История болезни по перелому наружной лодыжки
Èñòîðèÿ æèçíè ïàöèåíòà, æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Îñìîòð è îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó, ïîñëåîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå ïàöèåíòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ýêñòðåìàëüíîé õèðóðãèè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð Ã. Ï. Êîòåëüíèêîâ
Ïðåïîäàâàòåëü:
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà ãðóïïû
ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Ñàìàðà 2013
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
Ô.È.Î.: —
Âîçðàñò: 42 ãîäà
Ìåñòî ðàáîòû: ÎÎÎ «Ïå÷àòü», ïðîäàâåö.
Àäðåñ: ã. Ñàìàðà,.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 10.10.2013
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Æàëîáû, ïðåäúÿâëÿåìûå áîëüíûì
10.10.2013
Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà èíòåíñèâíóþ áîëü è îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå, íåâîçìîæíîñòü îïîðû íà ïðàâóþ íîãó, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà äî 37,2ºÑ.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
10.10.13 îêîëî 19:00 áîëüíàÿ òàíöåâàëà â êàôå, îñòóïèëàñü, óïàëà, ïî÷óâñòâîâàëà ðåçêóþ áîëü â îáëàñòè ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíîñòü íàñòóïèòü íà ïðàâóþ íîãó. Áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíàÿ áûëà äîñòàâëåíà â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè êëèíèê ÑàìÃÌÓ.
Èñòîðèÿ æèçíè
ïåðåëîì êîñòü ãîëåíü
Ðîäèëàñü 03.12.1970 â ã. Ñàìàðà.  äåòñòâå ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, áåç îòêëîíåíèé. Îêîí÷èëà ñðåäíåîáðàçîâàòåëüíóþ øêîëó. Ñåé÷àñ ðàáîòàåò ïðîäàâöîì â ÎÎÎ «Ïå÷àòü» â äîëæíîñòè ïðîäàâåö. Ïðîæèâàåò â êâàðòèðå. Äîìà áûòîâûå óñëîâèÿ êîìôîðòíûå: ïðèñóòñòâóåò îòîïëåíèå, ãîðÿ÷àÿ âîäà, ýëåêòðè÷åñòâî. Ïèòàåòñÿ íåðåãóëÿðíî. Ðàöèîí ñáàëàíñèðîâàííûé, èç åäû ïðåäïî÷èòàåò ñîë¸íûå, êîï÷¸íûå, æàðåíûå ïðîäóêòû è áëþäà.
Ìåíñòðóàöèè íà÷àëèñü ñ 14 ëåò, íîñèëè ðåãóëÿðíûé õàðàêòåð, ìåíîïàóçà ñ 40 ëåò.
Èìååò âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò ñ 16 ëåò, óïîòðåáëÿåò ñïèðòíûå íàïèòêè. Íàðêîòèêîâ íå óïîòðåáëÿåò.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, âåòðÿíêà, îñòðûé áðîíõèò; ïåðåëîì ïðàâîé êëþ÷èöû 2008 ã.; ïåðåëîì ôàëàíã III, IV, V ïàëüöåâ ëåâîé êèñòè 2009 ã.; ïåðåëîì III è IV ïëþñíåâûõ êîñòåé ëåâîé ñòîïû 2013ã. Òóáåðêóë¸ç, ãåïàòèò, ÂÈ×. âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: Çàìóæåì, èìååò òðîå äåòåé. Ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ ñâîåé ñåìüè è ðîäñòâåííèêîâ îöåíèâàåò, êàê óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: àëëåðãèè è íåïåðåíîñèìîñòü ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ îòðèöàåò. Îïåðàöèé è ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Äàííûå ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé îñìîòð áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, òèï êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíè÷åñêèé. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,2 îÑ, âåñ — 73 êã, ðîñò — 174 ñì.
Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íå îáíàðóæåíî.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Îò¸ê íà ïðàâîé ãîëåíè, â íèæíåé òðåòè.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, áîêîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå) ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû.
Ìûøöû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû óìåðåííàÿ, àñèììåòðèè îòäåëüíûõ ãðóïï ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Èíòåëëåêò ñîõðàí¸í. Èä¸ò íà êîíòàêò, ïàìÿòü íå íàðóøåíà. Ñîí ñîõðàí¸í. Ðå÷ü âíÿòíàÿ. Ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Îáîíÿíèå è âêóñ ñîõðàíåíû, ãëàçíûå ùåëè îêðóãëûå, ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû. Êîñîãëàçèÿ, äâîåíèÿ, íèñòàãìà íå âûÿâëåíî. Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò — ñîõðàíåíû. Ïàðåçîâ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íåò. Ãëîòàíèå — ñîõðàíåíî. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà.Ïîçà Ðîìáåðãà íåâûïîëíèìà. Êîæíûå è ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû — ñèììåòðè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå âûÿâëåíî. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ãîëîñ îáû÷íûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Øèðèíà ìåæð¸áåðíûé ïðîìåæóòêîâ — 1,5 ñì. Ëîïàòêè íîðìàëüíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Äâèæåíèå ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 20 â ìèíóòó. Îäûøêè â ïîêîå íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî. Òðåíèÿ ïëåâðû íà îùóïü íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàäî âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ — íàäî âñåé ïîâåðõíîñòüþ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû è øóìà ïëåñêà íå îáíàðóæåíî. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
Âèäèìûõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïðàâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Âèäèìîé ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Ñåðäå÷íîãî äðîæàíèÿ íåò. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå íàáëþäàåòñÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ ãðàíèöà â IV ì/ð — íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ïðîõîäèò ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè â III ìåæðåáåðüå.
