Эпидуральная анальгезия при переломах ребер

Для обезболивания переломов таза и при повреждениях нижних конечностей в большинстве случаев прибегают к парентеральному введению анальгетиков общего действия, локальному введению местноанестезирующих средств, блокадам нервных стволов и сплетений.

В отдельных работах сообщается о применении эпидуральных методов обезболивания [Костюнин В. И., 1973].

В связи с непригодностью местных анестетиков для этих целей (опасность гипотензии) очевидны преимущества наркотических анальгетиков, избирательно устраняющих болевую чувствительность и не угнетающих двигательную и симпатическую активность.

Продленная эпидуральная аналгезия опиатами была применена нами при лечении 150 пострадавших с переломами таза, тяжелыми повреждениями нижних конечностей. Во всех наблюдениях был получен хороший результат. Расчетные дозы морфина, промедола либо полностью купировали болевой синдром, либо значительно уменьшали степень болевых ощущений. В ранние сроки происходила стабилизация гемодинамики, улучшалось дыхание, понижалась активность симпатоадреналовой системы.

При повреждениях таза к эпидуральной блокаде прибегали в случаях множественных, реже — изолированных переломов костей, при повреждениях конечностей — в случаях переломов крупных костей, массивных разрушений и полных отрывов конечностей. При этом эпидуральное введение наркотических анальгетиков оказалось возможным и при поступлении пострадавших, и при необходимости эвакуации на дальние расстояния (самостоятельный метод догоспитального обезболивания).

В дальнейшем эпидуральная аналгезия применялась для купирования боли в посттравматическом или послеоперационном периоде, для аналгезии при болезненных перевязках, манипуляциях и как самостоятельный метод анестезии для проведения оперативных вмешательств.

В ходе пункции — катетеризации у пострадавших данной группы не надо спешить избавляться от ранее наложенных средств иммобилизации. Больного следует осторожно повернуть на бок и подложить валики на уровне средней трети бедра и голеней. При повреждениях таза, бедер и коленных суставов катетер устанавливают на уровне LI — LII сегментов и проводят в краниальном направлении на 4—5 см. Когда повреждения конечностей локализуются ниже коленных суставов, пунктируют на том же уровне, но катетер проводят в каудальном направлении.

Через установленный пластмассовый микроирригатор вводят морфин (0,1 мг/кг) либо промедол (0,2 мг/кг), растворенные в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Благоприятный эффект проявляется с первыми признаками сегментарной блокады (через 10—15 мин) или на высоте обезболивающего действия. Пострадавшие успокаиваются, у них исчезают скованность, мышечное напряжение. Частота дыхательных движений уменьшается и углубляется, пульс замедляется, артериальное давление несколько повышается. Уровень катехоламинов в крови понижается по сравнению с исходным.

Эпидуральное обезболивание на фоне восстановления ОЦК быстрее нормализует гемодинамику и газообмен. Этот момент следует считать оптимальным для начала операций, вправлений вывихов, репозиции отломков. Как показывает опыт, после применения морфина сегментарная аналгезия продолжается 16—24 ч, промедола — 14—18 ч. При наличии сильных болей анальгетический эффект менее продолжительный. При каждом последующем введении опиатов сроки эпидуральной блокады возрастают, и на весь острый период после травм, операций требуется 3—5 введений наркотических анальгетиков.

Эпидуральная аналгезия при повреждениях костей грудной клетки

Эпидуральная аналгезия оказалась особенно эффективной при множественных переломах ребер, других повреждений грудного скелета, в том числе сопровождающихся пневмо- и гемотораксом, а также при сочетании с травмами таза, нижних конечностей. К установке катетера в эпидуральном пространстве можно приступать тотчас после завершения срочных мер, направленных на восстановление газообмена и гемодинамики.

Пункцию проводят на уровне TIV — TVI, сегментов с проведением катетера в краниальном направлении на 3—4 см. При одновременной травме других областей рекомендуется пунктировать эпидуральное пространство на двух уровнях. При этом один из катетеров проводят в краниальном, а другой в каудальном направлении. Хотя явления шока полностью купированы к началу блокад, допустимо вводить не более 10 мл 2% раствора тримекаина или лидокаина по 2 мл с интервалом 2—3 мин.

