История болезни перелом средней трети бедра
ÊÀÔÅÄÐÀ ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈÈ È ÎÐÒÎÏÅÄÈÈ
ÇÀÂ.ÊÀÔÅÄÐÎÉ
: ïðîô. Í.Â. Êîðíèëîâ
ÏÐÅÏÎÄÀÂÀÒÅËÜ
: àññ. È.Ï. Ãîðîäíèé
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÁÎËÜÍÎÃÎ ÏÐÈÂÎËÜÍÎÃÎ ÑÅÐÃÅß ÍÈÊÎËÀÅÂÈ×À, 1941 ã. ð.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:
ÇÀÊÐÛÒÛÉ
×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊΠÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.
ÊÓÐÀÒÎÐ
: ñòóäåíòêà 539 ãðóïïû
V êóðñàëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Øàãðîâîé Òàòüÿíû Èâàíîâíû
Ñàíêò — Ïåòåðáóðã
2001
| Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî | Ïðèâîëüíîâ Ñåðãåé Íèêîëàåâè÷ |
| Âîçðàñò | 59 ëåò (1941 ã. ð.) |
| Ïîë | Ìóæñêîé |
| Ìåñòî æèòåëüñòâà | Óë. Ó÷èòåëüñêàÿ ,äîì 3 ,êâ. 36 |
| Ìåñòî ðàáîòû | Ïåíñèîíåð |
| Ïðîôåññèÿ | — |
| Äàòà ïîñòóïëåíèÿ | 24 ôåâðàëÿ 2001 |
| Äàòà íà÷àëà êóðàöèè | 16 àïðåëÿ 2001 |
ÆÀËÎÁÛ Â ÄÅÍÜ ÎÑÌÎÒÐÀ
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Æàëîáû íà îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â êîëåííîì, ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâàõ ëåâîé êîíå÷íîñòè, ñâÿçàííûå ñ ïðîâåäåíèåì ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.
Ïðè äîïîëíèòåëüíîì îïðîñå ïî ñèñòåìàì è îðãàíàì æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
ANAMNESIS MORBI
Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà â áûòó 24 ôåâðàëÿ 2001 ã., êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí — óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî «áåäðî âñå ðàçáîëòàíî». Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëñÿ â ã. Ëåíèíãðàäå â 1941 ã.  äåòñòâå æèë â ïîäâàëå äî 4 ëåò. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò, çàêîí÷èë 8 êëàññîâ, ó÷åáà äàâàëàñü ëåãêî. Ïîëó÷èë ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå ïî ñïåöèàëüíîñòè ñëåñàðü — ôðåçåðîâùèê. Ñëóæèë â ðÿäàõ ñîâåòñêîé àðìèè äèñëîöèðîâàííîé â ÃÄÐ, â òå÷åíèå äâóõ ëåò, äåìîáèëèçîâàëñÿ â ñðîê. Æåíèëñÿ, ðîäèëàñü äî÷ü. Ðàáîòàë ïî ñïåöèàëüíîñòè íà Áàëòèéñêîì çàâîäå.  1971 ã. îêîí÷èë òåõíèêóì ïî òîé æå ñïåöèàëüíîñòè. Íåïðåðûâíûé òðóäîâîé ñòàæ áåç èçìåíåíèÿ ìåñòà ðàáîòû, óâîëèëñÿ 3 ãîäà íàçàä ïî ñîñòîÿíèþ çäîðîâüÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàáîòàåò. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, äîìà. Æåíàò, èìååò äî÷ü 32 ëåò. Ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé 2-õ êîìíàòíîé êâàðòèðå. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÇ, àíãèíó, ãðèïï, ñêàðëàòèíà, ñâèíêà. Àïïåíäåêòîìèÿ â 1957 ã.  1968 — ïåðåëîì ïðàâîé ãîëåíè (áûëî ïðîâåäåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå â áîëüíèöå èì. Ëåíèíà).  1991 ïåðåëîì áåäðà ïðàâîé íîãè (ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì ïóíêòå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà), ïîñëå ëå÷åíèÿ ïðàâàÿ íîãà êîðî÷å íà 2,5 ñì. Ñ 1992 ãîäà õîäèò ñ îïîðíîé ïàëî÷êîé, áåñïîêîÿò áîëè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ñïðàâà. Ñåìåéíûé àíàìíåç: òóáåðêóëåç, íîâîîáðàçîâàíèÿ, ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, àëêîãîëèçì, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò ó ñåáÿ è áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ãåíåòè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Êóðèò ñ 13 ëåò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå òåëà — âûíóæäåííîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, òåïëûå, ñóõèå, áåç î÷àãîâ äåïèãìåíòàöèè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî, ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ïîäêîæíîé ýìôèçåìû íåò. Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî ñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìûùå÷íîé, íåðâíîé, ýíäîêðèííîé, âûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.
