История болезни скуловерхнечелюстной перелом

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ãîñóäàðñòâåííîå îáùåîáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

Íîâîñèáèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò ôåäåðàëüíîãî àãåíñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ

Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Àññèñòåíò

Êóðàòîð

Íîâîñèáèðñê 2012 ã.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

ÔÈÎ áîëüíîãî ÕÕÕÕ

Âîçðàñò 50 ëåò

Îñíîâíîé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñëåâà ñî ñìåùåíèåì

Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå ïðîòðóçèÿ ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ, èíâàëèäíîñòü 3 ãðóïïû

Ïîë ìóæñêîé

Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå

Ìåñòî ðàáîòû ôåëüäøåð âûåçäíîé áðèãàäû

Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà ÕÕÕÕ

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð 22.02.12

Ïîñòóïëåíèå â îòäåëåíèå â ýêñòðåííîì ðåæèìå

Êåì íàïðàâëåí ïîëèêëèíèêîé ïî ìåñòó æèòåëüñòâà

Äèàãíîç íàïðàâëÿþùåãî ó÷ðåæäåíèÿ ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñëåâà ñî ñìåùåíèåì

Îïåðàöèÿ — ðåïîçèöèÿ ñêóëîâîé êîñòè, ïðîâåäåíà 22 ôåâðàëÿ 2012ã.

Èñõîä áîëåçíè — âûçäîðîâëåíèå

Æàëîáû

Íà ïîñòîÿííóþ íîþùóþ òóïóþ áîëü â ëåâîé ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè îòêðûòèè ðòà è ïðèåìå ïèùè, íà ïðèïóõëîñòü è ãåìàòîìó â ëåâîé ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè, íà äâîåíèå â ëåâîì ãëàçó.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 21 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà, òðàâìó ïîëó÷èë ïðè ðàáîòå ñ ãàçîâûì êëþ÷îì, ïðè íåëîâêîì äâèæåíèè êëþ÷ îòñêî÷èë â ëåâóþ ñêóëîâóþ îáëàñòü. Ñîçíàíèå íå òåðÿë, òîøíîòû, ðâîòû íå áûëî. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîÿâèëàñü ïðèïóõëîñòü è ãåìàòîìà â ëåâîé ñêóëîâîé îáëàñòè, äâîåíèå â ëåâîì ãëàçó. 22 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà îáðàòèëñÿ â ñòîìàòîëîãè÷åñêóþ ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, îòêóäà áûë íàïðàâëåí â ÃÍÎÊÁ.

Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî

ñêóëà êîñòü ïåðåëîì áîëüíîé

Ðîäèëñÿ 1961 ãîäà â ÕÕÕÕ. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ.  øêîëó ïîøåë â 7 ëåò, çàíèìàëñÿ ëåãêîé àòëåòèêîé. Äåòñêèå áîëåçíè — âåòðÿíêà, ïàðîòèò, êîðü, ÷àñòî áîëåë àíãèíîé. Æåíèëñÿ â 19 ëåò. Ñ 18 ëåò õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü ñ îáîñòðåíèÿìè ïåðèîäè÷íîñòüþ 1 ðàç â ãîä, õðîíè÷åñêèé îòèò, îñòåîõîíäðîç. 10 ëåò íàçàä îïåðèðîâàëñÿ ïî ïîâîäó ãðûæè ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà. Èìååò 3 ãðóïïó èíâàëèäíîñòè ïî ïîâîäó ïðîòðóçèè ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà. 7 ðàç èìåë òðàâìû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Âðåäíàÿ ïðèâû÷êà — êóðåíèå, ñ 18 ëåò ïî ïîëïà÷êè â äåíü.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Òóáåðêóëåç, ïñèõè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.

Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà è ãëàç äîáðîæåëàòåëüíîå.

Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ òåëà êîæà òåëåñíîãî öâåòà, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òåïëàÿ íà îùóïü, ñûïåé, ðàñ÷åñîâ, ó÷àñòêîâ øåëóøåíèé íåò, êðîâîèçëèÿíèé, ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê íåò, òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Ïðè îñìîòðå âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå, êðîâîèçëèÿíèé, èçúÿçâëåíèé íåò. Òèï îâîëîñåíèÿ ìóæñêîé, âîëîñû ãóñòûå, êàøòàíîâûå, áëåñòÿùèå.

Ïðè ïàëüïàöèè íèæíå÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, Ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà

Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ïðè ïàëüïàöèè, àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ áåçáîëåçíåííû.

Èñêðèâëåíèé, äåôîðìàöèé êîñòåé íåò, êîñòè ïðè íàäàâëèâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííû.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîé ôîðìû, çàïàäåíèé, âûáóõàíèé íåò. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ìåíüøå 90 ãðàäóñîâ. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, áðþøíîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 17 äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé â ìèíóòó.Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêè, óäóøüÿ âèäèìûõ íà ãëàç íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé è òî÷íîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.Àóñêóëüòàòèâíûå äàííûå â íîðìå.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ

Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ïðè ïàëüïàöèè ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïîëîæåíèè ñòîÿ íà âûäîõå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäåíå-êëþ÷èíîé ëèíèè. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íèçêèé, ñðåäíåé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, îãðàíè÷åííûé, ïëîùàäü 1 ñì.Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, îñëàáëåíèÿ, óñèëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ òîíîâ íåò, øóìû îòñóòñòâóþò, øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íåò.

Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, îäèíàêîâûé ïî âåëè÷èíå, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 82 óäàðà â ìèíóòó, íîðìàëüíûé ïî íàïîëíåíèþ, íàïðÿæåíèþ è âåëè÷èíå, îáû÷íûé ïî ôîðìå. Ïðè èçìåðåíèè àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/70.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè æèâîòà æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè, ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ðàñøèðåíèé âåí áðþøíîé ñòåíêè è âèäèìîé íà ãëàç ïóëüñàöèè â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè íåò. Êîæà æèâîòà ÷èñòàÿ, ðóáöîâ íåò. Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûñòóïàåò èç-ïîä íèæíåé ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â íîðìå.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ïðè ïåðêóññèè ñ îáåèõ ñòîðîí ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Íå ñòðàäàåò áåññîííèöåé,, ãîëîâîêðóæåíèé, îáìîðîêîâ íåò.

Áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû ñëóõ, îáîíÿíèå â íîðìå. Äèïëîïèÿ ëåâîãî ãëàçà.Íàðóøåíèé âêóñà íåò.

Status localis

Êîíôèãóðàöèÿ ëèöà èçìåíåíà çà ñ÷åò ïðèïóõëîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â ëåâîé ñêóëîâîé îáëàñòè, ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðíàÿ ñòóïåíüêà.

Ïàëüïàöèÿ ëåâîé ñêóëîâîé îáëàñòè ðåçêî áîëåçíåííà.

Îòìå÷àåòñÿ íàëè÷èå ãåìàòîìû äèàìåòðîì ïðèìåðíî 3 ñì, íåãëóáîêèõ ññàäèí.

Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîãî öâåòà, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Îòêðûâàíèå ðòà ñâîáîäíîå, 4 ñì ìåæäó ðåæóùèìè êðàÿìè öåíòðàëüíûõ ðåçöîâ.

Êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà, óâëàæíåíà.

Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ íåò.

Ïðèêóñ: îðòîãíàòè÷åñêèé.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá, àíàìíåçà, îáùåãî îñìîòðà, äàííûõ ïî ñèñòåìàì è status localis ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: ïåðåëîì ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî

-îáùèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, ÝÊÃ

-îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ âî ôðîíòàëüíîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ

-îñìîòð îôòàëüìîëîãà

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

Àíàëèç êðîâè: (îò 22.02.12)

Ãåìîãëîáèí 140 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 5.17*10^12

Ëåéêîöèòû 7.4*10^9

Ëèìôîöèòû 19

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 6

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 64

Ìîíîöèòû 4

ÑÎÝ — 4 ìì/÷

Àíàëèç ìî÷è: (22.02.12)

Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, áåç çàïàõà, óäåëüíûé âåñ

1015. Áåëîê, ñàõàð êðîâè, æåë÷íûå ïèãìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ.

ÝÊÃ: (12.02.12)

Ðèòì ñèíóñîâûé. Èçìåíåíèé æåëóäî÷êîâîãî êîìïëåêñà íåò.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ: (22.02.12)

Íà ïðåäñòàâëåííûõ îáçîðíûõ ðåíòãåíîñíèìêàõ ëèöåâîãî ÷åðåïà âî ôðîíòàëüíîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ îòìå÷àåòñÿ ñìåùåíèå îòëîìêà ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè.

Çàêëþ÷åíèå: èìåþòñÿ ïðèçíàêè ïåðåëîìà ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá, àíàìíåçà, îáùåãî îñìîòðà, äàííûõ ïî ñèñòåìàì è status localis, ïîäòâåðæäåííûõ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì, ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: ïåðåëîì ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå: ðåïîçèöèÿ ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè.

22 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà áîëüíîìó ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé Sol.Novocaini 2%-15 ml áûëà ïðîâåäåíà ðåïîçèöèÿ ïðàâîé ñêóëîâîé êîñòè êðþ÷êîì Ëèìáåðãà, ïîñëå ÷åãî îñóùåñòâëåí òùàòåëüíûé ãåìîñòàç, íàëîæåíèå ïîâÿçêè.

Äíåâíèê

24.02.12

Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà íåçíà÷èòåëüíûå áîëè â ëåâîé ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé.

Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà.

Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

25.02.12

Æàëîáû áåç äèíàìèêè. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé.

Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

27.02.12

Æàëîá àêòèâíî íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé

Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

28.02.12

Æàëîá àêòèâíî íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé

Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Áåëü÷åíêî Â.À. ×åðåïíî-ëèöåâàÿ õèðóðãèÿ. ÌÈÀ, 2006.

2. Áåëü÷åíêî Â.À. Ðåêîíñòðóêöèÿ êðàåâ è ñòåíîê ãëàçíèöû ó áîëüíûõ ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèìè äåôîðìàöèÿìè. Àêòóàëüíûå âîïðîñû íåéðîîôòàëüìîëîãèè. Ì., 2001; 36-8.

3. Áåðíàäñêèé Þ.È. Òðàâìàòîëîãèÿ è âîññòàíîâèòåëüíàÿ õèðóðãèÿ ÷åðåïíî-÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè. Ì., 1999.

4. Ëåáåäåâ Â.Â., Êðûëîâ Â.Â. Íåîòëîæíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ì.: Ìåäèöèíà, 2000.

5. Îãëåçíåâ Ê.ß., ×àâòóð À.Ã. Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà ÷åðåïà, îðáèòû è âåðõíèõ ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà. Ì., 1981.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра клинической стоматологии

Зав. кафедрой – Олевский М. В.

История болезни

_____________, 19 лет

Куратор:

Студент 4 курса 26 группы

Лечебного факультета

Трофимов Игорь Сергеевич

Преподаватель:

Урбан Анна Игоревна

Витебск, 2011 г.

1. Общие сведения (Паспортная часть)

Фамилия: ___________

Имя: _____________

Отчество: _____________

Адрес: ___________

Возраст: 19 лет

Пол: мужской

Профессия: студент

Место учёбы: ГГАТК

2. Дата и время поступления (название направившего учреждения): 20.11.2011г. Глубокская ЦРБ

3. Диагноз при направлении: Рваная рана левой щеки. Ссадина носа, шеи слева. Травматический перелом левой скуловой кости.

4. Диагноз при поступлении: Рваная рана левой щеки. Перелом скуловой кости слева без смещения.

5. Клинический диагноз: Рваная рана левой щеки. Перелом скуловой кости слева без смещения.

6. Окончательный диагноз:

А) Основное заболевание: Рваная рана левой щеки. Перелом скуловой кости слева без смещения.

Б) Осложнения: —

В) Сопутствующие заболевания: —

7. Операции (Название, Дата, Продолжительность): Ушивание рваной раны левой щеки, 20.11.2011, 30 мин

8. Виды обзболивания: Инфильтрационная анестезия

9. Осложнения во время операции: —

10. Гистологический диагноз: —

11. Исход (дата выписки или смерти): —

1. Жалобы

Жалобы на боль в области левой щеки.

2. История настоящего заболевания

В ночь с 17 на 18 ноября 2011 упал на улице находясь в состоянии алкогольного опьянения. Рана была ушита этой же ночью в ВОКБ. От госпитализации больной отказался. 20 ноября обратился в Глубокскую ЦРБ с жалобами на боль в области левой щеки и был направлен в ВОКБ в отделение челюстно-лицевой хирургии.

3. История жизни

Родился 2-м ребёнком в семье, рос и развивался нормально, окончил среднюю школу. Жилищные и санитарно-гигиенические условия нормальные. Питание регулярное, сбалансированное. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощён. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ; вирусный гепатит и СПИД отрицает. Нарушения прорезывания зубов, заболевания челюстно-лицевой области отрицает. Умеренно курит и употребляет алкоголь. Трансфузионный анамнез не тягощён.

Общее состояние больного

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: Ясное

Положение: Активное

Общий вид больного: соответствует возрасту и полу

Выражение лица: спокойное

Телосложение: нормостеническое

Индекс Кетле: 24,6

Температура тела: нормальная

Кожные покровы: цвет – нормальный, бледно-розовый

Кожа эластичная, тургор – хороший

Кровоизлияний, ангиом, сосудистых звёздочек рубцов, зуда, наружных опухолей на коже больного нет

Слизистая оболочка: розовая, патологических образований и высыпаний нет

Миндалины: размер – нормальный

Задняя стенка глотки: без изменений

Оволосение: соответствует полу и возрасту, выпадения волос не отмечается

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы – 1,5 см, подкожно-жировая клетчатка наиболее выражена внизу живота; пастозности, отёков – нет

Периферические лимфоузлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) – не увеличены

Глаза: отёков и опущения век – нет, зрачки – семмитричны, одинаково реагируют на свет

Шея: патологической пульсации, расширения вен – нет

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненна при пальпации, мягко-эластической консистенции

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, при пальпации – безболезненны, сила мышц в кисти, бёдрах, голени – умеренная, симметричная; тонус мышц – нормальный, судорог – нет

Костно-суставная система: деформаций и искривлений костей – нет. Суставы не деформированы, температура кожи над ними нормальная; флюктуации, болезненности и хруста при движениях – нет; Объём активных и пассивных движений – нормальный

Позвоночник: искривлений отдельных позвонков при ощупывании и постукивании – нет; походка – нормальная

Органы дыхания

Нос: прямой, наружный край ноздрей и слизистая носа без высыпаний и изъязвлений

Голос: обычный

Грудная клетка: окружность, форма – нормостеническая, эпигастральный угол – 90, симметрична, без деформаций; экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная

Дыхание через нос свободное, брюшной тип дыхания; частота – 16 в мин; глубина и ритм дыхания – нормальный; дистанционные хрипы, шумы, одышка – нет; болезненность при пальпации грудной клетки по ходу межрёберных нервов, мышц, рёбер – нет; ригидность – сохранена; Голосовое дрожание не изменено

При сравнительной перкуссии над всей проекцией лёгких слышен ясный легочной звук

Топографическая перкуссия лёгких:

Верхняя граница лёгких:

Высота стояния верхушек спереди справа и слева – 4 см

Высота стояния верхушек сзади справа и слева – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа и слева – 6 см

При аускультации: дыхание везикулярное, неизменённое; дополнительных дыхательных шумов – нет; Бронхофония не изменена над всей поверхностью лёгких

Сердечно-сосудистая система

При осмотре: выпячивания и пульсации в области крупных сосудов – нет

При пальпации: зоны гиперестезии – нет, верхушечный толчок – в правом межреберье, на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, приподнимающий, умеренной резистентности; сердечный толчок – нет; симптом “кошачьего мурлыканья” – нет; Патологическая пульсация отсутствует.

При перкуссии границы:

Границы

относительной сердечной тупости:

Левая — в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Границы

абсолютной сердечной тупости:

Правая — по левому краю грудины

Верхняя — на уровне 4-го ребра

Левая — на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Ширина сосудистого пучка – 5 см. Конфигурация сердца – нормальная; Размеры сердца по Курлову – длинник – 13 см, поперечник – 12 см.

При аускультации:

Тоны сердца – ритмичные

Тоны над верхушкой сердца, над аортой, над легочной артерией, над трёхстворчатым клапаном, в точке Боткина III и IV тоны не изменены; тон открытия митрального клапана – нет; Шума трения перикарда – нет

Пальпация пульса на магистральных артериях и определение его свойств – одинаковый на обеих руках, частота 86 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальная стенка эластичная, мягкая.

Артериальное давление на правой и левой руке – 120/80 мм рт ст

Система органов пищеварения

Исследование ротовой полости — слизистая розового цвета, сыпи, язв нет. Десны розового цвета, плотные. Зубы среднего размера, правильной формы, плотно прилегают друг к другу. Язык треугольной формы, поверхность влажная без налета.

Исследование живота в вертикальном положении – живот плоский, без выпячиваний.

Расширенных вен, рубцов, сыпи, пигментации на животе нет. Перкуторно определяется тимпанит.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. При проникающей пальпации живота в точках проекции желчного пузыря, аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки болезненность отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультативно выслушивается перистальтика.

Исследование живота в горизонтальном положении – живот плоский, выпячиваний нет. Пальпаторно – живот мягкий , безболезненный , брюшная стенка не напряжена, реакции на пальпацию нет. Свободная жидкость не определяется.

Глубокая, скользящая, методическая пальпация по Образцову-Стражеско

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа толщиной 2-3см; она безболезненная, легко смещается, не урчит, перистальтика вялая и редкая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, мягкого, эластичного, немного расширенного книзу цилиндра толщиной 3-4см; она безболезненная, умеренно подвижная, урчит при надавливании. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в области правого и левого фланков в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров толщиной 2см. Поперечный отдел ободочной кишки определяется на 2 см выше пупка в виде поперечно лежащего, дугообразно вогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5см, безболезненного, который легко смещается вверх и книзу. На 4см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика.

Перкуссия печени –

границы абсолютной тупости

правая передняя подмышечная линия – нижний край 7 ребра (верхняя граница ), нижний край 10 ребра (нижняя граница),

срединно-ключичная линия – нижний край 6 ребра (верхняя граница ), край реберной дуги (нижняя граница ),

окологрудинная линия – верхний край 6 ребра ( верхняя граница), 1,5 см. ниже реберной дуги (нижняя граница ),

срединная линия – на границе верхней и средней 1/3 расстояния между пупком и мечевидным отростком .

Слева — (нижняя граница ) край реберной дуги . Размеры печени по Курлову – правая срединно-ключичная линия – 10 см., передняя срединная линия – 8 см. , косой размер – 7 см.

Высота абсолютной печеночной тупости — правая передняя подмышечная линия – 11 см. ,

правая срединно-ключичная линия – 10 см. , правая окологрудинная линия – 9,5 см.

Размер селезенки – поперечный размер – 4 см. , продольный – 6 см.

Перкуссия селезеночной тупости – верхняя граница – нижний край 9 ребра , нижняя – верхний край 11 ребра , передняя – 1 см. левее передней подмышечной линии – 9 межреберье , задняя – задняя подмышечная линия – 10 межреберье .

Печень пальпируется на уровне окологрудинной линии справа на 1,5 см. ниже реберной дуги; край ровный, эластичный, безболезненный, мягкий. Селезенка не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

В месте проекции поджелудочной железы болезненности нет

Свободной жидкости в брюшной полости – нет

Мочеполовая система

Поясничная область симметричная, гиперемия и отек отсутствуют, кожа бледно-розового цвета.

Осмотр наружных половых органов – волосяной покров развит хорошо. Кожа бледно-розового цвета, язв, пигментации нет.

Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области проекции мочевыводящих путей нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.

Нервно-психическая сфера

Сознание – ясное, ориентирован во времени и пространстве, концентрация внимания – без усилий. Интеллект – развит хорошо, память – хорошая, речь – живая. Сон – нормальный. Поведение, критика – адекватны обстановке. Настроение – спокойное. Сухожильные и брюшные рефлексы – сохранены. Красный дермографизм.

Зрение – хорошее. Дрожания глаз, косоглазие – отсутствуют. Положение глазных яблок – норма. Нистагм – отсутствует. Зрачковые рефлексы – сохранены. Слух, обоняние – хорошие. Чувствительность – сохранена.

IV Состояние челюстно-лицевой области

При внешнем осмотре асимметрии правой и левой половин лица не отмечается. Цвет кожных покровов бледно-розовый. Регионарные лимфоузлы не увеличены. При пальпации отмечается болезненность в области ушитой раны щеки. Рубцов на лице нет.

Форма и длина носа, форма и величина губ обычны.

Слизистая оболочка рта красной каймы розового цвета, трещин и язв нет. Размеры ротовой щели обычные, углы располагаются симметрично. Рот открывается в полном объёме.

Зубная формула:

З З П З З З З З З З З З З З З З

18 17 16 15 14 13 12 11¦ 21 22 23 24 25 26 27 28

———————————+————————————

38 37 36 35 34 33 32 31¦ 41 42 43 44 45 46 47 48

З З З З З З З З З З З З З П З З

Полость рта. Прикус: ортогнатический. Зубы и краевой парадонт без

особенностей. Количество зубов 32, расположены по зубным дугам, цвет белый с желтоватым оттенком. Кариозных зубов нет. Слизистая оболочка губ, щёк, альвеолярных отростков, языка, подъязычной области не изменена. Язык без особенностей. Верхняя челюсть не изменена.

Височно-нижнечелюстной сустав. Открывание рта в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Слюнные железы не изменены. Нёбо без особенностей.

Локальный статус: Ушитая рана в левой скуловой области. Швы лежат хорошо. Открывание рта в полном объёме.
IV Предварительный диагноз
На основании жалоб пациента на боли и припухлость мягких тканей левой щеки слева, анамнеза, общего осмотра, объективного исследования – наличие рваной раны левой щеки (полученной 18 ноября 2011г.), а после ушитой. При пальпации крепитации костных отломков не отмечается. Открывание рта болезненное, в полном объеме, можно думать, что у пациента рваная рана левой щеки(18.11.11 г.), перелом скуловой кости слева, без смещения.
V План обследования

1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Кровь на RW
4. Общий анализ мочи
5. ЭКГ
6. Рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях
7. Осмотр хирурга, терапевта

VI Результаты лабораторных и инструментальных исследований

1 Общий анализ крови (20.11.2011г) — Норма

эритроциты – 5,8*10*12/л

гемоглобин – 152г/л

лейкоциты 7.2 *10*9/л:

-палочкоядерные 1%

-сегментоядерные 61%

-лимфоциты 30%

-моноциты 5%

-эозинофилы 3%

СОЭ 7 мм/ч

2 Биохимический анализ крови (20.11.2011г) – глюкоза 5,7 ммоль/л. — Норма

3 Кровь на RW (20.11.2011г) – отрицательная

4 Общий анализ мочи (20.11.2011г) – Норма

светло-желтого цвета, реакция слабо кислая, плотность 1,021, 1-2 плоского эпителия в поле зрения, 1-2 лейкоцита в поле зрения

5 ЭКГ (20.11.2011г) – Норма

синусовый ритм, нормальное расположение ЭОС, частота сердечных сокращений 86 в минуту

7 Обзорная рентгенография черепа в прямой и боковой проекция (20.11.2011г)

На представленных обзорных рентгеноснимках лицевого черепа во фронтальной и боковой проекциях имеются признаки перелома левой скуловой кости.

VIII

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента на боли и припухлость мягких тканей левой щеки слева, анамнеза, общего осмотра, объективного исследования – наличие рваной раны левой щеки (полученной 18 ноября 2011г.), а после ушитой. При пальпации крепитации костных отломков не отмечается. Открывание рта болезненное, в полном объеме. На рентгенограммах черепа в прямой и боковой проекциях признаки перелома левой скуловой кости без смещения; на основании результатов лабораторных и инструментальных исследований; можно поставить клинический диагноз:
А) Основное заболевание: Рваная рана левой щеки. Перелом скуловой кости слева без смещения.

Б) Осложнения: —

В) Сопутствующие заболевания: —

IX

Дифференциальный диагнозМежду переломом скуловой кости и скуловой дуги:Клиника переломов скуловой кости (скуловерхнечелюстного комплекса).

Определяются следующие симптомы:

· Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области.

· Выраженный отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг одного глаза, что ведет к сужению или закрытию глазной щели.

· Кровотечение из носа (из одной ноздри).

· Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти, смещенной скуловой.

· Анестезия или парестезия мягких тканей в зоне иннервации подглазничного нерва на стороне повреждения (верхняя губа, крыло носа, подг