История болезни перелом в грудном отделе

Скачать историю болезни [14,2 Кб] Информация о работе

Петрозаводский Государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра факультетской хирургии

Курс травматологии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

Зав. курсом: д.м.н., профессор

Преподаватель:

Клиническая история болезни

Больного

Клинический диагноз:Закрытый перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Куратор:

Группа:

Петрозаводск 2003

Паспортные данные

Ф.И.О.:

Возраст:
54 года (11.04.1949 г.р.)

Домашний адрес:п.

Место работы:не работает

Дата поступления:27.11.2003 г. 9:30

Диагноз направившего учреждения: Перелом 8 ребра слева. Гемоторакс. Перелом 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Диагноз при поступлении: Закрытый перелом 6,7,8 рёбер слева. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Клинический диагноз:Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, 2 степени.

Жалобы на момент курации

Больной предъявляет жалобы на общую слабость, умеренные боли в области грудной клетки слева и в левой поясничной области. Также больной предъявляет жалобы на умеренные боли при ходьбе, иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности.

История заболевания

История жизни

Пациент родился в ****** районе 11 апреля 1949г. Единственный ребёнок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В 5-летнем возрасте переехал в посёлок ****** с родителями. Там окончил 9 классов. Учился удовлетворительно. По окончании школы поступил в Строительный техникум г. Петрозаводска. Закончил его и после работал по профессии. Женился в 1978 году, родилась дочь, через 2 года развёлся. В течение последних 3 лет не работает, со слов пациента уволился сам. Режим питания больной не соблюдает.

Вредные привычки: Курит с 19 лет по полпачки в день (сигареты без фильтра). Алкоголь употребляет часто, в основном водку. В день получения травмы алкоголь не употреблял.

В детстве перенес гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез спокойный, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств больной не отмечает.

Данные объективного обследования

Больной в сознании, выражение лица осмысленное, речь ясная, голос громкий. Общее состояние больного: удовлетворительное. Тип телосложения: нормостенический, умеренного питания.

Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений.

Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распространена равномерно.

Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Шея правильной формы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Набухания и пульсации яремных вен нет. Пастозности, отеков нет.

Сердечно-сосудистая система

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,

Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 130 /90 мм рт. ст.

При пальпации:верхушечный толчок определяется слева на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.

При перкуссии:

· Границы относительной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины

Левая — на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 3 ребре

· Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины

Левая — на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 4 ребре

Конфигурация сердца не изменена.

Дыхательная система

Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос громкий, чистый.

Форма грудной клетки цилиндрическая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над — и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки синхронно, левая половина грудной клетки незначительно отстаёт в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди: при спокойно дыхании — 89 см, при максимальном вдохе — 92 см, при максимальном выдохе — 86 см. Максимальная экскурсия грудной клетки — 6 см. Тип дыхания — преимущественно брюшной. Частота дыхания — 18 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.

При пальпации грудной клетки болезненность с левой стороны, напряжение мышечного каркаса. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.

Перкуссия лёгких.

1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.

2. При топографической перкуссии:

Нижняя граница легкого

Ориентиры

Справа (ребро)

Слева (ребро)

Парастернальная линия

Срединно-ключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

V ребро

VII

VIII

—

VII

VIII

Ширина полей Кренига:

При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система

Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, чистый, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, пупок умеренно втянут, кожа живота имеет нормальную окраску, Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет. Живот безболезненный. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков метеоризма, видимой перистальтики не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Желудок. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник. При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра, эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Печень. Границы печени по Курлову 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, закругленный, безболезненный. Симптом Курвуазье отрицательный. Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны. Селезенка не пальпируется.

Нервная система

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Изредка отмечается головная боль. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены. Движение глазных яблок в полном объёме, зрение нормальное, форма зрачков правильная, D=S; со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине. Со стороны слуха патологических изменений нет.

Мочеполовая система

Поясничная область при осмотре не изменена. Отмечается умеренная пальпаторная болезненность пояничной области слева. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен. При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.

