История переломы костей

Рис. 2. Вправление вывиха плеча при помощи планки по Гиппократу.

Рис. 3. Вправление вывиха бедра. 1 — поврежденная конечность; 2 – валик; 3 — вороты, действующие противоположном направлении

Очень оригинален метод лечения врожденной косолапости, при котором производились манипуляции, аналогичные применяемым в настоящее время. Гиппократ советовал поставить в правильное положение все «отклоненные и неестественно растянутые части, производя выпрямление их руками и повязкой». После редрессации он рекомендовал носить специальный свинцовый башмачок, по идее напоминающий современную ортопедическую обувь.

Для репозиции переломов Гиппократ пользовался аппаратами. При переломе плеча им предложено приспособление, благодаря которому можно было производить вытяжение по оси, а осво­божденными руками врач производил репозицию фрагментов кости. Для репозиции костей голени Гиппократ предложил оригинальную методику, основанную на длительном растяжении отломков посред­ством двух колец, надетых на голень в области лодыжек и мыщелков большеберцовой кости. С целью иммобилизации и постоянного растяжения использовались упругие и эластичные прутья, которые вставлялись в эти кольца как распорки. Кроме того, Гиппократ предложил универсальное устройство (скамья Гиппократа) для вправления переломов любой локализации, рычаговое приспособле­ние для репозиции вывиха позвоночника и многие другие аппараты.

Все переломы Гиппократ делил на простые и осложненные (открытые). Говоря об открытых переломах, он рекомендовал отпиливать выступающий на поверхность раны кусок кости, «если нельзя ее сдвинуть на свое место».

Много различных консервативных способов предложил Гиппократ для ускорения сращения костей. Особое значение он придавал методу постукивания по отломкам для ускорения сращения. Он использовал также солнечные и водяные ванны, а особенно советовал «растира­ние» поврежденной конечности. Метод «растирания» намного позд­нее был систематизирован арабской школой врачей и получил на­звание массажа (от арабского слова «таяв», что переводится как «нежное давление»).

В I веке нашей эры римский врач Корнелий Цельс написал трактат «О медицине», в котором углубил и дополнил представление Гиппократа о ранах, дал характеристику некоторых заболеваний костей и дополнил понятие об операциях на костях (выскабливание, прижигание, резекция кости до момента появления небольшого количества крови и т. д.). Это уже те советы врачам, которым мы следуем в настоящее время. Цельс предложил ряд инструментов для операции на костях (венечный трепан по типу цилиндрической трубки с острыми зубцами по краю цилиндра, менингофилакс — предохра­нитель мозговой оболочки и т. д.). Кроме того, он значительно обогатил систематику черепно-мозговой травмы: потеря зрения, спутанность сознания и бред, расстройство речи, сна, аппетита, ригидность затылочных мышц и т. д.

Почти в одно время с Цельсом разрабатывал вопросы деформаций и повреждения скелета человека Гален (131—206 гг. н. э.), которому мы обязаны введением таких распространенных по сей день терминов, как «лордоз», «кифоз», «сколиоз».

Гален и Цельс отмечали своеобразие в течении некоторых деформаций и заболеваний у детей, а Цельс, кроме того, указывал, что детей следует лечить иначе, чем взрослых.

Большой вклад в учение о повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата внесли представители греко-римской и араб­ской школ. Так, Авиценна (Ибн-Сина, 980—1037 гг.) подробно описал переломы, вывихи и предложил способ вправления вывиха плеча посредством давления на его головку. Абулказис (926—1013 гг.) в своих трудах изобразил инструментарий, приме­нявшийся в хирургии, и ряд аппаратов для репозиции костных отломков.

Большой вклад в развитие травматологии и ортопедии внес французский врач Амбруаз Парэ (1510—1590). Он предложил много методов лечения ортопедических заболеваний и повреждений. Основное внимание он сосредоточил на применении различных корригирующих и удерживающих приспособлений. Впервые ввел жестяной корсет для вправления искривления позвоночника, реко­мендовал специальную обувь при косолапости и т. д.

Много внимания Парэ уделял протезированию. Описание протезов дано им в специальном трактате, опубликованном в 1564 г. В этой работе Парэ указывает, что чертежи различных протезных аппара­тов ему удалось сделать совместно со слесарем, вследствие чего приведенные в работе чертежи и схемы понятны каждому слесарю; это позволило изготовлять аппараты-протезы в широких масшта­бах. В его протезах механическое устройство позволяло приводить в движение пальцы и кисть.