Ëåâàÿ ãðàíèöà — ïðîõîäèò â V ì/ð íà ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 6 ñì.
Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Øóìîâ íåò. Ðèòì ñåðäöà — ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 72 â îäíó ìèíóòó. Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ, ÿðåìíûõ àðòåðèé, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì «÷åðâÿ÷êà» — îòðèöàòåëüíûé. Ïóëüñ íà ëó÷åâèäíûõ àðòåðèÿõ íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ, ðåãóëÿðíûé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñ ÷àñòîòîé — 72 â ìèíóòó. Íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí, èõ ïóëüñàöèè, øóìà «âîë÷êà» — íå îáíàðóæåíî. ÀÄ — 120 è 80 ìì ðò. ñò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Çóáû, ä¸ñíû â íîðìå. ßçûê — âëàæíûé, ÷èñòûé, áåç âèäèìîãî íàë¸òà. Çàïàõ èç ðòà íîðìàëüíûé.
Æèâîò îêðóãëûé, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ìåòåîðèçìà, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí, âèäèìîé ïóëüñàöèè, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè — íå âûÿâëåíî. Ïóïîê âòÿíóò.
Æèâîò ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ãëèí÷èêîâà, Ìåíäåëÿ, Êåðà — îòðèöàòåëüíûå. Ïðè ïåðêóññèè ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå, ãëàäêîãî, ýëàñòè÷íîãî, ïîäâèæíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 3 ñì; ñëåïàÿ êèøêà — â âèäå ãëàäêîãî, áåçáîëåçíåííîãî, ìàëî ñìåùàåìîãî öèëèíäðà, òîëùèíîé 3 ñì. Âîñõîäÿùèé, ïîïåðå÷íûé, íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà (ìåòîäîì àóñêóëüòîïåðêóññèè) — íà 3 ñì âûøå ïóïêà. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà.
Ãåïàòîëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè íèæíèé êðàé íå âûõîäèò çà ãðàíèöû ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïåðâûé ïðÿìîé — 9 ñì., âòîðîé ïðÿìîé — 8 ñì., òðåòèé êîñîé — 7 ñì.
Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, õîëåäîõî-ïàíêðåàòèåñêàÿ çîíà áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìþññè, Êóðâóàçüå îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåç¸íêà â ïîëîæåíèè áîëüíîé íà ñïèíå è íà áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Îáëàñòü ïîÿñíèöû è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå è ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà îáû÷íûõ ðàçìåðîâ. Ãëàçíûå ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà îòñóòñòâóþò. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó.
Òðàâìàòîëîãî-îðòîïåäè÷åñêèé ñòàòóñ
Îñìîòð áîëüíîãî.
Ïîëîæåíèå áîëüíîé ïàññèâíîå. Ïåðåäâèãàòüñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî íå ìîæåò. Êîæà â îáëàñòè ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà áëåäíàÿ, îò¸êøàÿ. Ñóñòàâ äåôîðìèðîâàí.
Ïðè ïàëüïàöèè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê, ïàñòîçíîñòü, ïîíèæåíèå ìåñòíîé òåìïåðàòóðû, íàðóøåíèå âçàèìîîòíîøåíèé êîñòåé ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, êðåïèòàöèÿ îòëîìêîâ. Ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè íà ïðàâóþ ãîëåíü ïîëîæèòåëüíûé. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû, ñèììåòðè÷íû. Ïðè àóñêóëüòàöèè è ïåðêóññèè ñèìïòîì íàðóøåíèÿ êîñòíîé çâóêîïðîâîäèìîñòè ïîëîæèòåëüíûé.