STATUS LOCALIS
Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü èììîáèëèçèðîâàííà ëåñòíè÷íîé øèíîé. Ñòîïà ðîòèðîâàíà êíàðóæè. Ïàëüïàöèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà áîëåçíåííà. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ðåçêî áîëåçíåííû. 24.02.2001 ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåéSol. Novocaini 1% ïðîâåäåíà ñïèöà ÷åðåç áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè. ìåñòî ïåðåëîìà 1% ð ð íîâîêàèíà â êîëè÷åñòâå 60.0 ìë. Íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã.Êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ, ññàäèí è ðóáöîâ íåò. Îòåêà íåò. Íàðóøåíèå ôîðìû íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ áåäðà íîðìàëüíàÿ, òóïàÿ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùàÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòè, íå èððàäèèðóþùàÿ,ìÿãêèå òêàíè íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ïóëüñàöèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòü äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íå íàðóøåíû, îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ùåëü ìåæäó êîñòíûìè îòëîìêàìè.
Äàííûå èçìåðåíèÿ:
| Äëèíà | Îêðóæíîñòü | |||
| Â/3 | Ñ/3 | Í/3 | ||
| Ïðàâîå áåäðî | 44 ñì | 40 ñì | 41 ñì | 37 ñì |
| Ëåâîå áåäðî | 42 ñì | 41 ñì | Îïðåäåëèòü íå âîçìîæíî | |
| Ïðàâàÿ ãîëåíü | 44 ñì | 29 ñì | 34 ñì | 25 ñì |
| Ëåâàÿ ãîëåíü | 43.5 ñì | Îïðåäåëèòü íå âîçìîæíî | ||
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
3. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè.
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
5. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëëèðóáèí, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, Ê+
, Na+
, Ñà2+
.
6. Êðîâü íà ñàõàð.
7. Rh
8. ÌÐ-ðåàêöèÿ.
9. ÝÊÃ.
ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ãðóïïà êðîâè I
Ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü Rh+
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
26/II-01: Ýð 4,24×1012
/ë, Hb 130 ã/ë, ÖÏ 0,95, Ëåé 9.0×109
/ë, Ýî- 3%, ï 1%, ñ 48%, Ëô-10%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 31 ìì/÷
ñâåðòûâàåìîñòü 4 ìèí. 15 ñåê.
7/III-01: Ýð 4,5×1012
/ë, Hb 132 ã/ë, ÖÏ 0,98, Ëåé 7.4×109
/ë, Ýî- 1%, ï 2%, ñ 43%, Ëô-12%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 25 ìì/÷.
20/III- 01: Ýð 4,6×1012
/ë, Hb 135 ã/ë, ÖÏ 0.94, Ëåé 7.0×109
/ë, Ýî- 1%, ï 6%, ñ 62%, Ëô-4%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 15 ìì/÷
3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï 4%, ñ 48%, Ëô-20%, Ìíö 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç ìî÷è :
26/II 2001.
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
îáúåì 50.0 ìë
ïëîòíîñòü 1017
áåëîê — íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ñëèçü +
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ.
Ñîëè (îêñàëàòû) ++
15/III 2001.
