История болезни перелом
Скачать историю болезни [14,1 Кб] Информация о работе История болезни по Ф.И.О. x Возраст: 16 лет Профессия Место работы — Дата поступления 8.04.97. Место жительства: г. Жалобы при поступлении: Обстоятельства травмы: Анамнез жизни. Родился Перенесенные заболевания Эпидемиологический Аллергический анамнез: Страховой анамнез — Привычные интоксикации: Объективное исследование: Сердечно-сосудистая Пульс 64 ударов в минуту, Пальпация сосудов Пальпация области сердца: Перкуссия сердца: границы граница местонахождение правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье Перкуторные границы правая левого края грудины в 4 верхняя у левого края грудины на 4 левая на 2см кнутри от среднеключичной межреберье Аускультация сердца: тоны При аускультации крупных артерий Система органов Форма грудной клетки Пальпация грудной клетки: Перкуссия легких: при Топографическая перкуссия линия справа слева l.parasternalis 5 ребро — l.medioclavicularis 6 ребро — l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l.axillaris media 8 ребро 9 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Высота стояния верхушек слева справа спереди 5 см 5 см сзади на уровне остистого отростка 7 на уровне остистого отростка 7 Подвижность легочных справа 7 см слева 7 см Аускультация легких: дыхание Система органов Осмотр ротовой полости: ЖИВОТ. Осмотр живота: При глубокой пальпации в Желудок: границы не Осмотр стула: стул Печень и желчный пузырь. Селезенка не Мочевыделительная Почки и область проекции Нервная система. Сознание ясное, речь Опорно-двигательная Телосложение правильное. Позвоночник: При пальпации суставы Измерение конечностей: длина Измерение абсолютных и Сегмент Относительная длина Абсолютная длина Справа Слева Справа Слева Плечо 34 см 34см Предплечье 28 см 28 см Вся конечность 67 см 67 см 62 см 62 см Измерение абсолютных и Сегмент Относительная длина Абсолютная длина Справа Слева Справа Слева Бедро 46 см 46 см Голень 44 см 44 см Вся конечность 94 см 94 см 90 см 90 см Измерение амплитуды Плечевой сустав: сгибание отведение 110 разгибание 15 вращение 90 Локтевой сустав в сгибание 40 Лучезапястный разгибание сгибание 80 лучевое отведение 20 локтевое отведение 30 Тазобедренный сустав: сгибание до 20 разгибание 20 отведение 30 ротация прямой ноги в Коленный сустав в положении полного сгибание 50 Голеностопный подошвенное сгибание 90 разгибание 40 супинация 30 пронация 20 Status localis В паховой области слева, Предварительный диагноз. Закрытый перелом костей Данные лабораторных и Клинический анализ крови. Эритроциты- 3,9х10^12/л Hb- 140 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 4,5х10^9/л палочкоядерные- 0% сегментоядерные- 53,3% Лимфоцитов- 43% Моноцитов- 2% CОЭ- 9 мм/ч Биохимический анализ Общ. белок 81 г/л Тимоловая проба 10 ВСЕ АСТ 0,39 ммоль/л АЛТ 0,92 ммоль/л a амилаза 27 г/л/ч Билирубин общ. 13 Сахар 17,7 ммоль/л (после Мочевина 6,3 ммоль/л К+ 4,8 ммоль/л Са++ 2,45 Хлориды 95 ммоль/л Анализ мочи. Цвет светло-желтый Белок Прозрачная Сахар Реакция кислая Уробилин Уд. вес 1,015 Желч. Лейкоциты 0-2 в поле Эритроциты свеж. 0-1 в Эпителий плоский 1-4 в Рентгенография от Клинический диагноз и его На основании жалоб Лечение. При переломах переднего При разрыве симфиза Хирургическое лечение Дневник курации. Дата Ту Тв Текст дневника Назначения 20.04.97. 36,8 36,6 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Режим 1. 21.04.97. 36,4 36,6 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс Назначения те же. 22.04.97. 36,7 36,6 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Назначения те же. Эпикриз. x поступил в травматологическое На основании жалоб, Проводилось Пациенту показано Список использованной 1. Учебник по травматологии и ортопедии 2. Учебник по военно-полевой хирургии, 3. Лекции по травматологии, Скачать историю болезни [14,1 Кб] Информация о работе |
Источник
Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию
ГОУ ВПО
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Заведующая кафедрой:
профессор, д.м.н. Распопова Е.А.
