- с незначительным смещением отломков;
- с полным смещением отломков.
Смещение отломков может быть:
- в одной плоскости – фронтальной, сагиттальной или вертикальной;
- в двух плоскостях – фронтальной и сагиттальной;
- в трех плоскостях – фронтальной, сагиттальной и вертикальной.
В зависимости от характера смещения выделяют смещение отломков по:
- ширине;
- по длине;
- под углом;
- по периферии.
Смещение отломков и направление смещения их в первую очередь зависит от силы и направления действия травмирующего фактора, а также от биомеханики мышц. При прямом механизме перелома, когда травмирующий фактор действует спереди назад, дистальный отломок смещается в сагиттальной плоскости назад, когда сила действует сзади наперед, дистальный отломок смещается вперед.
Если удар приходится под углом извне заранее, то дистальный отломок смещается внутрь и вперед. Если на сегмент конечности действует пара сил с элементом скручивание внутрь (непрямой механизм), то дистальный отломок смещается по длине, ширине и ротируется внутрь. Такие смещения отломков считают первичными. После прекращения действия травмирующего фактора на смещение отломков действуют мышцы, прикрепляющиеся к отломкам.
Вследствие первичного смещения отломков теряется физиологическое равновесие мышц и происходит их сокращение, эластичная ретракция и эволюционно сильнейшая группа мышц приводит к вторичному смещению отломков.
Таким образом, смещение отломков зависит от направления действия травмирующей силы и сокращения мышц. Эластичная ретракция и рефлекторный травматический гипертонус мышц становится устойчивым и возникает, так сказать, мышечная контрактура отломков.
Учитывая, что смещение отломков чаще всего бывает многоплоскостным, рентгеновское исследование необходимо всегда проводить в двух проекциях, что позволяет объективно изучить соотношение отломков. В зависимости от места перелома и прикрепления к отломкам мышц возникают типичные смещения.
Так, при переломах локтевого отростка сокращения трехглавой мышцы плеча ведет к смещению проксимального отломка кверху; проксимальный отломок надколенника при переломе смещается под действием четырехглавой мышцы проксимально.
При переломах бедра в верхней трети возникает смещение проксимального отломка наружу (ретракция ягодичных мышц) и заранее (ретракция подвздошно-поясничной мышцы), а дистального – внутрь и вверх (ретракция приводящих мышц). В таких случаях типична деформация «галифе».
Для перелома бедренной кости в нижней трети характерно смещение дистального отломка назад вследствие ретракции икроножной мышцы, берет начало с задней поверхности мыщелков бедренной кости, а проксимальный отломок смещается вперед, образуя деформацию с углом, открытым вперед.
При таких переломах часто повреждается подколенная артерия. Для выбора правильной тактики и метода лечения необходимо знать не только механизм перелома, вид смещения отломков, но и характер перелома, то есть особенности направления и поверхности плоскости перелома.
В соответствии с характером плоскостей перелома, диафизарные, метафизарные и эпифизарные переломы разделяют на:
- поперечные;
- поперечно-косые;
- косые;
- винтообразные;
- многооскольчатые;
- разбитые;
- двойные.
Поперечные переломы возникают при прямом внезапном действии (толчок, удар) механического фактора перпендикулярно продольной оси кости. Если травмирующая сила действует под небольшим углом, возникают поперечно-косые переломы. Когда же значительная прямая травмирующая сила действует более продолжительно, то возникают многооскольчатые или осколочные переломы.
В случаях, когда травмирующая сила действует наружу (чрезмерное сгибание, разгибание) при фиксированном одном из концов сегмента конечности или в случае действия пары сил возникают косые переломы. Если же к этому присоединяется еще элемент скручивание сегмента, то возникает винтообразный перелом.
Если травмирующая сила действует по оси сегмента конечности или позвоночника, возникают компрессионные, осколочные переломы.
Таким образом, характер перелома при прямом или косвенном механизме действия травмирующей силы может быть самым разнообразным и зависит он от силы, формы, времени действия травмирующего фактора, анатомических особенностей места перелома, биомеханики мышц и суставов травмированной конечности.