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
îáúåì 50.0 ìë
ïëîòíîñòü 1012
áåëîê — íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ.
Ñîëè (îêñàëàòû) +
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
26/II-01: áèëëèðóáèí 8.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 12,0 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 24 ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 72.8 ã/ë, Ê+
3.7 ììîëü/ë, Na+
135 ììîëü/ë, ãëþ 5.5 ììîëü/ë.
10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.
Êðîâü íà ñàõàð:
12/III-01: 5,2 ììîëü/ë
ÌÐ-ðåàêöèÿ: îòðèöàòåëüíàÿ.
Rg
-ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II — 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.
Rg-
ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹355 îò 11/III — 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â óñëîâèè ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ. Ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.
ÝÊÃ:
26/II — 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
ÇÀÊÐÛÒÛÉ×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊΠÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè
: æàëîá áîëüíîãî íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ;
àíàìíåçà áîëåçíè
: òðàâìà â áûòó, êîãäà, êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí — óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî «áåäðî âñå ðàçáîëòàíî». Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñ ãðóçîì 7 êã.
äàííûõ îáúåêòèâíîãîîáñëåäîâàíèÿ: ïîëîæåíèå òåëà âûíóæäåííîå;
äàííûõ ëîêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã, êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: îñòðàÿ áîëü â âåðõíåé òðåòè, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü.
äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ: Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II-01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.
ËÅ×ÅÍÈÅ
· Ðåæèì ïîñòåëüíûé
· Äèåòà ¹15
· Êåòîíàë 2.0 â/ì ïðè áîëÿõ.
Â/ì õ 3 ðàçà â äåíü.
Ïîñëå ëå÷åíèÿ íàáëþäåíèå â òå÷åíèå äâóõ ëåò â äèñïàíñåðå.
ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ
16.04.2001
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ, îáùóþ ñëàáîñòü.
Ñî ñëîâ áîëüíîãî àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.8°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 76 óä/ìèí, ÀÄ 130/90 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.
17.IV.2001
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,80
Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíîñòè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70 óä/ìèí, ÀÄ 120/80 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí áåëåñîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.
18.IV.2001
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, íîþùóþ áîëü â áåäðå, ïëîõîé ñîí íî÷üþ. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, â ìåñòå è âðåìåíè îðèåíòèðîâàí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 68 óä/ìèí, ÀÄ 120/85 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Èíñòðóêöèè âûïîëíÿåò.
ÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíîé Ïðèâîëüíîâ Ñ.Í., 1941 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà ñ 24/II-01 ñ äèàãíîçîì:
Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå è øèðèíå
.
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà, íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèåñ ãðóçîì 7 êã. Íà ðåíòãåíîãðàôèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñòîÿíèå îòëîìêîâ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ, ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå
: îáù. àí. êð. 3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï 4%, ñ 48%, Ëô-20%, Ìíö 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
: öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ: êèñëàÿ îáúåì 50.0 ìë, ïëîòíîñòü 1017, áåëîê — íåò, ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ñëèçü + ,Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ, Ñîëè (îêñàëàòû) ++.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.
ÝÊÃ
:
26/II — 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.
Íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå, âîçìîæíî â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè, ôóíêöèè êîíå÷íîñòè îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé; äëÿ ïðîôåññèè íå áëàãîïðèÿòíûé.
Ðåêîìåíäàöèè:
1. Ìàññàæ í/êîíå÷íîñòåé.
2. Ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.
3. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè äî 6 ìåñÿöåâ.
4. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ÷åðåç 1 2 ìåñÿöà.
Ëèòåðàòóðà
:
1.Ó÷åáíèê ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ïî ðåä. Ã.Ñ. Þìàøåâà. Ì, Ìåäèöèíà 1990.
2. Ó÷åáíèê ïî âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè, ïîä ðåäàêöèåé ïðîô. Ý.À. Íå÷àåâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ÂÌÀ èìåíè Êèðîâà, 1994.
