Изолированные переломы костей предплюсны

Больных с переломами таранной и пяточной костей лечат в условиях стационара. И тем не менее, врач поликлиники должен четко пред­ставлять особенности лечения пере­ломов этих костей, так как соотно­шение сроков стационарного и ам­булаторного лечений в большинст­ве случаев составляет 1:4,1:6. Корот­кие губчатые кости срастаются мед­ленно, поскольку не покрыты над­костницей, а травма в значительной мере нарушает их кровообращение. Для консолидации необходимо точ­ное сопоставление отломков и пол­ная продолжительная обездвижен­ность. Конечность фиксируют цир­кулярной гипсовой повязкой с хоро­шо моделированными сводами на 3-4 месяца (кроме краевых переломов отростков и бугорков). Трудоспо­собность восстанавливается через 4-5 месяцев. В течение года после травмы больной должен носить су­пинатор — специальную стельку, под­держивающую свод стопы.

Переломы малоподвижных ладь­евидной, кубовидной и клиновид­ной костей лечат по тем же принци­пам, но сроки фиксации уменьшают до 5-6 недель. Трудоспособность вос­станавливается через 7-8 недель. Очень важна восстановительная терапия (ЛФК, физио-, механотера­пия), начиная в ранние сроки после травмы и до выхода на работу. Переломы крупных костей пред­плюсны (таранной и пяточной) следует расценивать как тяжелые повреж­дения нижней конечности, поскольку плохие результаты лечения могут стать причиной инвалидности пациента.

Переломы таранной кости могут быть следующими: а) переломы головки; б) переломы шейки; в) тела; г) заднего края. Первые возникают в результате чрезмерного разгибания стопы, а последние в результате избыточного сгибания. Переломы тела таранной кости — преимущественно компрессионные, как следствие сжатия между пяточной и большеберцовой костями.

Клиника и диагностика. Клиника внутрисуставного перелома: голеностопный сустав деформирован за счет отека, гемартроза, а при значительных смещениях — выстоящим под кожей костным фрагментом. При пальпации определяется болезненность в проекции таранной кости. Положительный симптом осевой нагрузки. Движения в голеностопном суставе ограниченные. Нарушена опорная функция конечности. Рентгеног­рамма в двух проекциях подтверждает диагноз.

Лечение переломов таранной кости без смещения отломков осущес­твляется наложением гипсовой повязки до верхней трети голени («сапо­жок») с хорошо моделированным сводом стопы.

Смещение отломков при переломе шейки таранной кости устраняют закрытой репозицией Обезболивание общее. Тракция стопы книзу с максимальным подошвенным сгибанием.

Вторым этапом производят давление на стопу и тракцию ее спереди назад. Достигнутое вправление отломков фиксируют положением конеч­ности последнего этапа репозиции. Циркулярная гипсовая повязка с хорошо отмоделиров энным сводом стопы на 4 недели. Затем устраня­ют эквинус стопы и конечность иммобилизируют в функционально выгодном положении до наступле­ния консолидации.

Компрессионные переломы тела таранной кости обычно бывают с незначительным смещением отлом­ков и коррекции не требуют.

Сроки иммобилизации перело­ма (шейки и тела) без смещения отломков составляют: постоянной — 8-10 недель, съемной — 4 недели. Труд через 12-14 недель. После ре­позиции сроки постоянной иммо­билизации увеличиваются до 12-14 недель, съемной лонгеты — еще на 4 недели. Восстановление трудоспо­собности наступает через 16-20 не­дель.

При переломах заднего края та­ранной кости фиксация конечнос­ти продолжается в течение 3-4 не­дель. Труд разрешают через 5-6 недель.

К хирургическому лечению при­бегают при неудавшихся попытках закрытого сопоставления отломков, при многооскольчатых переломах, переломо-вывихах с угрозой некроза мягких тканей от сдавления костным фрагментом. Операция заключается в открытой репозиции и скреплении отломков шурупами, спицами и другими фиксаторами. При раздробленных переломах, когда сопоставление невозможно, астрогалэктомию (удаление таранной кости) произво­дить не следует, так как после этого наступает укорочение конечности, деформа­ция голеностопного сустава с нарушением функции и внешнего вида. Выполняют артродез голеностопного и подтаранного суставов.

Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности после остеосинтеза таранной кости такие же, как и при переломах со смещением отломков, леченных консервативно.

Несопоставленный отломок заднего края таранной кости, причиняющий боли, подлежит удалению.

