История болезни травматология перелом позвоночника

История болезни — травматология (закрытый перелом костей таза)

Этот файл взят из коллекции Medinfo https://www.doktor.ru/medinfo https://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

История болезни по травматологии.
Ф.И.О. x
Возраст: 16 лет
Профессия
Место работы —
Дата поступления 8.04.97.
Место жительства: г. Сланцы

Жалобы при поступлении: на боли паховой области слева.
Обстоятельства травмы: 8.04.97. упал в подъезде на ступеньки лестницы.
Упал на ягодицы, также ударился головой о стену. После падения не смог
подняться на ноги, дополз до квартиры и потерял сознание на несколько
секунд. Была тошнота и однократная рвота, головная боль. По скорой помощи
поступил в областную клиническую больницу в отделение травматологии и
ортопедии.

Анамнез жизни. Родился городе Ленинграде в 1981 году. Окончил 8 классов
средней школы. Не работает.
Перенесенные заболевания — перенесенных детских инфекций не помнит. В 1996
году резаная рана правого плеча (амбулаторно наложены швы).
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, сыпной и
брюшной тифы, гепатит отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых
веществ не отмечает.
Страховой анамнез —
Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем
не злоупотребляет.
Объективное исследование:

Сердечно-сосудистая система.
Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного
наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной
артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы (
височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от
среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной
протяженности .
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов
сохранено во всех точках аускультации.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на
крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях
височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в
дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью
легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с
легким коробочным оттенком.

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Опорно-двигательная система.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны.
Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет.
Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере,
патологических изгибов нет.
При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет.
Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого
тазобедренного.
Измерение конечностей: длина окружности симметричных сегментов верхних и
нижних конечностей одинаковая.
Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:
| Сегмент |Относительная длина |Абсолютная длина |
| |Справа |Слева |Справа |Слева |
|Плечо | | |34 см |34см |
|Предплечье | | |28 см |28 см |
|Вся конечность |67 см |67 см |62 см |62 см |

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей
|Сегмент |Относительная длина |Абсолютная длина |
| |Справа |Слева |Справа |Слева |
|Бедро | | | 46 см |46 см |
|Голень | | |44 см |44 см |
|Вся конечность |94 см |94 см |90 см |90 см |

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней
конечности в полном объеме. Пассивные движения:
Плечевой сустав: сгибание вперед 100 отведение 110 разгибание 15 вращение 90
Локтевой сустав в полном разгибании 180 сгибание 40
Лучезапястный разгибание 70 сгибание 80 лучевое отведение 20 локтевое отведение 30

Тазобедренный сустав: сгибание до 20 разгибание 20 отведение 30 ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12 ротация ноги согнутой в тазобедренном
суставе 80

Коленный сустав в положении полного разгибания 180 сгибание 50
Голеностопный подошвенное сгибание 90 разгибание 40 супинация 30 пронация 20

Status localis
В паховой области слева, по ходу паховой связки определяется гематома.
Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в
тазобедренном суставе уменьшена, движения болезненны.

Предварительный диагноз.
Закрытый перелом костей таза. Сотрясение головного мозга.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови.

Эритроциты- 3,9х10^12/л

Hb- 140 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 4,5х10^9/л

палочкоядерные- 0%

сегментоядерные- 53,3%

Лимфоцитов- 43%

Моноцитов- 2%

CОЭ- 9 мм/ч

Биохимический анализ крови.

Общ. белок 81 г/л

Тимоловая проба 10 ВСЕ

АЛТ 0,92 ммоль/л

( амилаза 27 г/л/ч

Билирубин общ. 13 мкмоль/л

Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)

Мочевина 6,3 ммоль/л

К+ 4,8 ммоль/л

Са++ 2,45 ммоль/л

Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.

Цвет светло-желтый Белок 0 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Рентгенография от 8.04.97. На рентгенограмме костей таза определяется
разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением
отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без
смещения отломков.

Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб пациента на боли в паховой области, обстоятельств
травмы (падение на ягодицы, удар головою о стену), объективного
исследования: В паховой области слева,по ходу паховой связки определяется
гематома. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в
тазобедренном суставе уменьшена, пассивные и активные движения в
тазобедренном суставе в уменьшенном объеме, движения болезненны; а также на
основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме костей
таза определяется разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости
слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом
вертлужной впадины без смещения отломков, можно поставить диагноз закрытый
перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости
слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом
вертлужной впадины без смещения отломков.

Лечение.
При переломах переднего полукольца без смещения больного укладывают на щит
в положении по Волковичу. С конца 1-й недели начинают занятия ЛФК, проводят
физиотерапевтические процедуры. Срок постельного режима 5-6 недель.
Двусторонний перелом типа “бабочки” (перелом лобковых и седалищных костей с
обеих сторон) со смещением лечат в положении больного по Волковичу. При
смещении Х-образного фрагмента вверх необходимо также добиться расслабления
прямых живота, прикрепляющихся к лобковым костям. С этой целью под верхнюю
половину туловища подкладывают дополнительные подуши, чтобы согнуть
позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Если не
удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят дополнительно
скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4-5 кг на каждую ногу.
При разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения на гамаке, концы
которого перебрасывают через рамы и на них подвешивают грузы. При этом
сближение половин таза может осуществляться двояко: либо концы гамака
перекрещиваются впереди больного так, чтобы тяга была направлена в
противоположные стороны, либо рамы устанавливают так, чтобы ширина между
ними была меньше расстояния между крыльями подвздошных костей. Груз на
концах гамака подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение
половин таза.
Хирургическое лечение разрыва симфиза чаще проводят в поздние сроки после
травмы, когда имеются статические нарушения в виде “утиной походки”. Во
время операции обнажают обе лонные кости. После сближения суставных концов
сочленения сопоставляют лобковые кости. Достигнутое положение фиксируют
циркулярным проволочным швом, проведенным по внутреннему углу запирательных
отверстий, или металлической пластиной. Рану зашивают послойно наглухо. В
послеоперационном периоде проводят лечение на гамаке с перекрестной тягой в
течение 6 недель.

Дневник курации.

Эпикриз.
x поступил в травматологическое отделение областной клинической больницы
8.04.97 с жалобами на боли в паховой области, боли в тазобедренном суставе
при движении, затруднения при ходьбе.
На основании жалоб, объективного исследования, данных рентгенографии был
поставлен диагноз: закрытый перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом
верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх
и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков.
Проводилось консервативное лечение. В настоящее время состояние
улучшилось: боли уменьшились, болезненности при движении в тазобедренных
суставах нет.
Пациенту показано дальнейшее лечение в условиях стационара.

Список использованной литературы.
1. Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина
1990.
1. Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева,
Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.
1. Лекции по травматологии, военно-полевой хирургии, 1996-1997.

Источник

Скачать историю болезни [14,2 Кб] Информация о работе

Петрозаводский Государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра факультетской хирургии

Курс травматологии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

Зав. курсом: д.м.н., профессор

Преподаватель:

Клиническая история болезни

Больного

Клинический диагноз:Закрытый перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Куратор:

Группа:

Петрозаводск 2003

Паспортные данные

Ф.И.О.:

Возраст:
54 года (11.04.1949 г.р.)

Домашний адрес:п.

Место работы:не работает

Дата поступления:27.11.2003 г. 9:30

Диагноз направившего учреждения: Перелом 8 ребра слева. Гемоторакс. Перелом 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Диагноз при поступлении: Закрытый перелом 6,7,8 рёбер слева. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Клинический диагноз:Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, 2 степени.

Жалобы на момент курации

Больной предъявляет жалобы на общую слабость, умеренные боли в области грудной клетки слева и в левой поясничной области. Также больной предъявляет жалобы на умеренные боли при ходьбе, иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности.

История заболевания

История жизни

Пациент родился в ****** районе 11 апреля 1949г. Единственный ребёнок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В 5-летнем возрасте переехал в посёлок ****** с родителями. Там окончил 9 классов. Учился удовлетворительно. По окончании школы поступил в Строительный техникум г. Петрозаводска. Закончил его и после работал по профессии. Женился в 1978 году, родилась дочь, через 2 года развёлся. В течение последних 3 лет не работает, со слов пациента уволился сам. Режим питания больной не соблюдает.

Вредные привычки: Курит с 19 лет по полпачки в день (сигареты без фильтра). Алкоголь употребляет часто, в основном водку. В день получения травмы алкоголь не употреблял.

В детстве перенес гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез спокойный, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств больной не отмечает.

Данные объективного обследования

Больной в сознании, выражение лица осмысленное, речь ясная, голос громкий. Общее состояние больного: удовлетворительное. Тип телосложения: нормостенический, умеренного питания.

Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений.

Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распространена равномерно.

Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Шея правильной формы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Набухания и пульсации яремных вен нет. Пастозности, отеков нет.

Сердечно-сосудистая система

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,

Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 130 /90 мм рт. ст.

При пальпации:верхушечный толчок определяется слева на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.

При перкуссии:

· Границы относительной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины

Левая — на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 3 ребре

· Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины

Левая — на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 4 ребре

Конфигурация сердца не изменена.

Дыхательная система

Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос громкий, чистый.

Форма грудной клетки цилиндрическая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над — и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки синхронно, левая половина грудной клетки незначительно отстаёт в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди: при спокойно дыхании — 89 см, при максимальном вдохе — 92 см, при максимальном выдохе — 86 см. Максимальная экскурсия грудной клетки — 6 см. Тип дыхания — преимущественно брюшной. Частота дыхания — 18 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.

При пальпации грудной клетки болезненность с левой стороны, напряжение мышечного каркаса. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.

Перкуссия лёгких.

1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.

2. При топографической перкуссии:

Нижняя граница легкого

Ориентиры

Справа (ребро)

Слева (ребро)

Парастернальная линия

Срединно-ключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

V ребро

VII

VIII

—

VII

VIII

Ширина полей Кренига:

При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система

Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, чистый, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, пупок умеренно втянут, кожа живота имеет нормальную окраску, Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет. Живот безболезненный. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков метеоризма, видимой перистальтики не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Желудок. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник. При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра, эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Печень. Границы печени по Курлову 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, закругленный, безболезненный. Симптом Курвуазье отрицательный. Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны. Селезенка не пальпируется.

Нервная система

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Изредка отмечается головная боль. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены. Движение глазных яблок в полном объёме, зрение нормальное, форма зрачков правильная, D=S; со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине. Со стороны слуха патологических изменений нет.

Мочеполовая система

Поясничная область при осмотре не изменена. Отмечается умеренная пальпаторная болезненность пояничной области слева. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен. При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.

Костно-мышечная система

Мышечная система развита удовлетворительно,мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах в полном объёме. Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Движения в суставах позвоночника ограничены на уровне травмы (перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков), как результат болевого синдрома. Отмечается болезненность грудной клетки слева по заднеаксиллярной линии на уровне травмы (перелом 4,5,6,7,8 ребер). Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании.

Statuslocalis

Отмечается припухлость в области грудной клетки слева. На уровне 4,5,6 рёбер визуально определяется гематома по заднеаксиллярной линии. По той же поверхности мелкоточечная сыпь, появившаяся после э/фореза новокаином. Пальпация места перелома на уровне 4,5,6,7,8 рёбер слева по заднеаксиллярной линии болезненна. Отмечается локальная болезненность слева по паравертебральной линии на уровне L 2-4. Припухлости на уровне L 2-4 не выявлено. Отмечается некоторое отставание поражённой половины грудной клетки в дыхании.

Явной деформации мест переломов не выявляется. Положение больного

в большей степени активное, хотя он сам отмечает, что выполнять некоторые виды движения ему тяжело из-за болей.

Предварительный диагноз

На основании:

· Данных анамнеза:Со слов больного поздно вечером 24.11.2003 был избит неизвестными на улице. После первого удара упал на землю, после чего неизвестные продолжали избивать его ногами.

·
Жалоб больного: предъявляет жалобы на общую слабость, умеренные боли в области грудной клетки слева и в левой пояничной области. Также больной предъявляет жалобы на умеренные боли при ходьбе, иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности.

· Данных объективного исследования: локальная болезненность 4,5,6,7,8 рёбер по заднеаксиллярной линии, боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Припухлость в области грудной клетки слева. На уровне 4,5,6 рёбер визуально определяется гематома по заднеаксиллярной линии. Локальная болезненность слева по паравертебральной линии на уровне L
2-4. Отмечается некоторое отставание поражённой половины грудной клетки в дыхании,

можно поставить Предварительный диагноз: Закрытый перелом 4-8 рёбер слева. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Результаты дополнительных методов обследования

Анализ мочи от 27.11.2003.

Цвет – светло-желтый

Относительная плотность — 1004

Реакция — нейтральная

Белок-0

Глюкоза-0

Лейкоциты-0

Эритроциты-0

Клинический анализ крови от27.11.2003

Эритроциты – 4,6 х 10^12/ л

Гемоглобин – 156,0

Цветной показатель – 1,01

Лейкоциты – 4,7 х 10^9 / л

Нейтрофилы:

— палочкоядерные — 2

— сегментноядерные — 67

Лимфоциты — 21

Моноциты – 8

Обзорная R-грамма органов грудной полости от 27.11.2003

Заключение: На обзорной R-грамме органов грудной полости — слева переломы 4,5,6,7,8 рёбер со смещением. Гемопневмоторакса нет. Лёгочная паренхима, сосудистый рисунок, сердце-в норме.

ЭКГ от 28.11.2003

· ЧСС 68 ударов в минуту

· Р 0,12

· PQ 0,15

· QRS 0,10

· RR 1,24

Заключение: Синусовый ритм. Одиночная вставочная наджелудочковая аббератная экстрасистола.

Осмотр нейрохирурга от 27.11.2003

Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодические головные боли. Утрату сознания категорически отрицает. В ясном сознании, адекватен, ориентирован. Зрачки D=S, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по центру. Парезов, менингеальных знаков нет.

Клинический диагноз

На основании данных анамнеза, жалоб больного, данных объективного исследования (перечисленных выше), а также данных обзорной рентгенографии органов грудной полости, можно поставить Клинический диагноз: Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Лечение

При данном типе травмы рекомендуется

консервативное лечение:

1. Постельный режим 1-4 сутки

2. Диета № 10

3. Sol. Analgini 50%-2.0 2 раза в день (в/м)

4. Пенициллин 1 млн 6 раз в день (в/м)

5. Дыхательная гимнастика с 1 суток

6. Электрофорез с новокаином № 5

7. Лечебная физкультура

Дневник курации

29.11.2003Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, боли в области грудной клетки слева и в левой пояничной области. Также больной предъявляет жалобы на иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный, физические отправления в норме.

01.12.2003Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на боли в области грудной клетки слева и в левой пояничной области. Однако больной отмечает уменьшение болей. Также больной предъявляет жалобы на иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 76 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный, физические отправления в норме.

Этапный эпикриз

Больной Н., 54 лет. Поступил 27.11.03 в 9:30 по направлению травматологического пункта города с жалобами на боли в области грудной клетки слева и боли в левой поясничной области.

Со слов больного поздно вечером 24.11.2003 был избит неизвестными на улице. После первого удара упал на землю, после чего неизвестные продолжали избивать его ногами. Сознания не терял. После получения травмы почувствовал боль в левой половине грудной клетки, в поясничной области, сильную головную боль (результат удара ногой по голове). Со слов пациента во время получения травмы был трезв. Обратился к врачу по месту проживания только 27.11.2003, была вызвана «СП», которая доставила больного в Петрозаводский травмотологический пункт. В травм. пункте была сделана обзорная R-грамма грудной клетки и больного направили в БСМП с диагнозом: Закрытый перелом 6,7,8 рёбер слева. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева. Температура при поступлении 36,7°С, АД 190/100 мм рт. ст. Объективно при поступлении: локальная болезненность 6,7,8 рёбер слева по заднеаксиллярной линии, подкожной эмфиземы нет. Наблюдается усиление болей при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Локальная болезненность слева по парвертебральной линии на уровне L 2-4. Осмотрен дежурным травматологом, для проведения дальнейшего лечения госпитализирован в травматологическое отделение. В травматологическом отделении сделана обзорная R-грамма органов грудной полости. Поставлен диагноз: Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного исследования и рентгенографии был поставлен клинический диагноз: Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева. За время пребывания в стационаре проводилось симптоматическое лечение (обезболивающие препараты). Проводилась профилактика пневмонии (дыхательная гимнастика). Проводилась антибактерильная терапия.

Больной продолжает лечение в травматологическом отделении БСМП.

Список литературы

1)
Травматология и ортопедия: Учебник. Г.С. Юмашев,

С.З. Горшков Л.Л. Силин и др.; Под ред. Г.С. Юмашева.-4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995. — 560 с.: ил.

2)Хирургические болезни: Учебник. М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995. — 640 с.: ил.

3)И.П.Дуданов, Р.И.Мельцер, С.М.Ошукова. Обследование пострадавших при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата. Учебное пособие. Часть 1. Петрозаводск, 1998. 92 с.

4)Большая медицинская энциклопедия том 23 стр. 386-389

С вопросами и пожеланиями обращайтесь к автору: ibn@land.ru

Скачать историю болезни [14,2 Кб] Информация о работе

Источник

Читайте также: Симфизарные переломы