Источник
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — íîðìàëüíàÿ
Ðèòì ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè ïðàâèëüíûé. Òîíû ÿñíûå. ×ÑÑ — 86 óä.â ìèíóòó. Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, îðãàíè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïîáî÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèíõðîííûé, ðèòì ïðàâèëüíûé, íàïîëíåíèå è íàïðÿæåíèå óìåðåííîå. ÀÄ íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ — 120/90 ìì.ðò.ñò. Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè ÿðåìíûõ âåí èõ ðàñøèðåíèÿ è íàáóõàíèÿ íå âûÿâëåíî, âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
ßçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû, îêðàñêè, ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íàëåòà íåò.
Âûïÿ÷èâàíèé æèâîòà íåò. Ïóïîê â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, íàïðÿæåíèÿ ìûøå÷íîé ñòåíêè, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Áîëåçíåííîñòè â òî÷êå Ìàê-Áóðíåÿ íåò.
Êðàé ïå÷åíè ðàñïîëîæåí ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ïðè ïàëüïàöèè íèæíåé êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, îñòðûé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé
Ðàçìåð ïå÷åíè ïî Êóðëîâó ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 9 ñì, ñåðåäèííîé ëèíèè 8 ñì, ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè ñëåâà 7 ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå íàáëþäàåòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îãðàíè÷åííîãî âûáóõàíèÿ â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íåò.
Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîïûòêè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ïðîïîðöèîíàëüíîå, ïî ìóæñêîìó òèïó. Óïèòàííîñòü áîëüíîãî íîðìàëüíàÿ. Óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ êîíå÷íîñòåé, íîñà, ÿçûêà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí íåò. Ëèöî îêðóãëîå, íîðìàëüíîå.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîïûòêè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Òðåìîð êîíå÷íîñòåé îòñóòñòâóåò. Ãëàçíûå ñèíäðîìû îòñóòñòâóþò.
Çîíà ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
Ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû:
Ñóäîðîæíûé ñèíäðîì îòñóòñòâóåò. Ïàðåñòåçèé íåò.
Íàäïî÷å÷íèêè:
Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî, ðàâíîìåðíî. ÀÄ = 120/90.
Ïîëîâûå æåëåçû:
Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû íîðìàëüíî.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòàöèÿ â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, ñèòóàöèè íå íàðóøåíà. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ, íå îñëàáëåí. Ó÷àñòêîâ ãèïî-, ãèïåð- è ïàðåñòåçèé íåò. Ðåôëåêñû æèâûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò.
Çðåíèå, ñëóõ, âêóñ, îñÿçàíèå â íîðìå.
STATUS LOCALIS
Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 5 êã. Êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ, íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè èìåþòñÿ êðîâîïîäòåêè, ññàäèíû, ðóáöîâ íåò. Îòåêà íåò. Íàðóøåíèå ôîðìû íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ áåäðà íîðìàëüíàÿ, îñòðàÿ áîëü â ñðåäíåé òðåòè, ìÿãêèå òêàíè íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ïóëüñàöèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòü äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íå íàðóøåíû, îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ùåëü ìåæäó êîñòíûìè îòëîìêàìè.
Äàííûå èçìåðåíèÿ:
| Äëèíà | Îêðóæíîñòü | |||
| Â/3 | Ñ/3 | Í/3 | ||
| Ïðàâîå áåäðî | 44 ñì | 40 ñì | 41 ñì | 37 ñì |
| Ëåâîå áåäðî | 42 ñì | 41 ñì | Îïðåäåëèòü íå âîçìîæíî | |
| Ïðàâàÿ ãîëåíü | 44 ñì | 29 ñì | 34 ñì | 25 ñì |
| Ëåâàÿ ãîëåíü | 44 ñì | Îïðåäåëèòü íå âîçìîæíî | ||
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëèðóáèí, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, Ê+
, Na+
, Ñà2+
.
4. Êðîâü íà ñàõàð.
5. Ñâåðòûâàåìîñòü. Êðîâîòî÷èâîñòü, ÏÒÈ.
6. Rh
7. ÌÐ-ðåàêöèÿ.
8. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðåêöèè.
9. ÝÊÃ.
ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ãðóïïà êðîâè 0(1)
Ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü Rh+
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
21/IÕ-98: Ýð 4,24×1012
/ë, Hb 139 ã/ë, ÖÏ 0,8, Ëåé 9.5×109
/ë, Ýî- 1%, ï 8%, ñ 77%, Ëô-10%, Ìíö 4%, ÑÎÝ 4 ìì/÷
êðîâîòî÷èâîñòü 30 ñåê.,
ñâåðòûâàåìîñòü 4 ìèí. 15 ñåê.
21/IÕ-98: Ýð 4,5×1012
/ë, Hb 140 ã/ë, ÖÏ 0,9, Ëåé 11.5×109
/ë, Ýî- 1%, ï 10%, ñ 73%, Ëô-12%, Ìíö 4%.
Ht 0,45
22/IÕ-98: Ýð 4,6×1012
/ë, Hb 142 ã/ë, ÖÏ 0,8, Ëåé 7,8×109
/ë, Ýî- 1%, ï 6%, ñ 84%, Ëô-4%, Ìíö 5%, ÑÎÝ 5 ìì/÷
êðîâîòî÷èâîñòü 38 ñåê.,
ñâåðòûâàåìîñòü 3 ìèí. 38 ñåê.
30/IÕ-98: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 168 ã/ë, ÖÏ 0,9, Ëåé 7,9×109
/ë, Ýî- 2%, ï 4%, ñ 66%, Ëô-26%, Ìíö 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
îáúåì 100,0 ìë
ïëîòíîñòü 1.018
áåëîê 0,066 ã/ë
ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ley 4-6 â ïîëå çðåíèÿ
Ýð 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
21/IÕ-98: áèëèðóáèí 8,2 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 12,0 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 35 ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 72,8 ã/ë, Ht 0,4, Ê+
3,7 ììîëü/ë, Na+
135 ììîëü/ë, ãëþ 7,1 ììîëü/ë.
ÏÒÈ 84
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
28/IÕ-98: áèëèðóáèí 17,1 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9,3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 228, îáùèé áåëîê 93,22 ã/ë.
Êðîâü íà ñàõàð:
22/IÕ-98: 4,36 ììîëü/ë
ÌÐ-ðåàêöèÿ: îòðèöàòåëüíàÿ.
R-ãðàôèÿ: Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 21/IÕ-98 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè áåäðà ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå è ïîä óãëîì.
R-ãðàôèÿ: Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹355 îò 6/Õ-98 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ êîñîé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè áåäðà â óñëîâèè îñòåîñèíòåçà ïëàñòèíîé. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ. Ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.
ÝÊÃ: 22/IÕ-98. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 92 óäàðà â ìèíóòó. Óìåðåííàÿ ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
ÇÀÊÐÛÒÛÉ ÊÎÑÎÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ÑÐÅÄÍÅÉ ÒÐÅÒÈ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ, ÎÒÂÎÄßÙÈÉ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊΠÏÎ ØÈÐÈÍÅ, ÄËÈÍÅ È ÏÎÄ ÓÃËÎÌ, 8 äíåé.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè
: æàëîá áîëüíîãî íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ; àíàìíåçà áîëåçíè: òðàâìà â áûòó, êîãäà, ïûòàÿñü ïðîéòè ÷åðåç ïðîåì â çàáîðå, çàöåïèëñÿ íîãîé, óïàë, ïîëó÷èë òðàâìó êèðïè÷îì ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà, ïîñëå ÷åãî ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî «áåäðî âñå ðàçáîëòàíî», áðèãàäîé ÑÏ äîñòàâëåí â ãîð. áîëüíèöó ¹4, ãäå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè áåäðåííîé êîñòè ñëåâà. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 40 ìë, íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà ìûùåëêè áåäðà ñ ãðóçîì 7 êã; äàííûõ îáúåêòèâíîãîîáñëåäîâàíèÿ: ïîëîæåíèå òåëà âûíóæäåííîå; äàííûõ ëîêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 5 êã, êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ, íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè èìåþòñÿ êðîâîïîäòåêè, ññàäèíû. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: îñòðàÿ áîëü â ñðåäíåé òðåòè, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ùåëü ìåæäó êîñòíûìè îòëîìêàìè; äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ: Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 21/IÕ-98 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè áåäðà ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå è ïîä óãëîì.
