История болезни перелом надколенника история
Скачать историю болезни [20,1 Кб] Информация о работе
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра травматологии, ортопедии и
военно-полевой хирургии
Зав. кафедрой: д.м.н., проф.
Преподаватель: д.м.н., проф.
История болезни
Палата № 408
Клинический диагноз: Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков.
Сопутствующие:
Сахарный диабет II типа. Диабетическая ангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст.
Куратор:студент группы Л-505Б
Время курации:с 11.11.2000 по 21.11.2000
Паспортные сведения о больном.
Ф.И.О.
Возраст 14.08.1934 (66 лет)
Национальность русская
Образованиесредне-специальное
Место работы
пенсионерка
Адрес
Дата травмы 28.10.2000 20:00
Дата поступления в стационар 30.10.2000 13:30
Травма:бытовая
Жалобы при поступлении: на болезненность, отечность и деформацию в области правого коленного сустава, невозможность опоры на правую ногу.
Анамнез заболевания.
Бытовая травма произошла 28.10.2000 в 20:00. В саду (80 км. от города) поскользнулась на деревянном полу, упала на правый бок, ударилась коленом об деревянный стеллаж. Появилась боль, деформация в области правого коленного сустава. Не могла самостоятельно подняться с пола. С помощью мужа легла на кровать. Транспортной иммобилизации и обезболивания не проводилось. 30.10.2000 доставлена на машине в травмпункт №32, где была наложена шина Крамера на поврежденную конечность. Оттуда направлена в ГКБ №13. Механизм травмы – прямой: сильный удар в область нижней трети правого бедра.
История жизни:
Родилась 14.08.2000. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Семейное положение: замужем, имеет троих детей. Трудовой анамнез: работать начала с 20 лет. Работала оператором. В настоящее время не работает.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Вредных привычек нет.
Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп, корь, ветряная оспа, сахарный диабет II
типа (с 1989 г.). В 1969 г. перелом обеих лодыжек правой голени.
На лекарственные препараты аллергии нет.
Наследственность не отягощена.
Данные объективного исследования.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное, вызванное скелетным вытяжением. Телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.
Кожа бледно-розовой окраски, повышенной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Лимфатические узлы не увеличены.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Простейшие измерения тела.
1. Рост: 165см.
2. Масса тела: 64 кг.
3. Температура тела: 36,80С.
Дыхательная система.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких.
1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
2. При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
Ориентиры
Справа (ребра)
Слева (ребра)
Парастернальная линия
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
Хрящ V ребра
V
VII
VIII
IX
X
XI
VII
VIII
IX
X
XI
Подвижность легочного края:
Линии перкуссии
Вверх
Вниз
Общая
Срединноключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная
2,5
3
2
2,5
3
2
5
6
4
Высота стояния верхушек лёгких:
Спереди: на 2,5 см. выше ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются.
АД 160/90
При пальпации:верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент второго тона над аортой. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии:
Ширина сосудистого пучка – 4,5 см.
Границы относительной тупости сердца:
Правая — на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины
Левая — на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя — по левой окологрудинной линии на 3 ребре
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая — на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины
Левая — на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя — по левой окологрудинной линии на 4 ребре
Конфигурация сердца не изменена (нормальная).
Желудочно-кишечный тракт.
Губы физиологичной окраски. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются.
При пальпации:уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени ровный, гладкий, обнаруживается некоторая ее болезненность. Зона Шоффара безболезненна.
Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 9 см.
2 размер (по передней срединной линии) – 8 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см.
Мочеполовая система.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
Эндокринная система.
Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной температуры. Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система.
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены.
Движение глазных яблок в полном объеме, зрение +4,5 диоптрий на оба глаза, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, язык располагается посередине.
Опорно-двигательная система.
Положение вынужденное, вызванное скелетным вытяжением.
Верхние конечности:при осмотре кожа бледно-розовой окраски, видимых деформаций костей и суставов нет. Мышцы умеренно развиты. При пальпации кости и суставы безболезненны, их целостность не нарушена. Пульсация артерий сохранена.
Измерение длинны верхних конечностей и их сегментов:
Сегмент
Справа
Слева
Плечо (от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка)
31 см
31 см
Предплечье (от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости)
29 см
29 см
Вся конечность (от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца)
74 см
74 см
Измерение окружности верхних конечностей:
Сегмент
справа
слева
Плечо: верхняя треть
средняя треть
нижняя треть
36
34
32
36
33,5
31,5
Локтевой сустав
30
30
Предплечье: верхняя треть
средняя треть
нижняя треть
32
25
23,5
32
24,5
23
Лучезапястный сустав
18
18
Нижние конечности:при осмотре кожа бледно-розовой окраски, видимых деформаций костей и суставов нет. Мышцы умеренно развиты. При пальпации кости и суставы безболезненны, их целостность не нарушена. Пульсация артерий сохранена. На правую конечность наложено скелетное вытяжение.
Измерение окружности нижней конечности:
Сегмент
Справа
Слева
Бедро: верхняя треть
средняя треть
нижняя треть
Скелетное
вытяжение
65 см
60 см
52 см
Коленный сустав
50 см
Голень: верхняя треть
средняя треть
нижняя треть
49 см
50 см
35 см
Голеностопный сустав
25 см
Измерение длинны нижней конечности и ее сегментов:
Сегмент
Справа
Слева
Бедро: абсолютная длина (от большого вертела до суставной щели коленного сустава)
относительная длина (от передней верхней ости подвздошной кости до суставной щели коленного сустава)
Скелетное вытяжение
48 см
51 см
Голень (от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки)
45 см
Вся конечность абсолютная длина (от большого вертела до нижнего края наружной лодыжки)
относительная длина (от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края наружной лодыжки)
93 см
96 см
Status locales:
При осмотре правой нижней конечности в шине Крамера на момент поступления в стационар имеется деформация и отек в области коленного сустава, осевая нагрузка на конечность болезненна, движения в коленном суставе болезненны. Определяется локальная боль в области мыщелков бедра, крепитация обломков.
Симптом баллотирования надколенника положителен.
Чувствительность и пульсация артерий на правой конечности сохранена.
Рентгенологическое исследование
30.10.2000. На рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях определяется У-образный перелом мыщелков с переходом в нижнюю треть диафиза.
09.11.2000. На контрольной рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях сохраняется смещение обломков под углом открытым кнаружи и кзади.
Результаты лабораторных исследований.
1) Общий анализ крови.
Показатели крови
Данные от
(31.10.00)
Эритроциты
Гемоглобин
СОЭ
Цветовой показатель
Лейкоциты
Эозинофилы
Нейтрофилы палочкоядерные
Нейтрофилы сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
3.5*1012
107 г/л
11 мм./час
0,9
6.5*109
1
3
67
28
1
Показатели крови
Данные от
(14.11.00)
Эритроциты
Гемоглобин
СОЭ
Цветовой показатель
Лейкоциты
Эозинофилы
Нейтрофилы палочкоядерные
Нейтрофилы сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
4.2*1012
126 г/л
47 мм./час
0,9
4.3*109
2
2
52
41
3
2) Анализ крови от 14.11.2000
ПТИ 90 %
3) Сахар крови в динамике от 3.11.2000-11-19
I пор. 5,3 ммоль/л
II пор. 10,2 ммоль/л
III пор. 10,5 ммоль/л
4) Общий анализ мочи.
Показатели
Данные от 30.10.00
Удельный вес
Цвет
Прозрачность
Кислотность
Белок
Лейкоциты
Плоские эпителиальные клетки
Сахар
1012
с/ж
прозрачная
кислая
0,125%
4-4-5 в п. з.
10-15-18 в п. з.
2,5%
Показатели
Данные от 03.11.00
Удельный вес
Цвет
Прозрачность
Кислотность
Белок
Лейкоциты
Сахар
1030
с/ж
прозрачная
кислая
0,033%
1-3-4 в п. з.
4%
5) Электрокардиография от 31.10.00
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 81 уд/мин.
ЭОС вертикальная. Локальное снижение электрической активности миокарда в задне-диафрагмальном отделе.
Клинический диагноз и его обоснование.
Основной: Закрытый внутрисуставной оскольчатый
перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков.
Сопутствующие:
Сахарный диабет II типа. Диабетическая ангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст.
Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб: на болезненность, отечность и деформацию в области правого коленного сустава, невозможность опоры на правую ногу.
2) анамнеза: Бытовая травма произошла 28.10.2000 в 20:00. В саду (80 км. от города) поскользнулась на деревянном полу, упала на правый бок, ударилась коленом об деревянный стеллаж. Появилась боль, деформация в области правого коленного сустава. Не могла самостоятельно подняться с пола. С помощью мужа легла на кровать. Транспортной иммобилизации и обезболивания не проводилось. 30.10.2000 доставлена на машине в травмпункт.
3) данных рентгенологического исследования:
30.10.2001. На рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях определяется У-образный перелом мыщелков с переходом в нижнюю треть диафиза.
План лечения.
Режим:
постельный
Диета:
№ 9
Учитывая общее состояние, возраст больной, наличие сопутствующих заболеваний: сахарный диабет II типа, диабетическая ангиопатия, гипертоническая болезнь II ст. показано скелетное вытяжение до консолидации обломков.
Медикаментозное лечение:
1. Обезболивающие:
Rp.: Sol. Analgini 50% — 2 ml
D.t.d № 1 in amp.
S. Внутримышечно
2. Антиагреганты:
Rp.: Tab. Aspirini 0,5 № 10
D.S. По ¼ таб. в день в теч. 10 дней.
3) Негормональные анаболики:
Метилурацил 0,25 по 1 таб. 3 раза в день.
4) Препакаты кальция:
Rр.: Sol. Саlcii gluconatis 10 % 10 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По: 10 мл в/м
5) Витаминотерапия:
Ксантинола никотинат 1,0 в/м
Вит В1через день в/м
Вит В6через день в/м
6) Лечение сопутствующих заболеваний:
Maninili по 1 таб. 2 раза в день
Еnаlаpril 0,01 по 1 таб. В день
7) Профилактика застойной пневмонии:
Tab. Clotrimazole 0,48 по 1 таб. 2 раза в день.
12. Дневник.
11.11.2000. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 160/90. ЧСС 76 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Дизуретических явление нет.
Больная находится на скелетном вытяжении. Чувствительность и микроциркуляция в пораженной конечности сохранена. Пульсация в периферических артериях не нарушена.
15.11.2000. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 150/90. ЧСС 80 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Дизуретических явление нет.
Чувствительность и микроциркуляция в пораженной конечности сохранена. Пульсация в периферических артериях не нарушена
20.11.2000. Состояние удовлетворительное. АД 160/95. ЧСС 78 в мин. Жалобы на осиплость голоса. При аускультации тоны сердца приглушены, акцент II
тона над аортой. При аускультации в нижних долях легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Дизуретических явлений нет. Чувствительность и микроциркуляция в пораженной конечности сохранена. Пульсация в периферических артериях не нарушена.
Этапный эпикриз 20.11.2000:
Больная ФИО находиться на стационарном лечении в травматологическом отделении ГКБ №13 с 30.10.2000. Поступила через два дня после бытовой травмы правого бедра с жалобами на болезненность, отечность и деформацию в области правого коленного сустава, невозможность опоры на правую ногу. После проведенного обследования был выставлен диагноз:
основной: Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков.
Сопутствующие:
Сахарный диабет II типа. Диабетическая ангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст.
Было наложено скелетное вытяжение на правую голень, назначено медикаментозное лечение. На контрольной рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях от 09.11.2000 сохраняется смещение обломков под углом открытым кнаружи и кзади. Планируется дорепонирование обломков.
Прогноз.
v Для жизни – благоприятный.
v Для здоровья – благоприятный.
v Для трудовой деятельности – временная нетрудоспособность, ограничение физической нагрузки.
Список использованной литературы.
1. Ю.Г.Шапошников «Травматология и ортопедия» руководство для врачей. Москва, «Медицина» 1997 г.
2. Г.С. Юмашев «Травматология и ортопедия» Москва, «Медицина» 1990 г.
3. М.Ф.Романов «Практикум по травматологии» Москва 1988 г.
4. Журнал «Советская медицина» №3 1979 г. Кистаури А.Г. « Перелом бедра у больных с сахарным диабетом».
5. Военно-медицинский журнал 1992 №3 Климов Б.Д. «Использование внутрикостного компрессионного остеосинтеза при многооскольчатых переломах нижней трети бедра
6. Вестник хирургии им. Грекова 1980 №7 Прохоров. В.П. «Причины и динамика инвалидности при переломах бедра»
7. Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Пирогова 1996 №3, 1997 №1
8. Ортопедия, травматология, протезирование 1987 №3 О.М. Демьянов «Лечение больных с низкими переломами бедренной кости методом чрезкостного остеосинтеза»
9. Казанский медицинский журнал 1993 №2 Ибатуллин И.А., Лазарева Л.В. «О патогенезе закрытого перелома бедра»
10. Сборник тезисов IV научно-практической Республиканской конференции травматологов-ортопедов БАССР «Организация лечебно-профилактической помощи населению при травмах, около- и внутрисуставных повреждениях и заболеваниях суставов», Уфа 1988 г.
11. «Современные способы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата», Ташкент, 1989 г.
12. Унгбаев Т.Э. «Отдаленные результаты оперативного лечения У-образных переломов дистального конца бедренной кости».
13. В.К. Султанов «Исследование объективного статуса больного» СПб, 1997 г.
14. В.К. Милькаманович, «Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней», Минск, ˝ Полифакт-Альфа ˝, 1994 г.
15. Покровский В.И. «Краткая медицинская энциклопедия», Москва, 1994 г.
16. Схема оформления истории болезни. Уфа – 1999 г.
17. Данные компьютерной сети Internet.
18. Лекционный материал.
Скачать историю болезни [20,1 Кб] Информация о работе
Источник
Курс травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии кафедры общей хирургии
История болезни
Больной: ФИО, 49 лет
Клинический диагноз: Закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков
2010
Паспортная часть
Ф. И.О.:.
Возраст: 49 года.
Пол: мужской.
Национальность: русский
Место жительства: г. Киров
Место работы: не работает
Дата и время поступления в клинику: 17.03.10 16.00 экстренно
Диагноз: а) предварительный – закрытый перелом нижней трети диафизов костей голени справа;
б) клинический – закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков.
Жалобы больного при поступлении в клинику
Перелом костей правой голени, сильная боль в месте перелома, отек правой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия.
Анамнез заболевания
Днем 17 марта 2010 года поскользнулся и упал в районе автовокзала. Левая нога как будто ушла вперед из-под тела и больной всей массой своего тела «осела» на правую ногу. Сознание не терял, самостоятельно подняться не смог, прохожие вызвали скорую помощь. Бригадой скорой помощи была произведена транспортная иммобилизация, обезболивание. Госпитализирован в травматологическую больницу.
Со слов наследственной патологии не отмечается. Аллергологический анамнез – не отягощен.
Анамнез жизни
Родился в Кирове, рос и развивался нормальным ребенком. Профессия: водитель. Женат, есть дочь. Питание со слов достаточное, разнообразное.
Был удален желчный пузырь, апендэктомия.
Общесоматический статус
Состояние больного удовлетворительное. Положение пассивное.
Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Подкожный жировой слой развит избыточно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна.
Органы дыхания.
Дыхание носом, беззвучное, грудного типа. Грудная клетка цилиндрическая, нормостеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 3,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 5 межреберий, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре верхушечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой СКЛ, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой СКЛ, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 120/75 мм. рт. ст. справа, 125/80 мм. рт. ст. слева.
Индекс Альговера 1,5
Система пищеварения.
Осмотр – слизистая рта розовая, язык розовый, слегка обложен белым налетом по краям и на спинке, миндалины не изменены, зубов 32. Кариозных изменений не обнаружено. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – V ребро по парастернальной линии, V ребро по правой СКЛ, VI ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 5 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае X ребра по правой передней подмышечной линии.
Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.
Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная.
Мочеполовая система.
Осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, по женскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система.
Щитовидная железа однородная, пальпируется небольшое увеличение, но на глаз не видна. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны. Отмечается ожирение I степени.
Нервная система.
Высшие мозговые функции в норме. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Мышцы развиты правильно, симметрично. Тонус сохранен с обеих сторон на верхних конечностях, нижние конечности проверить не представляется возможным из-за травмы. Координация движений сохранена. Патологических рефлексов не отмечается, равно как и менингеальных знаков. Гиперэстезия кожи правой голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена. Несколько ускорена утомляемость.
Status localis
При поступлении боль в области правой голени. Выраженный отек, больше в нижней половине голени, кожа напряжена. В нижней трети голени определяется патологическая подвижность, явно видна деформация голени в нижней трети. Пальпируются проксимальные и дистальные отломки большеберцовой кости. Пальпация болезненна. Гиперэстезия кожи правой голени и бедра в связи с травмой
Предварительный диагноз
Закрытый перелом нижней трети костей голени справа со смещением отломков.
Лабораторно-инструментальные исследования
Общий анализ крови, 28.03.03.
Hb 132 г/л; R 4,34*1012/л; ЦП= 0,9; L 7,1*109/л; СОЭ 15 мм/ч; лейкоцитарная формула: юные – 0; палочкоядерные – 1; сегментоядерные – 53; эозинофилы – 3; лимфоциты – 29; моноциты – 6.
Биохимический анализ крови, 29.03.03.
Билирубин общий 7,56 мкмоль/л, прямой – 0; непрямой – 7,56 мкмоль/л; общий белок – 72 г/л; тимоловая проба – 3,30 единиц; β-липопротеиды 42 мг/л.
Общий анализ мочи, 28.03.03.
Цвет – желтый; прозрачность – полная; удельный вес – 1011 кг/м3; белок – 30 мг/л; L 5-7 в п/з; R 3-4 в п/з; плоского эпителия много.
Яйца глистов в кале не обнаружены, 29.03.03. RV отрицательная, 29.03.03. Рентгенография, 28.03.03.
Рентгенография правой голени в двух проекциях: косо-винтообразный перелом нижней трети обеих костей голени со смещением костных отломков.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании:
- жалоб: перелом костей правой голени, сильная боль в месте перелома, отек правой голени, невозможность самостоятельного передвижения; анамнеза: подскользнулся на улице. клинических данных: гиперэстезия кожи правой голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена; status localis: боль в области правойголени, выраженный отек, больше в нижней половине голени, кожа напряжена; в нижней трети голени определяется патологическая подвижность, явно видна деформация голени в нижней трети; пальпируются проксимальные и дистальные отломки большеберцовой кости, пальпация болезненна инструментальных методов исследования: рентгенография правой голени в двух проекциях: косо-винтообразный перелом нижней трети обеих костей голени со смещением костных отломков – был выставлен клинический диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков.
Лечение
режим постельный до операции и 4-5 дней после операции; диета – стол №15 с увеличением количества продуктов, содержащих кальций и витамины; скелетное вытяжение в течение 5 дней с грузом 5 кг; наложение аппарата Елизарова; ампициллина тригидрат по 0,5 г 4 раза в день; анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при болях; димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при болях; баралгин 5,0 в/м при сильных болях; никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; витамин В12 500γ, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; экстракт алоэ жидкий для инъекций, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; раствор натрия хлорида 0,9% в/в капельно во время операции; соллюкс на левую голень через 3 дня после операции; активные движения левой конечностью через 5 дней после операции.
Обоснование назначений:
постельный режим для профилактики вторичного смещения костных отломков и осложнений травмы; диета с повышенным содержанием кальция и витаминов для ускорения регенерации костей; скелетное вытяжение с целью расслабления мышц голени и облегчения репозиции костных отломков, т. к. отек выражен, а линия перелома косо-винтообразная; наложение аппарата Елизарова для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза в связи со смещением костных отломков; ампициллина тригидрат с целью профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений со стороны голени; анальгетики и димедрол с целью снятия болей и успокаивающего эффекта; никотиновая кислота для расширения сосудов и уменьшения отека, улучшения питания костных отломков и поврежденных мягких тканей; витамин В12 для улучшения обменных процессов; экстракт алоэ жидкий для инъекций в качестве рассасывающего инфильтрат препарата и биостимулятора; раствор натрия хлорида 0,9% с целью восполнения возможной кровопотери при операции и профилактики снижения артериального давления во время операции при применении перидуральной анестезии; соллюкс и активные движения для нормализации кровотока в зоне перелома и улучшения регенерационных свойств тканей.
Рецепты:
ампициллина тригидрат
Rp.: Ampicillini trihydratis 0,25
D. t.d. N. 40 in tab.
S. По 2 таблетки 4 раза в день.
#
раствор анальгина
Rp.: Sol. Analgini 50% — 2,0
D. t.d. N. 10 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно при болях.
#
раствор димедрола
Rp.: Sol. Dimedroli 1% — 1,0
D. t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно с анальгином в 1 шприце при болях.
#
баралгин
Rp.: Sol. Baralgini 5,0
D. t.d. N. 5 in amp.
S. По 5 мл внутримышечно при сильных болях.
#
никотиновая кислота
Rp: Sol. Acidi nicotinici 5%-1,0
D. t.d. N. 20 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.
#
витамин В12
Rp.: Sol. Cianocobalamini 500г-1,0
D. t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день 10 дней.
#
экстракт алоэ жидкий для инъекций
Rp: Extr. Aloёs fluidum pro injectionibus – 1,0
D. t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.
#
раствор натрия хлорида
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0
D. t.d. N. 3
S. По 300-500 мл внутривенно капельно во время операции.
#
Наложение скелетного вытяжения
Так как место перелома было обезболено новокаином в травм. пункте, то проведено дополнительное обезболивание 10 мл 2% раствора новокаина. Проведена анестезия 2% раствором новокаина пяточной кости и с помощью ручной дрели через бугристость этой кости проведена спица. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 5 кг. Ножной конец кровати поднят на 15 см.
Наложение аппарата Елизарова
Проведена перидуральная анестезия лидокаином. Через 5 минут после анестезии начато проведение спиц. Проведено с помощью ручной дрели по 2 спицы через каждый отломок большеберцовой кости. Спицы проведены взаимно перпендикулярно. Кожа в местах выхода спиц прикрыта марлевыми шариками и резиновыми колпачками. Наложены кольца аппарата, соединены стержнями с ориентировкой оси отломков через центр кольца. Спицы натянуты, свободные концы их загнуты.
Прогноз и профилактика
Прогноз: при проведении правильного лечения положительный прогноз, полное сращение костных отломков.
Профилактика: предупреждение травм, снижение массы тела до оптимальной, т. е. лечение ожирения.
Дневник
23.03.10 г А/Д 120/80 мм. рт. ст., ps’ 76.
Состояние больного удовлетворительное. Совершает движения в постели, поворачивается, может садиться в постели, спуская ноги вниз, но на ноги вставать или опираться на них не пытается. Сохраняются боли в голени, но не настолько сильные, чтобы применять анальгин. Аппетит хороший, естественные отправления в норме. Сон восстановился.
24.03.10 г., 1000 часов.
А/Д 115/75 мм. рт. ст., ps’ 78.
Состояние больного удовлетворительное. Боли в левой голени остаются, ноющего характера. Резких, сильных болей не бывает. Пытается опираться на левую ногу при опускании с постели, но из-за слабости мышц и страха нога подгибается. Ощущение слабости в левой ноге. Аппетит в норме; физиологические отправления и сон хорошие, регулярные.
Эпикриз.
Больной, :ФИО, поступил 17 марта, 16-00 часов в клинику с предварительным диагнозом закрытый перелом нижней трети диафизов костей голени слева с жалобами: перелом костей левой голени, сильная боль в месте перелома, отек левой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия.
Объективно: общесоматическое состояние удовлетворительное, гиперэстезия кожи правой голени и бедра в связи с травмой. Локально: при поступлении боль в области левой голени, выраженный отек, больше в нижней половине голени, кожа напряжена; в нижней трети голени определяется патологическая подвижность, явно видна деформация голени в нижней трети; пальпируются проксимальные и дистальные отломки большеберцовой кости, пальпация болезненна. Рентгенография левой голени в двух проекциях: косо-винтообразный перелом нижней трети обеих костей голени со смещением костных отломков.
Был выставлен диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков.
Было назначено лечение:
режим постельный до операции и 4-5 дней после операции; диета – стол №15 с увеличением количества продуктов, содержащих кальций и витамины; скелетное вытяжение в течение 5 дней с грузом 5 кг; наложение аппарата Елизарова; ампициллина тригидрат по 0,5 г 4 раза в день; анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при болях; димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при болях; баралгин 5,0 в/м при сильных болях; никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; витамин В12 500γ, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; экстракт алоэ жидкий для инъекций, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; раствор натрия хлорида 0,9% в/в капельно во время операции; соллюкс на левую голень через 3 дня после операции; активные движения левой конечностью через 5 дней после операции.
К концу наблюдения состояние больной улучшилось: стала опираться при ходьбе на левую ногу, боли почти исчезли. Рекомендовано закончить курс лечения, в последующем стараться предупреждать травмы, снизить массу тела путем лечения ожирения.
Источник