Источник
Эпиметафизарные переломы — это внутрисуставные переломы костей. При лечении эпиметафизарных переломов основной задачей является восстановление конгруэнтности суставной поверхности с последующим обездвиживанием отломков и осколков. Последнее обычно сочетается с обездвиживанием сустава. Использование аппарата позволяет сочетать обездвиживание отломков с сохранением движений в суставе.
Репозицию отломков осуществляют в зависимости от характера и степени их смещения. Если отломок сместился с образованием диастаза, но без углового смещения, то достаточно провести спицу с упорной площадкой, ее натяжением приблизить отломок к своему месту и сдавлением фиксировать его. При этом необходимо помнить, что отломок будет перемещаться по оси введенной спицы. Если суставной отломок имеет более сложное смещение и применением спицы с упорной площадкой установить его на место не представляется возможным, то лучшим способом его репозиции является сопоставление отломка с помощью шила. Шило с рукояткой позволяет переместить отломок, установить его в правильное положение, а затем фиксировать его спицей с упорной площадкой.
При нескольких отломках, в частности при так называемых Х- и У-образных переломах эпиметафизов, может потребоваться фиксация несколькими спицами с упорными площадками, в том числе и по принципу встречно-боковой компрессии. В последнем случае спицы вводят параллельно и навстречу друг другу.
Спицы с упорными площадками, вводимые для фиксации отломков, имеют различное направление, и необходимо обеспечить их натяжение по этим направлениям. Последнее обеспечивают следующим способом наложения аппарата (в частности, аппарата Илизарова). Аппарат компонуют из 2 колец и 1 полукольца или «разорванных» 3/4 кольца. 2 кольца накладывают на диафиз кости, одно из которых проходит на расстоянии 3 — 4 см от места перелома. На уровне суставной щели или даже несколько дистальнее его накладывают полукольцо или «разорванное» (3/4) кольцо, которое располагают на разгиба-ельной поверхности сустава — оно не должно препятствовать сгибанию в суставе. Все кольца попарно соединяют соединительными стержнями.
При использовании набора Илизарова полукольцо и дистальное парафрактурное кольцо соединяют боковой планкой с отверстиями. Эта планка может вращаться вокруг своей оси, перемещаться по вертикали и по кольцам (по периферии). В отверстие планки вставляют стержень пластинки («флажка») с отверстием. Этот «флажок» может перемещаться вертикально по боковой планке с отверстиями и вращаться вокруг своей оси. Через отверстие «флажка» проводят стержень с гайками; стержень имеет косой пропил на одном конце, а другой закрепляют в отверстии «флажка» 2 гайками с обеих сторон.
В пропиле стержня с помощью гаек фиксируют,спицу с упорной площадкой, проведенную через кость, и таким образом создается спицефиксатор-спиценатягиватель.
По изложенной методике в соответствии с направлением спицы с упорной площадкой спицефиксатор-спиценатягиватель может занимать любое направление, кроме заднепереднего. В зависимости от числа введенных спиц с упорными площадками можно установить несколько спицефиксаторов-спиценатягивателей по разным направлениям.
Лечение больных с эпиметафизарными переломами упрощается, если вместо колец аппарата Илизарова (с отверстиями) используют кольца аппарата Демьянова (с дугообразными пазами). В дугообразных пазах по периферии стержень перемещается и располагается в соответствии с направлением введенной спицы с упорной площадкой. На перемещающемся стержне устанавливают спицефиксатор-спиценатягиватель. Ротационное перемещение стержня (по периферии вокруг оси кости) достигают перемещением его по отверстиям «разорванного» кольца и дистального кольца на диафизе кости. Это осуществляется более просто, если «разорванное» и дистальное кольца имеют не отверстия, а дугообразные пазы, в которых и перемещается стержень со спиценатягивателем. Перемещающийся же по стержню спицефиксатор-спиценатягиватель составляют из двух кубических переходников (стержне-стержневых соединителей).
Кубический стержне-стержневой соединитель имеет вид параллелепипеда размером 16 х 16 х 20 мм с двумя взаимно перпендикулярными отверстиями диаметром 7 мм. Два кубических переходника соединяются между собой болтом, и через свободный канал одного из них проводят перемещающийся стержень, который зажимают гайками. Стержень устанавливают в аппарат, соединяя «разорванное» и дистальное парафрак-урное кольца. Через оставшийся свободный канал 2-го переходника вводят стержень с продольным косым пропилом на конус. Этот стержень фиксируют гайками. В косой пропил (паз) стержня с помощью гаек фиксируют выстоящий конец спицы с упорной площадкой. Так компонуется спицефиксатор-спиценатягиватель. Перемещением стержня в кубическом переходнике с помощью подвинчивания гаек осуществляют натяжение введенной спицы с упорной площадкой. Изложенная система позволяет провести натяжение спицы в любом направлении и на любом уровне в пределах пространства между «разорванным» и дистальным кольцами.
В. А. Аверкиев (1979) предложил специальный аппарат с «разорванными» кольцами, имеющими дугообразные пазы, и сдвоенными переходниками для спиценатягивателя.
Описанные аппараты относительно сложны, но позволяют осуществлять сдавление отломков в любом направлении и не препятствуют движениям в поврежденном суставе.
В заключение следует отметить, что проведение спиц с упорными площадками через полость сустава нежелательно, хотя и не исключается. Также нежелательно проведение спиц через завороты, в частности, коленного сустава.
С.С. Ткаченко
Источник
Не только костная ткань подвержена переломам. Иногда случаются ситуации, при которых нагрузка оказывается настолько сильной и неудачной, что помимо кости страдают другие ткани и соединения. Именно в подобных случаях происходит образование внутрисуставного перелома.
Что это такое
Диафизарный перелом —, это такой вид повреждения, который встречается довольно часто и возникает в середине кости, т.е. не затрагивает сустав и зависит полностью от характера полученной травмы.
Эпифизарный перелом в свою очередь является таким видом повреждения, при котором линия перелома полностью или какой-либо частью проходит сквозь внутрисуставную капсулу. При этом патологическое разрушение может затрагивать все части сустава, участвующие в обеспечении подвижности, включая связки, хрящи и кости.
При повреждениях подобного рода нередко происходит развитие гемартроза —, внутри сустава происходит скопление крови из сосудов, которые оказываются поврежденными вследствие перелома. После излития крови внутрь капсулы начинает развиваться воспалительный процесс.
Одно из возможных последствий подобного патологического процесса —, развитие артроза.
Разновидности
Характеристика травмы и ее разновидность определяется костью, к которой относится сустав.
Поскольку происходит нарушение костного сочленения и, как следствие, ограничивается подвижность и активность конечности, пострадавшему требуется длительное и серьезное лечение для восстановления полноценности всех функций.
При переломах верхних и нижних конечностей наиболее важно обращать внимание на целостность крупных суставов, поскольку именно они отвечают за полноценную подвижность рук и ног.
К серьезным переломам, требующим длительного лечения и восстановления можно отнести:
- перелом шейки бедра с затрагиванием тазобедренного сустава,
- повреждение коленного и голеностопного суставов, которые имеют достаточно сложное строение,
- нарушение целостности локтевого сустава,
- перелом плечевого сустава.
Классифицировать переломы внутри суставов можно исходя из следующих параметров:
- Если кость повреждена внутри, нет раны, не нарушена целостность кожных покровов, то перелом считается закрытым.
- Когда явно видны нарушения кожного покрова, а в самой ране наблюдаются обломки кости, то подобный перелом можно отнести к разряду открытых.
- В том случае, когда отделение происходит полностью, подобная травма называется полным переломом.
- Трещины, нарушения целостности хряща и иные травмы подобного вида называются неполными переломами.
Также помимо общей классификации переломов можно выделить частную, характерную именно для внутрисуставных повреждений:
- В том случае, если структура самого сустава оказалась неизменной и ненарушенной, то можно говорить о том, что данный перелом является стабильным.
- Если произошло нарушение суставной капсулы, явно выражены разрывы связок и образование отломков, то говорят, что имеет место быть перелом нестабильный.
Причины возникновения
Зачастую подобные переломы возникают в том случае, когда на конечность приходится сильный удар.
Наиболее распространенными причинами являются бытовые травмы и ушибы, а также ДТП, падение с высоты или рабочая травма на предприятии.
При этом не стоит забывать, что в группу риска входят спортсмены, выполняющие активные упражнения на скручивание конечностей или получающие частые удары и ушибы.
Симптомы
Любой перелом сопровождается болевыми ощущениями вне зависимости от того, затронут сустав или нет.
Но все же как всегда существует особенность, признак, характерный только для перелома сустава, что отличает подобную патологию от любой другой.
Для повреждения сустава характерны:
- боль носит резкий характер и усиливается при попытке совершить конечностью активное движение, а также при пальпировании поврежденного участка,
- двигательная функция сустава не выполняется в полном объеме,
- в области повреждения образуется отек,
- сустав деформируется, происходит смещение костей относительно друг друга,
- может возникнуть подвижность отломков в самом суставе, что причиняет сильную боль и дискомфорт пострадавшему.
Диагностика
Любые болевые ощущения после получения травмы должны стать поводом для обращения к специалисту для постановки диагноза и назначения грамотного лечения. В том случае, если помощь не будет оказана своевременно, могут возникнут осложнения.
Для того, чтобы диагноз был поставлен верно, врачи применяют специальные методы для определения локализации повреждения:
- Оценка внешнего состояния поврежденной конечности и места перелома. Опрос пациента и сбор информации о симптомах.
- Рентген поврежденного сустава и кости, сделанный в нескольких проекциях.
- Иногда в связи со сложностью оценки результата рентгенографии назначается исследование КТ или МРТ.
В любом случае диагностика должна быть проведена не только в виде осмотра, поскольку неверный диагноз может привести к плохим последствиям и даже полной потери двигательной способности руки.
Способы лечения
Лечение назначается только специалистом на основании тех результатов, которые были получены после проведения полной диагностики.
При этом обязательно стоит обращать внимание на то, что метод лечения будет зависеть от вида перелома, наличия осколков, а также повреждения самого сустава и прилегающих тканей.
К сожалению, при данном виде перелома консервативное лечение только в редких случаях позволяет добиться полноценного восстановления подвижности конечности, а также добиться правильного сращивания и верного сопоставления обломков кости.
Каждый случай должен быть рассмотрен индивидуально, а решение врача не должно основываться только на статистике без учета особенностей здоровья пациента.
В случае, если перелом произошел без образования отломков, то шанс на успешное консервативное лечение увеличивается. При этом пациенту накладывают гипс на поврежденную конечность с целью ограничения подвижности.
В некоторых случаях врачи принимают решение о необходимости применения скелетного вытяжения.
Оперативное лечение в свою очередь заключается в эндопротезировании сустава —, полной замене на искусственный протез, либо в сопоставлении отломков и применении сдерживающих металлических конструкций.
Главная задача специалистов при использовании винтов и спиц —, осуществление плотного контакта между всеми отломками.
В том случае, если между ними будут оставлены расстояния и контакт будет недостаточно плотным, может развиться деформирующий артроз.
Реабилитация
В обязательном порядке в период реабилитации пациент должен выполнять специальный комплекс упражнений, направленный на разработку ранее поврежденной конечности для восстановления ее полноценной подвижности.
При этом помимо ЛФК также может быть назначен лечебный массаж и перечень физиотерапевтических процедур, способствующих улучшению кровообращения и обмена веществ в зоне травмы для ускорения заживления и восстановления тканей.
Осложнения
Внутрисуставные переломы не проходят быстро и бесследно.
Зачастую после подобного травмирования может произойти развитие контрактуры и тугоподвижности поврежденной конечности.
Помимо этого есть шанс развития деформирующего артроза.
Заключение
Для того, чтобы избежать подобного перелома и дальнейших осложнений, необходимо избегать травмирования, проявлять осторожность в быту и при занятии спортом, а также внимательно следить за своим здоровьем и избегать повышенных нагрузок.
Источник