ËÅ×ÅÍÈÅ
· Ðåæèì ïîñòåëüíûé
· Äèåòà ¹15
· Áåíçèëïåíèöèëëèí ïî 400000 ÅÄ ÷åðåç 3 ÷àñà êðóãëîñóòî÷íî â òå÷åíèå 14 äíåé. Ïîñëå ïåðâîé èíúåêöèè ïðîñëåäèòü çà ðåàêöèåé îáîñòðåíèÿ (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ëîìîòà, îçíîá, íîâûå âûñûïàíèÿ, óñèëåíèå îêðàñêè ñòàðûõ).
· Ïîñëå ëå÷åíèÿ íàáëþäåíèå â òå÷åíèå äâóõ ëåò â äèñïàíñåðå.
ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ
29.09.1998
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ, îáùóþ ñëàáîñòü; ïåðèîäè÷åñêèé êàøåëü, áîëüøå óòðîì ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. 28/IÕ-98, âå÷åðîì ïîÿâèëñÿ ëåãêèé îçíîá, îáùåå íåäîìîãàíèå. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîäíÿëàñü äî 38,50
Ñ.
Ñî ñëîâ áîëüíîãî àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,50
Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 88 óä/ìèí, ÀÄ 130/90 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.
02.10.1998
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,80
Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíîñòè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 80 óä/ìèí, ÀÄ 120/80 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí áåëåñîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.
05/Õ-98
ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíîé Àãàôîíîâ Â. Ñ., 41 ãîäà íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â I òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ 21/IÕ-98 ñ äèàãíîçîì: «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñ/3 ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ». Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà, íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå. Íà êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàôèè ñìåùåíèå îòëîìêîâ ñîõðàíÿåòñÿ.
Áîëüíîé îáñóæäåí íà êëèíè÷åñêîì ðàçáîðå. Ðåêîìåíäîâàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Îïåðàöèþ ïðåäïîëàãàëîñü âûïîëíèòü 29/IÕ-98.  ñâÿçè ñ îáîñòðåíèåì õðîíè÷åñêîãî òðàõåîáðîíõèòà è ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà îïåðàöèÿ áûëà îòëîæåíà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ òåìïåðàòóðà íîðìàëèçîâàëàñü.
Ïðåäïîëàãàåòñÿ ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, îñòåîñèíòåç ëåâîãî áåäðåííîé êîñòè ïëàñòèíîé.
Ñîãëàñèå íà îïåðàöèþ ïîëó÷åíî.
Íàçíà÷åíèÿ:
· îáðàáîòêà îïåðàöèîííîãî ïîëÿ (ëåâîå áåäðî)
· Õîëîä ñ 1900
·
Íîçåïàì 1 òàáë. 5/Õ-98 â 2200
è 6/Õ-98 â 800
·
Â/ì çà 30 ìèí. äî îïåðàöèè
Sol..
Promedoli 2%-1ml
Sol. Dimedroli 1%-1 ml
ÎÏÅÐÀÖÈß: Îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, îñòåîñèíòåç ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ïëàñòèíîé.
Ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì ïðîèçâåäåí ðàçðåç êîæè ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ëåâîãî áåäðà äëèíîé 25 ñì. òóïî è îñòðî âûäåëåíà çîíà ïåðåëîìà. Ïðè ðåâèçèè âûÿâëåí îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ è òîòàëüíîé èíòåðïîçèöèåé ìåæìûøå÷íîé òêàíüþ.  çîíå ïåðåëîìà ñâîáîäíî ëåæàùèé êðóïíûé êîñòíûé îòëîìîê ðàçìåðîì 12õ3õ1 ñì è íåñêîëüêî ìåëêèõ. Ïîñëå îáðàáîòêè êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ è óñòðàíåíèÿ èíòåðïîçèöèè ñâîáîäíûé êîñòíûé îòëîìîê ôèêñèðîâàí ê ïðîêñèìàëüíîìó ôðàãìåíòó âèíòîì. Ïðîèçâåäåíà îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Îñòåîñèíòåç òèòàíîâîé ïëàñòèíîé. Ñèíòåç ñòàáèëüíûé. R-êîíòðîëü: ñòîÿíèå îòëîìêîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãåìîñòàç ïî õîäó îïåðàöèè. Àêòèâíûé âàêóóì-äðåíàæ. Ïîñëîéíîå óøèâàíèå ðàíû. Àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.
07.10.1998
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, íîþùóþ áîëü â áåäðå, â îáëàñòè ïîñòîïåðàöèîííîé ðàíû. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, â ìåñòå è âðåìåíè îðèåíòèðîâàí. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,10
Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 90 óä/ìèí, ÀÄ 120/85 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí áåëåñîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïîñòîïåðàöèîííûé ðóáåö â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Èíñòðóêöèè âûïîëíÿåò.
ÝÒÀÏÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíîé Àãàôîíîâ Â. Ñ., 1957 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â I òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ 21/IÕ-98 ñ äèàãíîçîì: «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñ/3 ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ». Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà, íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå. Íà ðåíòãåíîãðàôèè íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå ñòîÿíèå îòëîìêîâ. 21/IÕ-98 áîëüíîé íàõîäèëñÿ â ÀÐÎ â òå÷åíèå ñóòîê. Ïðîâîäèëèñü ïðîòèâîøîêîâûå ìåðîïðèÿòèÿ, ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ.
Áîëüíîé îáñóæäåí íà êëèíè÷åñêîì ðàçáîðå. Ðåêîìåíäîâàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Îïåðàöèþ ïðåäïîëàãàëîñü âûïîëíèòü 29/IÕ-98.  ñâÿçè ñ îáîñòðåíèåì õðîíè÷åñêîãî òðàõåîáðîíõèòà è ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà îïåðàöèÿ áûëà îòëîæåíà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ òåìïåðàòóðà íîðìàëèçîâàëàñü.
6/Õ ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ: Îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, îñòåîñèíòåç ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ïëàñòèíîé. Íà êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè êîñîé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè áåäðà â óñëîâèè îñòåîñèíòåçà ïëàñòèíîé, îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ, ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå: îáù. àí. êð. 30/IÕ-98: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 168 ã/ë, ÖÏ 0,9, Ëåé 7,9×109
/ë, Ýî- 2%, ï 4%, ñ 66%, Ëô-26%, Ìíö 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç ìî÷è: öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé, îáúåì 100,0 ìë, ïëîòíîñòü 1.018, áåëîê 0,066 ã/ë, ïðîçðà÷íàÿ, ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, Ley 4-6 â ïîëå çðåíèÿ, Ýð 1-3 â ïîëå çðåíèÿ. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: 28/IÕ-98: áèëèðóáèí 17,1 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9,3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 228, îáùèé áåëîê 93,22 ã/ë. Êðîâü íà ñàõàð: 22/IÕ-98: 4,36 ììîëü/ë. ÝÊÃ: 22/IÕ-98. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 92 óäàðà â ìèíóòó. Óìåðåííàÿ ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.
Íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà.
Ðåêîìåíäàöèè:
1. Ìàññàæ í/êîíå÷íîñòåé.
2. Ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.
3. Øâû ñíÿòü íà 10-å ñóòêè ÷åðåç îäèí, íà 12-å âñå îñòàâøèåñÿ.
4. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè äî 6 ìåñÿöåâ.
5. ×åðåç ãîä ñíÿòü ïëàñòèíó ñ ó÷åòîì ðåíòãåíêîíòðîëÿ.
ñîäåðæàíèå ..
374
375
376 ..
Источник