История болезни перелом основания черепа

Перелом основания черепа

Перелом основания черепа – это нарушение целостности одной либо нескольких костей, образующих основание черепной коробки. Общемозговая симптоматика включает головные боли, головокружения, тошноту, рвоту. Возможны нарушения слуха, вестибулярные расстройства, истечение крови и ликвора из носа и ушей, «симптом очков», признаки повреждения черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, анамнеза, данных общего и неврологического осмотра, рентгенографии, КТ, ЭХО-ЭГ. Лечение – противошоковые мероприятия, медикаментозная терапия. При тяжелых травмах и развитии осложнений показаны операции.

Общие сведения

Перелом основания черепа выявляется достаточно редко, составляет около 4% от общего количества тяжелых ЧМТ, часто диагностируется в составе сочетанной либо комбинированной травмы. У 32-59% пациентов линия перелома переходит со свода на основание. Среди больных преобладают молодые физически активные люди и представители социально неблагополучных слоев населения. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3,5:1. У детей из-за высокой пластичности костных структур травма диагностируется редко, обычно – у школьников. Повреждение часто сопровождается тяжелым ушибом головного мозга, что негативно влияет на прогноз и повышает летальность, особенно – при сочетанных переломах черепа с повреждением основания и свода.

Перелом основания черепа

Причины

Причиной перелома основания черепа чаще становится интенсивное непрямое травмирующее воздействие. Целостность костей нарушается в результате автодорожных происшествий, падений с высоты, занятий экстремальными видами спорта, производственных происшествий, криминальных травм (ударов кулаком или тяжелым предметом в нижнюю челюсть либо в основание носа). Типичные для детского возраста переломы пирамиды височной кости обычно наблюдаются при боковом ударе.

Патогенез

Переломы сопровождаются кровоизлияниями в окружающие ткани и ушибом мозга. Часто обнаруживаются разрывы твердой мозговой оболочки либо слизистой придаточных пазух, в результате которых возникает контакт внутричерепных структур с внешней средой. Разрыв оболочки может локализоваться в области околоносовых синусов, глазницы, ротовой и носовой полости либо полости среднего уха, стать причиной истечения ликвора из уха либо носа, по стенке носоглотки. В зоне разрыва возможно проникновение патогенных микробов, обуславливающее инфекционное поражение структур мозга. При травмах ячеек решетчатой кости наблюдается пневмоцефалия. Кроме того, при нарушении целостности твердых структур основания черепа часто выявляется повреждение диэнцефальных отделов мозга, VII и VIII, реже других черепных нервов.

Классификация

По распространенности различают комбинированные и изолированные переломы, по типу повреждения – линейные (продольные, поперечные, косые), оскольчатые и вдавленные. При комбинированных поражениях линия перелома распространяется со свода черепа на его основание, при изолированных страдает только основание, а свод остается целым. По расположению выделяют переломы задней, средней и передней черепной ямки. Чаще всего страдает средняя ямка (около 70%), превалируют продольные повреждения височной кости. Из-за формирования сообщения с окружающей средой все переломы данной группы рассматриваются как открытые проникающие.

Симптомы переломов черепа

Клиника определяется локализацией перелома и тяжестью ЧМТ, включает общемозговую симптоматику, признаки ушиба мозга, оболочечные симптомы, истечение ликвора и крови из естественных отверстий, а также проявления, вызванные поражением черепных нервов. Состояние больных существенно варьируется. В легких случаях пациенты контактны, жалуются на головокружение, головную боль, тошноту и рвоту. В анамнезе выявляется кратковременная потеря сознания. При тяжелой травме обнаруживается сопор или кома, могут наблюдаться генерализованные судороги.

Повреждение пирамиды сопровождается истечением крови из уха, решетчатой кости – носовым кровотечением, клиновидной кости – кровотечением из глотки и полости рта. Поскольку подобные симптомы могут наблюдаться при различных травмах, в качестве диагностически значимых их рассматривают при выявлении сопутствующей неврологической симптоматики. Истечение ликвора из перечисленных естественных отверстий является патогномоничным признаком перелома соответствующей кости. При массивном разрушении мозговых тканей возможно выделение мозгового детрита.