Îáú¸ì äâèæåíèé â ñóñòàâàõ
Ñóñòàâ | Îáú¸ì äâèæåíèé | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ïëå÷åâîé ñóñòàâ | Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå | 90/0/40 | 90/0/40 |
Îòâåäåíèå-ïðèâåäåíèå | 90/0/40 | 90/0/40 | |
Ñóïèíàöèÿ-ïðîíàíöèÿ ïðè ñâèñàþùåé ðóêå | 40/0/95 | 40/0/95 | |
Ñóïèíàöèÿ-ïðîíàöèÿ ïðè îòâåä¸ííîé ðóêå | 70/0/70 | 70/0/70 | |
Ñ ó÷àñòèåì ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà | ñãèáàíèå | 170 | 170 |
îòâåäåíèå | 170 | 170 | |
Ëîêòåâîé ñóñòàâ | Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå | 150/0/0 | 150/0/0 |
Ðàäèî-óëüíàðíîå ñî÷ëåíåíèå | Ïðîíàöèÿ-ñóïèíàöèÿ | 90/0/80 | 90/0/80 |
Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ | Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå | 80/0/60 | 80/0/60 |
Ëó÷åâîå îòâåäåíèå | 30 | 30 | |
Ëîêòåâîå îòâåäåíèå | 25 | 25 | |
Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ | Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå | 130/0/15 | 130/0/15 |
Îòâåäåíèå-ïðèâåäåíèå | 30/0/25 | 30/0/25 | |
Ïðîíàöèÿ-ñóïèíàöèÿ ïðè ðàçîãíóòîì áåäðå | 40/0/30 | 40/0/30 | |
Ïðîíàöèÿ-ñóïèíàöèÿ ïðè ñîãíóòîì áåäðå | 30/0/40 | 30/0/40 | |
Êîëåííûé ñóñòàâ | Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå | 130/0/5 | 130/0/5 |
Ãîëåíîñòîïíûé ñóòàâ | Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå-òûëüíîå ñãèáàíèå | 5/0/5 | 40/0/20 |
Øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà | Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå | 35/0/40 | |
Íàêëîíû â ñòîðîíó | 45/0/45 | ||
Ðîòàöèÿ | 80/0/80 | ||
Ãðóäî-ïîÿñíè÷íûé îòäåë | Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå | 40/0/30 | |
Íàêëîíû â ñòîðîíó | 30/0/30 | ||
Ðîòàöèÿ | 30/0/30 |
Âûâîä: ïðèñóòñòâóåò îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå èç-çà áîëåçíåííîñòè, à òàêæå ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü.
Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ñîâåðøàþòñÿ â îáú¸ìå — 5/0/5.
Èçìåðåíèå äëèíû, îêðóæíîñòè êîíå÷íîñòè
Èçìåðåíèå | Ñïðàâà (ñì) | Ñëåâà (ñì) |
Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà ïëå÷à | 29 | 29 |
Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà ïðåäïëå÷üÿ | 26 | 26 |
Ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà âåðõíåé êîíå÷íîñòè | 71 | 71 |
Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà áåäðà | 42 | 42 |
Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà ãîëåíè | 40 | 41 |
Ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà íèæíåé êîíå÷íîñòè | 87 | 88 |
Âûâîä: íàáëþäàåòñÿ èñòèííîå óêîðî÷åíèå ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè èç-çà ïåðåëîìà ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Èçìåðåíèå | Ñïðàâà (ñì) | Ñëåâà (ñì) |
Äëèíà îêðóæíîñòè ïëå÷à: | ||
 âåðõíåé òðåòè | 33 | 33 |
 ñðåäíåé òðåòè | 25 | 25 |
 íèæíåé òðåòè | 23 | 23 |
Äëèíà îêðóæíîñòè áåäðà: | ||
 âåðõíåé òðåòè | 49 | 49 |
 ñðåäíåé òðåòè | 46 | 46 |
 íèæíåé òðåòè | 36 | 36 |
Äëèíà îêðóæíîñòè ãîëåíè: | ||
 âåðõíåé òðåòè | 31 | 29 |
 ñðåäíåé òðåòè | 34 | 32 |
 íèæíåé òðåòè | 22 | 19 |
Âûâîä: íàáëþäàåòñÿ óâåëè÷åíèå îêðóæíîñòè ïðàâîé ãîëåíè ïî ñðàâíåíèþ ñ ëåâîé â ñâÿçè ñ îò¸êîì ìÿãêèõ òêàíåé âîêðóã ïåðåëîìà.
Îïðåäåëåíèå ìûøå÷íîé ñèëû.
Ñèëà ìûøö âî âñåõ ãðóïïàõ 5 áàëëîâ.
Ñèëó ìûøö ñãèáàòåëåé è ðàçãèáàòåëåé ñòîïû ïðîâåðèòü íåâîçìîæíî èç-çà ðåçêîé áîëåçíåííîñòè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé, à òàêæå â öåëÿõ èçáåæàíèÿ òðàâìèðîâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé ãîëåíè êîñòíûìè îòëîìêàìè.