Преподаватель: доцент,
к.м.н. Чанцев А. В.
Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.
Паспортные данные:
Ф.И.О.: ______________________________
Возраст: 49 лет
Место жительства: ______________________________
Место работы: не работает
Семейное положение: женат.
Дата поступления в больницу: 11.01.06.
Время курации: с 30.01.06. по 10.02.06.
Гр. крови — III, Rh “+“
Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L — образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.
Жалобы
На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра и правого коленного сустава, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; на оганичение движений в правом тазобедренном и правом коленном суставах; незначительную отечность правого бедра и правого коленного сустава.
Anamnesismorbi
Бытовая травма: 24 ноября 2005 года в 21:00 вышел на крыльцо своего собственного дома, поскользнулся, потерял равновесие и упал с крыльца высотой 1.8 м. на наружную поверхность правого бедра. Сразу появилась резкая боль в области верхней трети бедра, а при попытке подняться боль усиливалась. На следующий день в 11:00 родственники вызвали скорую помощь. Было проведено внутримышечное обезболивание (название препарата не помнит), затем больной был доставлен в ЦРБ Усть — Пристанского района без транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg — графия, в результате поставлен диагноз: закрытый неправильно срастающийся чрезвертельный перелом правого бедра, наложена гипсовая иммобилизация на правую ногу.
03.12.05. отказался от дальнейшей госпитализации и был выписан домой. Далее самостоятельно снял гипсовую иммобилизацию.
25.12.05. повторная госпитализация в ЦРБ, появилась болезненность и ограничение движений в правом коленном суставе.
11.01.06. был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.
17.01.06. была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L — образной пластиной и спонгиозным болтом.
Anamnesisvitae
Родился 29 мая 1956 года. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование. В 1977 году женился, имеет двоих детей.
Наследственный анамнез не отягощен.
Операций в течение жизни не было. Десять лет назад находился на амбулаторном лечении по поводу деформирующего артроза правого коленного сустава в одной из поликлиник г. Барнаула (номер поликлиники и продолжительность лечения не указал).
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.
Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.
Гемотрансфузий не проводилось.
Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 140/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения:
При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Нейроэндокринная система:
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.
Мочевыделительная система:
При осмотре области почек припухлости, отечности не наблюдаются. При пальпации почки безболезненны, подвижны, бобовидной конфигурации, поверхность гладкая. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.
Верхняя конечность | Нижняя конечность | |||||||
Правая | Левая | Правая | Левая | |||||
см | см | см | см | см | см | см | см | |
Верхняя треть | 26 | 28 | 26 | 28 | 34 | 47,5 | 32 | 46 |
Средняя треть | 25,5 | 28 | 25,5 | 28 | 33 | 40 | 31,5 | 36 |
Нижняя треть | 19 | 25,5 | 19 | 25,5 | 23,5 | 39 | 22 | |
длина | 27 | 30 | 27 | 30 | 45 | 47 | 45 | 47 |
длина | 58 | 58 | 93 | 93 |
Сторона | Правая | Левая |
лучевое/локтевое отведение | 200/00/300 | 200/00/300 |
сгибание/разгибание | 1500/00/100 | 1500/00/100 |
наружная/внутренняя ротация при отведении на 900 | 700/00/700 | 700/00/700 |
сгибание/разгибание | 400/00/200 | 400/00/200 |
наружная/внутренняя ротация при сгибании на 900 | невозможна | 400/00/200 |
наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900 |
Источник