Несомненной заслугой Парэ является то, что он впервые делает попытку выделить «науку об искривлениях» как особую отрасль хирургии. Много внимания он уделяет лечению переломов, впервые говорит о переломах надколенника и методах его лечения, отдельно выделяет переломы шейки бедра. Особенно ценным явилось предложение Парэ о накладывании специальных металлических шин с отверстиями при открытых переломах костей конечностей, что позволило производить перевязку, не снимая иммобилизирующих приспособлений.

В лечении больных с различными дефектами опорно-двигательно­го аппарата Парэ исходил из основ консервативного лечения, и непоколебимость его авторитета задержала прогресс ортопедии.

Гаспаром Тальякоцци (1546—1599) предложена кожная пластика на питающей ножке, получившая название итальянского способа. Но еще в VI веке метод пластики на питающей ножке использовался в Индии для закрытия дефектов носа. Классический труд Тальякоцци «О хирургии дефектов всаживанием» вышел в 1597 г. Излагаемые в книге принципы пластической хирургии были истолкованы духовен­ством как попытка вмешаться в дела господа бога. Автор был предан анафеме, останки его изъяты из гроба и захоронены на «неосвящен­ной» земле. Так инквизиция подавляла развитие науки.

В следующем столетии появились работы некоторых ученых (в основном консервативного направления), работающих над исправлением деформации тела человека и лечением переломов.

В 1660 г. вышло сочинение Глиссона (1597—1677) о рахитических изменениях, которые автор предлагал лечить рядом консервативных методов. Одним из предложений Глиссона широко пользуются и в настоящее время для фиксации и растяжения шейного отдела позвоночника — так называемая петля Глиссона.

В доасептический период ограничение числа операций объясняется тем, что тяжелые осложнения удерживали хирургов даже от простых вмешательств.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Перелом – нарушение целостности кости в результате травмирующего воздействия. Является широко распространенным повреждением. На протяжении жизни большинству людей приходится переносить один или несколько переломов. Около 80% от общего числа повреждений составляют переломы трубчатых костей. Наряду с костью во время травмы страдают и окружающие ткани. Чаще наблюдается нарушение целостности близлежащих мышц, реже возникает сдавление или разрыв нервов и сосудов.

Переломы могут быть одиночными или множественными, осложняться или не осложняться повреждением различных анатомических структур и внутренних органов. Существуют определенные часто встречающиеся в клинической травматологии сочетания травм. Так, при переломах ребер нередко наблюдается повреждение плевры и легких с развитием гемоторакса или пневмоторакса, при нарушении целостности костей черепа возможно образование внутримозговой гематомы, повреждение мозговых оболочек и вещества мозга и т. д. Лечение переломов осуществляют травматологи-ортопеды.

Перелом

В зависимости от исходной структуры кости все переломы делят на две большие группы: травматические и патологические. Травматические переломы возникают на здоровой неизмененной кости, патологические – на кости, пораженной каким-то патологическим процессом и вследствие этого частично утратившей свою прочность. Для образования травматического перелома необходимо значительное воздействие: сильный удар, падение с достаточно большой высоты и т. д. Патологические переломы развиваются при незначительных воздействиях: небольшом ударе, падении с высоты собственного роста, напряжении мышц или даже перевороте в постели.

С учетом наличия или отсутствия сообщения между областью повреждения и внешней средой все переломы подразделяются на закрытые (без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек) и открытые (с нарушением целостности кожи или слизистых). Проще говоря, при открытых переломах на коже или слизистой оболочке есть рана, а при закрытых рана отсутствует. Открытые переломы, в свою очередь, делят на первично открытые, при которых рана возникает в момент травматического воздействия и вторично открытые, при которых рана образуется через некоторое время после травмы в результате вторичного смещения и повреждения кожи одним из отломков.

В зависимости от уровня повреждения выделяют следующие переломы:

• Эпифизарные (внутрисуставные) – сопровождаются повреждением суставных поверхностей, разрывом капсулы и связок сустава. Иногда сочетаются с вывихом или подвывихом – в этом случае говорят о переломовывихе.
• Метафизарные (околосуставные) – возникают в зоне между эпифизом и диафизом. Часто бывают вколоченными (дистальный отломок внедряется в проксимальный). Смещение фрагментов, как правило, отсутствует.
• Диафизарные – образуются в средней части кости. Самые распространенные. Отличаются наибольшим многообразием – от относительно несложных до тяжелых многооскольчатых повреждений. Обычно сопровождаются смещением отломков. Направление и степень смещения определяются вектором травмирующего воздействия, тягой прикрепленных к отломкам мышц, весом периферической части конечности и некоторыми другими факторами.

С учетом характера излома различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые, полифокальные, раздробленные, компрессионные, вколоченные и отрывные переломы. В метафизарной и эпифизарной зоне чаще возникают V- и Т-образные повреждения. При нарушении целостности губчатой кости обычно наблюдается внедрение одного фрагмента в другой и компрессия костной ткани, при которой вещество кости разрушается и сминается. При простых переломах кость разделяется на два фрагмента: дистальный (периферический) и проксимальный (центральный). При полифокальных (двойных, тройных и т. д.) повреждениях на протяжении кости образуется два или более крупных отломка.

Для оскольчатых переломов также характерно образование нескольких отломков, но расположенных «более тесно», в одной зоне кости (различие между полифокальными и оскольчатыми повреждениями достаточно условно, поэтому в клинической практике для их обозначения обычно используют общий термин «оскольчатые» переломы). В случае, когда кость разрушается и превращается в массу отломков на значительном протяжении, переломы называют раздробленными.

С учетом механизма травмы выделяют переломы от сжатия или сдавления, скручивания и сгибания, повреждения в результате сдвига и отрывные переломы. Повреждения от сжатия или сдавления образуются в области метафизов трубчатых костей и тел позвонков. Переломы от сгибания могут возникать под действием непрямой или прямой сил; для таких повреждений характерно образование поперечного разрыва кости с одной стороны и треугольного фрагмента с другой.

Повреждения от скручивания образуются при попытке форсированного поворота кости вокруг ее продольной оси (характерный пример – «полицейский перелом» плеча при выкручивании руки); линия излома проходит спирально или винтообразно. Причиной отрывных переломов является сильное мышечное напряжение, вследствие которого от кости отрывается небольшой отломок в области прикрепления мышц; такие травмы могут возникать в области лодыжек, надколенника и надмыщелков плеча. Повреждения от сдвига наблюдаются при воздействии прямой силы; для них характерна поперечная плоскость излома.

В зависимости от степени повреждения кости выделяют полные и неполные переломы. К неполным относят нарушения целостности кости по типу надлома (излом распространяется менее чем на половину диаметра кости), трещины (излом занимает более половины диаметра), растрескивания или вдавления. При неполных повреждениях кости смещения отломков не наблюдается. При полных переломах возможно смещение (перелом со смещением) по длине, под углом, по периферии, по ширине и по оси (ротационное).

Различают также множественные и изолированные переломы. При изолированных наблюдается нарушение целостности одного анатомо-функционального образования (перелом диафиза бедра, перелом лодыжек), при множественных – повреждение нескольких костей или одной кости в нескольких местах (одновременный перелом диафиза и шейки бедра; перелом обеих голеней; перелом плеча и предплечья). Если отломок кости наносит повреждение внутренним органам, говорят об осложненном переломе (например, перелом позвоночника с повреждением спинного мозга).

Все переломы сопровождаются более или менее выраженным разрушением мягких тканей, что обусловлено как непосредственно травмирующим воздействием, так и смещением костных фрагментов. Обычно в зоне травмы возникают кровоизлияния, ушиб мягких тканей, локальные разрывы мышц и разрывы мелких сосудов. Все перечисленное в сочетании с кровотечением из отломков кости становится причиной формирования гематомы. В отдельных случаях сместившиеся костные фрагменты повреждают нервы и магистральные сосуды. Возможно также сдавление нервов, сосудов и мышц между отломками.

Выделяют абсолютные и относительные признаки нарушения целостности кости. Абсолютными признаками являются деформация конечности, крепитация (костный хруст, который может различаться ухом или определяться под пальцами врача при пальпации), патологическая подвижность, а при открытых повреждениях – видимые в ране костные отломки. К числу относительных признаков относится боль, отек, гематома, нарушение функции и гемартроз (только при внутрисуставных переломах). Боль усиливается при попытке движений и осевой нагрузке. Отек и гематома обычно возникают через некоторое время после травмы и постепенно нарастают. Нарушение функции выражается в ограничении подвижности, невозможности или затруднении опоры. В зависимости от локализации и вида повреждения некоторые из абсолютных или относительных признаков могут отсутствовать.

Наряду с местными симптомами, для крупных и множественных переломов, характерны общие проявления, обусловленные травматическим шоком и кровопотерей вследствие кровотечения из отломков кости и поврежденных близлежащих сосудов. На начальном этапе наблюдается возбуждение, недооценка тяжести собственного состояния, тахикардия, тахипноэ, бледность, холодный липкий пот. В зависимости от преобладания тех или иных факторов АД может быть снижено, реже – незначительно повышено. В последующем пациент становится вялым, заторможенным, АД снижается, количество выделяемой мочи уменьшается, наблюдается жажда и сухость во рту, в тяжелых случаях возможна потеря сознания и дыхательные нарушения.

К ранним осложнениям относят некроз кожи из-за прямого повреждения или давления костных фрагментов изнутри. При скоплении крови в субфасциальном пространстве возникает субфасциальный гипертензионный синдром, обусловленный сдавлением сосудисто-нервного пучка и сопровождающийся нарушением кровоснабжения и иннервации периферических отделов конечности. В отдельных случаях вследствие этого синдрома или сопутствующего повреждения магистральной артерии может развиваться недостаточность кровоснабжения конечности, гангрена конечности, тромбоз артерий и вен. Повреждение или сдавление нерва чревато развитием пареза или паралича. Очень редко закрытые повреждения костей осложняются нагноением гематомы. Наиболее распространенными ранними осложнениями открытых переломов является нагноение раны и остеомиелит. При множественных и сочетанных травмах возможна жировая эмболия.

Поздними осложнениями переломов являются неправильное и замедленное сращение отломков, отсутствие сращения и ложные суставы. При внутрисуставных и околосуставных повреждениях часто образуются гетеротопические параартикулярные оссификаты, развивается посттравматический артроз. Посттравматические контрактуры могут формироваться при всех видах переломов, как внутри- так и внесуставных. Их причиной является продолжительная иммобилизация конечности либо неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие неправильного сращения отломков.

Поскольку клиника при таких травмах весьма разнообразна, а некоторые признаки в ряде случаев отсутствуют, при постановке диагноза большое внимание уделяется не только клинической картине, но и выяснению обстоятельств травмирующего воздействия. Для большинства переломов характерен типичный механизм, так, при падении с упором на ладонь часто возникает перелом луча в типичном месте, при подворачивании ноги – перелом лодыжек, при падении на ноги или ягодицы с высоты – компрессионный перелом позвонков.

Обследование пациента включает в себя тщательный осмотр на предмет возможных осложнений. При повреждении костей конечностей обязательно проверяют пульс и чувствительность в дистальных отделах, при переломах позвоночника и черепа оценивают рефлексы и кожную чувствительность, при повреждении ребер выполняют аускультацию легких и т. д. Особое внимание уделяют пациентам, находящимся в бессознательном состоянии либо в состоянии выраженного алкогольного опьянения. При подозрении на осложненный перелом назначают консультации соответствующих специалистов (нейрохирурга, сосудистого хирурга) и дополнительные исследования (например, ангиографию или ЭхоЭГ).

Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографии. К числу рентгенологических признаков перелома относят линию просветления в области повреждения, смещение отломков, перерыв коркового слоя, деформации кости и изменение костной структуры (просветление при смещении фрагментов плоских костей, уплотнение при компрессионных и вколоченных переломах). У детей, кроме перечисленных рентгенологических симптомов, при эпифизеолизах может наблюдаться деформация хрящевой пластинки ростковой зоны, а при переломах по типу зеленой ветки – ограниченное выстояние коркового слоя.

Лечение может осуществляться в травмпункте или в условиях травматологического отделения, быть консервативным или оперативным. Целью лечения является максимально точное сопоставление отломков для последующего адекватного сращения и восстановления функции поврежденного сегмента. Наряду с этим, при шоке проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, при повреждениях внутренних органов или важных анатомических образований – операции или манипуляции по восстановлению их целостности и нормальной функции.

На этапе первой помощи осуществляют обезболивание и временную иммобилизацию с использованием специальных шин или подручных предметов (например, досок). При открытых переломах по возможности удаляют загрязнения вокруг раны, рану закрывают стерильной повязкой. При интенсивном кровотечении накладывают жгут. Проводят мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей. При поступлении в стационар выполняют блокаду места повреждения, осуществляют репозицию под местной анестезией или общим наркозом. Репозиция может быть закрытой или открытой, то есть, через операционный разрез. Затем отломки фиксируют, используя гипсовые повязки, скелетное вытяжение, а также наружные или внутренние металлоконструкции: пластины, штифты, винты, спицы, скобы и компрессионно-дистракционные аппараты.

Консервативные методы лечения подразделяются на иммобилизационные, функциональные и тракционные. Иммобилизационные методики (гипсовые повязки) обычно применяют при переломах без смещения или с небольшим смещением. В ряде случаев гипс также используют при сложных повреждениях на заключительном этапе, после снятия скелетного вытяжения или оперативного лечения. Функциональные методики показаны, в основном, при компрессионных переломах позвонков. Скелетное вытяжение обычно используют при лечении нестабильных переломов: оскольчатых, винтообразных, косых и т. д.

Наряду с консервативными методиками, существует огромное количество хирургических методов лечения переломов. Абсолютными показаниями к операции являются значительное р?