Костно-мышечная система

Мышечная система развита удовлетворительно,мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах в полном объёме. Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Движения в суставах позвоночника ограничены на уровне травмы (перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков), как результат болевого синдрома. Отмечается болезненность грудной клетки слева по заднеаксиллярной линии на уровне травмы (перелом 4,5,6,7,8 ребер). Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании.

Statuslocalis

Отмечается припухлость в области грудной клетки слева. На уровне 4,5,6 рёбер визуально определяется гематома по заднеаксиллярной линии. По той же поверхности мелкоточечная сыпь, появившаяся после э/фореза новокаином. Пальпация места перелома на уровне 4,5,6,7,8 рёбер слева по заднеаксиллярной линии болезненна. Отмечается локальная болезненность слева по паравертебральной линии на уровне L 2-4. Припухлости на уровне L 2-4 не выявлено. Отмечается некоторое отставание поражённой половины грудной клетки в дыхании.

Явной деформации мест переломов не выявляется. Положение больного

в большей степени активное, хотя он сам отмечает, что выполнять некоторые виды движения ему тяжело из-за болей.

Предварительный диагноз

На основании:

· Данных анамнеза:Со слов больного поздно вечером 24.11.2003 был избит неизвестными на улице. После первого удара упал на землю, после чего неизвестные продолжали избивать его ногами.

·
Жалоб больного: предъявляет жалобы на общую слабость, умеренные боли в области грудной клетки слева и в левой пояничной области. Также больной предъявляет жалобы на умеренные боли при ходьбе, иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности.

· Данных объективного исследования: локальная болезненность 4,5,6,7,8 рёбер по заднеаксиллярной линии, боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Припухлость в области грудной клетки слева. На уровне 4,5,6 рёбер визуально определяется гематома по заднеаксиллярной линии. Локальная болезненность слева по паравертебральной линии на уровне L
2-4. Отмечается некоторое отставание поражённой половины грудной клетки в дыхании,

можно поставить Предварительный диагноз: Закрытый перелом 4-8 рёбер слева. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Результаты дополнительных методов обследования

Анализ мочи от 27.11.2003.

Цвет – светло-желтый

Относительная плотность — 1004

Реакция — нейтральная

Белок-0

Глюкоза-0

Лейкоциты-0

Эритроциты-0

Клинический анализ крови от27.11.2003

Эритроциты – 4,6 х 10^12/ л

Гемоглобин – 156,0

Цветной показатель – 1,01

Лейкоциты – 4,7 х 10^9 / л

Нейтрофилы:

— палочкоядерные — 2

— сегментноядерные — 67

Лимфоциты — 21

Моноциты – 8

Обзорная R-грамма органов грудной полости от 27.11.2003

Заключение: На обзорной R-грамме органов грудной полости — слева переломы 4,5,6,7,8 рёбер со смещением. Гемопневмоторакса нет. Лёгочная паренхима, сосудистый рисунок, сердце-в норме.

ЭКГ от 28.11.2003

· ЧСС 68 ударов в минуту

· Р 0,12

· PQ 0,15

· QRS 0,10

· RR 1,24

Заключение: Синусовый ритм. Одиночная вставочная наджелудочковая аббератная экстрасистола.

Осмотр нейрохирурга от 27.11.2003

Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодические головные боли. Утрату сознания категорически отрицает. В ясном сознании, адекватен, ориентирован. Зрачки D=S, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по центру. Парезов, менингеальных знаков нет.

Клинический диагноз

На основании данных анамнеза, жалоб больного, данных объективного исследования (перечисленных выше), а также данных обзорной рентгенографии органов грудной полости, можно поставить Клинический диагноз: Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Лечение

При данном типе травмы рекомендуется

консервативное лечение:

1. Постельный режим 1-4 сутки

2. Диета № 10

3. Sol. Analgini 50%-2.0 2 раза в день (в/м)

4. Пенициллин 1 млн 6 раз в день (в/м)

5. Дыхательная гимнастика с 1 суток

6. Электрофорез с новокаином № 5

7. Лечебная физкультура

Дневник курации

29.11.2003Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, боли в области грудной клетки слева и в левой пояничной области. Также больной предъявляет жалобы на иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный, физические отправления в норме.

