Эпикриз перелома
Больной А.Ш.А., 49 лет, москвич, находился на лечении в травматологическом отделении 67 ГКБ с диагнозом: Закрытый перелом обеих костей правой голени в средней трети со смещением. Закрытая черепно-мозговая травма легкой степени, сотрясение головного мозга. Посткоммоционный синдром.
Дата поступления 21.11.08 по экстренным показаниям. В анамнезе — автодорожная травма. Механизм травмы прямой (предположительно удар бампером).
На момент осмотра в приемном отделении отмечались значительный отек голени, кровоизлияние под кожей в средней трети, локальная болезненность при пальпации голени, больше выраженная в средней трети, болезненная нагрузка по оси конечности (при поколачивании по пятке), изменение формы голени, наружная ротация стопы, укорочения конечности на 1,5 см. Опорность правой конечности нарушена, левой сохранена. Отмечались множественные мелкие экскориации на ладонях и туловище.
При поступлении: При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Пульс ритмичный 76’, АД=140/90 mmHg.
Язык влажный. Живот не вздут, участвует в дыхании, симметричен. Б/б при пальпации. По органам и системам без видимой патологии.
Нервно-психический статус:
Сознание ясное. Ориентирован во времени и пространстве. Работоспособность снижена. Сон не нарушен. Оценка своего состояния адекватная. Интеллект соответствует уровню своего развития. Внимание не ослаблено. Настроение устойчивое. Общителен. Уравновешен. Отмечается ретроградная и антероградная амнезия на события в ближайшие минуты от получения травмы.
Отмечает головные боли в области лобных долей, тошноту без последующей рвоты.
Сухожильные и кожные рефлексы не изменены. Патологических рефлексов не отмечается. Вестибулярных, глазодвигательных и координационных нарушений не выявлено.
Органы чувств без особенностей. Заключение невролога — ЗЧМТ легкой степени, сотрясение головного мозга.
Результаты проведенных исследований:
Рентгенография костей черепа от 21.11.08
Патологии костной ткани не обнаружено. Затемнений подозрительных на гематому не обнаружено.
Рентгенография правой голени от 21.11.08
На снимках визуализируется поперечный перелом обоих костей правой голени в средней трети без осколков со смещением по ширине на расстояние большее половине диаметра большеберцовой кости в месте перелома с сохранением контакта отломков.
Общий анализ крови от 24.11.2008 г.
лейкоциты 11,5 x 109/л, эритроциты 5 x 1012/л, гемоглобин 140 г/л, СОЭ 5 мм/сек, Цветовой показатель — 0.84, Сегментоядерные 81 х 109/л, Эозинофилы — 1 х 109/л
Лимфоциты — 13 х 109/л, Моноциты — 4 х 109/л.
Биохимический анализ крови от 24.11.08
Na+ 139 ммоль/л (N 135-145 ммоль/л), К+ 4,7 ммоль/л (N 3,5-5,0 ммоль/л), АСТ 21 ед/л (N 8-40ед/л.), АЛТ 31 ед/л (N 10-40ед/л.), Щелочная фосфотаза 154 ед/л (N 64-258 ед/л), Общий белок 7.2г/дл (N 6,0-8,0 г/дл.), Глюкоза 4.9 мкмоль/л (N 3.5-5.5 мкмоль/л), Креатинин 76 мкмоль / л (N 5-115 мкмоль/л), Мочевина 6.1 ммоль/л (N 2.8-7.2 ммоль/л).
В отделении первично произведено наложение скелетного вытяжения конечности за пяточную кость с массой груза 8 кг.
Учитывая желание пациента и медицинские показания произведена операция «Открытая репозиция перелома правой голени в средней трети. Экстрамедуллярный остеосинтез компрессирующей пластиной на большеберцовую кость». Достигнут стабильный остеосинтез с хорошим стоянием отломков (на основании контрольных рентгенограмм).
Источник
14.04.12
1 день после операции
Жалобы на боль в левом бедре
Состояние больного удовлетворительное. Температура 37,4. Рана заживает первичным натяжением.
Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий , безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. ЧСС — 80 в мин. А/Д — 120/70 мм рт.ст.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких.
Физиологические отправления в норме.
Status localis: сосудистых и чувствительных нарушений в правой ноге нет. Отек левого бедра умеренного характера. Послеоперационная рана левого бедра спокойная, швы лежат хорошо.
17.04.12
Состояние больного с положительной динамикой. Жалоб нет. По органам и системам без особенностей. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. Физиологические отправления в норме.
Планируется проведение проведение реабилитационных мероприятий — массаж.
Ортопедический статус: повязка на послеоперационной ране чистая, сухая, удалена, края послеоперационной раны спокойные, швы состоятельные. Рана обработана растворами антисептиков, наложена асептическая повязка. Сосудистых и неврологических нарушений в левой стопе нет, отёк мягких тканей левого бедра и голени. Пациентка активизирована сидя на краю постели.
Рекомендована противовоспалительная, гипотензивная терапия, ЛФК.
19.04.12
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного сустава при нагрузке.
Кожные покровы и слизисты обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметра в пределах нормы. ЧСС — 75 в мин.А/Д — 130/85 мм рт.ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 18 в мин.
Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава (7.04.12)
Рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава (13.04.12)
Пациентка находится в клинике с 7.04.2012
Диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НК 1. Атеросклероз сосудов головного мозга. Артериальная гипертония. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения. Хронический гастрит вне обострения. Анемия
По словам больной, травма была получена 07.04.12 при падении с упором на область верхней трети левой бедренной кости с высоты собственного роста. На месте получения травмы первой помощи оказано не было. Больная была доставлена в травматологический пункт, где было выполнено обезболивание (Кетанов, вм), Rg-графия и поставлен диагноз «Закрытый перелом шейки бедра». Больная на скорой помощи была отправлена в стационар ГКБ № 67 без транспортной иммобилизации, где был подтвержден диагноз. Наложено скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости.
При поступлении: положение вынужденное: на спине на каталке. Левая нижняя конечность ротирована кнаружи. Симптомы: локальная болезненность в области левого тазобедренного сустава; невозможность движения в левом тазобедренном суставе из-за боли; видимая деформация области левого тазобедренного сустава; отек в области поврежденного сустава; укорочение левой нижней конечности (изменение абсолютной длины конечности).
После проведения адекватного обезболивания были выявлены следующие симптомы: патологическая подвижность ниже межвертельной линии; крепитация костных отломков; укорочение конечности.
Выполнено оперативное лечение: Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием. (SYNTHES, PFNA 240, d 10 мм, 130о) 13.04.2012г. Послеоперационных осложнений не возникло. Рана заживала первичным натяжением.
За время пребывания в клинике в состоянии пациенки отмечена следующая динамика: болевой синдром значительно купирован, отёк спадает. Среди показателей лабораторных отмечена анемия. Проводимое лечение даёт результаты, хорошо переносится пациентом. Планируется активизация пациента.
Консультирована терапевтом.
Рекомендовано:
1. Наблюдение травматологом по месту жительства
2. Таблетированные анальгетики при болях (кетанов, пенталгин и др.)
3. Активизация- присаживаться в постели, вставать на ноги с ходунками, дыхательная гимнастика мента
4. Ходьба с ходунками без нагрузки на правую ногу в течение 1-2-х мес. после травмы. Далее — начало дозированной нагрузки на правую ногу с и переходом на полную нагрузку по мере стихания болевого синдрома
5. Эластическое бинтование нижних конечностей,
6. прием Тромбо-асс по 50 мг раз в день 4-5 мес
7. Эналаприл 1О мг 2 раза в день
8. «Морской кальций биобаланс» по 1 таблетке 3 раза в день
9. Массаж нижних конечностей, ЛФК
10. Санаторно-курортное лечение
Источник
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè è íà ìîìåíò êóðàöèè. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà, êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî íàó÷íîå îáîñíîâàíèå. Ïëàí ëå÷åíèÿ, ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç è ïðîòîêîë îïåðàöèè. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ, äíåâíèê âðà÷à íà ïåðèîä ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÐÎÑÇÄÐÀÂ ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÄÂÃÌÓ
Êàôåäðà
Çàâ. Êàôåäðû:
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Âûïîëíèë: ñòóäåíò
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàê-à
503 ãð Ãóáàðü Þ. Ä.