При высокой блокаде из-за возрастающего риска блокады межреберной мускулатуры и диафрагмы рекомендуется положение больных с приподнятым головным концом. При множественных переломах ребер раствор местных анестетиков вводят каждые 3—4 ч. Использование менее концентрированных растворов (1% раствор тримекаина, лидокаина) уменьшает опасность возникновения дыхательной депрессии, но тогда не удается получить полной аналгезии и к тому же возрастает риск последующего развития инфекционных осложнений.

При повреждениях груди проявляются преимущества наркотических анальгетиков по сравнению с местноанестезирующими препаратами. Опиаты можно применять в остром периоде, невзирая на гиповолемию, что очень важно в практике лечения сочетанных травм. Оптимальными свойствами обладает морфин в дозе 0,1 мг/кг, растворенный в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При установке двух катетеров общая доза морфина остается той же, но объем растворителя возрастает (15 мл); через каждый микроирригатор вводят 50% расчетного объема. На протяжении первых суток эпидуральную блокаду повторяют через 8—16 ч; в последующие дни — один раз в сутки. С момента устойчивой стабилизации гемодинамики опиаты целесообразно разводить на 0,5% растворе тримекаина, лидокаина. Умеренная симпатическая блокада в этот период оказывается не опасной и даже полезной, поскольку способствует расширению бронхов, эвакуации мокроты, улучшению функции внешнего дыхания.

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос об оптимальном уровне катетеризации эпидурального пространства при множественных переломах ребер: техническое выполнение процедуры в средне- и верхнегрудном отделах позвоночника доступно лишь опытным специалистам, поэтому в последние годы рекомендовано устанавливать катетер в поясничном отделе (LI — LII), а затем проводить его в краниальном направлении и при той же дозировке опиатов увеличивать объем растворителя до 20 мл [Brodksy J. et al., 1988; Melendez J. et al., 1988, и др.]. Действительно, такая методика оказывается достаточно эффективной, но все же качество и продолжительность сегментарной аналгезии в этом случае заметно уменьшаются.

Клинически эпидуральная аналгезия протекает так же, как и у пострадавших с другими видами травм. В те же сроки наступают первые признаки и максимальный обезболивающий эффект. Однако общее состояние больных улучшается в гораздо большей степени, чем у пострадавших с травмами других областей, что прежде всего связано с ликвидацией тормозного влияния боли на дыхание, с восстановлением кашлевого рефлекса, эвакуации мокроты, исчезновением цианоза и потливости.

Восстановление адекватного дыхания нормализует гемодинамику, метаболические процессы в организме, уменьшает активность симпатико-адреналовой системы. Длительность эффективного обезболивания при однократном введении составляет 8—26 ч. Каждое последующее введение анальгетиков удлиняет продолжительность блокады, сокращая кратность введения с 6—5 до 4 раз в сутки.

При эпидуральной введении тщательно рассчитанной дозы морфина опасаться респираторной депрессии не следует. В 65 наших наблюдениях, связанных с лечением тяжелых повреждений груди, наоборот, каждый раз происходило улучшение дыхательной функции по всем основным параметрам.

Так, например, ДО увеличивался в среднем на 160%, МОД — на 112%, а ЖЕЛ возрастала в 1,5—2 раза. В период действия сегментарной блокады больные активизировались, не предъявляли жалоб и свободно откашливали мокроту, кровь, слизь. Это благотворное действие эпидурального обезболивания позволяет избежать опасных осложнений острого посттравматического (послеоперационного) периода, таких как ателектазы легких, пневмонии, РДСВ. Выраженный обезболивающий эффект эпидуральных блокад при повреждениях грудного скелета регистрируется в 90% наблюдений; у остальных отмечается менее заметный, но также положительный эффект.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк

Опубликовал Константин Моканов