Измерение длины конечностей при переломах

Для правильного измерения длины конечностей необходимо соблю­дение следующих условий: а) измерение должно быть сравнительным (измеряется одновременно здоровая и больная конечности); б) опозна­вательными точками для измерения служат костные выступы; в) при измерении необходимо пользоваться симметричными костными высту­пами.

Длина конечностей определяется сопоставлением симметричных опознавательных точек на глаз и с помощью простейших измерительных приборов.

Опознавательные точки. Общепринятыми точками, от ко­торых проводится измерение, служат наиболее доступные ощупыванию-костные выступы. На руке такими выступами являются лопаточный от­росток (ргос- acromialis), локтевой отросток (proc. olecranon), шиловидные отростки луча и локтевой кости (ргос. styloideus radii, proc. styloidcus ulnae). Опознавательными пунктами для измерения ноги слу­жат передняя верхняя ость подвздошной кости (spina ilii ventralis sup.), большой вертел бедра (trochanter major), суставной конец мыщелка бедра или головка малой берцовой кости (capitulum fibulae). При по­рочной установке стопы опознавательным пунктом является ее дистальная опорная поверхность (головки плюсневых костей при конской стопе и пяточный бугор при пяточной стопе).

Если характер деформации не позволяет пользоваться обычными опознавательными точками, приходится прибегать к другим легко ощу­пываемым пунктам. Важно, однако, постоянно придерживаться правила симметрии как в расположении конечностей, так и в отношении точек, от которых проводится измерение длины.

Предварительный этап измерения — исследование оси конечности. Измерение длины рук и ног сопоставлением. Укорочение конечности, особенно нижней, свыше 2—3 см обнаруживается при сравнительно беглом осмотре. Оно сопровождается появлением при храмывагощей походки. При осмотре можно заметить также изменение объема конечности— припухлость, атрофию.

Точные изменения длины конечностей определяются путем сопостав­ления и сравнительного осмотра симметричных точек, видимых или лег­ко доступных ощупыванию.

Измерение длины ноги при сопоставлении симметричных точек про­водится путем определения высоты стояния лодыжек, верхних полюсов коленных чашек (рис. 63), вертелов бедра, верхних передней и задней остей подвздошных костей (при смещениях крыльев таза). Исследуется больной в положении лежа.

При определении укорочения у детей в возрасте до трех лет метод сопоставления является особенно цен­ным, так как измерение, связанное с прощупыванием у них костных выступов, может оказаться затрудни­тельным. Длина бедра определяется у детей путем сравнения высоты колен при согнутых тазобедренных и коленных суставах (рис. 64), длина голени—тем же приемом, с той лишь разницей, что стопы ребенка упи­раются в поверхность стола, на котором он лежит (рис. 65).

Рис. 63. Определение укорочения ноги сопоставлением высоты стояния коленных чашек и лодыжек при разогнутых ногах.

Ценно определение длины ножек у ребенка при согнутых под пря­мым углом тазобедренных суставах и разогнутых коленных; укорочение ножки делается хорошо заметным при сопоставлении высоты стояния пяток (рис. 66). Такой прием дает возможность определить не только укорочение одной из ножек, но и прочность упора головки бедренной кости в вертлужную впадину. При подвывихе в тазобедренном суставе

Рис. 64. Определение укорочения бед­ра у ребенка сравнением высоты стоя­ния колен.

Ноги согнуты в тазобедрен­ных и коленных суставах и фиксиро­ваны в этом положении руками вра­ча. В данном случае осмотр обнару­живает укорочение левого бедра.

Рис. 65.Определение укорочения го­лени у ребенка сравнением высоты стояния колен. Ноги согнуты в тазо­бедренных и коленных суставах, сто­пы упираются в поверхность стола; в этом положении ножки ребенка фиксированы руками врача. Левая голень укорочена.

приданне ножкам ребенка такого положения напрягает сгибатели бедра (двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую мышцы), и головка лишенная прочного упора, смещается тягою мышц. Эти же приемы можно использовать и при определении укорочения у взрослых. Таким способом удается обнаружить незначительное (меньше 1 см) укорочение. При исследовании длины ног методом сопоставления следует проверить,правильно ли располагается таз.