Îïðåäåëåíèå ôóíêöèè. Ôóíêöèÿ ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè íàðóøåíà. Áîëüíàÿ íå ìîæåò íàñòóïàòü íà ïðàâóþ íîãó. Ñòîèò òîëüêî ñ îïîðîé, ñàìîñòîÿòåëüíî ïåðåäâèãàåòñÿ ñ ïîìîùüþ êîñòûëåé. Îäåâàíèå îáóâè íà áîëüíóþ êîíå÷íîñòü çàòðóäíåíî.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
 ïðè¸ìíîì ïîêîå ïðîâåäåíà ïîïûòêà îáåçáîëèâàíèÿ (àíåñòåçèÿ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà 20 ìë 1% ðàñòâîðà íîâîêàèíà) è ðó÷íîé ðåïîçèöèè îòëîìêîâ. Êîíå÷íîñòü èììîáèëèçîâàíà öèðêóëÿðíîé ãèïñîâîé ïîâÿçêîé îò âåðõíåé òðåòè ãîëåíè äî êîíöà ïàëüöåâ.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. ÎÀÊ
2. ÎÀÌ
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
4. Ðåàêöèÿ RW
5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà
6. ÝÊÃ
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè ( îò 11.10.2013 )
Ïîêàçàòåëè | Ðåçóëüòàòû | Ðåôåðåíòíûå ãðàíèöû |
Ýðèòðîöèòû | 4,19 *1012/ë | 3,8 — 5,3 *1012 /ë |
Ëåéêîöèòû | 7,3 *109/ë | 3,5 — 10,0 *109/ë |
Òðîìáîöèòû | 296 *109/ë | 149 — 409 *109/ë |
Ãåìîãëîáèí | 133 ã/ë | 123 — 153 ã/ë |
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è ( îò 11.10.2013)
Ïîêàçàòåëè | Ðåçóëüòàòû | Ðåôåðåíòíûå ãðàíèöû |
Öâåò | Ñîëîìåííî-æ¸ëòûé | Ñîëîìåííî-æ¸ëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | Ïðîçðà÷íàÿ | Ïðîçðà÷íàÿ |
Áåëîê | Íåò | Íåò |
Áèëèðóáèí | Íåò | Íåò |
Ãëþêîçà | Íåò | Íåò |
Êåòîíîâûå òåëà | Íåò | Íåò |
Ëåéêîöèòû | 5 â ïîëå çðåíèÿ | Íåò (èëè äî 3) |
Ýðèòðîöèòû | 2 â ïîëå çðåíèÿ | Íåò (åäèíè÷íûå) |
Öèëèíäðû: | ||
— ãèàëèíîâûå — çåðíèñòûå -âîñêîâèäíûå | íåò | Íåò (åäèíè÷íûå) |
Íåò | Íåò (åäèíè÷íûå) | |
Íåò | Íåò (åäèíè÷íûå) | |
pH | 8,0 | 4,5 — 8 |
Óäåëüíûé âåñ | 1016 | 1016 — 1025 |
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ( îò 11.10.2013)
Ïîêàçàòåëè | Ðåçóëüòàòû | Ðåôåðåíòíûå ãðàíèöû |
Îáùèé áåëîê | 79,2 ã/ë | 65 — 87 ã/ë |
Ìî÷åâèíà | 3,6 ììîëü/ë | 2,0 — 8,3 ììîëü/ë |
Êðåàòèíèí | 57,5 ìêìîëü/ë | 62 — 106 ìêìîëü/ë |
Ãëþêîçà | 4,28 ììîëü/ë | 3,89 — 5,83 ììîëü/ë |
Îáùèé áèëèðóáèí | 5,8 ìêìîëü/ë | 3,4 — 17,1 ìêìîëü/ë |
6. ÝÊÃ îò 21.10.2013
Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé. Ïîëîæåíèå ÝÎÑ íîðìàëüíîå. ×ÑÑ — 70 â’.
5. Ðåíòãåíîãðàììà îò 10.10.2013
Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â àòèïè÷íûõ ïðîåêöèÿõ îïðåäåëÿåòñÿ ïåðåëîì ëàòåðàëüíîé ëîäûæêè ñ óãëîâûì è ïîïåðå÷íûì ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ìåäèàëüíàÿ ëîäûæêà òàêæå ñ ëèíèåé ïåðåëîìà è ñî ñìåùåíèå îòëîìêîâ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Ëå÷åíèå
Íà êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììå êîñòåé ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ñìåùåíèå îòëîìêîâ ñîõðàíÿåòñÿ, ðåçóëüòàòû ðåïîçèöèè íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ðåêîìåíäîâàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: îñòåîñèíòåç ëàòåðàëüíîé ëîäûæêè ïëàñòèíîé ñ âèíòàìè. Îñòåîñèíòåç ìåäèàëüíîé ëîäûæêè ñïèöàìè.
Ïîñëåîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå
1. Ðåæèì ïàëàòíûé
2. Ñòîë ¹ 1
3. Rp.: Sol. Analgini 50 % — 2 ml
Sol. Dimedroli 1% — 1 ml
D.S. Ïî 3 ìë âíóòðèìûøå÷íî íà íî÷ü
#
Rp.: Sol. Ketoroli 0,01
D.t.d. ¹ 20 in amp.