01.12.2003Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на боли в области грудной клетки слева и в левой пояничной области. Однако больной отмечает уменьшение болей. Также больной предъявляет жалобы на иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 76 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный, физические отправления в норме.

Этапный эпикриз

Больной Н., 54 лет. Поступил 27.11.03 в 9:30 по направлению травматологического пункта города с жалобами на боли в области грудной клетки слева и боли в левой поясничной области.

Со слов больного поздно вечером 24.11.2003 был избит неизвестными на улице. После первого удара упал на землю, после чего неизвестные продолжали избивать его ногами. Сознания не терял. После получения травмы почувствовал боль в левой половине грудной клетки, в поясничной области, сильную головную боль (результат удара ногой по голове). Со слов пациента во время получения травмы был трезв. Обратился к врачу по месту проживания только 27.11.2003, была вызвана «СП», которая доставила больного в Петрозаводский травмотологический пункт. В травм. пункте была сделана обзорная R-грамма грудной клетки и больного направили в БСМП с диагнозом: Закрытый перелом 6,7,8 рёбер слева. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева. Температура при поступлении 36,7°С, АД 190/100 мм рт. ст. Объективно при поступлении: локальная болезненность 6,7,8 рёбер слева по заднеаксиллярной линии, подкожной эмфиземы нет. Наблюдается усиление болей при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Локальная болезненность слева по парвертебральной линии на уровне L 2-4. Осмотрен дежурным травматологом, для проведения дальнейшего лечения госпитализирован в травматологическое отделение. В травматологическом отделении сделана обзорная R-грамма органов грудной полости. Поставлен диагноз: Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного исследования и рентгенографии был поставлен клинический диагноз: Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева. За время пребывания в стационаре проводилось симптоматическое лечение (обезболивающие препараты). Проводилась профилактика пневмонии (дыхательная гимнастика). Проводилась антибактерильная терапия.

Больной продолжает лечение в травматологическом отделении БСМП.

Список литературы

1)
Травматология и ортопедия: Учебник. Г.С. Юмашев,

С.З. Горшков Л.Л. Силин и др.; Под ред. Г.С. Юмашева.-4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995. — 560 с.: ил.

2)Хирургические болезни: Учебник. М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995. — 640 с.: ил.

3)И.П.Дуданов, Р.И.Мельцер, С.М.Ошукова. Обследование пострадавших при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата. Учебное пособие. Часть 1. Петрозаводск, 1998. 92 с.

4)Большая медицинская энциклопедия том 23 стр. 386-389

С вопросами и пожеланиями обращайтесь к автору: ibn@land.ru

Скачать историю болезни [14,2 Кб] Информация о работе

Источник

История болезни
Клинический диагноз: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество
Пол мужской
Возраст (полных лет) 59 лет
Место жительства
Место работы инвалид II группы
Профессия или должность фрезеровщик
Дата поступления
Кем направлен больной ССМП
Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 2 суток
Диагноз направившего ушиб грудной клетки с переломом V, VI
учреждения ребер справа
Диагноз при поступлении перелом VI, VII, VIII ребер, сустава со
смещением с повреждением легкого
Диагноз клинический закрытый перелом VI, VII, VIII ребер
справа с повреждением легкого
Диагноз заключительный
клинический
а) основной закрытый перелом VI, VII, VIII ребер
с повреждением легкого
б) осложнение основного гидропневмоторакс справа, подкожная
эмфизема
в) сопутствующий ИБС: стенокардия напряжения

Жалобы при поступлении
Больной жаловался на сильные постоянные боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании, одышку, общую слабость.