Ïðîâåðèë: àññèñòåíò
êàôåäðû Êàòêîâ À.
Õàáàðîâñê 2013 ãîä
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
ÔÈÎ:
Âîçðàñò: 8 ëåò (15.02.05 ã)
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Õàáàðîâñê
Ðîäèòåëè:
Ìàòü —
Îòåö -(40 ëåò),
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 2.09.13 ã 2030÷
Äàòà êóðàöèè:3.09.13 ã 1000÷
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà áîëè â ïðàâîì áåäðå, äåôîðìàöèþ
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: áîëè â ïðàâîì áåäðå
Anamnesismorbi:
Ïîëó÷èë òðàâìó îêîëî 1800÷, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. ÑÌÏ äîñòàâëåí â äåòñêèé òðàâìïóíêò. Îñìîòðåí, âûïîëíåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ, èììîáèëèçàöèÿ. Íàïðàâëåí â îòäåëåíèå äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.
Anamnesisvitae:
Ðàñòåò è ðàçâèâàåòñÿ ïî âîçðàñòó. Ïðèâèò ïî ïëàíó. Ïåðåáîëåë ÎÐÂÈ, â/îñïà, ãàéìîðèò, ãðèïï, äèçåíòåðèÿ. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå íå ñîñòîèò. Îòìå÷àëñÿ êîíòàêò ñ òóáåðêóëåçíûì áîëüíûì, íàáëþäàëñÿ ó ôòèçèàòðà, ñíÿò ñ ó÷åòà. Àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ â âèäå ñûïè íà êóðèíîå ÿéöî. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïîëó÷àë. Âèðóñíûé ãåïàòèò îòðèöàåò.
Statuspraesens:
Îáùåå ñîñòîÿíèå òÿæåëîå, îáóñëîâëåíî òÿæåñòüþ òðàâìû. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,50Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ñóõèå. Êîæíûå ïðèäàòêè áåç ïàòîëîãèé. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî ïî âñåìó òåëó, òóðãîð êîæè óäîâëåòâîðèòåëüíûé, òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 1 ñì. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 900. Òèï òåëîñëîæåíèÿ íîðìîñòåíè÷åñêèé. Äåðìîãðàôèçì êîæè ðîçîâûé. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ñëèçèñòûå ìÿãêîãî è òâ¸ðäîãî í¸áà áåç èçìåíåíèé. ͸áíûå ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò èç-çà í¸áíûõ äóæåê. ĸñíû áåç êðîâîòî÷èâîñòè, çóáû ñàíèðîâàíû. ßçûê âëàæíûé, íà êîðíå ÿçûêà óìåðåííûé íàë¸ò áåëîãî öâåòà.
Øåÿ ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ñèëà = 5 áàëëîâ. Ìûøöû ðàâíîìåðíî ðàçâèòû â ñèììåòðè÷íûõ îáëàñòÿõ. Òîíóñ íîðìàëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ãîëîñ ñîõðàí¸í, îáû÷íûé. Ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ, ×Ä = 24/ìèí. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò, ýëàñòè÷íàÿ, îáû÷íîé ðåçèñòåíòíîñòè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ðàâíîìåðíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Ïî äàííûì òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ïîëîæåíèå âåðõíèõ ãðàíèö ëåãêèõ ñïðàâà è ñëåâà ñïåðåäè íà 4 ñì âûøå êëþ÷èö, ñçàäè íà óðîâíå ñåäüìîãî øåéíîãî ïîçâîíêà, ëàòåðàëüíåå íà 3 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
Îêîëîãðóäèííàÿ | Vìåæðåáåðüå | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VIðåáðî | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIIìåæðåáåðüå | VIIìåæðåáåðüå |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIIIìåæðåáåðüå | VIIIìåæðåáåðüå |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | X ðåáðî | Xðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | XIðåáðî | XIðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Íà óðîâíå | XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ñóììàðíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ:
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | ñïðàâà | ñëåâà |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 5 ñì | 4.5 ñì |
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | 5.5 ñì | 6 ñì |
Ëîïàòî÷íàÿ | 5 ñì | 5 ñì |
Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.
