История травматологии закрытый перелом ключицы

Скачать историю болезни [9,45 Кб] Информация о работе

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

Заведующая кафедрой: профессор Коломиец А.А.

Преподаватель: ассистент Корниясова Е.В.

Куратор: студент 423 гр. Лозовских А.А.

История болезни

Больной:

Клинический диагноз:

Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы в средней трети, со смещением отломков

Барнаул-2006

Паспортные данные

Ф.И.О.:

Возраст: 24 года.

Место жительства: город Барнаул.

Место работы: не работает.

Дата поступления в больницу: 18 апреля 2006 года

Жалобы

На момент курации больной предъявляет жалобы на:

— не постоянные боли в области правого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации.

Аnamnesismorbid

Со слов больного 18 апреля 2006 управляя транспортным средством (мопед) упал на правое плечо, поднявшись на ноги, заметил деформацию в области ключицы. Вследствие этой травмы обратился в травмпункт, где была проведена иммобилизация, и обезболивание, после чего был доставлен в отделение травмы кисти и стопы городской больницы №1, где были наложены кольца Дельбье, 22 апреля 2006 было проведена операция остеосинтеза с установкой спицевого аппарата.

Аnamnesisvitae

Родился в семье рабочих. Рос и развивался нормально, в умственном, физическом развитии не отставал от сверстников. Имеет средне образование. На данный момент является студентом Алтайского политехнического университета. В течение жизни травм, операций не было. Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ангина. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые, промышленные, лекарственные аллергены не выявлено. Вредные привычки отрицает. Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Statuspraesenscommunis

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное, выражение лица обычное. Глазные симптомы, нистагма нет. Поведение обычное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 183 см, вес 73 кг.

Кожные покровы сухие, бледные. Эластичность и тургор кожи в норме. Оволосение по мужскому типу. Ногти обычной формы, без аномалий и патологических изменений. Видимые слизистые бледно розового цвета, без изъязвлений.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, отёков нет.

Доступные пальпации лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, над- и подключичные, локтевые ) не увеличены, безболезненны.

Степень развития мышц средняя, мышечный тонус снижен, болезненности, уплотнений не наблюдается.

Система органов дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая. Резистентность не повышена, голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии ясный легочный звук

Аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация: уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен. Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, в V межреберье , симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия: Граница сердца определяется:

правая — по окологрудинной линии в IV межреберье справа,

верхняя — III ребро,

левая — 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, в V межреберье.

Система органов пищеварения:

Осмотр: слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого из них. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.

Пальпации: напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется. Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции

Перкуссия: Верхняя граница определяется по правой окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линии на уровне VI ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 6 см выше пупка. Размеры печени 10 х 8 х 7 см.

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячивания и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Перкуторно размеры на уровне Х ребра 4 * 6 см.

Органы мочевыделения:

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3–4 раза в сутки. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Нервная и эндокринная системы:

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. На внешние раздражители реагирует адекватно. Слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые функции не нарушены. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Язык, нос, челюсти, ушные раковины, кисти рук и стопы нормальных размеров. Гигантизма, кретинизма, гипогонадизма нет. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезненна.

Status localis

Осмотр: деформации, дефигурации суставов и искривлений костей нет. Справа, в области акромиально-ключичного сочленения виден спицевой аппарат. Отмечается припухлость в области правого плечевого сустава. Измерение окружности суставов: левая верхняя конечность: плечо — 36 см, предплечье — 32 см, правая верхняя конечность: плечо — 37 см, предплечье – 32, правая нижняя конечность: бедро -66 см, голень — 44 см, голеностопный сустав — 25 см, левая нижняя конечность: бедро — 66 см, голень — 44 см, голеностопный сустав — 25 см.

Поверхностная пальпация: температура над поверхностью суставов не изменена, объём активных и пассивных движений во всех плоскостях в правом плечевом суставе резко ограничен. Суставных шумов нет.

Глубокая пальпация: определяется болезненность в области правой ключицы.

Перкуссия: при поколачивании определяется болезненность в области правой ключицы.

Дополнительные методы исследования

1) Прицельный рентгенологический снимок правой ключицы.

2) Общий анализ мочи.

3) Общий анализ крови.

Результаты исследования

1. Прицельный рентгенологический снимок правой ключицы.(19.04.06.)

Заключение: Перелом правой ключицы в средней трети, со смешением отломков.

2. Общий анализ мочи: (20.04.06.):

Удельный вес — 1014

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.

3. Общий анализ крови (20.04.06.):

Гемоглобин- 147 г/л

Лейкоциты- 6,0*109/л

СОЭ- 8 мм/ч

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на не постоянные боли в области правого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации можно предположить, что имеется травма костей плечевого пояса. Из анамнеза болезни выявлено, что больной получил травму вследствие ДТП. На основании рентгенологического исследования костей плечевого пояса, проведенного сразу после травмы 19.04.2006 года, выявлен перелом правой ключицы в средней трети, со смешением отломков.

Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий клинический диагноз: Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы в средней трети, со смешением отломков.

План ведения

1. Обезболивание.

2. Репозиция костных отломков.

3. Остеосинтез.

4. Иммобилизация.

5. Курс лечебной физкультуры.

6. Физиолечение.

Лечение

1. Обезболивание 20 мл 1% раствора новокаина.

2. Репозиция костных отломков, с последующим наложением колец Дельбье.

3. Остеосинтез спицевым аппаратом фиксации.

4. Иммобилизация. Наложение повязки Дезо.

5. Курс лечебной физкультуры.

6. Физиолечение. УВЧ терапия.

Прогноз

Для жизни и здоровья благоприятный.

Скачать историю болезни [9,45 Кб] Информация о работе

Источник

Автор: mu_5_406 • Апрель 7, 2019 • История болезни • 2,042 Слов (9 Страниц) • 727 Просмотры

Страница 1 из 9

Министерство здравоохранения ЛНР

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

Кафедра ортопедии, травматологии и военной хирургии

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Гаврилов И.И.

Преподаватель: к.м.н., ассистент Панкратьев А.А.

История болезни

Больной: Гапочка Александр Николаевич

Диагноз: Закрытый поперечный перелом левой ключицы со смещением

Куратор:

Студент V курса

I медицинского факультета

Группы №8

Зинчук Илья Владимирович

Луганск – 2017

Паспортные данные:

Ф.И.О. – Гапочка Александр Николаевич

Возраст – 27 лет

Пол – мужской

Адрес: Краснодонский район, село Белоселюватое, ул. 14-я гвардейская 32/2

Место работы: СШ №3 — охранник

Дата поступления в клинику: 27.03.2017 года.

Жалобы

Предъявляет жалобы на боли, наличие гематомы в области левой ключицы, выпирание костных отломков, ограничение активного сгибания и отведения в левом плечевом суставе.

Anamnesis morbi (травмы)

Травма бытовая. 27.03.17г в 17:30 упал на левое плечо оступившись в подъезде своего дома. Доставлен бригадой СМП в травматологическое отделение ЛГМБ №8. На догоспитальном этапе выполнено обезболивание кетоналом. Помощь на догоспитальном этапе была проведена не в полном объёме, так как бригадой СМП не была наложена иммобилизация на поражённый сегмент.

Anamnesis vitae

Туберкулёз, малярию, вен. заболевания, тифы отрицает.

Болезнь Боткина в 1992 году.

Аллергоанамнез не отягощён.

Status preasents objectivus

Кожа и слизистые оболочки бледно розовые.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, ЧСС – 85 ударов в минуту, полного наполнения, нормального напряжения.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Симптом Пастернадского отрицателен с обеих сторон.

Физиологические отправления не нарушены.

Status localis

При осмотре левой ключицы отмечаются контурирующиеся под кожей края костных отломков. Кожа в области ключицы умеренно отёчна, имеется кровоподтёк. Определяется сглаженность подключичной ямки из-за отёка.

Левое надплечье смещенно кпереди и вниз. Левое плечо ротировано внутрь, опущено и прижато к туловищу.

При пальпации определяется нарушение непрерывности левой ключицы, патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Центральный отломок смещён кзади и кверху, периферический – книзу, кпереди и кнутри.

При измерении левой ключицы отмечается её анатомическое укорочение в сравнении со здоровой на 1,5 см. Расстояние между остистыми отростками и медиальным углом левой лопатки увеличено на 4 см в сравнении со здоровой стороной.

При исследовании объёма движений в левом плечевом суставе отмечается ограничение активного сгибания и отведения из-за болей.

Пульсация периферических артерий левой верхней конечности сохранена, нарушения периферической иннервации не выявлено.

Предварительный диагноз

Закрытый перелом левой ключицы со смещением.

Ro-исследование

[pic 1]

На рентгенограмме левой ключицы в прямой проекции от 27.03.17г. определяется поперечный перелом левой ключицы в средней трети со смещением.

Клинический диагноз

Закрытый поперечный перелом левой ключицы в средней трети со смещением.

Лечение.

Попытка закрытой репозиции
Оперативное лечение
Анальгетики
Витаминотерапия
ЛФК
Физиопроцедуры.

Реферативная часть.

Перелом ключицы

АНАТОМИЯ

Ключица — единственная кость, соединяющая верхнюю конечность с туловищем. Это трубчатая кость, имеющая S-образную форму, из-за которой в некоторых северных областях страны до настоящего времени встречают её старорусское название «огниво». Абсолютная длина ключицы взрослого человека составляет 12,2-16,0 см. Средняя длина относительно роста у мужчин — 8,8%, у женщин — 8,3%. Ключица состоит из тела (средняя часть) и двух концов: акромиального и грудинного. Концы несколько утолщены и образуют сочленения с лопаткой и грудиной. Характер движений определяется формой суставов и направлением тяги мышц. Акромиально-ключичный сустав относится к амфиартрозам и отличается малой подвижностью. Сустав имеет плотную фиброзную капсулу, в неё как бы вплетена акромиально-ключичная связка. Другая, более прочная связка, удерживающая сочленение ключицы с акромионом, — клювовидно-ключичная, состоит из двух связок (трапециевидной и конической). Грудино-ключичный сустав по форме шаровидный. Фиброзная капсула его укреплена передней и задней грудиноключичными связками. Кроме того, существуют реберно-ключичная и межключичная связки, предохраняющие сочленяющиеся кости от разобщения. К ключице прикрепляется пять мышц.

…

Доступно только на Essays.club

Источник

Перелом ключицы

Переломы ключицы — это нарушение целостности ключицы. Характеризуется болью, ограничением движений в руке, отечностью, изменением формы ключицы, укорочением надплечья. Диагностика проводится травматологом на основании жалоб, анамнеза, результатов внешнего осмотра и данных рентгенографии. При переломе по типу «зеленой ветки» у детей накладывается мягкая фиксирующая повязка. При смещении отломков необходима репозиция с последующей фиксацией гипсовой повязкой. При повреждении или угрозе повреждения сосудов и нервов требуется операция.

Общие сведения

Переломы ключицы составляют до 12% от общего числа переломов и до 66% переломов костей плечевого пояса. В 80% случаев повреждение локализуется в средней трети ключицы, акромиальный конец страдает в 15%, грудинный – в 5% случаев. Чаще возникают в детском и подростковом возрасте. У детей ключица обычно ломается по типу «зеленой ветки» (с сохранением целостности надкостницы). У взрослых нередко наблюдаются переломы со смещением.

Причины

Чаще всего повреждения развиваются в результате несчастного случая в быту или на улице. Возможны следующие механизмы:

При прямой травме (удар в область ключицы) обычно возникают косопоперечные, поперечные и оскольчатые переломы ключицы. Наблюдаются при драках с использованием палок, бит и металлических прутов, падении тяжелого предмета, столкновении с выступающей частью конструкции: производственного механизма, детского городка и пр.
При непрямой травме (падение на вытянутую руку, локоть или плечо) формируются косые и косопоперечные переломы. Причиной падения обычно становятся неблагоприятные погодные условия, реже – алкогольное или наркотическое опьянение.
В отдельных случаях перелом ключицы провоцируется резким сокращением мышц. Подобные травмы могут выявляться после генерализованного эпилептического припадка.

Патогенез

Ключица – небольшая, слегка изогнутая трубчатая кость, расположенная над верхним ребром и соединяющая грудину с лопаткой. Служит для укрепления плечевого пояса, является опорой для лопатки и костей верхней конечности. Защищает нервы и крупные сосуды подмышечной области.

Локализация перелома в значительной степени определяется анатомическими особенностями кости. Чаще всего ключица ломается в средней трети ближе к акромиальному концу – в наиболее тонком и изогнутом отделе. Другими факторами, влияющими на расположение повреждения, являются направление и точка приложения травмирующей силы.

Самыми распространенными являются оскольчатые и косые переломы. Под влиянием тяги мышц и веса конечности периферический фрагмент ключицы смещается книзу, кнутри и кпереди. Одновременно грудино-ключичная мышца «утягивает» центральный отломок вниз и назад. В результате надплечье укорачивается. Иногда конец периферического отломка продвигается в зону расположения сосудисто-нервного пучка, это представляет опасность из-за угрозы повреждения нервов и кровотечения.

Классификация

В современной травматологии и ортопедии используется систематизация переломов ключицы с учетом нескольких факторов:

по локализации: повреждения наружной, средней и внутренней трети ключицы;
по характеру отломков: поперечные, косопоперечные, косые, оскольчатые и S-образные;
по виду повреждения: открытые и закрытые переломы.

Возможны травмы ключицы без смещения и со смещением отломков. Переломы со смещением могут сопровождаться повреждением плевры, расположенных поблизости нервов и кровеносных сосудов.

Симптомы перелома ключицы

Пациента беспокоит боль в месте перелома. Движения рукой на стороне повреждения резко ограничены. Надплечье отечно, укорочено. Форма ключицы изменена. Плечо опущено, наблюдается его смещение кнутри и кпереди. Здоровой рукой больной придерживает поврежденную конечность за локоть или предплечье и прижимает ее к туловищу.

При осмотре могут выявляться кровоизлияния, патологическая подвижность и крепитация отломков ключицы. При открытых переломах в зоне надплечья видна небольшая рана, нередко – с выстоящим из нее концом костного фрагмента. При нарушении целостности сосудисто-нервного пучка может обнаруживаться онемение и слабость конечности, возможны общая слабость и головокружение, обусловленные внутренним кровотечением. Разрыв плевры сопровождается одышкой и нехваткой воздуха вследствие пневмоторакса.

Осложнения

Осложнения переломов ключицы встречаются достаточно редко. Наиболее распространенным негативным последствием является ранение сосуда или нерва острым фрагментом кости. При нарушении целостности нервов в отдаленном периоде могут наблюдаться расстройства чувствительности и движений различной степени выраженности. Разрыв крупного сосуда чреват значительной кровопотерей. Пневмоторакс диагностируется редко, при отсутствии медицинской помощи может представлять угрозу для жизни.

Диагностика

Диагностика перелома ключицы осуществляется врачом-травматологом в условиях приемного покоя или амбулаторного приема в травмпункте. Используются следующие методики:

Объективное обследование. При осмотре места повреждения определяется характерная деформация ключицы, отек, боль, иногда – крепитация фрагментов. При проведении общего осмотра обращают внимание на сохранность чувствительности и движений в верхней конечности, отсутствие или наличие признаков кровопотери, затруднений дыхания.
Рентгенография ключицы. На снимках обычно хорошо просматривается зона перелома и направление смещения отломков. У детей выявляется углообразная деформация, обусловленная смещением фрагментов при сохранении целостности надкостницы.

При подозрении на травму нервов требуется консультация невролога, при признаках нарушения целостности сосудов показан осмотр сосудистого хирурга.

КТ грудной клетки. Перелом левой ключицы в средней трети с признаками начавшейся консолидации.

Лечение перелома ключицы

Лечебная тактика определяется наличием и характером смещения. Детям и взрослым с неосложненными, хорошо репонируемыми переломами ключицы без угрозы повреждения нервных стволов или сосудов стационарное лечение не требуется. При угрозе развития осложнений показана госпитализация в травматологическое отделение. В большинстве случаев отмечается хорошая эффективность консервативного лечения, операции проводятся редко.

Первая помощь

Первая помощь заключается в подвешивании конечности на косыночную повязку, сгибании ее в локтевом суставе и прибинтовывании к телу. Не следует самостоятельно пытаться устранить смещение путем резких рывков или движений пострадавшей конечностью – это может стать причиной вторичного смещения отломков, повысить угрозу возникновения осложнений.

Консервативное лечение

Основным методом лечения является иммобилизация. Срок фиксации у детей составляет 2-3 недели, у взрослых – 1 месяц. В детском возрасте для удержания отломков обычно достаточно колец Дельбе. У взрослых используют рамку Чижина и другие специальные повязки.

При переломах по типу «зеленой ветки» и повреждениях без смещения накладывают фиксирующую повязку.
При переломе ключицы со смещением отломков выполняется местное обезболивание с последующей репозицией и фиксацией мягкой или гипсовой повязкой.

После репозиции делают контрольный снимок, назначают УВЧ. При выраженных болях в первые дни после травмы рекомендуют принимать анальгетики. После прекращения иммобилизации больного направляют на массаж и ЛФК.

Хирургическое лечение

Показаниями к экстренному оперативному лечению являются все открытые переломы ключицы и закрытые травмы с развитием осложнений или угрозой повреждения нервов, плевры и кровеносных сосудов нестабильными костными отломками. Плановые операции проводят при неустранимом смещении фрагментов и значительной внешней деформации надплечья. Возможны следующие варианты остеосинтеза ключицы:

Внутрикостный. Показан при оскольчатых переломах, используется специальный штифт или гвоздь Богданова.
Накостный. Рекомендуется при многооскольчатых повреждениях, осуществляется с использованием изогнутой пластины.
Спицевой. Фиксация выполняется спицами, которые проводят через фрагменты ключицы. Концы спиц выводят за пределы кости и скрепляют.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, физиопроцедуры. Выписку осуществляют после снятия швов (на 8-10 сутки).

Прогноз

Прогноз при неосложненных переломах ключицы благоприятный. Отломки обычно хорошо срастаются даже при наличии остаточного смещения, функция верхней конечности полностью восстанавливается. Исход при сопутствующих травмах плевры и нервно-сосудистого пучка определяется тяжестью повреждения, своевременностью оказания медицинской помощи.

Профилактика

Профилактика включает в себя мероприятия по снижению уровня травматизма. В период гололеда необходимо выбирать устойчивую обувь с нескользящей подошвой для предупреждения падений. Поскольку переломы ключицы часто встречаются у детей, важными превентивными мерами являются достаточный контроль при пребывании ребенка на улице, оборудование безопасных детских игровых комплексов.

Источник