Длина рук устанавливается по уровню кончиков третьих пальцев вытянутых «пошвам» рук. Длина плеча определяется осмотром сзади

Рис. 66. Определение длины ног и упора головки бед­ра в вертлужнуювпадину.

при согнутых под прямым углом предплечь­ях (рис.67). Разница в длине предплечий очень хорошо обнаруживается, если устано­вить оба локтя исследуемого на стол, при­ложив предплечья друг к другу ладонными поверхностями (рис. 68); сравнивают длину предплечий по шиловидным отросткам лок­тевой кости и по кончикам пальцев.

Результаты исследования методом сопо­ставления проверяются и уточняются при помощи измерительных приборов простей­шей конструкции: измерительной сантиметровой ленты, деревянных дощечек для определения длины конеч­ности.

Измерение длины руки ног сантиметровой лентой. Измерение позволяет закрепить данные первоначального осмотра и ощупывания в цифровых показателях, сравнить их с результатами последующих наблюдений. Поэтому необходимо соблюдать известную

Рис. 67. Определение укорочения дли­ны плеч сравнительным осмотром сза­ди при согнутых под прямым углом локтях.

Рис. 68. Определение длины предпле­чий сравнительным осмотром.

точность и единообразие при измерении, без чего метод утрачивает свое значение. Одно из главных условий—правильное положение боль­ного.

При неограниченной свободе движений во всех суставах как нижней так и верхней конечности следует придать больной и здоровой конечно­стям симметричную установку. Для ног такой установкой служит поло­жение, параллельное длинной оси тела, которое они занимают при сво­бодном вертикальном положении туловища (нейтральное положение). Уложив больного, необходимо проследить за правильным положением

Рис. 69. Измерение сантиметровой лентой смещения от мечевидного от­ростка до передних верхних остей подвздошных костей при переломе таза.

Рис. 70. Измерение длины ноги от передне- верхней ости нодвздошной кости до внутрен­ней лодыжки.

его таза, которое определяется по стоянию передних верхних остей под­вздошной кости. Передние верхние ости подвздошной кости должны, во-первых, располагаться на линии, перпендикулярной длинной оси тела, и, во-вторых, находится на одном и том же уровне от плоскости стола, на котором лежит исследуемый. Перекашивание таза в ту или в другую сторону неизбежно связано с приведением одной из ног или с поворотом ног кнаружи либо кнутри, а следовательно, и с изменением их относи­тельной длины.

При измерении длины руки располагаются параллельно туловищу «по швам»; правильность стояния плечевого пояса определяется одина­ковым уровнем стояния нижних углов или акромиальных отростков ло­патки.Техника измерения сантиметровой лентой проста: ленту укладывают с достаточным натяжением, но без провисания на измеряемую конеч­ность от одного костного выступа до другого. У больных, склонных к потливости, удобно покрыть сантиметровую ленту пудрой с тем, чтобы она скользила по коже, не задерживаясь.

Величина смещений крыльев таза (при комбинированных переломах тазового кольца и др.) определяется по отстоянию передних верхних остей подвздошных костей от средней линии тела или — более точно —по расстоянию от конца мечевидного отростка грудины до передних верхних остей таза спереди (рис. 69) и от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей (при вывихах подвздошной кости в

Рис. 71.Измерение длины бедра от большого вертела до суставной щели колена снаружи.

крестцово-подвздошном сочленении). Длина ноги измеряется расстоянием от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки. Если измерение до внутренней лодыжки вследствие особенностей деформации невозможно, то пользуются в таких случаях наружной лодыжкой. Расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней или наружной лодыжки называется суммарной, или клини­ческой, длиной ноги.

Длина бедра может быть измерена от вершины большого вертела до суставной щели коленного су­става длина голени — от су­ставной щели до края наруж­ной лодыжки (рис.70-72).

Расстояние от большого вертела до суставной щели коленного су­става называется истинной длиной бедра, от суставной щели до наруж­ной лодыжки — истинной длиной голени.