S. Ñîäåðæèìîå îäíîé àìïóëû ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü.
#
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d ¹ 10.
S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî, ïðåäâàðèòåëüíî ðàñòâîðèâ ñîäåðæèìîå îäíîãî ôëàêîíà â 3,5 ìë 1% ðàñòâîðå ëèäîêàèíà, 2 ðàçà â äåíü.
#
Rp.: Heparini 5 ml — 5000 ME
D.t.d ¹ 5.
S. Ïî 5000 ÌÅ âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
#
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1 ml
D.t.d. ¹ 10 in amp.
S. Ïî 1 ìë âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü
Äíåâíèêè
23.10.2013
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà áîëè â ïîñëåîïåðàöèîííîé îáëàñòè.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ — 16 â’. Òîíû ñåðäöà òèõèå, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ — 120 è 85 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ — 74 â’. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Ïåðåâÿçêà: ðàíà áåç ÿâëåíèé âîñïàëåíèÿ. Øâû ñîñòîÿòåëüíû. Îò¸ê ñîõðàíÿåòñÿ. Îòäåëÿåìîå ãåìîððàãè÷åñêîãî õàðàêòåðà â íåçíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå. Ïðîèçâåäåí òóàëåò ðàíû. Íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.
24.10.2013
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà áîëè â ïîñëåîïåðàöèîííîé îáëàñòè.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ — 18 â’. Òîíû ñåðäöà òèõèå, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ — 120 è 80 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ — 72 â’. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Ïåðåâÿçêà: ðàíà áåç ÿâëåíèé âîñïàëåíèÿ. Øâû ñîñòîÿòåëüíû. Îò¸ê ñîõðàíÿåòñÿ. Ïðîèçâåäåí òóàëåò ðàíû. Íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.
Ïðîãíîç: äëÿ æèçíè è òðóäà áëàãîïðèÿòíûé.
Ýïèêðèç
—, 42 ãîäà, ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð 10.10.2013.
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: èíòåíñèâíàÿ áîëü è îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå, íåâîçìîæíîñòü îïîðû íà ïðàâóþ íîãó, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà äî 37,2ºÑ.
Îáúåêòèâíî âûÿâëåíî: áîëüíàÿ ñàìîñòîÿòåëüíî ïåðåäâèãàòüñÿ íå ìîæåò, êîæà â îáëàñòè ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà áëåäíàÿ, îò¸êøàÿ. Ñóñòàâ äåôîðìèðîâàí. Ïðè ïàëüïàöèè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê, ïàñòîçíîñòü, ïîíèæåíèå ìåñòíîé òåìïåðàòóðû, íàðóøåíèå âçàèìîîòíîøåíèé êîñòåé ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, êðåïèòàöèÿ îòëîìêîâ. Ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè íà ïðàâóþ ãîëåíü ïîëîæèòåëüíûé. Îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå. Èñòèííîå óêîðî÷åíèå ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.
Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà: ïåðåëîì ëàòåðàëüíîé è ìåäèàëüíîé ëîäûæåê ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Áîëüíîé ïðîâîäèëîñü êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå: îáåçáîëèâàíèå 20 ìë 1% íîâîêàèíîì è ðåïîçèöèÿ ñ íàëîæåíèåì öèðêóëÿðíîé ãèïñîâîé ïîâÿçêè.  ñëåäñòâèå íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áûëî ïðîâåäåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: îñòåîñèíòåç ëàòåðàëüíîé ëîäûæêè ïëàñòèíîé ñ âèíòàìè. Îñòåîñèíòåç ìåäèàëüíîé ëîäûæêè ñïèöàìè.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå: êåòîðîë, öåôòðèàêñîí, ëèòè÷åñêàÿ ñìåñü, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà. Íà ìîìåíò îêîí÷àíèÿ êóðàöèè ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ðåêîìåíäàöèè
1) Èììîáèëèçàöèÿ öèðêóëÿðíîé ãèïñîâîé ïîâÿçêîé îò âåðõíåé òðåòè ãîëåíè äî êîíöà ïàëüöåâ ñðîêîì íà 2 ìåñÿöà.
2) Õîäüáà ñ ïîìîùüþ êîñòûëåé áåç îïîðû íà áîëüíóþ êîíå÷íîñòü.
3) Íàéç ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü, 10 äíåé.
4) Àìîêñèöèëëèí ïî 1 êàïñóëå (0,5 ã) 3 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 10 äíåé.
5) Ïî èñòå÷åíèè 2 ìåñÿöåâ — êîíòðîëüíàÿ ðåíòãåíîãðàììà ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, êîíñóëüòàöèÿ òðàâìàòîëîãà.