Жалобы на момент курации
Больной жаловался на тупые боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
18. 02. 05 утром, по словам больного, он курил на лестничной площадке, закружилась голова, упал. Сразу по-чувствовал боль в правой половине грудной клетке, а через несколько минут присоединилась одышка. В после-дующие 2 дня жалобы оставались прежними, присоединилась субфебрильная температура. Принимал анальгин. За помощью обратился 20. 02. 05 на ССМП, откуда был направлен в БСМП на госпитализацию по экстренным показаниям.

История жизни (Anamnesis vitae)
Место рождения – рязанская область. Родился от первой беременности, протекавшей без патологии. На момент рождения пациента возраст матери составлял 22 года, отца – 24года. Вес при рождении 3,5 кг, рост 51 см. Нахо-дился на естественном вскармливании до полугода. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Особенностей развития в юношеском возрасте не выявлено. Прививки выполнены в соответствии с календарем.
Жилищные условия удовлетворительные.
Питание удовлетворительное.
До получения II группы инвалидности работал по рабочей сетке (фрезеровщиком, экскаваторщиком).
Вредные привычки: курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: простудные, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь с 1990 года, инвалид II группы по данному заболеванию с 1997 года, перенес острый инфаркт миокарда в 2003 году.
Аллергических реакций не выявлено.
Семейный анамнез и наследственность: мать пациента в течение 25 лет страдала гипертонической болезнью.

Настоящее состояние больного (Status prаesens)

Общее состояние средней тяжести. Положение вынужденное (ортопноэ). Сознание ясное. Телосложение про-порциональное, вес 72 кг, рост 183 см. Номостеническая конституция. Температура тела 37, 20С. Кожные покро-вы и видимые слизистые обычной окраски, без высыпаний, обычной влажности. Эластичность кожи обычная, отеков нет. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отмечается болезненность и крепитация при пальпации грудной клетки справа.
Мышечных атрофий нет. Костно-суставных деформаций не выявлено. Отмечается болезненности при пальпации ребер справа.
Система органов дыхания.
Окружность грудной клетки равна 98 см. Дыхание самостоятельное, поверхностное, в дыхании участвуют мышцы правой половины грудной клетки. Частота дыхательных движений составляет 20 в 1 минуту.
Форма грудной клетки нормостеническая, тип дыхания брюшной. При пальпации в области V-IX ребер по зад-ней аксиллярной линии выявляется резкая болезненность, патологическая подвижность ребер, определяется кожная крепитация. Перкуторно отмечается притупление звука на уровне X-XII ребер справа по задней, сред-ней, передней аксиллярным линиям, тимпанический звук на уровне VI-X ребер справа по задней, средней, пе-редней аксиллярным линиям. Верхушки легких спереди определяются на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига составляют 6 см с каждой стороны. Ширина верхушки левого и правого легкого составляет по 2,5 см. Нижняя граница левого легкого проходит по передней аксил-лярной линии на уровне VII ребра, по средней аксиллярной – VIII, по задней аксиллярной – IX, по лопаточной – X ребро, по паравертебральной – на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка. Нижняя граница правого легкого проходит по парастернальной линии в пятом межреберье, по среднеключичной линии на уровне V ребра, по передней аксиллярной – VI ребра, по средней аксиллярной – VII ребра, по задней аксиллярной – VIII ребра, по лопаточной – IX ребра, по парастернальной – остистого отростка X грудного позвонка. Подвижность нижнего края левого легкого в пределах нормы и составляет 3 см по средней аксиллярной линии на вдохе и 2 см на выдохе, максимальная – 5 см. Подвижность нижнего края правого легкого снижена и составляет по 3 см по среднеключичной линии на вдохе и 2 см на выдохе, максимальная – 3 см. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное над нижними отделами правого легкого, где также выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы. В остальных отделах легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Видимой пульсации периферических сосудов нет. Пульс на артериях хорошего наполнения, ритмичный. Часто-та пульса составляет 92 в 1 минуту. Область сердца внешне не изменена. При пальпации верхушечный и сердеч-ный толчки не определяются.
Перкуторные границы абсолютной и относительной тупости в норме. Границы относительной тупости распо-ложены: правая – на 1 см от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне III ребра. Поперечник относительной тупости равен 11 см. Границы абсолютной тупости проходят: правая – по левому краю грудины, левая – на 2 см кнутри от границы относительной тупости, верхняя – на уровне IV ребра. Сердечные тоны приглушены во всех точках, ритм сердечной деятельности правильный. Артериальное давление 130/90 мм. рт. ст. Шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений составляет 92 в 1 минуту. Дефицита пульса нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит сохранен, количество выпиваемой в день жидкости – 1,5 л. Дефекация ежедневно, кал оформленный, коричневый.
Осмотр полости рта: язык обычной окраски, влажный, зубы кариозные, протезов нет. Зев не гиперемирован, налетов, отечности нет. Миндалины не увеличены, чистые.
Живот не увеличен в размерах, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не определяет-ся.
Пальпация живота в положении на спине, лежа на правом и левом боку безболезненна. Тонус брюшных мышц обычный. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации выслушивается перистальтика всех отделов тонкого и толстого кишечника. Перкуторно звук притупленный над всеми отделами кишечника.
Перкуторные границы печени: верхняя граница абсолютной тупости печени проходит по правой парастернальной линии у верхнего края VI ребра, по среднеключичной линии – по VI ребру, по передней аксиллярной линии – по VII ребру. Высота печеночной тупости, определяемая по расстоянию между нижней и верхней границами абсолютной тупости, составляет 10 см по передней аксиллярной линии, 10 см по среднеключичной линии, 9 см по парастернальной линии. При пальпации печени ее поверхность гладкая, консистенция плотная, край закруглен. Печень безболезненна. Пальпация в проекции желчного пузыря безболезненна. Пальпация области селезенки безболезненна, перкуторно продольный размер равен 8 см, поперечный – 4 см.
Прямая кишка: при внешнем осмотре видимых изменений нет. При пальцевом исследовании определяется нор-мальный тонус сфинктера; внутренние геморроидальные узлы, инфильтраты, припухлости не определяются.
Мочевыделительная система.
Дизурических явлений больной не отмечает. Пальпация области почек, мочевого пузыря безболезненна. Моча соломенно-желтого цвета.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система.
Сознание ясное, память не изменена. Оболочечных симптомов нет. Очаговые неврологические симптомы не выявляются.

Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного на боли в грудной клетке, одышку, данных анамнеза (падение с ударом грудной клеткой), данных объективного обследования (болезненность в области V-IX ребер справа, кожная крепитация, патологическая подвижность ребер, учащение частоты дыхательных движений до 20 в 1 минуту, ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого при аускультации, учащение частоты сердечных сокращений до 92 в 1 минуту) можно заподозрить перелом V-IX ребер справа с повреждением легкого.

План обследования.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
Общий анализ крови.
ЭКГ

Данные обследования
Рентгенограмма от 20. 02. 05.: на снимке правой половины грудной клетки справа перелом VI-VIII ребер, пере-лом VI с захождением отломков по длине и смещением по ширине. В месте перелома выявляется подкожная эм-физема. Пристеночная плевра поджата медиально на 1,0 см; в третьем синусе плевры до 100 мл жидкости с гори-зонтальной внутренней границей по ходу VII ребра.
Заключение. Ограниченный пристеночный пневмогидроторакс с подкожной эмфиземой справа.
Исследование крови:
МРП с кардиолипидным антигеном – отрицательно
эритроциты – 4,0х1012/л
гемоглобин – 117
ЦП – 0,8
лейкоциты – 5,1х109/л
эозинофилы – 4%
палочкоядерные – 15%
сегментоядерные – 64%
лимфоциты – 15%
моноциты – 2%
СОЭ – 53 мм/ч
Электрокардиограмма:
синусовая тахикардия, отклонение ЭОС влево, блокада передней ветки левой ножки пучка Гиса. Переходная зона V5. Рубцовые изменения в миокарде после перенесенного инфаркта.

Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб больного на боли в грудной клетке, одышку, данных анамнеза (падение с ударом груд-ной клеткой), данных объективного обследования (болезненность в области V-IX ребер справа, кожная крепи-тация, патологическая подвижность ребер, учащение частоты дыхательных движений до 20 в 1 минуту, ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого при аускультации, учащении частоты сердечных сокращений до 92 в 1 минуту), данных дополнительного исследования (увеличение СОЭ до 53 мм/ч при анализе крови, признаки перелома VI-VIII ребер, с захождением обломков VI ребра по длине и смещением по ширине, с гидро- и пневмотораксом) устанавливается клинический диагноз: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого.

Этиопатогенез.
Причиной данного заболевания является механическое повреждение вследствие падения больного, удара груд-ной клеткой – перелом ребер с повреждением плевры и легочной ткани.

Лечение.
Стол № 10;
торакоцентез с дренированием плеврального выпота;
антибактериальная терапия (гентамицин 2,0 три раза в день с 20. 02 по 28. 02);
бронхолитическая терапия (микстура лазолвана по 1 столовой ложке 3 раза в день с 22. 02 по 05. 03, эреспал – курсом);
анальгетическая терапия (кеторол 1,0 внутримышечно ежедневно);
терапия сопутствующих заболеваний (предуктал по 1 таблетке 2 раза в день, верапамил по 1 таблетке (40 мг) 2 раза в день, тромбо АСС по 1 таблетке (100 мг) в 22.00, нитросорбид по 2 таблетке 3 раза в день с 22. 02 по 05.03);
стол № 10.

Дневник

22. 02.
Сохраняются жалобы на боли в правой половине грудной клетке, одышку.
Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,10С. Крепитация сохраняется в проекции сломанных ребер. Аускультативно дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах правого легкого, единичные сухие хрипы. ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт. ст. ЧСС 82 в 1 минуту. Проводится антибактериальная терапия.

03.
Сохраняются боли в грудной клетке справа при глубоком вдохе, одышку не ощущает. Общее состояние удовле-творительное. Температура тела 36,80С. Сохраняется ослабленное дыхание в нижнезадних отделах грудной клетке. ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм. рт. ст. ЧСС 76 в 1 минуту. Больному проведен торакоцентез с дренированием плевральной полости, антибактериальная терапия. Гидроторакс ликвидирован. Планируется выписка больного на 5. 03. для продолжения лечения амбулаторно под наблюдением травматолога по месту жительства. Рекомендовано: лечебно-охранительный режим; контроль и коррекция АД; кардиотропная терапия.

Выписной эпикриз.

Локтаев И. А., 59 лет, находился на лечении в I травматологическом отделении БСМП с 20. 02. 05 по 5. 03. 05 с диагнозом: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого, осложненным гидропневмотораксом справа; сопутствующее заболевание – ИБС: стенокардия напряжения.
Поступил с жалобами на боли в грудной клетке, одышку, появившуюся после падения. Клинически определяется болевой синдром, дыхательная недостаточность. На рентгенограмме грудной клетки признаки перелома VI-VIII ребер со смещением отломков и повреждением легкого. Провадился торакоцентез с дренирование грудной полости, антибактериальная, бронхолитическая терапия. В ходе лечения гидроторакс был ликвидирован. Выпи-сан для продолжения лечения амбулаторно под наблюдением травматолога по месту жительства. Ре-комендовано: лечебно-охранительный режим; контроль и коррекция АД; кардиотропная терапия.

Прогноз.
Для жизни больного благоприятен; для здоровья может потребоваться реабилитация в течение нескольких месяцев; для труда – трудоспособность по данному заболеванию может восстановиться через 1-2 месяца.

Ещё истории болезни
рассказать друзьям

Источник