Áðîíõîôîíèÿ ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè îòäåëàìè ãðóäíîé êëåòêè.
Âèäèìîé ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ øåè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé, íå ðåçèñòåíòíûé, óìåðåííîé âûñîòû è ñèëû.
Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòðèöàòåëüíûé.
Ïóëüñ ñèììåòðè÷åí, 75 óäàðîâ â ìèíóòó, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, ïîëíûé, îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ — 4 ìåæðåáåðüå, ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû
ëåâàÿ — 5 ìåæðåáåðüå ïî ÑÊË
âåðõíÿÿ — 3 ìåæðåáåðüå ïî ÎÃË
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ — 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
ëåâàÿ- 5ìåæðåáåðüå 1ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû ÎÒÑâåðõíÿÿ — 4 ìåæðåáåðüå ïî ÎÃË
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê âî 2 ìåæðåáåðüå, øèðèíà 5.5 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ= 78 óä/ìèí. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò.
ßçûê ïðàâèëüíîé ôîðìû, ôèçèîëîãè÷åñêîãî öâåòà, ÷èñòûé, âëàæíûé, ñîñî÷êè óìåðåííî âûðàæåíû.
Æèâîò ïðàâèëüíîé îâàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íû, îáå ïîëîâèíû ñèíõðîííî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà- 2 ñì øèðèíîé, íà ïðîòÿæåíèè 6 ñì, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà- 2 ñì øèðèíîé, íà ïðîòÿæåíèè 7 ñì, ïëîòíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.  ïðàâîì ôëàíêå ïàëüïèðóåòñÿ âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà øèðèíîé 3 ñì, íà ïðîòÿæåíèè 8 ñì, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.  ëåâîì áîêîâîì ôëàíêå ïàëüïèðóåòñÿ íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà øèðèíîé 3 ñì, íà ïðîòÿæåíèè 8 ñì, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ñëåãêà óð÷àùàÿ. Ìåòîäîì áèìàíóàëüíîé ïàëüïàöèè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè íà 3 ñì íèæå áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà, ïàëüïèðóåòñÿ ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà — 4 ñì øèðèíîé, íà ïðîòÿæåíèè 6 ñì ñïðàâà è 6 ñì ñëåâà îò ñðåäèííîé ëèíèè, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ,áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Ìåòîäîì àôôðèêàöèîííîé àóñêóëüòàöèè ïîëîæåíèå áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Â ïðîåêöèè ìàëîé êðèâèçíû áîëåçíåííîñòè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè òåëà æåëóäêà áîëåçíåííîñòè èëè îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ðàñïîëîæåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áîëåçíåííîñòè íåò.
Ïå÷åíü íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè, êðàé çàêðóãëåí, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåð ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9x8x7 ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïàëüïàöèÿ åãî ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìþññè, Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, ̸ðôè — îòðèöàòåëüíû.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè âåðõíèé ïîëþñ — 9 ðåáðî, íèæíèé ïîëþñ 12 ðåáðî ïî ïåðåäíå-ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Ðàçìåðû: 6Õ4 (ñì). Îáëàñòü ïàëüïàöèè ñåëåçåíêè áåçáîëåçíåííà.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè — ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, îáëàñòü ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì «ïîêîëà÷èâàíèÿ» â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.  îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èçìåíåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåííîå (6 ðàç â ñóòêè).
Statusspecialis:
Ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü èììîáèëèçèðîâàíà òðàíñïîðòíîé øèíîé. Íåéðîñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòè íåò. Áåäðî îòå÷íî â ñ/3, âèçóàëüíî óêîðî÷åíî äî 3,0 ñì, îñåâàÿ äåôîðìàöèÿ íå âûðàæåíà. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ñ/3 áåäðà. Îñåâàÿ áîëåçíåííîñòü. Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè ïåðåëîì äèàôèçà ñî ñìåùåíèåì ïî äëèíå äî 3 ñì, ïîä óãëîì îòêðûòûì êíóòðè äî 5-7 ãðàä, ïðîåêöèîííî ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå è ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå êíàðóæè íà 1/3.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì äèàôèçà ëåâîãî áåäðà ñî ñìåùåíèåì ôðàãìåíòîâ
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
Äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì äèàôèçà ëåâîãî áåäðà ñî ñìåùåíèåì ôðàãìåíòîâ ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
Æàëîá áîëüíîãî:íà áîëè â ïðàâîì áåäðå, äåôîðìàöèþ
Àíàìíåçà: Ïîëó÷èë òðàâìó îêîëî 1800÷, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. ÑÌÏ äîñòàâëåí â äåòñêèé òðàâìïóíêò. Îñìîòðåí, âûïîëíåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ, èììîáèëèçàöèÿ. Íàïðàâëåí â îòäåëåíèå äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.
Ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ:
ÎÀÌ (2.09.13):
Êîë-âî — 15,0
Öâåò — ñ/æ
Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ
Ðåàêöèÿ — 5,0
Óä.âåñ — 1030
Áåëîê, ãëþêîçà, àöåòîí — îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèé, ëåéêîöèòû — åäèíèöû â ïîëå çðåíèÿ
Àíàëèç êðîâè (2.09.13):
Ãåìîãëîáèí — 126 ã/ë
Ýðèòðîöèòû — 3,94 *1012/ë
ÖÏ — 0,96
Ëåéêîöèòû — 19,8 * 109/ë
ÄÄ — 45»
ÂÑÊ — 6’10»
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà%:
Íåéòðîôèëû: ï/ÿ -5 , ñ/ÿ — 77
Ëèìôîöèòû — 18
Ðåíòãåíîãðàììà:
Îò 2.09.13 ã— íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â ïðÿìîé ïðîåêöèè îòìå÷àåòñÿ ïîïåðå÷íûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà êîñòè ñî ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà íà ïîëîâèíó ïîïåðå÷íèêà êíàðóæè, ñ çàõîæäåíèå äî 3,5ñì è ïîä óãëîì 150 êíàðóæè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
1.Çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðà. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.
2.Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ — îáåçáîëèâàíèå, ôèçèîëå÷åíèå:
1. Sol. Analgini 50% — 0,8
Sol. Dimedroli 1% — 0,8 â/ì ïî 4 ð/ä
2. Íóðîôåí 2 ìë 3 ð/ä
3. ËÔÊ
Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç:
Òðàâìà îêîëî 18 00 ÷àñ, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. Áåäðî îòå÷íî â ñ/3, âèçóàëüíî óêîðî÷åíî äî 3,0 ñì, îñåâàÿ äåôîðìàöèÿ íå âûðàæåíà Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ñ/3 áåäðà Îñåâàÿ áîëåçíåííîñòü.
Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè, ïåðåëîì äèàôèçà ñî ñìåùåíèåì ïî äëèíå äî 3 ñì, ïîä óãëîì îòêðûòûì êíóòðè äî 5-7 ãðàä, ïðîåêöèîííî ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå è ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå êíàðóæè íà 1/3.
Ñ öåëüþ ðåïîçèöèè îòëîìêîâ, ïðîôèëàêòèêè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé äåôîðìàöèè ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå ñïèö ÷åðåç äèñòàëüíûé îòäåë ïðàâîãî áåäðà, íàëîæåíèå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ è ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ. Ïðîâåäåíèå ïîñîáèÿ ïî ýêñòðåííûé ïîêàçàíèÿì ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì.
Ïðîòîêîë îïåðàöèè:
Ïàöèåíò: Êóöåâ Ìàêñèì Ñåðãååâè÷
Îïåðàöèÿ: Íàëîæåíèå íàðóæíûõ ôèêñèðóþùèõ óñòðîéñòâ. Ïðîâåäåíèå ñïèö äëÿ ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.
Îïåðàòîð: ×åêàíîâ Ñ.Í.
Àíåñòåçèîëîã: Áàéáàêîâà Ò.Ì.
Õàðàêòåð îïåðàöèè: ýêñòðåííàÿ
Âèä îïåðàöèè: ÷èñòàÿ
Îáåçáîëèâàíèå: Âíóòðèâåííûé íàðêîç
×åðåç äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðåííîé êîñòè ïðîâåäåíû 2-å ïàðàëëåëüíûå ñïèöû Êèðøíåðà. Ôèêñèðîâàíû è íàòÿíóòû â äóãå ÖÈÒÎ. Âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Ñìîíòèðîâàíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 6 êã. Îñëîæíåíèé íåò.
Àíåñòåçèîëîãè÷åñêîå ïîñîáèå:
Ïðåìåäèêàöèÿ â/â: S. Atropini sulf. 0,1% — 0,3 mg
S. Sibazoni 0,5% — 10 mg
S. Promedoli 1% — 10 mg
Èíäóêöèÿ â/â: Ketamini 5% — 4,0 mg
Äëèòåëüíîñòü íàðêîçà — 60 ìèí.
Îñìîòð â ïàëàòå: áîëüíîé îñìîòðåí â ïàëàòå ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå íàðêîçà. Æàëîá íåò. Êîíòàêòíûé, íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Äûõàíèå è ãåìîäèíàìèêà íå íàðóøåíû.
Çàùèòíûå ðåôëåêñû è ìûøå÷íûé òîíóñ äîñòàòî÷íûå.  äàëüíåéøåì íàáëþäåíèè àíåñòåçèîëîãà íå íóæäàåòñÿ.
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ:
ÎÀÌ (2.09.13):
Êîë-âî — 15,0
Öâåò — ñ/æ
Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ
Ðåàêöèÿ — 5,0
Óä.âåñ — 1030
Áåëîê, ãëþêîçà, àöåòîí — îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèé, ëåéêîöèòû — åäèíèöû â ïîëå çðåíèÿ
Àíàëèç êðîâè (2.09.13):
Ãåìîãëîáèí — 126 ã/ë
Ýðèòðîöèòû — 3,94 *1012/ë
ÖÏ — 0,96
Ëåéêîöèòû — 19,8 * 109/ë
ÄÄ — 45»
ÂÑÊ — 6’10»
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà%:
Íåéòðîôèëû: ï/ÿ -5 , ñ/ÿ — 77
Ëèìôîöèòû — 18
Ðåíòãåíîãðàììà:
Îò 2.09.13 ã— íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â ïðÿìîé ïðîåêöèè îòìå÷àåòñÿ ïîïåðå÷íûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà êîñòè ñî ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà íà ïîëîâèíó ïîïåðå÷íèêà êíàðóæè, ñ çàõîæäåíèå äî 3,5ñì è ïîä óãëîì 150 êíàðóæè.
Îò 4.09.13 ã -íà êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî áåäðà íà àïïàðàòå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ â äâóõ ïðîåêöèÿõ ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà êíàðóæè ñîõðàíÿåòñÿ, ìåæäó ôðàãìåíòàìè áåäðåííîé êîñòè îòìå÷àåòñÿ ñâîáîäíî ëåæàùèé êîñòíûé ôðàãìåíò äî 9ìì, óãëîâîå ñìåùåíèå è çàõîæäåíèå ïî äëèíå óñòðàíåíû.
Äíåâíèê:
3.09.13 ã
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà
36, 5 0Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 110/70 ìì ðò ñò. êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ëå÷åíèå îáñëåäîâàíèå
Statusspecialis: Íà ïðàâîé íèæíåéêîíå÷íîñòè ÷åðåç äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðåííîé êîñòè ïðîâåäåíû 2-å ïàðàëëåëüíûå ñïèöû Êèðøíåðà. Ôèêñèðîâàíû è íàòÿíóòû â äóãå ÖÈÒÎ. Âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Ñìîíòèðîâàíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 6 êã.  ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íàáëþäàåòñÿ ñóêðîâè÷íîå îòäåëÿåìîå.
5.09.13 ã
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà
36, 3 0Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ÷èñòûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 110/70 ìì ðò ñò.