6) Äàëüíåéøåå ëå÷åíèå â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà: çàêðûòûé ïåðåëîì ëîäûæåê, ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÃÎÓ ÂÏÎ Ñàìàðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà Òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ýêñòðåìàëüíîé õèðóðãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
áîëüíîãî Ñòåïàíîâà _______, 45 ëåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè ñ ðàçðûâîì äèñòàëüíîãî ìåæáåðöîâîãî ñèíäåñìîçà è ïîäâûâèõîì ñòîïû êíàðóæè
ïåðåëîì ëîäûæêà ëå÷åíèå äèàãíîç
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
Àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð Êîòåëüíèêîâ Ã.Ï.
Ïðåïîäàâàòåëü: Àññèñòåíò Êèì Þ.Ä.
Êóðàòîð:
Ñòóäåíò 505 ãðóïïû
ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Õîäàêîâ Â.Â.
Ñàìàðà 2012
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
Ô.È.Î.: Ñòåïàíîâ ____
Âîçðàñò: 45 ëåò, 16.03.1967 ã.ð.
Ìåñòî ðàáîòû: áåçðàáîòíûé
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ñàìàðà, _____
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 17.10.2012, 01:56
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ïåðåëîì ìåäèàëüíîé ëîäûæêè
Æàëîáû
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëü, îò¸÷íîñòü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíîñòü îïîðû íà ëåâóþ íîãó.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ ïàöèåíòà, òðàâìó ïîëó÷èë âå÷åðîì 16.10.2012 — íàõîäÿñü â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ, óïàë íà óëèöå, ïîäâåðíóâ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ëåâóþ íîãó — òî÷íûõ îáñòîÿòåëüñòâ, ìåñòà è âðåìåíè ïîëó÷åíèÿ òðàâìû âñïîìíèòü íå ìîæåò. Ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè áûë äîñòàâëåí â òðàâìïóíêò, îòêóäà íàïðàâëåí â êëèíèêè ÑàìÃÌÓ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ¹1.
Ïåðåíåñ¸ííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ
Ãåïàòèò, ÂÈ×, òóáåðêóë¸ç â àíàìíåçå îòðèöàåò.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ðîäèëñÿ è âûðîñ â Ñàìàðå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Ôàêòîðàìè ðèñêà ÿâëÿþòñÿ êóðåíèå è àëêîãîëü. Óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ ñðåäíèå. Ðåæèì ïèòàíèÿ ðåãóëÿðíûé.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íåò. Ïèùåâîé àëëåðãèè íåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîå, ðîñò 174, âåñ 79. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, ýëàñòè÷íûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèÿ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, áåç âûñûïàíèé. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5 îÑ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Îò¸÷åí ëåâûé ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, áîêîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò èçáûòî÷íî. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû ñðåäíÿÿ, òîíóñ íîðìàëüíûé, êîíòðàêòóðû îòñóòñòâóþò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ìèìèêà, àêò ãëîòàíèÿ, ðå÷ü, îáîíÿíèå, âêóñ, ñëóõ, çðåíèå íå íàðóøåíû. Ãëàçíûå ùåëè îêðóãëûå, ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû. Êîñîãëàçèÿ, äâîåíèÿ, íèñòàãìà íå âûÿâëåíî. Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò — ñîõðàíåíû. Êîðíåàëüíûå ðåôëåêñû æèâûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû è ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ äåðìîãðàôèçìà îòñóòñòâóþò. Êîæíûå è ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñèììåòðè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíà. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íàðóøåíà: áîëüíîé ïðîìàõèâàåòñÿ, âûïîëíÿÿ ïàëüöåíîñîâóþ ïðîáó.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ãîëîñ îáû÷íûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà èìååò öèëèíäðè÷åñêóþ ôîðìó, àñèììåòðèè íå îáíàðóæåíî. Çàïàäàíèé íàäêëþ÷è÷íûõ è ïîäêëþ÷è÷íûõ ïðîñòðàíñòâ íå îáíàðóæåíî. Øèðèíà ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ — 1,5 ñì. Ëîïàòêè íîðìàëüíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, 18 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî. Òðåíèÿ ïëåâðû íà îùóïü íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ îïðåäåëÿþòñÿ íà îáû÷íîì óðîâíå, âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè — 3,5 ñì âûøå êëþ÷èöû ñïðàâà è ñëåâà, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè: íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ 6 ðåáðà ñïðàâà è 4 ðåáðà ñëåâà; ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VI ðåáðà ñëåâà è ñïðàâà; ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VII ðåáðà ñëåâà è ñïðàâà; ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé — VIII ðåáðî ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé — IX ðåáðî ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî ëîïàòî÷íûì ëèíèÿì — óðîâåíü X ðåáðà ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ïåðåäíèõ, áîêîâûõ è çàäíèõ ïîâåðõíîñòåé ëåãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé — ÿñíûé, ëåãî÷íûé.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ. Äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Âèäèìûõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïîëîæèòåëüíûé, ñðåäíåé ñèëû, ëîêàëèçîâàí â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íîå äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ ãðàíèöà ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ 3 ðåáðà. Ëåâàÿ ãðàíèöà — ïðîõîäèò â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 4,0 ñì, çà ïðåäåëû ãðóäèíû íå âûõîäèò.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà — I è II òîíû ïðèãëóøåíû. Øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 70 â îäíó ìèíóòó.
