История болезни закрытый перелом мыщелка

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

Заведующая кафедрой: профессор Распопова Е.А.

Преподаватель: к. м. н., доцент Чанцев А.В.

Куратор: Черепанов Е. Е.401гр.

Багрянский В. В.401гр.

История болезни

Больной:

Клинический диагноз:

Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Хронический стеатогепатоз

Барнаул 2005г.

АККБ г. Барнаул

Травматологическое отделение №2

Палата № 4

Паспортные данные:

Ф.И. О.: …

Возраст: 38 лет.

Место жительства: с. Михайловское.

Место работы: Михайловское РОВД, старший следователь.

Семейное положение: женат.

Дата поступления в больницу: 25.11.05.

Время курации: с 19.12.05.

Гр. крови — III, Rh “-“

Клинический диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз.

Жалобы:

На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, отсутствие разгибательных движений пальцев левой стопы, незначительную патологическую подвижность в области перелома.

Anamnesis morbi:

Бытовая травма: 23.11.05г в 20: 00 при попытке выкатить машину из гаража оступился, почувствовал хруст в области левой голени, упал на спину. В пассивном положении боли не ощущал. Болезненность возникала и резко усиливалась лишь при движении. Не предпринимал самостоятельные попытки подняться с земли. Родственники вызвали скорую помощь на которой больной был доставлен в ЦРБ без введения анальгетиков и транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg — графия, в результате поставлен диагноз закрытый перелом верхней трети малоберцовой кости и нижней трети большеберцовой кости слева, наложена гипсовая повязка.

24.11.05г был доставлен в г. Барнаул в краевую поликлинику. Во время транспортировки под гипсовой повязкой возникли пролежни, проявившиеся пузырями.25.11.05г был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.

06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Anamnesis vitae

Родился 1967 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

В 3 года перенес паротит.

Операций в течение жизни не было.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 187см, вес 81кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре глаз — незначительная иктеричность.

Органы дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание одинаково проводится в обоих половинах грудной клетки.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Система пищеварения:

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

Ортопедический статус:

Положение больного активное; передвигается на костылях с опорой на пораженную конечность с нагрузкой 14 массы тела. Голова располагается параллельно средней линии. Остистые отростки — на одной линии. Надплечье, грудная клетка — симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояние от углов лопаток до остистой линии — 15см с каждой стороны. Треугольники талии — по 7см с каждой стороны. Изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена.

Измерения:

Верхняя конечность:

Правая:

— окружности

предплечье

нижняя треть 18см

средняя треть 23см

верхняя треть 26см

плечо

нижняя треть 26см

средняя треть 30см

верхняя треть 36см

— абсолютная длинна 27см: 30см;

Левая:

— окружности

предплечье

1. нижняя треть 18см

2. средняя треть 23см

3. верхняя треть 26см

плечо

1. нижняя треть 26см

2. средняя треть 30см

3. верхняя треть 36см

— абсолютная длинна 27см: 30см;

Нижняя конечность

Правая:

— окружности

голень

1. нижняя треть 21см

2. средняя треть 31см

3. верхняя треть 32см

бедро

1. нижняя треть 40см

2. средняя треть 50см

3. верхняя треть 55см

— абсолютная длинна 48см: 46см;

Левая:

— окружности

голень

1. нижняя треть 24см

2. средняя треть 33см

3. верхняя треть 34см

бедро

1. нижняя треть 37см

2. средняя треть 41см

3. верхняя треть 51см

— абсолютная длинна 48см: 43см;

Параметры	Правая сторона	Левая сторона
Относительная длина ноги	96.5 см	94 см
Относительная длина руки	64 см	64 см
Объем движения
Лучезапястный сустав сгибание/разгибание лучевое/локтевое отведение	500/00/450 200/00/300	500/00/450 200/00/300
Локтевой сустав сгибание/разгибание	1500/00/100	1500/00/100
Плечевой сустав сгибание/разгибание отведение/приведение горизонтальное сгибание/разгибание наружная/внутренняя ротация при отведении на 900	650/00/350 900/00/100 1300/00/400 500/00/950 700/00/700	650/00/350 900/00/100 1300/00/400 500/00/950 700/00/700
Голеностопный сустав сгибание/разгибание	500/00/300	300/00/00
Коленный сустав сгибание/разгибание наружная/внутренняя ротация при сгибании на 900	1300/00/100 400/00/200	1300/00/100 400/00/200
Тазобедренный сустав сгибание/разгибание отведение/приведение отведение/приведение при сгибании на 900 наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900	1300/00/100 300/00/300 600/00/200 400/00/400	1300/00/100 300/00/300 600/00/200 400/00/400

Status localis

При осмотре левой голени и стопы определяются: кожные покровы синюшно — багрового цвета, отечны, температура кожи повышена. Целостность кожных покровов не нарушена. Левая голень больше правой за счет отека. Снижена чувствительность в проксимальном отделе II межпальцевого промежутка. При пальпации определяется незначительная болезненность в области нижней трети большеберцовой кости и в верхней трети малоберцовой кости. При функциональных пробах определено: разгибательные движения пальцев стопы ограничены.

Наложен аппарат Илизарова на левую голень. Движения в коленном суставе не ограничены, в голеностопном — ограничение разгибания.

Рентгенологическое исследование:

Описание: на снимке нормальной жесткости и контрастности определяются тени костей левой голени. В области нижней трети большеберцовой кости видна косая линия перелома, смещение по длине. В области верхней трети малоберцовой кости — косая линия перелома со смещением по длине.

План проведения дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови + Эритроциты.

Кровь на RW

Общий анализ мочи

Кровь на сахар.

Rg — графия левой голени в двух проекциях.

Биохимический анализ крови + лейкоформула.

УЗИ печени, консультация гастроэнтеролога.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Общий анализ крови от 28.11.05г.

Гемоглобин — 157 г/л

Эритроциты — 5.0

Лейкоциты — 4,1

Эозинофилы — 2%

Палочкоядерные — 1%

Сегментоядерные — 53%

Лимфоциты — 34%

Моноциты — 10%

РОЭ — 4 мм/час

2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 28.11.05г.

Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 28.11.05г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес — 1018

Прозрачная

Белок — отрицательно

Сахар — отрицательно

Эпителиальные клетки плоские — 1 — 2 в поле зрения

Лейкоциты — единичные в поле зрения

4. Сахар крови от 15.11.05г.

3.2ммольл.

Биохимические исследования:

Общий билирубин — 39,0 мг% (до20.5)

Прямой билирубин — 20,0 мг%

Непрямой билирубин — 19,0 мг%(до 5.2)

АЛТ — 0,39 ед.

АСТ — 0,24 ед.

Мочевина 5.8

Креатинин 98

Коагулограмма:

ПТИ — 100%

Фибриноген — 4000мгл

РФМК — 6.5мг%

Свертываемость 4 мин, начало на 1-й минуте.

Гастроэнтеролог:

Заключение: Хронический стеатогепатоз.

Клинический диагноз:

На основании жалоб больного на боли в области нижней трети большеберцовой кости и в верхней трети малоберцовой кости левой голени возникающие при пальпации, чувство патологической подвижности, ограничение движений пальцев левой стопы, можно предположить что имеется травма левой голени. Из анамнеза болезни выявлен механизм травмы и ее давность.

На основании данных рентгенологического исследования выявлен закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением.06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Эти данные подтверждают наличие предполагаемой травмы и объясняют вышеизложенные клинические проявления. На основании данных биохимического исследования — повышение уровня общего, прямого и непрямого билирубина, а также на основании заключения гастроэнтеролога можно заключить что у данного пациента имеется хронический стеатогепатоз.

Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз.

План лечения и реабилитации

Клинический осмотр.

Лечение пролежней от гипсовой лангеты.

Рентгенография.

Операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Рентгенконтроль.

Со вторых суток после операции ходьба на костылях с нагрузкой — 14 массы тела. ЛФК на профилактику контрактур в смежных суставах.

После купирования отечного синдрома (признак восстановления кровоснабжения) — поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1 — 1,5 месяцев.

Через 1 месяц после операции рентгенконтроль для исключения вторичных смещений и оценки выраженности репаративного процесса.

В расчетные сроки сращения — рентгенконтроль, демонтаж стержней аппарата на уровне перелома, проведение клинической и функциональной проб.

При положительных пробах на сращение и адекватной рентгенологической картине — демонтаж аппарата.

Ходьба на костылях с нагрузкой 14 веса тела в течение 1 месяца. ЛФК, массаж, физиолечение на снятие болей и отечности, разработку суставов.

Через 1 месяц — рентгенконтроль, решение вопроса о выходе на полную нагрузку.

Поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1 — 1,5 месяцев, продолжение реабилитационной терапии.

Рентгенконтроль. Выписка больного на легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей на 3 — 6 месяцев.

Общая длительность лечения и реабилитации — 7 — 7,5 месяцев.

Прогноз:

Для жизни — благоприятный при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно восстановление утраченных функций.

Для здоровья — благоприятный, т.к состояние больного не угрожает жизни.

Для работы — благоприятный при правильном трудовом режиме (легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей в течение 3 — 6 месяцев).

Возможные осложнения: гнойные осложнения, спицевой остеомиелит, кровотечение, травматический неврит, контактный дерматит, вторичное смешение отломков, замедленная консолидация, несросшиеся переломы.

Использованная литература

«Травматология ортопедия и военно-полевая хирургия » А.А. Коломиец Г. Барнаул 2005 год.

«Руководство по практическим занятиям по травматологии и ортопедии» А.П. Скоблин Ю.С. Жила А.Н. Джерелей 1975 год. Москва.

Е.А. Распопова, А.А. Коломиец «Диагностика и лечение повреждений», Барнаул 1997

«Травматология и ортопедия» В.М. Шаповалов, А.И. Грицанов, А.Н. Ерохов «Издательство Фолиант» 2004г.

Источник

Скачать историю болезни [20,1 Кб] Информация о работе

Башкирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра травматологии, ортопедии и

военно-полевой хирургии

Зав. кафедрой: д.м.н., проф.

Преподаватель: д.м.н., проф.

История болезни

Палата № 408

Клинический диагноз: Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков.

Сопутствующие:
Сахарный диабет II типа. Диабетическая ангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст.

Куратор:студент группы Л-505Б

Время курации:с 11.11.2000 по 21.11.2000

Паспортные сведения о больном.

Ф.И.О.

Возраст 14.08.1934 (66 лет)

Национальность русская

Образованиесредне-специальное

Место работы
пенсионерка

Адрес

Дата травмы 28.10.2000 20:00

Дата поступления в стационар 30.10.2000 13:30

Травма:бытовая

Жалобы при поступлении: на болезненность, отечность и деформацию в области правого коленного сустава, невозможность опоры на правую ногу.

Анамнез заболевания.

Бытовая травма произошла 28.10.2000 в 20:00. В саду (80 км. от города) поскользнулась на деревянном полу, упала на правый бок, ударилась коленом об деревянный стеллаж. Появилась боль, деформация в области правого коленного сустава. Не могла самостоятельно подняться с пола. С помощью мужа легла на кровать. Транспортной иммобилизации и обезболивания не проводилось. 30.10.2000 доставлена на машине в травмпункт №32, где была наложена шина Крамера на поврежденную конечность. Оттуда направлена в ГКБ №13. Механизм травмы – прямой: сильный удар в область нижней трети правого бедра.

История жизни:

Родилась 14.08.2000. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Семейное положение: замужем, имеет троих детей. Трудовой анамнез: работать начала с 20 лет. Работала оператором. В настоящее время не работает.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Вредных привычек нет.

Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп, корь, ветряная оспа, сахарный диабет II
типа (с 1989 г.). В 1969 г. перелом обеих лодыжек правой голени.

На лекарственные препараты аллергии нет.

Наследственность не отягощена.

Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное, вызванное скелетным вытяжением. Телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.

Кожа бледно-розовой окраски, повышенной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.

Лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Простейшие измерения тела.

1. Рост: 165см.

2. Масса тела: 64 кг.

3. Температура тела: 36,80С.

Дыхательная система.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия лёгких.

1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.

2. При топографической перкуссии:

Нижняя граница легкого

Ориентиры

Справа (ребра)

Слева (ребра)

Парастернальная линия

Срединно-ключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

Хрящ V ребра

VII

VIII

VII

VIII

Подвижность легочного края:

Линии перкуссии

Вверх

Вниз

Общая

Срединноключичная

Средняя подмышечная

Лопаточная

2,5

Высота стояния верхушек лёгких:

Спереди: на 2,5 см. выше ключицы.

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются.

АД 160/90

При пальпации:верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент второго тона над аортой. Патологические шумы не прослушиваются.

При перкуссии:

Ширина сосудистого пучка – 4,5 см.

Границы относительной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины

Левая — на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 3 ребре

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины

Левая — на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 4 ребре

Конфигурация сердца не изменена (нормальная).

Желудочно-кишечный тракт.

Губы физиологичной окраски. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются.

При пальпации:уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени ровный, гладкий, обнаруживается некоторая ее болезненность. Зона Шоффара безболезненна.

Размеры печени по Курлову:

1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 9 см.

2 размер (по передней срединной линии) – 8 см.

3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см.

Мочеполовая система.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный.

При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.

Эндокринная система.

Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной температуры. Щитовидная железа не увеличена.

Нервная система.

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены.

Движение глазных яблок в полном объеме, зрение +4,5 диоптрий на оба глаза, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, язык располагается посередине.

Опорно-двигательная система.

Положение вынужденное, вызванное скелетным вытяжением.

Верхние конечности:при осмотре кожа бледно-розовой окраски, видимых деформаций костей и суставов нет. Мышцы умеренно развиты. При пальпации кости и суставы безболезненны, их целостность не нарушена. Пульсация артерий сохранена.

Измерение длинны верхних конечностей и их сегментов:

Сегмент

Справа

Слева

Плечо (от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка)

31 см

Предплечье (от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости)

29 см

Вся конечность (от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца)

74 см

Измерение окружности верхних конечностей:

Сегмент

справа

слева

Плечо: верхняя треть

средняя треть

нижняя треть

33,5

31,5

Локтевой сустав

Предплечье: верхняя треть

средняя треть

нижняя треть

23,5

24,5

Лучезапястный сустав

Нижние конечности:при осмотре кожа бледно-розовой окраски, видимых деформаций костей и суставов нет. Мышцы умеренно развиты. При пальпации кости и суставы безболезненны, их целостность не нарушена. Пульсация артерий сохранена. На правую конечность наложено скелетное вытяжение.

Измерение окружности нижней конечности:

Сегмент

Справа

Слева

Бедро: верхняя треть

средняя треть

нижняя треть

Скелетное

вытяжение

65 см

60 см

52 см

Коленный сустав

50 см

Голень: верхняя треть

средняя треть

нижняя треть

49 см

50 см

35 см

Голеностопный сустав

25 см

Измерение длинны нижней конечности и ее сегментов:

Сегмент

Справа

Слева

Бедро: абсолютная длина (от большого вертела до суставной щели коленного сустава)

относительная длина (от передней верхней ости подвздошной кости до суставной щели коленного сустава)

Скелетное вытяжение

48 см

51 см

Голень (от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки)

45 см

Вся конечность абсолютная длина (от большого вертела до нижнего края наружной лодыжки)

относительная длина (от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края наружной лодыжки)

93 см

96 см

Status locales:

При осмотре правой нижней конечности в шине Крамера на момент поступления в стационар имеется деформация и отек в области коленного сустава, осевая нагрузка на конечность болезненна, движения в коленном суставе болезненны. Определяется локальная боль в области мыщелков бедра, крепитация обломков.

Симптом баллотирования надколенника положителен.

Чувствительность и пульсация артерий на правой конечности сохранена.

Читайте также: Перелом руки шелушится

Рентгенологическое исследование

30.10.2000. На рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях определяется У-образный перелом мыщелков с переходом в нижнюю треть диафиза.

09.11.2000. На контрольной рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях сохраняется смещение обломков под углом открытым кнаружи и кзади.

Результаты лабораторных исследований.

1) Общий анализ крови.

Показатели крови

Данные от

(31.10.00)

Эритроциты

Гемоглобин

СОЭ

Цветовой показатель

Лейкоциты

Эозинофилы

Нейтрофилы палочкоядерные

Нейтрофилы сегментоядерные

Лимфоциты

Моноциты

3.5*1012

107 г/л

11 мм./час

0,9

6.5*109

Показатели крови

Данные от

(14.11.00)

Эритроциты

Гемоглобин

СОЭ

Цветовой показатель

Лейкоциты

Эозинофилы

Нейтрофилы палочкоядерные

Нейтрофилы сегментоядерные

Лимфоциты

Моноциты

4.2*1012

126 г/л

47 мм./час

0,9

4.3*109

2) Анализ крови от 14.11.2000

ПТИ 90 %

3) Сахар крови в динамике от 3.11.2000-11-19

I пор. 5,3 ммоль/л

II пор. 10,2 ммоль/л

III пор. 10,5 ммоль/л

4) Общий анализ мочи.

Показатели

Данные от 30.10.00

Удельный вес

Цвет

Прозрачность

Кислотность

Белок

Лейкоциты

Плоские эпителиальные клетки

Сахар

1012

с/ж

прозрачная

кислая

0,125%

4-4-5 в п. з.

10-15-18 в п. з.

2,5%

Показатели

Данные от 03.11.00

Удельный вес

Цвет

Прозрачность

Кислотность

Белок

Лейкоциты

Сахар

1030

с/ж

прозрачная

кислая

0,033%

1-3-4 в п. з.

5) Электрокардиография от 31.10.00

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 81 уд/мин.

ЭОС вертикальная. Локальное снижение электрической активности миокарда в задне-диафрагмальном отделе.

Клинический диагноз и его обоснование.

Основной: Закрытый внутрисуставной оскольчатый

перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков.

Сопутствующие:
Сахарный диабет II типа. Диабетическая ангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст.

Диагноз поставлен на основании:

1) жалоб: на болезненность, отечность и деформацию в области правого коленного сустава, невозможность опоры на правую ногу.

2) анамнеза: Бытовая травма произошла 28.10.2000 в 20:00. В саду (80 км. от города) поскользнулась на деревянном полу, упала на правый бок, ударилась коленом об деревянный стеллаж. Появилась боль, деформация в области правого коленного сустава. Не могла самостоятельно подняться с пола. С помощью мужа легла на кровать. Транспортной иммобилизации и обезболивания не проводилось. 30.10.2000 доставлена на машине в травмпункт.

3) данных рентгенологического исследования:

30.10.2001. На рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях определяется У-образный перелом мыщелков с переходом в нижнюю треть диафиза.

План лечения.

Режим:
постельный

Диета:
№ 9

Учитывая общее состояние, возраст больной, наличие сопутствующих заболеваний: сахарный диабет II типа, диабетическая ангиопатия, гипертоническая болезнь II ст. показано скелетное вытяжение до консолидации обломков.

Медикаментозное лечение:

1. Обезболивающие:

Rp.: Sol. Analgini 50% — 2 ml

D.t.d № 1 in amp.

S. Внутримышечно

2. Антиагреганты:

Rp.: Tab. Aspirini 0,5 № 10

D.S. По ¼ таб. в день в теч. 10 дней.

3) Негормональные анаболики:

Метилурацил 0,25 по 1 таб. 3 раза в день.

4) Препакаты кальция:

Rр.: Sol. Саlcii gluconatis 10 % 10 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По: 10 мл в/м

5) Витаминотерапия:

Ксантинола никотинат 1,0 в/м

Вит В1через день в/м

Вит В6через день в/м

6) Лечение сопутствующих заболеваний:

Maninili по 1 таб. 2 раза в день

Еnаlаpril 0,01 по 1 таб. В день

7) Профилактика застойной пневмонии:

Tab. Clotrimazole 0,48 по 1 таб. 2 раза в день.

12. Дневник.

11.11.2000. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 160/90. ЧСС 76 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Дизуретических явление нет.

Больная находится на скелетном вытяжении. Чувствительность и микроциркуляция в пораженной конечности сохранена. Пульсация в периферических артериях не нарушена.

15.11.2000. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 150/90. ЧСС 80 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Дизуретических явление нет.

Чувствительность и микроциркуляция в пораженной конечности сохранена. Пульсация в периферических артериях не нарушена

20.11.2000. Состояние удовлетворительное. АД 160/95. ЧСС 78 в мин. Жалобы на осиплость голоса. При аускультации тоны сердца приглушены, акцент II
тона над аортой. При аускультации в нижних долях легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Дизуретических явлений нет. Чувствительность и микроциркуляция в пораженной конечности сохранена. Пульсация в периферических артериях не нарушена.

Этапный эпикриз 20.11.2000:

Больная ФИО находиться на стационарном лечении в травматологическом отделении ГКБ №13 с 30.10.2000. Поступила через два дня после бытовой травмы правого бедра с жалобами на болезненность, отечность и деформацию в области правого коленного сустава, невозможность опоры на правую ногу. После проведенного обследования был выставлен диагноз:

основной: Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков.

Сопутствующие:
Сахарный диабет II типа. Диабетическая ангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст.

Было наложено скелетное вытяжение на правую голень, назначено медикаментозное лечение. На контрольной рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях от 09.11.2000 сохраняется смещение обломков под углом открытым кнаружи и кзади. Планируется дорепонирование обломков.

Прогноз.

v Для жизни – благоприятный.

v Для здоровья – благоприятный.

v Для трудовой деятельности – временная нетрудоспособность, ограничение физической нагрузки.

Список использованной литературы.

1. Ю.Г.Шапошников «Травматология и ортопедия» руководство для врачей. Москва, «Медицина» 1997 г.

2. Г.С. Юмашев «Травматология и ортопедия» Москва, «Медицина» 1990 г.

3. М.Ф.Романов «Практикум по травматологии» Москва 1988 г.

4. Журнал «Советская медицина» №3 1979 г. Кистаури А.Г. « Перелом бедра у больных с сахарным диабетом».

5. Военно-медицинский журнал 1992 №3 Климов Б.Д. «Использование внутрикостного компрессионного остеосинтеза при многооскольчатых переломах нижней трети бедра

6. Вестник хирургии им. Грекова 1980 №7 Прохоров. В.П. «Причины и динамика инвалидности при переломах бедра»

7. Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Пирогова 1996 №3, 1997 №1

8. Ортопедия, травматология, протезирование 1987 №3 О.М. Демьянов «Лечение больных с низкими переломами бедренной кости методом чрезкостного остеосинтеза»

9. Казанский медицинский журнал 1993 №2 Ибатуллин И.А., Лазарева Л.В. «О патогенезе закрытого перелома бедра»

10. Сборник тезисов IV научно-практической Республиканской конференции травматологов-ортопедов БАССР «Организация лечебно-профилактической помощи населению при травмах, около- и внутрисуставных повреждениях и заболеваниях суставов», Уфа 1988 г.

11. «Современные способы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата», Ташкент, 1989 г.

12. Унгбаев Т.Э. «Отдаленные результаты оперативного лечения У-образных переломов дистального конца бедренной кости».

13. В.К. Султанов «Исследование объективного статуса больного» СПб, 1997 г.

14. В.К. Милькаманович, «Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней», Минск, ˝ Полифакт-Альфа ˝, 1994 г.

15. Покровский В.И. «Краткая медицинская энциклопедия», Москва, 1994 г.

16. Схема оформления истории болезни. Уфа – 1999 г.

17. Данные компьютерной сети Internet.

18. Лекционный материал.

Скачать историю болезни [20,1 Кб] Информация о работе

Источник