Ширина надплечья измеряется от акромиона до края вырезки руко­ятки грудины (acromion—jugulum sterni). Одностороннее изменение ширины надплечья имеет значение при деформациях грудной клетки, при переломах и вывихах ключицы. Длина ключицы измеряется от грудино-ключичного до ключично-акромиального сочленения.

Длина руки измеряется расстоянием от вершины processus acromialis до шиловидного отростка лучевой кости (processus styloideus radii) или до конца третьего пальца; длина плеча—от processus acromialis до локтевого отростка; длина предплечья—от локтевого отростка до processus styloideus ulnae (рис. 73 — 75).

При документации полученных данных всегда должны отмечаться пункты,от которых проводилось измерение, например:

длина правой ноги (передн. верхн. ость—внутр. лод.) — 96 см

« левой « « « « — 92 см

Эти измерения при свободной подвижности суставов не требуют особых

Рис. 72. Измерение длины голени от суставной щели колена до на­ружной лодыжки.

технических приемов, при фиксированных в согнутом положении суставах приемы усложняются.

При искусственном удер­жания конечности, имеющей свободную подвижность во всех суставах, в вынужденном положении сравнительное измерение проводят, установив здоровую ногу (руку) ис­следуемого в то же положение, в каком находится больная нога (рука). Необходимо следить за правильным положением таза больного или его плечевого пояса, как это описано выше (рис. 76). Указанное правило необходимо соблюдать при лечении переломов костей, вывихов и т. д. методом постоянного клеевого или скелетного вытяжения, а также при лечении переломов внутрикостным проведени­ем гвоздя, когда ноге (руке) больного придается в послеоперационном периоде вынужденное положение.

Измерение длины при стойко вынужденной установке ноги, фиксиро­ванной в суставе анкилозом или контрактурой в согнутом положении, требует применения более сложных приемов. Многие заболевания опорно-двигательного аппарата сопровождаются ограничением подвиж­ности в суставах, что создает известные трудности и заставляет при из­мерении длины конечности приспосабливаться к имеющимся условиям. Приспособление, однако, не должно идти в ущерб точности измерения.

Патологические процессы могут вызывать в костях и суставах стой­кие искривления, нарушения нормальной длины отдельных сегментов конечности и смещение суставных концов. При каждом из перечислен­ных патологических состояний возникает свой особый вид укорочения или удлинения пораженной конечности.

Рис. 73 Измерение длины руки от края акромиального отростка до конца третьего пальца.

Рис. 74. Измерение длины плеча открая акромиальпого отростка до локтево­го отростка.

Рис. 75. Измерение дли­ны предплечья от локте­вого отростка до шило­видного отростка локте­войкости.

Нередко наблюдается одновре­менно несколько видов изменения длины измеряемой конечности. В за­дачу измерения входит тогда определение величины каждого вида уко­рочения (удлинения) в отдельности, а также общего (суммарного) изменения длины конечности. Лечебные мероприятия, направленные к устранению изменений длины конечности, могут осуществляться

Рис. 76. Измерение длины ноги при вынужденном ее положении. Перелом левого бедра; скелетное вытяжение. Левая нога отведена и фиксирована в этом положении скелетным вытяжением. Для сравнительного измерения правая, здоровая, нога уложена в такое же положение.

по на­меченному плану лишь в том случае, если предварительное измерение позволит врачу предусмотреть, чего он может достигнуть в результате вмешательства. В противном случае лечение проводится вслепую, без ясного представления об исходе. Поэтому необходимо уметь дифферен­цировать истинное укорочение или удлинение от кажущегося и от сум­марного (клинического).

Определение этих понятий позволяет, кроме того уяснить способы, какими больной пользуется для компенсации дефектных установок, и наметить в ряде случаев пути терапии.