При сложных переломах надпяточной кости все более применение находит компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Переломы таранной костиподразделяются на компрессионный перелом тела, перелом шейки и перелом заднего отростка таранной кости со смещением и без смещения отломков.

Компрессионный перелом таранной кости происходит при падении с высоты на стопы, а перелом ее шейки – при чрезмерном и форсированном тыльном разгибании стопы, при этом нередко возникает вывих ее тела кзади. Перелом заднего отростка таранной кости происходит при резком подошвенном сгибании стопы. Отмечаются припухлость на тыле стопы и в области ахиллова сухожилия, локальная болезненность и нарушение функции стопы из-за болей.

При переломах тела или шейки таранной кости без смещения отломков накладывается гипсовая повязка до коленного сустава.

При переломах таранной кости со смещением гипсовая повязка накладывается после вправления отломков на 2–4 месяца.

Переломы пяточной костивозникают при падении с высоты на пятки. Эти переломы подразделяются по виду перелома: поперечные, продольные, краевые, многооскольчатые, компрессионные.

Отмечаются припухлость пяточной области, подкожное кровоизлияние, локальная болезненность, нарушение функции, уплощенный свод стопы.

При переломах пяточной кости без смещения отломков или при краевых переломах накладывается гипсовая повязка до коленного сустава с тщательным моделированием свода стопы, через 5–7 дней пригипсовывается стремя и разрешается ходьба. Гипсовая повязка снимается через 6–8 недель.

При переломах верхней части пяточного бугра или при поперечных переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят их репозицию. Стопе придается эквинусное положение.

Гипсовая повязка накладывается выше коленного сустава на 6–8 недель.

Если репозиция не удается, проводится открытая репозиция.

Не снимая скелетного вытяжения, накладывают U-образную, затем циркулярную гипсовую повязку на 10—1 2 недель.

Переломы ладьевидной, кубовидной и клиновидныхкостей встречаются редко.

Клинически появляются локальная умеренная болезненность и незначительная припухлость.

Лечение сводится к наложению гипсового сапожка с моделированием свода стопы на 4–6 недель.

Переломы плюсневых костейчаще всего происходят при прямой травме. Возникают локальная припухлость и болезненность. При переломах без смещения отломков накладывается гипсовая повязка: на 4 недели – при переломе одной плюсневой кости, на 8 недель – при множественных переломах.

Переломы пальцев стопыраспознаются без особого труда. Отмечаются локальная припухлость и болезненность, патологическая подвижность и крепитация отломков.

Лечение переломов пальцев заключается в циркулярном наложении липкого пластыря, если перелом без смещения, или накладывается скелетное вытяжение на 2–3 недели.

Вывихиили стойкое смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга в суставах стопы происходят редко, так как степень смещаемости отдельных костей стопы относительно друг друга минимальна.

Происходят вывихи под действием большой повреждающей силы, чаще всего – это падение с высоты.

Симптомы и виды

Симптомы.Деформация стопы внутрь или наружу при подошвенном сгибании, выступающая лодыжка характерны для вывиха стопы. При этом на тыле стопы пальпируется костный выступ (таранная кость). Укорочение или удлинение стопы зависит от того, какой произошел вывих – задний или передний. Для задних вывихов определяется вогнутость ахиллова сухожилия. Фиксированное сгибание основной фаланги под прямым углом – признак вывиха в первом плюснефаланговом суставе.

Выделяют следующие виды вывихов стопы:

— вывихи стопы в голеностопном суставе;

— вывихи таранной кости;

— подтаранные вывихи стопы;

— вывихи костей предплюсны (вывихи стопы в суставе Шоппара);

— вывихи костей плюсны (вывихи стопы в суставе Лисфранка);

— вывихи фаланг пальцев.

Вывих стопы в голеностопном суставе встречается не часто и, обычно, сопровождается разрывом связок голеностопного сустава и капсулы сустава и переломами лодыжек, реже другими суставными переломами. Стопа может быть вывихнута кнаружи, кнутри, вперед, назад и вверх.

Вывих стопы кнаружи происходит при подвертывании стопы вбок и наружу. При этом происходит и перелом наружной лодыжки. При подвертывании стопы кнутри, возникает перелом внутренней лодыжки и вывих стопы кнутри. Задний вывих стопы может наступить при сильном ударе по голени или при резком и сильном подошвенном сгибании стопы, а передний вывих происходит при сгибании стопы в сторону тыла или ударе по голени сзади. Изредка встречается вывих стопы вверх, при падении с высоты. Пациента беспокоит боль в стопе, невозможность стать на стопу и ходить. Форма стопы изменена.

Подтаранный вывих стопы встречается редко. Этот вывих происходит в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах. Механизм вывиха резкое подворачивание стопы в любом направлении. Таранная кость смещается со своего места, а на противоположной смещению стороне происходит разрыв связок. Пациент жалуется на боль в стопе. Форма стопы изменена. Для исключения переломов костей стопы производят рентгеновские снимки.

Вывих костей предплюсны или вывих в суставе Шопара встречается чрезвычайно редко. Возникает такой вывих при резком повороте стопы. Пациента беспокоит боль в стопе, которая резко усиливается при движениях стопы. Возникает отек, который быстро увеличивается. В стопе ниже места вывиха нарушается кровоснабжение. Пострадавшему необходимо дать обезболивающее и быстро доставить в больницу для срочного вправления вывиха.

Вывих костей плюсны или вывих в суставе Лисфранкавстречается также редко. Он бывает полным и неполным. При полном вывихе смещаются все плюсневые кости, при неполном вывихе возникает смещение со своего нормального положения отдельных костей плюсны. У пациента возникает боль в стопе. Форма стопы изменяется. Стопа кажется укороченной и расширяется в переднем отделе. Если вывихивается одна из костей плюсны на поверхности стопы, определяется выпячивание в виде ступеньки.

Вывихи пальцев в суставах между костями плюсны и основными фалангами пальцев или в суставах между фалангами пальцев происходят не часто. Травма происходит обычно в результате прямого удара по пальцам или плюсне. Пациент жалуется на боль в области пальца. Изменяется форма поврежденного пальца. Он выглядит укороченным. Прощупывается выступающий край сместившейся суставной поверхности.

Диагностика

Диагноз вывиха стопы устанавливается легко, так как имеются характерная деформация и нарушение функции стопы. Необходим рентгеновский снимок для уточнения характера повреждений.

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |

Переломы плюсневых костей. Диагностика и лечение

Как и в кисти, I, IV и V плюсневые кости являются подвижными, в то время как II и III сравнительно фиксированы. Максимальная весовая нагрузка в фазу отталкивания при ходьбе приходится на II и III плюсневые кости, и, как правило, именно в этом отделе чаще всего отмечаются стрессовые переломы. Хроническая перегрузка приводит к возникновению микропереломов, которые через продолжительный период времени завершаются ремоделированием кости. Острые эпизоды повторного напряжения через короткие промежутки времени могут привести к появлению стрессовых переломов. Прямая травма или сдавле-ние стопы также приводят к возникновению переломов плюсневых костей. Часто этот механизм вызывает множественные переломы послед-них.

Переломы плюсневых костей классифицируют на основе анатомического принципа и лечебной тактики:

Класс А: перелом шейки плюсневой кости

Класс Б: перелом диафиза плюсневой кости

Класс В: проксимальный перелом V плюсневой кости (перелом Джонса)

Большинство переломов плюсневых костей является результатом прямого сдавления, например при падении тяжелого предмета на ногу. Непрямой механизм, заключающийся в скручивании переднего отдела стопы, часто приводит к перелому основания V плюсневой кости. Подошвенное сгибание и инверсия напрягают сухожилие короткой малоберцовой мышцы и могут вызвать отрыв шиловидного отростка или бугра у основания V плюсневой кости. Если первоначальным (исходным) механизмом является инверсия, типичен поперечный перелом шиловидного отростка без смещения.

Переломы класса А и Б обычно проявляются болью, припухлостью и болезненностью при пальпации, локализованной над тыльной поверхностью среднего отдела стопы. Давление по оси поврежденной пястной кости усиливает боль. У всех пациентов с подозрением на перелом диафиза или шейки плюсневой кости следует документировать силу и качество пульса на тыльной артерии стопы. Переломы класса Б обычно проявляются болезненностью, локализованной над областью повреждения, и лишь незначительной припухлостью. Анамнез типичен для растяжения связок голеностопного сустава. У больных со стрессовыми переломами часто отмечается в анамнезе увеличение двигательной активности с постепенным появлением хронических болей. В большинстве случаев боль локализована неопределенно и сопровождается незначительной припухлостью и кровоизлияниями.

Для выявления этих переломов обычно достаточно снимков в прямой, боковой и косой проекциях. Часто они сопровождаются тыльной угловой деформацией вследствие тяги внутренних мышц. Наличие везалиевой кости (вторичный центр окостенения) у основания V плюсневой кости можно спутать с переломом. Вторичные центры окостенения, как правило, гладкие, закругленные и наблюдаются с двух сторон; часто они имеют склерозированные края. Сначала стрессовые переломы рентгенологически могут не определяться. Однако через 2—3 нед линия перелома обычно становится заметной, а через 4 нед выявляется костная мозоль.

Переломы плюсневых костей часто сопровождаются переломами фаланг пальцев.

Лечение переломов плюсневых костей

Переломы шейки без смещения класса А требуют применения льда, анальгетиков, приподнятого положения конечности и 24-часового периода наблюдения, поскольку возможен сильный отек. После этого следует наложить короткий гипсовый сапожок на 4—6 нед. При переломах шейки со смещением показаны лед, приподнятое положение конечности, анальгетики и срочное направление к ортопеду для репозиции. Несмещенные переломы диафизов II—V плюсневых костей можно лечить приподнятым положением конечности, прикладыванием пузыря со льдом, анальгетиками и толстой давящей повязкой в первые 24 ч. После этого рекомендуется ношение под передним отделом стопы плюсневой подкладки Томаса и пользование костылями.

Полная весовая нагрузка показана по мере переносимости. Переломы диафиза I плюсневой кости без смещения требуют наложения короткой гипсовой повязки на голень с разгрузкой конечности на 2—3 нед с последующей заменой ее коротким гипсовым сапожком еще на 2 нед. Переломы диафиза II—V плюсневых костей со смещением требуют репозиции. Если направление к ортопеду невозможно, проводят местную анестезию и на пальцы стопы накладывают дистракционный аппарат. Противовытяжение за дистальный отдел большеберцовой кости осуществляется грузами. После репозиции от кончиков пальцев до заднего отдела стопы накладывают гипс без подстопника. В этот момент прекращают противовытяжение и гипсовую повязку продолжают до бугристости большеберцовой кости. Настоятельно рекомендуются снимки после вправления. Через 4 нед показана смена гипсовой повязки на гипсовый сапожок еще на 3—4 нед. Переломы I плюсневой кости со смещением требуют направления к ортопеду для репозиции. При невозможности этого должна быть предпринята закрытая репозиция по вышеописанной методике. При успешном ее выполнении следует наложить гипсовую повязку сроком на 6 нед. При переломах, не поддающихся закрытой репозиции, может потребоваться открытый метод вправления.

Отрывной перелом класса В у основания V плюсневой кости без смещения требует наложения давящей повязки с нагрузкой на конечность по мере переносимости. Больным с сильными болями может помочь ношение короткого гипсового сапожка в течение 3 нед. Затем показано ношение супинатора для поддержки свода стопы. Следует быть внимательным, чтобы не спутать поперечный перелом проксимального отдела диафиза V плюсневой кости с переломом Джонса, проходящим через ее бугристость. Поперечные переломы, располагающиеся выше бугристости, имеют совсем иной прогноз и лечение. При них наблюдается высокая частота замедленного сращения и несращения.

Аксиома: поперечный перелом основания V плюсневой кости не следует путать с переломом Джонса, проходящим через ее бугристость. Лечение и прогноз для этих переломов различные.

Поперечные переломы проксимального отдела диафиза V плюсневой кости лечат иммобилизацией в коротком гипсовом сапожке. Прогноз в этих случаях сомнителен и вероятность замедленного сращения и несращения высока.

Осложнения переломов плюсневых костей

При переломах шейки или диафиза плюсневых костей с поперечным или угловым смещением часто развивается подошвенный кератоз. Поэтому показано раннее направление к ортопеду. Поперечные переломы проксимального отдела V кости или переломы диафиза остальных плюсневых костей часто осложняются несращением и по этой причине требуют направления к специалист.

— Вернуться в раздел «травматология»

Оглавление темы «Переломы костей голени, стопы»:

1. Переломы диафиза большеберцовой и малоберцовой костей. Диагностика и лечение
2. Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
3. Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение
4. Переломы тела пяточной кости. Диагностика и лечение
5. Малые переломы таранной кости. Диагностика и лечение
6. Большие переломы таранной кости (голоки, шейки, тела). Диагностика и лечение
7. Вывихи таранной кости. Диагностика и лечение
8. Перелом ладьевидной кости. Классификация, диагностика и лечение
9. Перелом кубовидной или клиновидных костей. Диагностика и лечение
10. Переломы плюсневых костей. Диагностика и лечение