Наряду с кровотечением и ликвореей определенное диагностическое значение имеет локализация кровоподтеков. При повреждении в зоне передней ямки определяется положительный симптом «очков» – кровоподтеки вокруг глаз, которые, в отличие от обычных гематом мягких тканей, появляются не в течение 1-2 часов, а спустя несколько часов или 1-2 дня. О возможной травме средней ямки свидетельствует наличие гематомы в височной области. При поражении задней ямки может определяться кровоподтек в зоне сосцевидного отростка.

У части больных выявляются симптомы, свидетельствующие о повреждении стволовых структур: псевдобульбарный или бульбарный синдром, учащение пульса, снижение АД, поверхностное аритмичное дыхание с неэффективными дыхательными движениями. При сопутствующей травме лицевого нерва возможно нарушение движений мимических мышц. Лицо искажено, асимметрично, угол рта опущен, глазная щель расширена, кожные складки сглажены, щека вздувается («парусит») в такт дыханию. При повреждении слухового нерва отмечаются расстройства слуха, обонятельного – аносмия.

Осложнения

Переломы основания черепа сопровождаются ушибом мозга разной степени тяжести, могут стать причиной массивного субарахноидального кровоизлияния, образования гематомы головного мозга, повреждения либо сдавления ствола мозга с расстройствами дыхания и сердечной деятельности. При попадании инфекции развиваются менингиты. В отдаленном периоде возможно формирование ликворной фистулы – свища, являющегося причиной постоянной риноликвореи или отоликвореи. Опасными поздними осложнениями считаются абсцесс мозга и менингит, которые могут возникать через несколько месяцев или лет после травмы с повреждением воздушного синуса. При тяжелых переломах со смещением в исходе наблюдаются косметические деформации, при поражении нервных стволов – парезы соответствующих нервов (чаще – лицевого).

Диагностика

Диагноз перелом основания черепа выставляется с учетом результатов осмотра нейрохирурга и данных аппаратных исследований. Программа обследования определяется тяжестью состояния пострадавшего, необходимостью проведения неотложных реанимационных мероприятий и технической оснащенностью стационара. Дифференциальная диагностика осуществляется с другими ЧМТ, иногда (при получении травмы в состоянии тяжелой интоксикации) дополнительно требуется различение симптомов, обусловленных травматическим повреждением и токсическим воздействием наркотиков или алкоголя на головной мозг. Используются следующие методики:

Опрос, общий осмотр. Врач выясняет у больного или сопровождающих лиц обстоятельства травмы и особенности состояния (в частности – наличие «светлого промежутка» с последующим резким ухудшением, свидетельствующего об образовании гематомы) от времени повреждения до момента поступления в стационар. Нейрохирург оценивает степень нарушения сознания и общеклинические показатели (пульс, дыхание, АД), обнаруживает симптомы, указывающие на наличие и локализацию ЧМТ (кровотечение и ликворея, типичные кровоподтеки), выявляет сопутствующие повреждения, требующие консультативной и лечебной помощи других специалистов.
Неврологический осмотр. Из-за нарушений сознания, развития жизнеугрожающих состояний зачастую осуществляется по упрощенной методике, предусматривает изучение всех показателей с учетом топографической привязки (лицо, руки, ноги, туловище). Врач определяет тяжесть ЧМТ по шкале Глазго, обращает внимание на объективные признаки, указывающие на локализацию повреждения, в том числе – стволовые нарушения и расстройства деятельности черепных нервов.
Рентгенография. Всем пациентам выполняют обзорные снимки черепа в двух проекциях, при поражении затылочной кости дополнительно используют заднюю полуаксиальную проекцию, при возможном повреждении височной кости назначают рентгенограммы по Шюллеру. При интерпретации снимков учитывают, что небольшие трещины могут не визуализироваться, косвенным признаком травмы в подобных случаях является затемнение крыловидно-теменного синуса или сосцевидного отростка.
Эхоэнцефалография. Наряду с рентгенографией входит в перечень обязательных диагностических манипуляций. Обычно ЭХО-ЭГ проводится нейрохирургом в условиях приемного покоя, в дальнейшем может производиться в динамике в палате или в операционной. Является доступным неинвазивным исследованием, позволяющим обнаруживать дислокационные симптомы, смещение М-эха и другие признаки, которые свидетельствуют о наличии структурных изменений головного мозга.
Компьютерная томография. Дает возможность детализировать данные, полученные в ходе эхоэнцефалографии, входит в рекомендуемые современные программы создания «поэтапного нейроизображения». Церебральная КТ применяется для уточнения характера и локализации перелома, более точной оценки тяжести повреждения внутримозговых структур, выявления отека мозга. Иногда в качестве альтернативы назначается церебральная МРТ.
Спинальная пункция. Из-за риска вклинения ствола мозга люмбальная пункция применятся только при отсутствии признаков дислокации и смещения М-эха на ЭХО-ЭГ. Осуществляется для подтверждения травматического субарахноидального кровоизлияния и определения степени его тяжести. Дополняется исследованием ликвора. На раннем этапе в спинномозговой жидкости определяется повышение количества эритроцитов, обычно коррелирующее с тяжестью ЧМТ. В последующем обнаруживается ксантохромия вследствие гемолиза эритроцитов.

Лечение переломов основания черепа

Непосредственно переломы обычно не требуют проведения специализированных мероприятий, необходимость лечения обусловлена сопутствующей ЧМТ. Пациенты подлежат экстренной госпитализации в нейрохирургический стационар или отделение ОРИТ. Всем больным рекомендован строгий постельный режим. По показаниям выполняют противошоковые мероприятия. При истечении ликвора накладывают асептические повязки. На начальном этапе вводят аналептические смеси. При внутричерепной гипотензии производят внутривенные инфузии глюкозы с гидрокортизоном, подкожные введения эфедрина. Терапевтическая программа включает:

Профилактику отека мозга. Используют салуретики, петлевые диуретики, раствор альбумина и глюкокортикостероидные средства. При необходимости осуществляют ИВЛ с нормо- или гипервентиляцией для нормализации газообмена и обеспечения адекватного венозного оттока. Возможно проведение гипербарической оксигенации и краниоцеребральной гипотермии.
Предупреждение инфекционных осложнений. При поступлении назначают курс антибиотикотерапии с применением средств широкого спектра действия. При наличии признаков инфекции схему лечения корректируют после определения чувствительности возбудителя.
Лечение геморрагического синдрома. Предусматривает введение хлорида кальция, ингибиторов протеаз, викасола, аскорбиновой кислоты. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии могут выполняться люмбальные пункции, однако предпочтительным вариантом является ликворный дренаж.

Для стимуляции обменных процессов с 3-5 суток используют глутамин, АТФ, витамины В6 и В12, ноотропы и ГАМК-ергические средства. Вводят медикаменты для регуляции тонуса сосудистой стенки. Проводят десенсибилизирующую терапию. По показаниям продолжают дегидратацию. Осуществляют наблюдение для раннего выявления нарушений сознания и общего состояния, нарастающей очаговой симптоматики, свидетельствующих о развитии осложнений.

Операции требуются при эпидуральных гематомах в средней и задней мозговых ямках, остром отеке мозжечка, образовании артериовенозных аневризм синусов мозговой оболочки, вдавленных и оскольчатых переломах с нарушением целостности воздухоносных полостей (сосцевидного отростка, придаточной пазухи), длительно существующей ринорее. С учетом характера патологии выполняют декомпрессию, восстановление целостности мозговой оболочки, удаление содержимого гематомы и пр.

Прогноз и профилактика

Прогноз при травмах основания черепа определяются тяжестью ЧМТ. При изолированных повреждениях летальность достигает 28,9%, у 55-60% больных в исходе наблюдается умеренная инвалидность, 5% травм завершаются тяжелой инвалидностью, в остальных случаях отмечается хорошее восстановление. При одновременных переломах свода и основания черепа прогноз ухудшается, в 44,7% случаев наблюдается гибель пострадавших. Профилактика включает предупреждение бытового травматизма и автодорожных происшествий, соблюдение техники безопасности на производстве и при занятиях опасными видами спорта.

Источник

Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра нервных болезней

Заведующий кафедрой:

профессор

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного:

возраст: 45 лет

диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом пирамиды височной кости слева. Симптоматическая эпилепсия.

куратор:.

группа: № 422

Тюмень, 2006 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.:

Возраст:45 лет

Пол:мужской

Семейное положение:женат

Национальность:русский

Образование:средне специальное

Место постоянного жительства:

Профессия:не работает

Дата поступления в клинику:6 февраля 2006 года

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

При сборе анамнеза жалуется на общую слабость, ограничение активных движений в правой верхней конечности, нарушение слуха в левом ухе. Также головокружение, неустойчивость при ходьбе.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

anamnesis morbi

Считает себя больным с 23 января, когда при очередном приступе эпилепсии на улице упал и ударился головой. Приступ эпилепсии связывает с прекращением приема препарата. Сколько времени был без сознания сказать не может. После травмы появились ограничение активных движений в правой верхней конечности, отсутствие слуха в правом ухе и гематома в левой височной области. Лечился дома самостоятельно. Эффекта не было. 25 января вызвал скорую помощь, после осмотра, было, рекомендовано обратится в поликлинику. 29 января больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему выполнили рентген головы и правой верхней конечности и назначено лечение, (какое не помнит). Эффект от лечения не значительный. 6 февраля 2006 года обратился самостоятельно во 2 областную клиническую больницу, откуда был госпитализирован в травматологическое отделение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

anamnesis vitae

Место рождения: родился в г. -. Бытовые условия детства хорошие.
Болел редко.

Трудовой анамнез. По профессии столяр. На данный момент не работает.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.

Семейный анамнез: холост

Вредные привычки: курит в течении 20 лет, по 10 сигарет в день. Злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай и кофе не употребляет.

Перенесенные заболевания: отмечает грипп, ОРВИ. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает.

Операции, контузии, переливания крови и кровезаменителей отрицает.

В 2004 году получил ЧМТ впоследствии, которой стали появляться симптоматические приступы эпилепсии.

Наследственный анамнез: не отягощен

Аллергологический анамнез: слезотечение, высыпания, зуд, отеки на продукты питания, бытовую химию, шерсть домашних животных, пыльцу растений, лекарственные препараты отрицает.

Соматический статус

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу. Рост — 172 см. Вес — 70 кг. Тип конституции нормостенический (голова овальная, шея умеренно выражена, грудной отдел равен брюшному, конечности пропорциональны туловищу, продольные размеры несколько меньше поперечных). Походка неровная, не уверенная. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледного цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета. Волосы чистые, блестящие, без участков выпадения. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний. Подкожная клетчатка: развитие умеренное. Толщина складок: по 2 м/р по срединоключичной линии — 1см, на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота – 3 см. Лимфатические узлы: пальпируется подчелюстной узел с правой стороны овальной формы, примерно 1см, плотной консистенции, безболезненный, подвижный, не спаян с подкожной клетчаткой, кожа над ним не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (передние, задние), над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные узлы не пальпируются. Периферические отеки отсутствуют. Мышечная система вне очага поражения развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет. Кости развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена, отечность отсутствует, кожа физиологической окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены незначительно, угол Людовика отчетливо виден, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметрична. Деформации отсутствуют. Обе половины учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхательные движения нормальной глубины, ритмичные. ЧДД 18 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Пальпация.Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в акте дыхания. Болезненность по ходу межреберий, ребер и точек Валле отсутствуют. Эластичность неизменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково.

Перкуссия. Сравнительная – над всеми полям легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая границы легких в пределах нормы.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии правого и левого легкого 6 см.

АускультацияНад всеми симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинаково слабо проводится над всеми симметричными полями легких.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют. Пульсация верхушечного толчка визуально не прослеживается. Патологическая пульсация отсутствует.

Пальпация.Верхушечный толчок: локализация – 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь – 2 на 2 см, приподнимающий. Патологическая пульсация отсутствует.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Контуры сердца в пределах нормы.

Поперечник сердца: 11(5 + 6 ) см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

Абсолютная тупость сердца в пределах нормы

Аускультация. При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Пульс 60 ударов в минуту синхронный, регулярный, полный, мягкий. Артериальное давление на правой и левой руке – 120/70 мм рт см.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр.Полость рта.Запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек физиологической окраски, пигментаций, трещин и язв нет, влажная. Десна, твердое и мягкое небо, миндалины розового цвета. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый, влажный, имеется белый налет.

Животв положении лежа правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Расхождения мышц брюшной стенки и грыжевые выпячивания отсутствуют, пупочное кольцо не расширено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненна, подвижна, урчащая при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом областях живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Большая кривизна желудка пальпируется на 4см выше пупка в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Привратник, поджелудочная железа не пальпируются.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Стул 1 раз в 1-2 дня, умеренного количества, коричневого цвета.

Печень.Перкуссия. Границы печени по методу Курлова в пределах нормы.

Пальпация.Край печени локализуется ниже края реберной дуги на 1 см, мягкой консистенции, округлой формы, ровный, безболезненный.

Селезенка. Перкуссия. Длинник равен 6 см, поперечник 4 см.

Пальпация. Не пальпируется.

Поджелудочная железа. При пальпации не определяется.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотреизменений в надлобковой и поясничной областях не выявлено.

Пальпация. Почки в положении лёжа и мочевой пузырь не пальпируются. При пальпации мочеточниковых точек и поясничной области болезненности нет.

Перкуссия.Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Количество мочи за сутки не известно. Моча соломенно-желтого цвета.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

1. Сознание:больной в ясном сознании, ориентируется в пространстве и времени. Адекватен.

2. Общемозговые симптомы. Головная боль отсутствует. Головокружение несистемного характера. Тошнота, рвота не наблюдались. Нарушения сна нет.

3. Менингеальные симптомы. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

4. Черепные нервы.

1. Обонятельная система. На момент осмотра патологий не выявлено.

2. Зрительная система.Острота зрения в пределах нормы. Поля зрения не изменены. Зрительные галлюцинации, фотопсии не выявлены.

3. Глазодвигательная система. Патологии не выявлено. Реакция зрачков на свет не изменена.

4. Тройничные нервы. Чувствительность на лице не нарушена. Лицевой боли и боли тригеменальных точек нет. Функция жевательных мышц не нарушена.

5. Лицевые нервы.Функции верхней и нижней лицевой мускулатуры не нарушены. Отмечается легкая асимметрия лица, симптом рестниц «-«,.

6. Слуховая и вестибулярная система.При обследовании выявлено отсутствие слуха в левом ухе (анакузия) и наличие симптомов раздражения (ощущения шума и треска). Слуховые галлюцинации отсутствуют.

7. Языкоглоточные и блуждающие нервы.Патологии не выявлено.

8. Добавочные нервыне повреждены.

9. Подъязычные нервы. Патологии не выявлено.

5. Двигательная и рефлекторная система. При осмотре выявлен правосторонний монопарез верхней конечности. Мышечная сила в нормальном тонусе. Объем пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы:. сгибательно- и разгибательнолоктевые рефлексы повышены справа. Коленный и подошвенные рефлексы не изменены. Патологические рефлексы на нижних конечностях не выявлены. Патологические рефлексы на верхних конечностях: Россолимо, Жуковского, Бехтерева положительны справа. Тремор отсутствует.

6. Сенсорная система. Болевая, температурная, тактильная чувствительность не нарушена. Симптом натяжения тканей отсутствует. Вертеброгенные рефлексоторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют.

7. Вегетативная нервная система. Нарушения терморегуляции не выявлено. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдается. Функция тазовых органов в норме.

8. Высшие корковые функции. Афазии не обнаружены. Со слов больного наблюдаются симптоматические эпилептические припадки в течении 2-х лет, возникшие после ЧМТ. Хватательный рефлекс не нарушен.

9. Психические расстройства. Отмечается кратковременное снижение памяти. Неустойчивость к эмоциональным нагрузкам. Предположительно хронический алкоголизм.

КЛИНИКО — БИОХИМИЧЕСКИЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательное обследование:

1. Общий анализ мочи.

2. Общий анализ крови.

3.Флюорография органов грудной клетки

4.Кровь на реакцию Вассермана.

Специальное обследование:

Компьютерная томография головного мозга – позволит получить полноценную информацию о состоянии мозга (наличие очагов ушиба, внутричерепные кровоизлияния, повреждения костей черепа).

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

У данного больного очаг поражения располагается в лобной доле в предцентральной извилине слева на наружной поверхности в средней ее трети. На это указывает наличие правостороннего монопареза верхней конечности по центральному типу, (т.к. имеются повышенные сухожильные и патологические рефлексы).

Имеется поражение ядер 8 пары черепномозговых нервов. На это указывает анакузия и наличие шума в левом ухе.

КЛИНИЧЕСКИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Данный диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом пирамиды височной кости слева. Ушиб головного мозга средней степени.

Диагноз поставлен на основании: 1. наличия факта травмы

2. наличия поражений ядер 8 пары ЧМН проявляющееся в виде анакузии и наличия шума в левом ухе

3. наличия правостороннего верхнего монопареза

4.наличия очаговой симптоматики в виде повышенных сухожильных рефлексов и патологических рефлексов на правой верхней конечности.

Дифференциальный диагноз

1.Сотресение головного мозга – характеризуется отсутствием очаговой неврологической симптоматики, отсутствием переломов костей черепа, достаточно быстрый регресс симптомов при лечении.

2. Ушиб головного мозга легкой степени — характеризуется отсутствием переломов костей основания черепа, возможны линейные переломы костей свода черепа, неврологическая симптоматика обычно незначительна и регрессирует на 2-3 неделе, внутричерепные гематомы отсутствуют.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Постельный режим в течении 14 дней.

2. Сосудистая терапия (кавинтон, трентал) – способствует улучшению микроциркуляции головного мозга, торможению агрегации тромбоцитов, улучшению переносимости гипоксии клетками головного мозга за счет уменьшения сродства кислорода к эритроцитам, усилению поглощения и метаболизма глюкозы

3. Антиоксидантная терапия (мексидол) – способствует ингибированию свободнорадикальных процессов и оказывает выраженное антигипоксическое действие.

4. Дегидратационная терапия (манитол) проводится при появлении симптомов повышения ВЧД.

5. Седативная терапия (феназепам) – оказывают выраженное противосудорожное, миорелаксантное и снотворное действие.

6. ноотропные препараты (пирацетам) – стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии.

Назначения. 1. кавинтон 0,05 внутрь по 2 таб. 3 раза в день.

2. мексидол 5% — 4мл в/в капельно, предварительно развести в 200мл физ. раствора №4, затем в/м 5% — 2 мл 2 раза в день.

3. феназепам по 0,0005 2 раза в день

4. глиатилин по 400 мг 3 раза в день.

5. финлепсин ретард 400 мг по ½ таб. 1 раз в день.

Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе

Источник