Очень важный способ получения дополнительной информации о состоянии системы опоры и движения. Исследование следует проводить, сравнивая больную и здоровую конечности на

Рис. 1.30. Пример измерения длины нижней конечности: А — первый этап установления симметричной позиции таза путем определения расстояния между мечевидным отростком и передневерхнего остью подвздошной кости В — если позиция таза симметричная, то длину нижней конечности измеряют от передневерхнего ости подвздошной кости до внутренней лодыжки

основании результатов измерения сантиметровой лентой (рис. 1.30, 1.31). При исследовании больного измеряют длину конечности и ее окружность. Измерения выполняют как пораженной, так и здоровой конечности. Полученные результаты сравнивают, что дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений. Длину и окружность конечности измеряют обычной сантиметровой лентой. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечности является костные выступы. Больной при измерении должен быть правильно уложенный: обращают внимание на то, чтобы таз больного была не перекошен, а линия,

Рис. 1.31. Пример измерения длины бедра и голени: а) измерения длины бедра от верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава б) измерения длины голени от суставной щели коленного сустава до латеральной лодыжки

соединяет обе передневерхние ости, была перпендикулярна срединной линии тела. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передневерхнего ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки. При измерении длины бедра определяют расстояние между большим вертлюгом и суставной щелью коленного сустава. Длину голени определяют измерением расстояния от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки (рис. 1.31).

Измерение окружности конечности выполняют на одинаковых расстояниях от определенных костных ориентиров.

Длину верхней конечности измеряют от надплечового отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или к концу III пальца. Длину плеча — от края надплечового к вершине локтевого отростка. Длину предплечья — от вершины локтевого до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 1.32)

Рис. 1.32. Измерение длины верхней конечности:

а) измерение длины верхней конечности от надплечового отростка до конца III пальца 6) измерение длины плеча от надплечового отростка до вершины локтевого отростка или к внешнему надмыщелка плечевой кости: в) измерение длины предплечья от внешнего отростка плечевой кости до шиловидного отростка лучевой кости

При записи результатов измерения необходимо обозначить точки, от которых выполнялся измерение длины конечности или ее сегмента.

Различают следующие виды укорочения конечности:

Абсолютное или анатомическое укорочение (истинное) — обусловлено анатомическим изменением конечности и определяется путем сравнения суммарных данных измерения длины бедра и голени (плеча и предплечья) на поврежденной и здоровой конечностях. Определяется при измерении анатомической длины по сегментам (бедро, голень и т.д.). Такое укорочение наблюдается при задержке роста кости, смещении отломков и др.

Проекционное (мнимое) укорочения — обусловлено порочной установкой конечности вследствие контрактуры или анкилоза в суставе.

Относительное (дислокационной) укорочения — встречается при вывихах, когда одна кист

Рис. 1.33. Определение функционального укорочение левой нижней конечности путем подкладывания компенсирующих прокладок под стопу к выравниванию симметрии костных ориентиров таза

ка, сочленяющийся, смещается относительно другой (например, при вывихе бедра и смещении его вверх от вертлужной впадины определяться укорочение конечности, несмотря на одинаковую анатомическую длину нижних конечностей).

Суммарное (функциональное) укорочение может быть измерено с помощью планок (досок), имеющие определенную толщину. Подкладывают эти планки под укороченную ногу до тех пор, пока таз не примет правильное положение (линия, соединяющая передневерхние клубу ости, должна принять горизонтальное положение). По высоте подложек определяют суммарное укорочение нижней конечности (рис. 1.33).

Окружность конечностей (больной и здоровой) измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии от нижней конечности костных опознавательных точек: для нижней конечности — от передневерхнего ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели коленного сустава, головки малой берцовой кости и др .; для верхней конечности — от надплечового отростка, внутреннего надмыщелка плеча и др.

Определение мышечной силы. Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата в значительной степени зависят от состояния мышц. Особенно большое значение для выработки правильного плана лечения приобретает исследование мышечной силы при неравномерном поражении мышц (полиомиелит, детский спастический паралич, парезы и др.). В клинике при исследовании мышечной силы широко применяется метод активных движений с преодолением сопротивления, созданного рукой исследователя. Больному предлагают согнуть, разогнуть, привести или отвести конечность, а то, что исследует, стремится создать сопротивление, противодействие этим движениям. Сравнивая данные, полученные на больной и здоровой конечностях, можно представить состояние силы мышц. Оценивают силу мышц по пятибалльной системе: 5 — сила мышцы нормальная, 4 — сила мышцы снижена, 3 — выраженное снижение, 2 — значительное снижение, 1 — полный паралич.

При проведении специальных исследований для объективного определения мышечной силы используют динамометр, который с одной стороны фиксируют неподвижно, а с второ-

Рис. 1.34. Исследование мышечной силы бедра с помощью динамометра

м — до манжетки, закрепленной на сегменте исследуемой конечности (рис. 1.34).

Исследование травм и заболеваний позвоночника. В диагностике травм и заболеваний позвоночника используются клинические, рентгенологические, электрофизиологические, Инструментальные и лабораторные методы исследования. Основным методом является клинический, который предусматривает определенную систему последовательных действий врача. Рекомендуется придерживаться следующего порядка: выяснение жалоб, сбор анамнеза (механизм травмы), осмотр больного, установление предварительного диагноза.

Жалобы. При выяснении жалоб следует выделить основные из них. Большинство травматологических больных жалуются на боль в поврежденном участке, который усиливается при движении, ограничение движений, видимую деформацию сегмента.

Анамнез. У больного необходимо выяснить механизм травмы. На основании типового ее механизма можно заподозрить тот или иной вариант повреждения. Опрос больного или его родственников о начале и первые проявления заболевания, его динамику, предыдущее лечение должно проводиться детально. Есть заболевания и повреждения, при которых хорошо собранный анамнез болезни или повреждения позволяет не только заподозрить, но и поставить правильный диагноз. У некоторых больных со временем много объективных симптомов могут исчезнуть и при обследовании их обнаружить не удается.

Как и при других заболеваниях, необходимо собрать анамнез жизни больного: состояние здоровья при рождении, условия жизни в детстве, юности и зрелом возрасте, условия труда и производственные вредности, перенесенные болезни, аллергологический анамнез.

Объективный обзор. Хребет исследуют в положении больного стоя, сидя и лежа, как в покое, так и в движении (головы, туловища, конечностей). Уровень поражения позвоночника определяют путем отсчета количества позвонков от определенных анатомических ориентиров или по специальной схеме. Для осмотра больного стоя, он должен повернуться спиной к свету. Исследуемом следует стоять ровно, с расслабленной мускулатурой, босым, руки свободно свисают вдоль туловища. В нормально сложенной взрослого человека позвоночник имеет физиологические искривления в виде двух лордозов в шейном и поясничном отделах и одного кифоза в грудном отделе. Окончательная форма позвоночника устанавливается до зрелого возраста и сохраняется до 45-50 лет, после чего грудной отдел снова начинает постепенно округляться, приближаясь к старческому кифоза. У взрослых женщин лордоз поясничного отдела более выражен, чем у мужчин. Специальным маркером или взглядом (при достаточном опыте исследования) отмечают линию остистых отростков (срединная борозда спины), нижние углы лопаток, гребни подвздошных костей, боковые контуры талии и шеи, положение надплечий, отклонение межъягодичной борозды от вертикали. При осмотре остистых отростков выявляют их выпячивание; резкое выпячивание одного отростка относительно других в норме не встречается. Осматривая спину, обращают внимание на контуры мышц, расположенных рядом с позвоночником.

Практически, кроме нормального строения позвоночника, принято различать следующие разновидности появился: плоскую, круглую и сутулая спина. В грудном отделе даже из-за незначительной деформации кифоз становится весьма заметным. Появление кифоза в шейном или поясничном отделах свидетельствует о наличии серьезных патологических изменений: выступление одного или нескольких остистых отростков при кутоподибному кифозе образует горб [gibbus), что может наблюдаться при частичном или полном разрушении тел позвонков. Боковое искривление позвоночника называется сколиозом. Он проявляется по отклонению линии остистых отростков от вертикальной оси тела. Осью позвоночника является вертикальная линия, проведенная от затылочного бугра через все остистые отростки позвонков в межъягодичной складки.

Функциональный сколиоз, обусловленный значительным укорочением одной ноги, проявляется в положении больного стоя, а в положении лежа исчезает. При грудном сколиозе на выпуклой стороне образуется реберный горб, который достаточно хорошо видно при сгибании. Напряжение длинных мышц спины заметное в виде выпячиваний по сторонам от остистых отростков; особенно часто этот симптом наблюдается при дискогенных радикулите.

Травматологических больных осматривают по определенной схеме, не позволяет пропустить признаки повреждений. После осмотра и выявления ведущих симптомов позвоночник оглядывается по сегментам. В момент первичного осмотра положения больного или пораженного сегмента может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение, как правило, свидетельствует об относительном благополучии, пассивное — чаще всего свидетельствует о тяжелой травме или поражения спинного мозга, усложнились параличом. Необходимо обратить особое внимание на вынужденное положение тела как правило, это компенсаторные, приспособительные и патологические установки. Выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника в вертикальном или горизонтальном положении больного может быть обусловлен сгибательная контрактура в тазобедренном суставе.

Пальпация. Пальпация позвоночника позволяет дополнить данные осмотра, определить локализацию, степень и характер болезненности. Следует помнить, что в норме остистый отросток II поясничного позвонка больше выступает назад, чем соседние остистые отростки. Для выявления болезненности при надавливании на остистый отросток ставят на него большой палец и давят, переходя от выше- до нижележащего отростка. При патологическом процессе, привлекает суставные и поперечные отростки, отмечают боль при нажатии в паравертебральных точках по линии, идущей параллельно остистым отросткам на 1,5-2 см сбоку (в поясничном отделе на 2-3 см).

Для выявления боли постукивают по остистым отросткам, нажимают на них сбоку и используют другие специальные диагностические приемы, например, нагрузка по оси позвоночника (на голову или на плечевой пояс). При пальпации отмечают также напряжение мышц, расположенных рядом с позвоночником, поскольку большинство травм и заболеваний позвоночника сопровождаются повышением мышечного тонуса. Пальпацию передней поверхности позвоночника на уровне III-IV шейных позвонков осуществляют через рот, обычно указательным пальцем. На уровне перстневидного хряща перед груднинно-ключично-сосцевидной мышцы прощупывают бугорок VII шейного позвонка. У худых людей при бимануальном пальпации живота доступны пальпации тела поясничных позвонков. Крестцовый и копчиковой отделы позвоночника спереди пальпируются через прямую кишку.

Щадящая пальпация тканей в местах повреждения, видимой деформации, болезненности позволяет определить местную температуру, выявить тургор мягких тканей, их отечность.

Рис 1.35. Определение объема движений в шейном отделе позвоночника: А — наклон в сторону; Б — сгибание; В — разгибание

Рис. 1.36. Определение объема движений в грудном отделе позвоночника: А — наклон в сторону; Б — симптом Вот и, используемый для измерения объема движений в грудном отделе позвоночника. Над остистым отростком С маркером ставят первую точку и отмеряют вниз 30 см и ставят вторую точку, при сгибании расстояние увеличивается до 32 см в норме, а при разгибании уменьшается до 28 см; В — ротационные движения

Рис 1.37. Определение объема движений в поясничном отделе позвоночника с симптомом Шобера: врач маркером наносит первую точку над остистым отростком S, и вторую точку на 10 см выше, при сгибании в норме она должна увеличиваться до 13-14 см, а при разгибании уменьшаться до 8-9 см. При сгибании также измеряют расстояние между пальцами и полом

Рис. 1.38. Пальпация остистых отростков для определения болезненности, которая характерно для перелома позвонка

распространенность участки уплотнения и установить связь воспалительного процесса с поверхностно или глубже расположенными тканями, иррадиацию боли при надавливании. Пальпаторное исследования также позволяет

Рис. 1.39. Паровертебральна пальпация для определения болевых точек при повреждении поперечного отростка и при обследовании больного остеохондрозом

проконтролировать состояние нервных корешков, сосудов, наличие новообразований, деформацию суставов. Пальпация может проводиться всей кистью, кончиками пальцев одной «или двух рук, кончиком второго пальца при проведении пальпации двумя руками; она называется двуручной или бимануальном.

Определение объема движений позвоночника приведены на рис. 1.35-1-37. Приемы пальпации — на рис. 1.38,1.39