PS 70/ìèí.
Statusspecialis: Íà ïðàâîé íèæíåéêîíå÷íîñòè ÷åðåç äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðåííîé êîñòè ïðîâåäåíû 2-å ïàðàëëåëüíûå ñïèöû Êèðøíåðà. Ôèêñèðîâàíû è íàòÿíóòû â äóãå ÖÈÒÎ. Âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Ñìîíòèðîâàíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 6 êã.  ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íàáëþäàåòñÿ ñêóäíîå ñóêðîâè÷íîå îòäåëÿåìîå.
Ýòàïíûé ýïèêðèç
8 ëåò (15.02.05 ã) íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â ÄÊÊÁ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ äèàãíîçîì: Çàêðûòûé ïåðåëîì äèàôèçà ëåâîãî áåäðà ñî ñìåùåíèåì ôðàãìåíòîâ ñî 2.09.13 ã.
Æàëîáû áîëüíîãî: íà áîëè â ïðàâîì áåäðå, äåôîðìàöèþ
Anamnesismorbi: Ïîëó÷èë òðàâìó îêîëî 1800÷, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. ÑÌÏ äîñòàâëåí â äåòñêèé òðàâìïóíêò. Îñìîòðåí, âûïîëíåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ, èììîáèëèçàöèÿ. Íàïðàâëåí â îòäåëåíèå äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ:
ÎÀÌ (2.09.13):
Êîë-âî — 15,0
Öâåò — ñ/æ
Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ
Ðåàêöèÿ — 5,0
Óä.âåñ — 1030
Áåëîê, ãëþêîçà, àöåòîí — îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèé, ëåéêîöèòû — åäèíèöû â ïîëå çðåíèÿ
Àíàëèç êðîâè (2.09.13):
Ãåìîãëîáèí — 126 ã/ë
Ýðèòðîöèòû — 3,94 *1012/ë
ÖÏ — 0,96
Ëåéêîöèòû — 19,8 * 109/ë
ÄÄ — 45»
ÂÑÊ — 6’10»
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà%:
Íåéòðîôèëû: ï/ÿ -5 , ñ/ÿ — 77
Ëèìôîöèòû — 18
Ðåíòãåíîãðàììà:
Îò 2.09.13 ã— íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â ïðÿìîé ïðîåêöèè îòìå÷àåòñÿ ïîïåðå÷íûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà êîñòè ñî ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà íà ïîëîâèíó ïîïåðå÷íèêà êíàðóæè, ñ çàõîæäåíèå äî 3,5ñì è ïîä óãëîì 150 êíàðóæè.
Îò 4.09.13 ã — íà êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî áåäðà íà àïïàðàòå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ â äâóõ ïðîåêöèÿõ ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà êíàðóæè ñîõðàíÿåòñÿ, ìåæäó ôðàãìåíòàìè áåäðåííîé êîñòè îòìå÷àåòñÿ ñâîáîäíî ëåæàùèé êîñòíûé ôðàãìåíò äî 9ìì, óãëîâîå ñìåùåíèå è çàõîæäåíèå ïî äëèíå óñòðàíåíû.
Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:
Ñ öåëüþ ðåïîçèöèè îòëîìêîâ, ïðîôèëàêòèêè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé äåôîðìàöèè ïîêàçàíà îïåðàöèÿ — íàëîæåíèå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ è ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ. ×åðåç äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðåííîé êîñòè ïðîâåäåíû 2-å ïàðàëëåëüíûå ñïèöû Êèðøíåðà. Ôèêñèðîâàíû è íàòÿíóòû â äóãå ÖÈÒÎ. Âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Ñìîíòèðîâàíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 6 êã. Îñëîæíåíèé íåò.
Íàçíà÷åíî:
1. Sol. Analgini 50% — 0,8
Sol. Dimedroli 1% — 0,8 â/ì ïî 4 ð/ä
2. Íóðîôåí 2 ìë 3 ð/ä
3. ËÔÊ
Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øàåòñÿ. Ïîêàçàíî ïðîäîëæåíèå íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник