История по травматическому перелому нижней челюсти

Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Ïðîâåäåíèå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà «îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì». Íàçíà÷åíèå êóðñà ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíñêèé îðäåíà Òðóäîâîãî Êðàñíîãî Çíàìåíè ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò

Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé, ïðîôåññîð ×óäàêîâ

Àññèñòåíò

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Èñòîðèÿ ¹3142/42

Ô.È.Î. áîëüíîãî:

Âîçðàñò: 35 ëåò

Ïîë: ìóæ.

Ìåñòî æèòåëüñòâà: óë.Ðîêîññîâñêîãî 158-78

Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: òðåñò ÃÄÌ, âîäèòåëü

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 26.05.1999 ã.

Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà.

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà.

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì.

Æàëîáû ïàöèåíòà

Áîëüíîãî áåñïîêîèò áîëü â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà êîòîðàÿ óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèè ÷åëþñòåé: ïðè æåâàíèè, ðàçãîâîðå. Òàêæå ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ïðèïóõëîñòü ëèöà â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ è çàòðóäíåíèÿ ïðè îòêðûâàíèè ðòà.

Îïðîñ ïî ñèñòåìàì

Ñî ñòîðîíû ñåðäöà, ë¸ãêèõ, ïèùåâàðèòåëüíîé, ýíäîêðèííîé è ìî÷åïîëîâîé ñèñòåì — æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Ñî ñëîâ ïàöèåíòà 25.05.99 îêîëî 22.00 íà óë. Øèðîêîé â ðåçóëüòàòå íàïàäåíèÿ íåèçâåñòíûõ áûëà ïîëó÷åíà òðàâìà íèæíåé ÷åëþñòè, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ âûðàæåííûìè áîëÿìè â ïîðàæ¸ííîé îáëàñòè. Â òå÷åíèå êîðîòêîãî âðåìåíè íà ôîíå ïðè¸ìà àíàëüãèíà è õîëîäíîãî êîìïðåññà áîëü óìåíüøèëàñü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ñðàçó íå îáðàòèëñÿ.

Íà ñëåäóþùèé äåíü èíòåíñèâíîñòü áîëè íå ñïàëà, ïîÿâèëàñü ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, çàòðóäíåíèå ðå÷è è ïðè¸ì ïèùè. Â ìîìåíò ïîëó÷åíèÿ òðàâìû ñîçíàíèÿ íå òåðÿë, òîøíîòû, ðâîòû íå áûëî. Îáðàòèëñÿ â 23 ïîëèêëèíèêó. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå.

Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ è âîñïèòûâàëñÿ â ñåìüå ñ áëàãîïðèÿòíûìè ñîöèàëüíî-áûòîâûìè óñëîâèÿìè, â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè. Â ñåìüå âîñïèòûâàëñÿ îäèí, ñòàðøèé è ìëàäøèé áðàòüÿ óìåðëè â ìëàäåí÷åñêîì âîçðàñòå ¯ ïðè÷èíû ñìåðòåé íå èçâåñòíû. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå è äîñòàòî÷íîå âî âñå ïåðèîäû æèçíè. Â äåòñòâå ïåðåí¸ñ êîðü. Îïåðàöèé íå áûëî. Â 1988 ã. èìåë ìåñòî ïåðåëîì ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Êóðèò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò. Àëëåðãèè, àòîïè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íå îòìå÷àåò.

Ãåïàòèò, òóáåðêóë¸ç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå

ÎÁÙÈÅ ÄÀÍÍÛÅ.

Âåñ 74 êã, ðîñò 171 ñì.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå.

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òåïëûå, ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð òêàíåé õîðîøèå. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç èçìåíåíèé. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ óâåëè÷åííûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè ëèìôîóçëû â ïîäíèæíå÷åëþñòíîé îáëàñòè ñëåâà.

Â êîíôèãóðàöèè ñêåëåòà äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî, ôóíêöèÿ âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîãî ñóñòàâà ñíèæåíà, ïîäðîáíî ñì. â Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ÷åëþñòíî- ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö, ñèëà è òîíóñ èõ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïîäâèæíà, íå ñïàÿíà ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, ãëàäêàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ.

ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå óâåëè÷åíû, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãî÷íîé çâóê íàä îáîèìè ëåãêèìè. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ íå èçìåíåíû. Ïðè àóñêóëüòàöèè âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

ÎÐÃÀÍÛ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß

×ÑÑ — 82 óäàðà â ìèíóòó, ïóëüñ ðèòìè÷åí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ — 120/70 ìì. ðò. ñò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüè ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà, îãðàíè÷åí. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè àóñêóëüòàöèè — òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.

ÎÐÃÀÍÛ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß

Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè, ïàëüïàòîðíî áåçáîëåçíåííà, ïðè ïåðêóññèè ïî Êóðëîâó ãðàíèöû íå óâåëè÷åíû. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë ðåãóëÿðíûé 1 ðàç â ñóòêè, àêò äåôåêàöèè íå íàðóøåí.

ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Â ïîëîæåíèè ëåæà è ñòîÿ ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, îáëàñòü èõ áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïàëüïàöèè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà â ïðîåêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4-6 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííî.

ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïàìÿòü, ðå÷ü íå íàðóøåíû. Ñîí ñïîêîéíûé. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé è ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè íå íàðóøåíà. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè

Ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ àñèììåòðèÿ ïðàâîé è ëåâîé ïîëîâèí ëèöà çà ñ÷¸ò îò¸÷íîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ ðîçîâûé ñ ïåòåõèàëüíûìè ýëåìåíòàìè â ëåâîé ÷àñòè ëèöà. Ðóáöîâ íà ëèöå íåò. Ôîðìà è äëèíà íîñà, ôîðìà è âåëè÷èíà ãóá îáû÷íû.

Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, ÷ðåçìåðíî óïðóãàÿ â îáëàñòè ëåâîãî óãëà íèæíåé ÷åëþñòè. ïàëüïèðóþòñÿ óâåëè÷åííûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè ëèìôîóçëû â ïîäíèæíå÷åëþñòíîé îáëàñòè ñëåâà. Ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà áîëåçíåííà. Ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà. Ïðè áèìàíóàëüíîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü è êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà êðàñíîé êàéìû ðîçîâîãî öâåòà, òðåùèí è ÿçâ íåò. Ðàçìåðû ðîòîâîé ùåëè îáû÷íûå, óãëû ðàñïîëàãàþòñÿ àñèììåòðè÷íî. Ðîò îòêðûâàåòñÿ â ïîëíîì îáú¸ìå. Èìååòñÿ ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïðîåêöèè ëèíèè ïåðåëîìà.

Читайте также: Перелом ступни сколько

Âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîé ñóñòàâ: Îòêðûâàíèå ðòà â ïîëíîì îáú¸ìå. Áîêîâûå äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè íåâîçìîæíû. Ìÿãêèå òêàíè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íå èçìåíåíû.

Ñëþííûå æåëåçû íå èçìåíåíû.

Ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

Àíàëèç êðîâè îáùèé îò 27.05.99:

ýðèòðîöèòû — 4,8 õ 1012/ë

ãåìîãëîáèí — 131 ã/ë

Òðîìáîöèòû — 260 õ 109/ë

ëåéêîöèòû — 8,5 õ 109/ë

ýîçèíîôèëû — 1%

ïàëî÷êîÿäåðíûå — 9%

ñåãìåíòîÿäåðíûå — 49%

ëèìôîöèòû — 33%

ìîíîöèòû — 8%

áàçîôèëû — 1%

ÑÎÝ — 1 ìì/÷àñ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 27.05.99:

öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

óäåëüíûé âåñ — 1020

ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ

áåëîê — íåò

ñàõàð — íåò

ýïèòåëèé — ïëîñêèé â çíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå

ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

ñëèçü +

áàêòåðèè — ++

Àíàëèç êðîâè íà RW îò 27.05.99:

Îòðèöàòåëüíàÿ.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ

Íà ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèõ ñíèìêàõ ëèöåâîãî ÷åðåïà â ïåðåäíåé è ëåâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ îò 27.05.1997 ã. ëèíèÿ ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè, ïðîõîäÿùàÿ â ïðîåêöèè 7, 8, ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ñâîåîáðàçíàÿ êàðòèíà ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè ïðàêòè÷åñêè íå îñòàâëÿåò ìåñòà äëÿ ïðåäïîëîæåíèÿ êàêîé-ëèáî äðóãîé íîçîëîãè÷åñêîé åäèíèöû. Âîçìîæíûå äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè â äàííîì ñëó÷àå ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ ïðåäóïðåæäåíû ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ëèöåâîãî ÷åðåïà.

Íåîáõîäèìà äèôôåðåíöèàöèÿ ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè: â àíàìíåçå, ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè è ïàðàêëèíè÷åñêîì òåñòèðîâàíèè íå îáíàðóæåíû äàííûå çà ïàòîëîãèþ, â ðåçóëüòàòå êîòîðîé âîçìîæíî ñíèæåíèå ìåõàíè÷åñêîé ïðî÷íîñòè ÷åëþñòè (îñòåîìèåëèò, êèñòû, ðåòåíèðîâàííûå çóáû, îïóõîëè).

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Æàëîáû ïàöèåíòà, îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå è ðåçóëüòàòû ïàðàêëèíè÷åñêèõ òåñòîâ äåìîíñòðèðóþò êàðòèíó íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè íèæíåé ÷åëþñòè.

Ïðè èçó÷åíèè ñóáúåêòèâíîé ñòîðîíû ïðîÿâëåíèé áîëåçíè ïàöèåíò óêàçûâàåò íà íàëè÷èå òðàâìû ñ âîçíèêíîâåíèåì áîëè â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, êîòîðàÿ óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèè ÷åëþñòåé: ïðè æåâàíèè, ðàçãîâîðå. Òàêæå ïðåäúÿâëåíû æàëîáû íà ïðèïóõëîñòü ëèöà â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ è çàòðóäíåíèÿ ïðè îòêðûâàíèè ðòà. Äàííàÿ èíôîðìàöèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î òðàâìàòè÷åñêîì ïîâðåæäåíèè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè íåîãíåñòðåëüíîãî ãåíåçà.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ïàöèåíòà âûÿâèëî ñëåäóþùèå îòêëîíåíèÿ îò íîðìû, êîòîðûå ñïîñîáñòâîâàëè äàëüíåéøåìó ðàçâèòèþ äèàãíîñòè÷åñêîé ãèïîòåçû â ïîëüçó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè: àñèììåòðèÿ ïðàâîé è ëåâîé ïîëîâèí ëèöà çà ñ÷¸ò îò¸÷íîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, ïåòåõèàëüíûå ýëåìåíòû â ëåâîé ÷àñòè ëèöà, ÷ðåçìåðíàÿ óïðóãîñòü êîæè â îáëàñòè ëåâîãî óãëà íèæíåé ÷åëþñòè, óñèëåíèå áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ïðè å¸ ïàëüïàöèè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü è êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ, èìååòñÿ ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïðîåêöèè ëèíèè ïåðåëîìà.

Äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ ôàêòà ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè è óòî÷íåíèÿ åãî ëîêàëèçàöèè íàçíà÷åíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, íà êîòîðîì âèçóàëèçèðîâàíà ëèíèÿ ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè ïðîåêöèè 8.

Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì

òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì ÷åëþñòü øåÿ

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç

Ýòèîòðîïíûì ôàêòîðîì â äàííîì ñëó÷àå ïîñëóæèëî ãðóáîå ìåõàíè÷åñêîå âîçäåéñòâèå — óäàð. Ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ñîïðîâîæäàëîñü ðàçäðàæåíèåì íåðâíûõ ýëåìåíòîâ, ïðåæäå âñåãî ñïåöèôè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ (áîëåâûõ è òàêòèëüíûõ), à òàêæå íåðâíûõ ñòâîëîâ, ïðîõîäÿùèõ â ïîâðåæäåííûõ òêàíÿõ. Îùóùåíèå áîëè, îáóñëîâëåííîå àôôåðåíòíîé èìïóëüñàöèåé èç çîíû ïîâðåæäåíèÿ, ïîñëóæèëî ñèãíàëîì äëÿ âêëþ÷åíèÿ ìåõàíèçìîâ àâàðèéíîé ðåãóëÿöèè è ñðî÷íûõ çàùèòíî-êîìïåíñàòîðíûõ ðåàêöèé.

Ìîìåíò òðàâìû ñîïðîâîæäàëñÿ ìåõàíè÷åñêèì ïîâðåæäåíèåì ïîâåðõíîñòíûõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, íàðóøåíèåì èõ öåëîñòíîñòè, ïîâûøåíèåì ïðîíèöàåìîñòè, ÷òî ïðèâåëî ê ìàññèâíîìó ïðîíèêíîâåíèþ ýëåìåíòîâ êðîâè â ìÿãêèå òêàíè, à òàêæå ïîâûøåíèþ îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ òêàíåâîé æèäêîñòè, ðåçóëüòàòîì ÷åãî ÿâèëñÿ îò¸ê.

Ëå÷åíèå

Ïëàí ëå÷åíèÿ ñîñòàâëåí èç ñîîáðàæåíèé ïîëó÷åíèÿ â ìàêñèìàëüíî êîðîòêèé ñðîê ñðàùåíèÿ îòëîìêîâ â ïîëîæåíèè, îáåñïå÷èâàþùåì ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèé íèæíåé ÷åëþñòè.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

Ôèêñàöèÿ îòëîìêîâ íà ïåðèîä êîíñîëèäàöèè ïóò¸ì øèíèðîâàíèÿ

Ñîçäàíèå áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèé äëÿ ðåïàðàòèâíîé ðåãåíåðàöèè â îáëàñòè ïåðåëîìà

Ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ

28.05 Øèíèðîâàíèå.

Ïðîâåäåíà ìåñòíàÿ èíôèëüòðàöèîííàÿ àíåñòåçèÿ 2 % ðàñòâîðîì íîâîêàèíà.

Ïåðâè÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà, îáðàáîòàíà ëèíèÿ ïåðåëîìà. Äëÿ

ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé èç ëèíèè

ïåðåëîìà ýêñòðàãèðîâàí 8. Ëóíêà 8 çàøèòà âèêðèëîì 2,0. Íà ÷åëþñòè íàëîæåíû ïðîâîëî÷íûå íàçóáíûå øèíû Òèãåðøòåäòà. Ôðàãìåíòû ïðèâåäåíû â ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå.Íàëîæåíà ìåæ÷åëþñòíàÿ ðåçèíîâàÿ òÿãà.

Íàçíà÷åíèÿ:

Ñòîë ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ñ ïåðåõîäîì íà îáùèé ïðè âîññòàíîâëåíèè ôóíêöèé ÷åëþñòíî-ëèöåâîãî àïïàðàòà.

Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé

Ïîëèâèòàìèíû «Ãåêñàâèò» ïî 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.

Ñìåíà ÷åðåç êàæäûå 3 äíÿ ðåçèíîâîé òÿãè ñ êîíòðîëåì ôèêñàöèè íàçóáíûõ øèí

Ðåòàáîëèë îäíîêðàòíî (ñì. â äíåâíèêå)

ÓÂ× íà íèæíþþ ÷åëþñòü

Îðîøåíèå ïîëîñòè ðòà ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà 1:5000 äî 6 ðàç â ñóòêè

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ îòðàæåíà â äíåâíèêå

Äíåâíèê

28.05Äåíü îïåðàöèè. Òåìïåðàòóðà óòðîì è âå÷åðîì íîðìàëüíàÿ, ïóëüñ

68, ÀÄ 130/70ìì.ðò.ñò., ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò.

Ôèçèîëîãè÷åñêèå ôóíêöèè îðãàíèçìà â íîðìå. Ðåæèì êëèíè÷åñêèé. Ñòîë æèäêèé. Àíàëüãèí 50 % — 2ìë â/ì äî 3-õ ðàç â ñóòêè ïðè áîëÿõ.

Ðåòàáîëèë 2 ìë â/ì îäíîêðàòíî.

1.06 Ñîñòîÿíèå áåç èçìåíåíèé. Òåìïåðàòóðà íå ïîâûøàëàñü. Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé. Êîíåö êóðàöèè. Ðåòàáîëèë îòìåíèòü. Àíàëüãèí äî 2 ðàç â ñóòêè ñ 1ìë 1 % ðàñòâîðà äèìåäðîëà íà íî÷ü. Îñòàëüíûå íàçíà÷åíèÿ òå æå.

Ýïèêðèç

X ïîñòóïèë 26.05.1999 ã. â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå â îòäåëåíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè 9-îé ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ïî ïîâîäó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè.

Â îòäåëåíèè ïðîâåäåíû äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ:

îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå, êëèíè÷åñêèå àíàëèçû êðîâè è ìî÷è, ðåíòãåíîãðàôèÿ ëèöåâîãî ÷åðåïà. Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì.

Ñ öåëüþ ðåïîçèöèè è èììîáèëèçàöèè ïðîâåäåíî øèíèðîâàíèå íèæíåé ÷åëþñòè ïî Òèãåðøòåäòó. Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå, ñòèìóëèðóþùåå ðåãåíåðàöèþ, ïðîôèëàêòè÷åñêîå, ñèìïòîìàòè÷åñêîå.

Íà äàííûé ìîìåíò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.

Ïðîãíîç

Â îòíîøåíèè æèçíè, âûçäîðîâëåíèÿ, òðóäîñïîñîáíîñòè ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé ïðè óñëîâèè âûïîëíåíèÿ íàçíà÷åíèé è ïðîõîæäåíèÿ ïîëíîãî êóðñà ëå÷åíèÿ.

Ðåêîìåíäàöèè

Òùàòåëüíûé óõîä çà ïîëîñòüþ ðòà äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îñëîæíåíèé, ïåðåõîä íà äèåòó ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì êàëüöèÿ, ôîñôîðà è áåëêà äëÿ ñòèìóëÿöèè êàëüöèôèêàöèè ìîçîëè, çäîðîâûé îáðàç æèçíè.

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

Õèðóðãè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Â.À.~Äóíàåâñêîãî. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1979, 472 ñ., èë.

Îñòðîâåðõîâ~Ã.Å., Áîìàø~Þ.Ì., Ëóáîöêèé~Ä.Í. Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. — Êóðñê: ÀÏ «Êóðñê», 1995.

Áàæàíîâ~Í.Í. Ñòîìàòîëîãèÿ: Ó÷åáíèê, 4-å èçä.,ïåðåðàá. è äîï. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1990. — 336 ñ., èë.

Ñòðóêîâ~À.È., Ñåðîâ~Â.Â. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ: Ó÷åáíèê. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1993

Òåòåíåâ~Ô.Ô. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â êëèíèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé (êëèíè÷åñêèå ëåêöèè). — Òîìñê: Èçä-âî Òîì. óí-òà, 1995.

Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à / Ïîä ðåä. À.È.~Âîðîáü «åâà — Ì.: Ìåäèöèíà, 1992. — Â 2 òîìàõ. Ò. 1.

Ìàøêîâñêèé~Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. Â äâóõ ÷àñòÿõ. ×. 1. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1993.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Скачать историю болезни [15,0 Кб] Информация о работе

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова.

Кафедра стоматологии.

История болезни.

Преподаватель:

Москва 2007г

Паспортная часть:

1. ФИО:

2. Пол: мужской

3. Возраст: 01.06.1982 (25 лет)

4. Адрес: г. Москва

5. Профессия:

6. Дата поступления: 1 октября 2007г

7. Кем направлен: поликлиника

8. Клинический диагноз: открытый двусторонний травматический перелом нижней челюсти в области 38, 45 зубов со смещением.

Жалобы :

Жалобы на отечность, боли в области травмы, невозможность полноценно раскрывать рот, нарушение прикуса.

Аnamnesis morbi:

Считает себя больным с 29 октября 2007 года — вечером получил травму в результате драки. Сознание не терял, тошноты и рвоты не отмечает. Через 2 дня после травмы обратился в травмпункт по месту жительства, направлен в ЧЛХ ММА им. И.М.Сеченова, госпитализирован в экстренном порядке.

Anamnesisvitae:

Рос и развивался нормально, в своем физическом развитии не отставал от сверстников. Семейное положение: не женат.

Бытовой анамнез: в настоящее время проживает в 3-х комнатной квартире. Материальное положение в настоящее время удовлетворительное. Питание регулярное, полноценное.

Профессиональный анамнез: Наличие профессиональных вредностей на производстве – отрицает.

Вредные привычки: курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Семейный анамнез, наследственность:не отягощены

Перенесенные заболевания: в детстве — детские инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина). В последующем периодически грипп, ОРВИ. Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Эпидемический анамнез не отягощен. Операций, гемотрансфузий не было. Перенесенные травмы: перелом предплечий обеих верхних конечностей (попал в автомобильную аварию), в возрасте 13 лет — сотрясение головного мозга.

Аллергическийанамнез: не отягощен.
Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств – не отмечалось.

Status praesens:

Рост – 175 см

Вес – 72 кг

Температура тела – 36.5 С

Тип телосложения – нормостеник

Положение – активное.

Пропорциональность развития — пропорционально

Общее состояние – удовлетворительное.

Состояние кожи – нормального цвета, нормальной влажности

Подкожная клетчатка (степень развития, отеки) – развита умеренно, отека — нет

Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.

Сознание – ясное

Поведение – без особенностей, пациент охотно идет на контакт

Лимфатические узлы – периферические не увеличены, при пальпации – подвижные, безболезненные, овальной формы.

Шея (щитовидная железа, сосуды) – пальпируются две равных доли щитовидной железы, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность – ровная.

Череп – деформаций нет

Грудная клетка – нормостенической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 90 0

Позвоночник – обычной конфигурации.

Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – обычной конфигурации, безболезненны, подвижность достаточная

Ногти – умеренной прозрачности, прочные

Кости (деформация, периоститы и т. д.) – без видимой деформации

Мышечная система (степень развития, тонус, болезненность) – безболезненны, тонус не изменен

Внутренние органы:

Система дыхания:.

1. Форма грудной клетки – обычная.

2. Частота дыхания– 16 движ/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное.

3. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках – одинаковой силы, не усилено.

4. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.

5. Топографическая перкуссия легких: соответствует норме

6. Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система:

1. Осмотр грудной клетки,сосудов шеи — видимой пульсации нет

Пальпация верхушечного толчка – не пальпируется

2. Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме.

3. Аускультация сердца:тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено

4. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнаружено

5. Пульс:

– на лучевой артерии – ритмичный, частота — 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.

– на тыльных артериях стоп — пульсация сохранена

6. Артериальное кровяное давление: 120/80 мм.рт.ст на правой руке и 120/80 мм.рт.ст на левой руке.

Пищеварительная система:

1. Живот– не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания

2. Желудок:

Видимой перистальтики – нет

3. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно.

4. Поджелудочная железане пальпируется

5. Печень:

Размеры печени по М.Г.Курлову:

– от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9,5см

– от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см

– от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см

6. Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме.

Селезенка:

Не пальпируется. Перкуторно размеры длинника селезенки – 12 см, поперечника – 5 см.

Мочеполовая система:

Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный.

Пальпация почек – не пальпируются.

Дизурические явления – не выявлены.

Нервная система и органы чувств:.

Интеллект — не снижен.

Настроение – устойчивое.

Реакция на окружающее — адекватная, без раздражительности.

Головные боли, головокружение — не отмечено.

Сон – глубокий.

Речь — без нарушений.

Координация движений – сохранена.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное.

Эндокринная система:

Щитовидная железа — не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено.

Status localis.

Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких тканей в подчелюстной, язычной области слева. Кожа в области припухлости нормального цвета, в складку собирается. Кожа лица и шеи бледно-розовая, нарушения целостности нет. При пальпации симптом прямой и непрямой нагрузки положителен со стороны ротовой полости. При бимануальной пальпации определяется патологическая подвижность костных отростков в области 38 и 45 зубов. Открывание рта ограниченно болезненное. Со стороны полости рта имеется разрыв слизистой в области травмированного 38 зуба со скудным геморрагическим отделяемым. В остальных отделах слизистая бледно-розовая. Периферический лимфатический узел не пальпируется

Зубная формула:

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

Данные общего анализа крови, биохимического анализа крови, анализа мочи без патологий.

Рентгенография: нарушена целостность костной ткани в области угла нижней челюсти слева ( в области 38 зуба) и в области 45 зуба.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб, данных осмотра, объективных данных и рентгенографии челюстно-лицевой области можно поставить диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти в области угла нижней челюсти слева и в области 45 зуба.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальную диагностику перелома нижней челюсти следует проводить со следующими заболеваниями:

1. Ушиб.При ушибе нижней челюсти будут боль и отек, но значительнее менее выраженные, чем при переломе нижней челюсти. Не будут смещаться костные отломки, крепитация костных отломков при пальпации, нарушение речеобразования и открывания рта менее выражены, чем при переломе. Ушиб нижней челюсти лечится консервативно (холод, покой, давящая или иммобилизирующая повязка типа пращевидной) за гораздо более короткий срок.

2. Вывихи нижней челюсти, как и переломы, бывают одно- и двусторонним. Обычно наблюдается передний односторонний вывих, при котором подбородок смещается в сторону здорового сустава, нарушается правильное смыкание зубов. Патологической подвижности, крепитации отломков, как при переломе, не наблюдается. Под скуловой дугой пальпируется головка нижней челюсти, значительно смещенная кпереди. Функция жевания резко нарушается. При введении мизинца в наружный слуховой проход контуры вывихнутой головки нижней челюсти не определяются, чего не бывает при переломе. При двустороннем вывихе, наряду с указанным, наблюдается выпячивание головки нижней челюсти под краем скуловой дуги с двух сторон и отсутствие их пальпаторного ощущения по передней стенке наружного слухового прохода. Вследствие несмыкания челюстей рот открыт. Речь, прием пищи невозможны. Выраженный болевой синдром.

3. Подвывих нижней челюсти При подвывихе суставные элементы смещаются либо в верхней части сустава (дискотемпоральный подвывих), либо в нижней (дискокондилярный подвывих). В первом случае головка нижней челюсти смещается вперед вместе с внутрисуставным диском, а во втором — без диска, соскользнув с него. При этом диск вначале перегибается, а затем распрямляется, что сопровождается щелканьем или хрустом. По существу, в этом случае наблюдается хронический повторяющийся подвывих. Причиной подвывиха могут быть ревматическое или подагрическое поражение сустава (вследствие чего глубина поднижнечелюстной ямки постепенно уменьшается), изменение прежней высоты прикуса в связи с потерей или патологической стертостью зубов.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании жалоб, данных осмотра, объективных и рентгенографических данных челюстно-лицевой области, дифференциального диагноза можно поставить диагноз: Открытый двусторонний травматический перелом нижней челюсти в области 38 и 45 зубов со смещением.

Принципы лечения:

1. Под местной инфильтрационной анестезией удален 38 зуб из линии перелома. Произведено шинирование бимандибулярными шинами с зацепными петлями. Прикус в правильном положении, компонент зафиксирован резиновыми тягами.

2. Линкомицин 2% 3 мл х 3 раза в день в/м.

3. Нистатин по 500 ед. х 4 раза в день.

4. Супрастин по 1 т х 2 раза в день.

5. Поливитамины по 2 драже х 3 раза в день. Стол челюстной, режим стационарный

Прогноз:При выдерживание больным сроков иммобилизации и приема лекарственных препаратов благоприятный.

Скачать историю болезни [15,0 Кб] Информация о работе

Источник