Èññëåäîâàíèå àðòåðèé. Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ìþññå — îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì «÷åðâÿ÷êà» — îòðèöàòåëüíûé. Ïóëüñ ðåãóëÿðíûé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ. Ïóëüñ — 70 â îäíó ìèíóòó.
Íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí, èõ ïóëüñàöèè, øóìà «âîë÷êà» — íå îáíàðóæåíî.
ÀÄ — 125 è 85 ìì ðò. ñò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê ÷èñòûé. Êîíôèãóðàöèÿ æèâîòà ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïîäêîæíûå âåíû íå ðàñøèðåíû, ãðûæè îòñóòñòâóþò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïóïîê âòÿíóòûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, íå íàïðÿæåí. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.
Ãåïàòîëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íà óðîâíå ð¸áåðíîé äóãè. Êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè çàêðóãëåííûé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíîâàòîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïåðâûé ïðÿìîé — 9 ñì, âòîðîé ïðÿìîé — 8 ñì, òðåòèé êîñîé — 7 ñì.
Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, õîëåäîõî-ïàíêðåàòèåñêàÿ çîíà, ýïèãàñòðàëüíàÿ òî÷êà, àêðîìèàëüíàÿ òî÷êà, ïîäëîïàòî÷íàÿ òî÷êà — áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì — îòðèöàòåëüíûé.
Ñåëåç¸íêà â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå è íà áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè — äëèííèê 7 ñì, ïîïåðå÷íèê 6 ñì.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ
Âèäèìûõ èçìåíåíèé — íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü îïîðîæí¸í, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãëàçíûå ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà íå âûðàæåíû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî ìóæñêîìó òèïó ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Status localis
Ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû, ïîäêîæíàÿ ãåìàòîìà äàííîé îáëàñòè. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê, êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ. Ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè ïîëîæèòåëüíûé — îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïî áîêîâûì ïîâåðõíîñòÿì ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Äâèæåíèÿ â ëåâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà áîëåé. Ïóëüñàöèÿ ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ íèæíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà, ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû.
Ñóñòàâ | Äâèæåíèå | Íîðìà | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Òàçîáåäðåííûé | Ñãèáàíèå | 75 | 75 | 75 |
Ðàçãèáàíèå | 180 | 180 | 180 | |
Îòâåäåíèå | 50 | 50 | 50 | |
Êîëåííûé | Ñãèáàíèå | 40 | 40 | 40 |
Ðàçãèáàíèå | 180 | 170 | 170 | |
Ãîëåíîñòîïíûé | Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå | 130 | 130 | 10 |
Òûëüíîå ñãèáàíèå | 70 | 70 | 10 |
Ñåãìåíò | Ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà | Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà | ||
Ñïðàâà | Ñëåâà | Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Áåäðî | 48 ñì | 48 ñì | 46 ñì | 46 ñì |
Ãîëåíü | 45 ñì | 45 ñì | 43 ñì | 43 ñì |
Âñÿ êîíå÷íîñòü | 93 ñì | 93 ñì | 89 ñì | 89 ñì |
Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ îòìå÷àåòñÿ íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè êîñòíîé òêàíè íèæíåé òðåòè ìàëîáåðöîâîé è áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, íåðàâíîìåðíîñòü ñóñòàâíîé ùåëè, ñìåùåíèå ñòîïû êíàðóæè.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè ñ ëåéêîôîðìóëîé;
Îáùèé àíàëèç ìî÷è;
Êðîâü íà RW;
Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ;
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (ôèáðèíîãåí, îáùèé áåëîê, ÏÒÈ, áèëèðóáèí, õîëåñòåðèí, ñàõàð êðîâè, ýëåêòðîëèòû);
ÝÊÃ;
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ;
Êîíñóëüòàöèÿ ôèçèîòåðàïåâòà.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Âåäóùèì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ áîëü â ìåñòå òðàâìû. Íåîáõîäèìî ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñî ñëåäóþùèìè ñõîæèìè ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿìè:
Óøèá ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Òàêæå, êàê è ó íàøåãî áîëüíîãî, äëÿ óøèáà õàðàêòåðíû æàëîáû íà áîëü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ îòå÷íîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè. Îäíàêî ïðè óøèáå ó áîëüíîãî íå íàáëþäàåòñÿ êîñòíîé êðåïèòàöèè, ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè îòëîìêîâ, ïîëîæèòåëüíîãî ñèìïòîìà îñåâîé íàãðóçêè, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ íàøåãî áîëüíîãî. Òàêæå ïðè óøèáå ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà äâèæåíèÿ â íåì ñîõðàíåíû, â îòëè÷èå îò íàøåãî áîëüíîãî, ó êîòîðîãî îíè îòñóòñòâóþò. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïðè óøèáå íå âûÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû êîñòíîé ñèñòåìû, êîòîðûå âèäíû íà ðåíòãåíîãðàììå ó íàøåãî áîëüíîãî. Ïîýòîìó ìîæíî èñêëþ÷èòü äàííûé äèàãíîç çàêðûòûé ïåðåëîì òàðàííîé êîñòè. Òàê æå, êàê è ó íàøåãî áîëüíîãî, äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðíû æàëîáû íà áîëü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïðè âíåøíåì îñìîòðå îïðåäåëÿåòñÿ îòå÷íîñòü, äåôîðìàöèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ êîñòíàÿ êðåïèòàöèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü êîñòíûõ îòëîìêîâ, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè, äâèæåíèÿ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå òàêæå îãðàíè÷åíû. Îäíàêî ïðè ïåðåëîìå òàðàííîé êîñòè íà ðåíòãåíîãðàììå îòìå÷àåòñÿ ïàòîëîãèÿ êîñòíîé ñèñòåìû â âèäå ïåðåëîìà òàðàííîé êîñòè, à ó íàøåãî áîëüíîãî òàðàííàÿ êîñòü áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñëåäîâàòåëüíî, äàííûé äèàãíîç òàêæå ìîæíî èñêëþ÷èòü.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè ñ ðàçðûâîì äèñòàëüíîãî ìåæáåðöîâîãî ñèíäåñìîçà è ïîäâûâèõîì ñòîïû êíàðóæè.
ïåðåëîì æàëîáà ëîäûæêà
Ëå÷åíèå
1) Óñòðàíåíèå âûâèõà ñòîïû êíàðóæè. Ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ ñ ïðåäâàðèòåëüíûì ââåäåíèåì â îáëàñòü ãåìàòîìû ñ íàðóæíîé è âíóòðåííåé ñòîðîíû 30 ìë 0,5% íîâîêàèíà. Ðåíòãåíîêîíòðîëü.
2) Ïîñòîÿííàÿ èììîáèëèçàöèÿ ãèïñîâîé ïîâÿçêîé 8 íåäåëü, ñú¸ìíàÿ èììîáèëèçàöèÿ — 4 íåäåëè.
Ðåæèì ïîñòåëüíûé
Ñòîë ¹15
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
Rp: Sol. Analgini 50% — 2,0
Sol. Dimedroli 1% — 1,0
D.S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî ïðè áîëÿõ
Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 400ml
Sol. Ac. ascorbinici 4,0ml
Sol. No-Spa 2,0ml
D.S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü
Ïîñëå êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàôèè è ïðè íàëè÷èè êîíñîëèäàöèè êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà íàçíà÷àþò ËÔÊ, ìàññàæ, ìåõàíîòåðàïèþ, äîçèðîâàííóþ íàãðóçêó íà ñóñòàâ, ñóõîâîçäóøíûå âàííû, îçîêåðèòîâûå è ãðÿçåâûå àïïëèêàöèè. Ðåêîìåíäóåòñÿ íîñèòü ýëàñòè÷íûé áèíò è îðòîïåäè÷åñêóþ îáóâü â òå÷åíèå ãîäà ïîñëå òðàâìû.
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê îòñóòñòâóåò ïîâðåæäåíèå âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà, è òðàâìà íå ïðåäñòàâëÿåò íåïîñðåäñòâåííîé óãðîçû äëÿ æèçíè.
Ïðîãíîç äëÿ çäîðîâüÿ — áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñîáëþäåíèè âñåõ ðåêîìåíäàöèé ëå÷àùåãî âðà÷à.
Ïðîãíîç äëÿ òðóäà — áëàãîïðèÿòíûé.
Äíåâíèêè
19.10.2012
Æàëîáû íà áîëü â íèæíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè, îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà 74 â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130 è 70 ìì ðò. ñò.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 17 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Ìåñòíî: óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû. Ãèïñîâàÿ ëîíãåòà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, íå ìåøàåò. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ è êðîâîñíàáæåíèå íå íàðóøåíû.
22.10.2012
Æàëîáû íà áîëü â íèæíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè, îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà 77 â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 125 è 70 ìì ðò. ñò.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Ìåñòíî: óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû. Ãèïñîâàÿ ëîíãåòà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, íå ìåøàåò. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ è êðîâîñíàáæåíèå íå íàðóøåíû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник