История болезни перелом мизинца
Ïåðåëîì êîñòè êàê ïîëíîå èëè ÷àñòè÷íîå íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè êîñòè ïðè íàãðóçêå, ïðåâûøàþùåé ïðî÷íîñòü òðàâìèðóåìîãî ó÷àñòêà ñêåëåòà. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî â ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ëå÷åáíàÿ ôèçè÷åñêàÿ êóëüòóðà ïàöèåíòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Âîëãîãðàäñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè è ñïîðòèâíîé ìåäèöèíû ñ êóðñîì ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè, ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû, ñïîðòèâíîé ìåäèöèíû, ôèçèîòåðàïèè ôàêóëüòåòà óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé
Àêàäåìè÷åñêàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè
ÔÈÎ: Âèõëÿíöåâ Åâãåíèé Ïåòðîâè÷
Äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì ïðîêñèìàëüíîé ôàëàíãè I ïàëüöà ëåâîé ñòîïû
Êóðèðîâàë:
ñòóäåíò 4 êóðñà, 2 ãðóïïû
Êëååâ Àëåêñàíäð Àíàòîëüåâè÷
Âîëãîãðàä 2015
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ: —
Ïîë: ìóæñêîé
Âîçðàñò: 62 ãîäà (äàòà ðîæäåíèÿ 18.05.1952)
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 7.11.2015
Íàèìåíîâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ è îòäåëåíèÿ: ÌÓÇ ÊÁÑÌÏ ¹ 15, òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå
Ôèçè÷åñêàÿ ïîäãîòîâêà: íèçêàÿ; áîëüíîé ðàíåå íå çàíèìàëñÿ ñïîðòîì, íå ïðîâîäèò óòðåííåé ãèìíàñòèêè, ïëîõî ïåðåíîñèò ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè â áûòó (ïîëüçóåòñÿ ëèôòîì, àâòîòðàíñïîðòîì ïðè íåáîëüøèõ ðàññòîÿíèÿõ, òàê êàê ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè âûçûâàþò îùóùåíèå äèñêîìôîðòà).
Æàëîáû ïåðåëîì òîïîãðàôè÷åñêèé ôèçè÷åñêèé
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ — áîëü è ïðèïóõëîñòü I ïàëüöà ëåâîé ñòîïû, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â íåì èç-çà áîëåé.
Áîëüíîé íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Anamnesis morbi
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 7.11.2015 êîãäà îí óäàðèëñÿ ïàëüöåì î ìåæêîìíàòíûé ïîðîã. Áîëüíîãî ñòàëè áåñïîêîèòü áîëü è ïðèïóõëîñòü I ïàëüöà ëåâîé ñòîïû, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â íåì èç-çà áîëåé.  òîò æå äåíü îáðàòèëñÿ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÌÓÇ ÊÁÑÌÏ ¹ 15
Anamnesis vitae
Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò êðàñíóõó, âåòðÿíóþ îñïó. Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè — àïïåíäýêòîìèÿ, õîëåöèñòîýêòàìèÿ.
Ëåêàðñòâåííîé íåïåðåíîñèìîñòè íå âûÿâëåíî. Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü. Ãðóïïà êðîâè À (I), Rh(+)
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Ñî ñëîâ áîëüíîãî, òóáåðêóëåçîì, êîæíî-âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, âèðóñíûì ãåïàòèòîì íå áîëåë. Óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ îòðèöàåò. Íåìåäèöèíñêîå óïîòðåáëåíèå ñèëüíîäåéñòâóþùèõ, íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ îòðèöàåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ìàëÿðèåé íå áîëåë, â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûë. Óêóñàì íàñåêîìûõ, æèâîòíûõ íå ïîäâåðãàëñÿ. Çà ïðåäåëû Âîëãîãðàäñêîé îáëàñòè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ òðåõ ìåñÿöåâ íå âûåçæàë.  ñòðàíû äàëüíåãî çàðóáåæüÿ çà ïîñëåäíèå òðè ãîäà íå âûåçæàë. Áîëüíîé äîíîðîì íå ÿâëÿåòñÿ.
Status praesens
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî â ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ — óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè — àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ëèöî ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè; âûñûïàíèé íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò õîðîøî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè — ðîçîâî-êðàñíûå. Ñêëåðû îáû÷íîé îêðàñêè. Íîãòè ðîçîâûå, íå ëîìêèå, íå äåôîðìèðîâàííûå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøöû ðàçâèòû õîðîøî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, äâèæåíèå â ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû. Ïîçâîíî÷íèê áåç ÿâíûõ äåôîðìàöèé. Êîíå÷íîñòè ñèììåòðè÷íûå.
Íà ëåâîé ñòîïå — îòåê è ãèïåðåìèÿ I ïàëüöà
Òåìïåðàòóðà òåëà âî âðåìÿ êóðàöèè — 36,8 °C. Ðîñò 177 ñì, âåñ 87 êã.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê îáëîæåí, âëàæíûé. ĸñíû — ðîçîâî-êðàñíûå îêðàñêè, áåçáîëåçíåííûå. Ìèíäàëèíû — íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, ðîçîâî-êðàñíûå îêðàñêè. Çàïàõà èçî ðòà íåò.
Æèâîò íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ñèììåòðè÷íûé, áåç âûïÿ÷èâàíèé. Ðàñøèðåíèé âåíîçíîé ñåòè íåò. Ïóïîê íå èçìåíåí. Ïàëüïàòîðíî æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ïðàâîé áîêîâîé è ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòÿõ. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû. Ñòóë íå íàðóøåí.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè êèøå÷íèêà (ñèãìîâèäíîé, íèñõîäÿùåé, âîñõîäÿùåé è ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íûõ êèøîê) è áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà íå îáíàðóæåíî îòêëîíåíèé îò íîðìû. Ïàëüïàòîðíî ïå÷åíü áåçáîëåçíåííàÿ, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ; êðàé å¸ ñëåãêà çàîñòðåííûé, ëåãêî ïîäâîðà÷èâàþùèéñÿ, íå âûñòóïàåò èç-ïîä ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Çåâ ÷èñòûé. Ãîëîñ íå èçìåíåí. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áëèçîê ê 90. Íàäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû; ëîïàòêè è êëþ÷èöû íà îäíîì óðîâíå. Äûõàíèå ðàâíîìåðíîå, ×ÄÄ = 18/ìèí; â àêòå äûõàíèÿ ãðóäíàÿ êëåòêà ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå: â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè çâóêîïðîâîäíîñòü îäèíàêîâàÿ, íåèçìåíåííàÿ.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè çâóê ÿñíûé, ëåãî÷íûé íàä âñåìè îòäåëàìè ëåãêèõ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
Ãðàíèöû ëåãêèõ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Âåðõíèå ñïåðåäè | Íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû | Íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû |
Âåðõíèå ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà | 5 ñì | 6 ñì |
Íèæíèå ãðàíèöû | ||
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | V ìåæðåáåðüå | — |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ | VI ðåáðî | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå íîðìàëüíîå âåçèêóëÿðíîå íàä âñåìè îòäåëàìè ëåãêèõ; ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ùèòîâèäíîé æåëåçû óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ íå âûÿâëåíî. Ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê æåëåçû ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ïîäâèæíûé. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî ìóæñêîìó òèïó ñîãëàñíî âîçðàñòó è ïîëó.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè ñåðäå÷íîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíî îòêëîíåíèé îò íîðìû. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè; ïîëîæèòåëüíûé, îãðàíè÷åííûé, íîðìàëüíûé ïî ñèëå è âûñîòå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà âûñëóøèâàþòñÿ ïðèãëóøåííûå ðèòìè÷íûå òîíû; øóìîâ íåò.
Âèäèìûå ïóëüñàöèè àðòåðèé è øåéíûõ âåí íåò. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ — ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, ïîëíûé; ÷àñòîòà ïóëüñà 76 óä/ìèí. Ïóëüñ íà àðòåðèè òûëà ñòîïû îïðåäåëÿåòñÿ. ÀÄ íà ìîìåíò êóðàöèè — 120/80 ìì ðò. ñò.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïî÷êè äîñòîâåðíî íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Îáúåì ìèêöèè îáû÷íûé. Äèóðåç àäåêâàòíûé.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Óìñòâåííîå ðàçâèòèå íå ñòðàäàåò. Îáîíÿíèå, âêóñ âûðàæåíû. Çðåíèå, ðå÷ü íå íàðóøåíû. Äâèæåíèÿ êîîðäèíèðîâàíû, ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà ïîëîæèòåëüíàÿ. Äåðìîãðàôèçì áûñòðûé, ÷¸òêèé, êðàñíûé.
Ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
— Ðåíòãåíîãðàôèÿ ñòîï â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè
· Çàêëþ÷åíèå: çàêðûòûé ïåðåëîì ïðîêñèìàëüíîé ôàëàíãè I ïàëüöà ëåâîé ñòîïû
— ÝÊÃ
· Ñèíóñîâûé ðèòì ñ ×ÑÑ 66 óä â ìèí; î÷àãîâîå (ðóáöîâîå) óìåíüøåíèå çàäíåé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà; îòêëîíåííîå ÝÎÑ âëåâî.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
— Îáùèé àíàëèç êðîâè (îò 8.11.2015)
· Ýðèòðîöèòû 4,8×1012 /ë
· Ãåìîãëîáèí 102 ã/ë
· Òðîìáîöèòû 340×109 /ë
· Ëåéêîöèòû 5,7×109 /ë
· Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà: ýîçèíîôèëû 2%, íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%, íåéòðîôèëû ñåãìåíòîÿäåðíûå 52%, ëèìôîöèòû 37%, ìîíîöèòû 7%
· Âðåìÿ ñâåðòûâàåìîñòè 4 ìèí
· ÑÎÝ 7 ìì/÷
— Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (îò 8.11.2015)
· Áèëèðóáèí îáùèé 10,2 ìêìîëü/ë
· Ãëþêîçà 4,3 ììîëü/ë
· Ìî÷åâèíà 4,7 ììîëü/ë
· Êðåàòèíèí 79 ìêîëü/ë
— Èññëåäîâàíèå ãåìîñòàçà (îò 8.11.2015)
· Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ 14,2 ñ
· Ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 81 %
· ÌÍÎ 1,12
· ÐÔÌÊ ïîëîæ.
· Ôèáðèíîãåí 8,8 ã/ë
— Îáùèé àíàëèç ìî÷è (îò 8.11.2015)
· Êîëè÷åñòâî 50 ìë
· Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, ñ íåéòðàëüíîé ðåàêöèåé
· Áåëîê íå îáíàðóæåí
· Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2 â ï/ç
· Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/ç
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, äàííûõ àíàìíåçà è îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì ïðîêñèìàëüíîé ôàëàíãè I ïàëüöà ëåâîé ñòîïû
Ïëàí ëå÷åíèÿ
· ïîäîøâåííàÿ ãèïñîâàÿ ëàíãåòà
· íîøåíèå ñïåöèàëüíîé îáóâè
· ëå÷åáíûé ìàññàæ ñòîï
· êóðñ ìàãíèòî-òåðàïèè ¹7
Çàäà÷è ËÔÊ ïðè êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè
· Âîññòàíîâëåíèå ïîäâèæíîñòè
· Óâåëè÷åíèå âûíîñëèâîñòè ìûøö
· Óëó÷øåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ
Òàêæå âàæíîé çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèå îáðàçà æèçíè, â êîòîðîé àäåêâàòíàÿ äâèãàòåëüíàÿ íàãðóçêà äîëæíà ðàçóìíî ñî÷åòàòüñÿ ñî ñòðîãèì ðåæèìîì; îáó÷åíèå ïàöèåíòà ìåòîäèêàì ËÔÊ.
Íàçíà÷åíèå ËÔÊ
Áîëüíîìó ïîêàçàíà ËÔÊ êàê ìåòîä ðåàáèëèòàöèîííîé òåðàïèè ïðè ïåðåëîìå
· Ñðåäñòâà ËÔÊ: ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ, ìàññàæ, åñòåñòâåííûå ôàêòîðû ïðèðîäû.
· Ôîðìà ËÔÊ: óòðåííÿÿ ãèìíàñòèêà, ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà, èíäèâèäóàëüíûå çàíÿòèÿ
· Òåìï âûïîëíåíèÿ ìåäëåííûé è ñðåäíèé
· Ìàêñèìàëüíûé ïóëüñ îïðåäåëÿåòñÿ ïî ñóáúåêòèâíûì îùóùåíèÿì (ãîëîâîêðóæåíèå, ïîâûøåíèå ÀÄ)
Äíåâíèêè
18.11.15
Èñõîäíûé óðîâåíü ×ÑÑ 67 óä/ìèí. Íà íà÷àëüíîì ýòàïå ×ÑÑ áîëüíîé 70 óä/ìèí, ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò..  ïðîöåññå ïðîõîæäåíèÿ ïðîöåäóð Ëà â îñíîâíîì ðàçäåëå ×ÑÑ ïîâûñèëîñü äî 89 óä/ ìèí, à â çàêëþ÷èòåëüíîì ðàçäåëå ñîñòàâëÿëî 68 óä/ìèí. Ó ïàöèåíòà íàáëþäàåòñÿ íîðìàëèçàöèÿ ïóëüñà íà çàêëþ÷èòåëüíîé ñòàäèè ïðîöåäóðû, âåëè÷èíà ×ÑÑ âîçâðàùàëàñü ê èñõîäíîìó ïîëîæåíèþ ïî îêîí÷àíèè ïðîöåäóðû. ÀÄ èçìåðÿëîñü â íà÷àëå è êîíöå ïðîöåäóðû.  îñíîâíîì ðàçäåëå çàíÿòèÿ ÀÄ áûëî ïîâûøåíî äî 140/100 ìì.ðò.ñò.  êîíöå ëå÷åáíîãî êóðñà âèäèì ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó, çàêëþ÷àþùóþñÿ â íîðìàëèçàöèè ×ÑÑ ïî îêîí÷àíèè ïðîöåäóðû, à òàêæå ñíèæåíèå óðîâíÿ ÀÄ äî 120/80 ìì.ðò.ñò.
19.11.15
Èñõîäíûé ïóëüñ 63 óä/ìèí. Íà íà÷àëüíîì ýòàïå ×ÑÑ áîëüíîé 72 óä/ìèí, ÀÄ 130/80 ìì.ðò.ñò..  ïðîöåññå ïðîõîæäåíèÿ ïðîöåäóð Ëà â îñíîâíîì ðàçäåëå ×ÑÑ ïîâûñèëîñü äî 91 óä/ ìèí, à â çàêëþ÷èòåëüíîì ðàçäåëå ñîñòàâëÿëî 70 óä/ìèí. Ó ïàöèåíòà íàáëþäàåòñÿ íîðìàëèçàöèÿ ïóëüñà íà çàêëþ÷èòåëüíîé ñòàäèè ïðîöåäóðû, âåëè÷èíà ×ÑÑ âîçâðàùàëàñü ê èñõîäíîìó ïîëîæåíèþ ïî îêîí÷àíèè ïðîöåäóðû. ÀÄ èçìåðÿëîñü â íà÷àëå è êîíöå ïðîöåäóðû.  îñíîâíîì ðàçäåëå ïðîöåäóðû ÀÄ áûëî ïîâûøåíî äî 135/90 ìì.ðò.ñò.  êîíöå ëå÷åáíîãî êóðñà âèäèì ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó, çàêëþ÷àþùóþñÿ â íîðìàëèçàöèè ×ÑÑ ïî îêîí÷àíèè ïðîöåäóðû, à òàêæå ñíèæåíèå óðîâíÿ ÀÄ äî 120/80 ìì.ðò.ñò.
Ðåêîìåíäàöèè
· Ðåãóëÿðíîå âûïîëíåíèå óòðåííåé ãèãèåíè÷åñêîé ãèìíàñòèêè
· Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé, ìàññàæ ñòîï, èñïîëüçóÿ åñòåñòâåííûå ôàêòîðû ñðåäû (õîäüáà áîñèêîì ïî ãàëüêå è ïåñêó)
· Ïðè âûïîëíåíèè ãèìíàñòèêè ñîáëþäàòü ñðåäíèé òåìï, ñî÷åòàòü ïåðèîäû àêòèâíîñòè ñ ïåðèîäàìè îòäûõà
· Ìàññàæ áîëüíîãî ïàëüöà: ïîãëàæèâàíèå è ðàñòèðàíèå.
· Ïðè âûïîëíåíèè áûòîâûõ íàãðóçîê èçáåãàòü ïåðåóòîìëåíèÿ.
Ïðîãíîç
Áëàãîïðèÿòíûé äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ, ðàáîòîñïîñîáíîñòè è æèçíè.
Ëå÷åáíî-ôèçè÷åñêàÿ êóëüòóðà:
Íîìåð óïðàæíåíèÿ | Èñõîäíîå ïîëîæåíèå | Îïèñàíèå óïðàæíåíèÿ | Âðåìÿ âûïîëíåíèÿ | Êîë-âî ïîâòîðåíèé | Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ |
Ââîäíàÿ ÷àñòü (ïðîäîëæèòåëüíîñòü 5-6 ìèíóò).
 äàííîì ñëó÷àå, ìû ïðîïèñûâàåì ïàöèåíòó: 1)õîäüáó â àêòèâíîì è êîìôîðòíîì äëÿ ïàöèåíòà òåìïå ñ ïåðèîäè÷åñêèìè (ðàç â 2 ìèíóòû) îñòàíîâêàìè è 2)ïîòÿãèâàíèÿìè íà ìåñòå. ×èñëî öèêëîâ: 3.
Îñíîâíàÿ ÷àñòü (ïðîäîëæèòåëüíîñòü 20-25 ìèíóò).
Ò.ê. ïîäâèæíîñòü ó ïàöèåíòà îãðàíè÷åíà, ìû ïðîïèñûâàåì åìó ïðîãðàììó íà ðàñòÿæêó â ñòàòèêå è â äèíàìèêå íà âñå ãðóïïû ìûøö (êðîìå ìûøö íà ëåâîé ñòîïå) ñ ëåãêîé è ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòüþ.
Çäåñü ìîæíî ïðèïèñàòü 1)íàêëîíû ê íîñêàì è 2) â ñòîðîíû èç ïîëîæåíèÿ ñòîÿ (8-10 íàêëîíîâ â êàæäóþ ñòîðîíó), 3)âðàùàòåëüíûå äâèæåíèÿ â òàçîáåäðåííîì, 4)ïëå÷åâûõ è 5)ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ (20 âðàùàòåëüíûõ äâèæåíèé íà êàæäóþ ñòîðîíó), 6)ïðèñåäàíèå ñ îïîðîé íà óñòîé÷èâóþ ïîâåðõíîñòü (ïî 5-10 ïðèñåäàíèé íà êàæäóþ íîãó, íà áîëüíóþ íîãó, â ùàäÿùåì ðåæèìå). 7) Ðàçãèáàòåëüíûå äâèæåíèÿ â ñïèíå èç ïîëîæåíèÿ ñòîÿ (5-8 ðàç) íà ìàêñèìàëüíîé àìïëèòóäå.
Âñå óïðàæíåíèÿ ïîâòîðÿòü 3 öèêëà è â àêòèâíîì, íî êîìôîðòíîì äëÿ ïàöèåíòà ðåæèìå.
Çàêëþ÷èòåëüíàÿ ÷àñòü (ïðîäîëæèòåëüíîñòü 4-5 ìèíóò).  ñîäåðæàíèå ýòîé ÷àñòè âõîäÿò óïðàæíåíèÿ â õîäüáå, èãðû ìàëîé ïîäâèæíîñòè, õîðîâîäû, íåñëîæíûå èãðîâûå çàäàíèÿ.
Ïàöèåíòó ñîâåòóåòñÿ áðîñêîâàÿ èãðà ñ íåòÿæåëûì ìÿ÷èêîì ñ ãðóïïîé äðóãèõ ïàöèåíòîâ. Êîãäà ãðóïïà ïàöèåíòîâ ñòàíîâÿòñÿ â êðóã è âûáîðî÷íî êèäàþ ìÿ÷ äðóã â äðóãà íà âûáîð.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе История болезни Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом тела правой пяточной кости со смещением Паспортная часть Ф.И.О. больного Возраст: 25 лет Дата рождения: 21.07.1986г Адрес: N. Дата поступления: 24.09.11г Дата выписки: 17.10.11г Направившее учреждение: самообращение Диагноз: закрытый оскольчатый перелом тела правой пяточной кости. Жалобы на момент поступления При поступлении больной предъявлял жалобы на боль в области правой пятки, резкую болезненность при попытке опоры на правую ногу и ходьбы, отечность правой стопы и изменение формы и положения стопы. Жалобы на момент курации На момент курации больной предъявлял жалобы на умеренную ноющую боль в области правой пятки, ограничение движений в правом голеностопном суставе, связанную со скелетным вытяжением. Anamnesismorbi, механизм получения травмы Считает себя больным с 24.09.11г., когда он, находясь на работе (строительство офисного здания), проходил по деревянной поверхности, где споткнулся, упал с высоты, со слов больного, 3 м, приземлился на ноги. После падения почувствовал сильную резкую боль в области правой пятки, увидел, что стопа несколько вывернута кнаружи. Служебной автомашиной был доставлен в травматологический пункт 2 ГКБ в течение 30-40 минут с момента получения травмы. Больной был госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение 2 ГКБ, где после дополнительного обследования был поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом правой пяточной кости и назначено соответствующее лечение: наложение скелетного вытяжения с последующей фиксацией и иммобилизацией конечности, а также восстановление функции поврежденной конечности. В настоящее время больной находиться в травматолого-ортопедическом отделении 2 ГКБ. Anamnesisvitae Родился в Саратовской области в семье молодых здоровых родителей 2 ребенком. Рос и развивался без особенностей в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 9 классов средней общеобразовательной школы, после чего поступил в ПУ. По специальности не работал. В настоящее время работает на строительстве офисного здания подсобным рабочим. Не женат, детей не имеет. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, ангина. Перенесенные операции и травмы отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит отрицает. Вредные привычки: курение с 14 лет по 3 пачки в день. Употребляет слабые алкогольные напитки (пиво) достаточно часто со слов больного. Аллергоанамнез не отягощен. Status praesens communis При осмотре состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, в месте, времени и собственной личности ориентирован. Положение активное, движения в суставах в полном физиологическом объеме, болезненности нет. Деформаций скелета нет. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Лимфоузлы, доступные пальпации не пальпируются. Реакция зрачков на свет живая, D=S. Сухожильные, периостальные рефлексы живые, патологии при осмотре не выявлено. Т=36,60С. PS=75 в минуту, ритмичный. АД=130/80 мм рт. ст. Над всеми легочными полями выслушивается ясный легочный звук. ЧДД-18 в минуту. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=75 в минуту.Патологии не выявлено. Границы сердца не смещены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул оформленный, регулярный. Область почек и мочевого пузыря визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Statusspecialis На момент поступления: положение тела активное, положение поврежденной конечности вынужденное. На момент осмотра: положение тела вынужденное, положение поврежденной конечности репозиционное. Осмотр. При поступлении определяется отечность в правой пяточной области, гематома, расположенная на наружно-подощвенной стороне правой стопы, сглаженность контуров правого голеностопного сустава, деформация правой стопы. На момент курации отмечается умеренная отечность пяточной области и тыльной стороны стопы, деформация стопы. Пальпация. При поступлении пальпация правой стопы резко болезненна, отечна. На момент курации болезненность незначительная, сохраняется умеренная отечность. Двигательная функция. При поступлении активные (сгибание, разгибание, пронация, супинация) и пассивные движения в обоих голеностопных суставах сохранены в полном физиологическом объеме. Справа определяется резкая болезненность. На момент курации активные (сгибание, разгибание, пронация, супинация) и пассивные движения в левом голеностопном суставе сохранены в полном физиологическом объеме, справа невозможны из-за наложенного скелетного вытяжения. Сила мышц. Сила мышц у данного больного на момент поступления и на момент курации одинаковая: правой стопы не исследована из-за опасности смещения костных отломков, левой — хорошая. Функция конечности. При поступлении функция левой нижней конечности сохранена в полном физиологическом объеме, правой — частично нарушена, выражено это нарушение невозможностью опоры на правую ногу, движения в суставах в полном объёме, резко болезненны. На момент курации функция левой ноги также сохранена, правой нарушена из-за наличия аппарата скелетного вытяжения, движения сохранены в полном физиологическом объеме. Параметрические данные. Окружность голеней в верхней трети голени одинакова с обеих сторон и равна см, в средней трети одинакова с обеих сторон, равна 36 см, в нижней трети также одинакова и равна см. Длина голеней одинакова с обеих сторон, равна 45 см. Длина стоп справа и слева неодинаковы: слева 27 см, справа 28 см, что говорит об увеличении размеров правой стопы. Наибольшая ширина стопы справа и слева одинаковы, равен 13 см. Наименьшая ширина справа 12 см, слева 10 см, т.е. справа увеличена. Высота продольного свода стопы справа 9 см, слева 7 см, что может быть обусловлено отеком. Предварительный диагноз Основное заболевание. Закрытый оскольчатый перелом тела правой пяточной кости со смещением. План обследования. ОАК. 1. ОАМ. 2. Биохимический анализ крови. 3. ЭКГ. 4. Рентгенография правой стопы с захватом правого голеностопного сустава и дистальных отделов правой голени. Результаты дополнительных методов обследования 1. Общий анализ крови. Эритроциты 4,71*1012 /л Гемоглобин 130 г/л Лейкоциты 5,0*109/л Нейтрофилы: палочкоядерные 0% сегментоядерные 61% Лимфоциты 29% Моноциты 2% СОЭ =13 мм/ч Заключение: патологии не выявлено. 2. Общий анализ мочи. Цвет светло-желтый Прозрачность прозрачная Реакция кислая Удельный вес 1019 Белок отр. Сахар отр. Ацетон отр. Эпителий плоский небольшое количество в п/з Заключение: патологии не выявлено. 3. Биохимическое исследование крови. Показатель Норма присутствует Общий белок, гр./л 1.5 – 17 7,0 Билирубин, ммоль/л 6 – 45 9,1 АСТ, Ед./л 6 – 46 37 АЛТ, Ед./л 70 – 612 17 Мочевина, ммоль/л 44 – 80 3,78 Креатинин, ммоль/л 44 – 90 45 Холестерин, ммоль/л 3.1 – 65 3,74 Билирубин прямой, ммоль/л 0 – 4.5 3,1 Глюкоза, ммоль/л 3.3 – 64 4,41 Дифференциальный диагноз На основании жалоб на боль в области правой пятки, возникшую в момент получения травмы, деформацию правой стопы, отечность этой области, обнаруживаемую при пальпации можно предположить перелом таранной кости. Но, учитывая, что для перелома таранной кости характерна болезненность при движении большого пальца вследствие натяжения сухожилий и давления на таранную кость. Кроме того, этот диагноз опровергает проведенное рентгенологическое исследование, при котором не обнаружено нарушение целостности таранной кости. На основании жалоб на боль в правой пяточной области, возникшую во время травмы при падении с высоты, отечность правой пяточной области можно предположить разрыв ахиллова сухожилия. Но, учитывая, что при данной травме нарушается двигательная функция в стопе, при пальпации определяется дефект целостности сухожилия, чего у данного больного обнаружено не было, это диагноз исключается. На основании жалоб на боль в правой стопе, деформацию стопы, припухлость в области правой пятки можно предположить перелом ладьевидной, кубовидной и клиновидной костей. Но, принимая во внимание, что боль локализована в задних отделах стопы, а не в передних как при переломах данной локализации, этот диагноз кажется сомнительным. Для исключения данных переломов проведено рентгенологическое исследование, при котором это диагноз не подтвердился. Окончательный диагноз Основное заболевание. Закрытый оскольчатый перелом тела правой пяточной кости со смещением. Диагноз был поставлен на основании жалоб больного при поступлении на боль в области правой пятки, резкую болезненность при попытке опоры на правую ногу и ходьбы, отечность правой стопы и изменение формы и положения стопы, на момент курации на умеренную ноющую боль в области правой пятки, ограничение движений в правом голеностопном суставе, связанную со скелетным вытяжением.; данных анамнеза заболевания (считает себя больным с 24.09.11г., когда он, находясь на работе (строительство офисного здания), проходил по деревянной поверхности, где споткнулся, упал с высоты, со слов больного, 3 м, приземлился на ноги, после падения почувствовал сильную резкую боль в области правой пятки, увидел, что стопа несколько вывернута кнаружи. Служебной автомашиной был доставлен в травматологический пункт 2 ГКБ в течение 30-40 минут с момента получения травмы. Больной был госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение 2 ГКБ, где после дополнительного обследования был поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом правой пяточной кости и назначено соответствующее лечение: наложение скелетного вытяжения с последующей фиксацией и иммобилизацией конечности, а также восстановление функции поврежденной конечности); данных объективных методов исследования (при осмотре определяется отечность в правой пяточной области, гематома, расположенная на наружно-подощвенной стороне правой стопы, сглаженность контуров правого голеностопного сустава, деформация правой стопы, при поступлении пальпация правой стопы резко болезненна, отечна; поступлении активные (сгибание, разгибание, пронация, супинация) и пассивные движения в обоих голеностопных суставах сохранены в полном физиологическом объеме. Справа определяется резкая болезненность; по параметрическим данным длина правой стопы несколько больше левой, наименьшая ширина стопы справа увеличена, высота продольного свода стопы справа больше за счет отека); данных рентгенологического исследования (оскольчатый перелом средней трети тела правой пяточной кости со смещением костных отломков по длине на 15 мм с захождением отломков, угол Белера 170). План лечения 1. Режим стационарный. 2. Диета № 15 с повышенным содержанием белков, кальция, витаминов. 3. Консервативное лечение закрытого оскольчатого перелома тела правой пяточной кости со смещением костных отломков. 24.09.2011г. Под местным обезболиванием места перелома 0,5% раствором новокаина (объемом 70 мл) произведена репозиция костных отломков с помощью скелетного вытяжения за пяточный бугор правой пяточной кости. Правая конечность уложена на шину Белера, ножной конец кровати приподнят. Через блоки установлен груз 5 кг. Скелетное вытяжение наложено предположительно на 3 недели. В дальнейшем необходимо проводить наблюдение за больным, произвести рентгенологическое исследование с целью исключения вторичного смещения отломков, определения провизорной костной мозоли, правильности сращении перелома. 15.10.2011г. Учитывая отсутствие вторичного смещения отломков, отсутствие противопоказаний произведено снятие скелетного вытяжения и наложена задняя гипсовая лангета от верхней трети голени до кончиков пальцев с моделированными сводами, Которая через3 суток буден переведена в циркулярную гипсовую повязку типа «сапожок», наложенную на 1,5-2 месяца. 4. Медикаментозная терапия. Rp.: Sol. Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N 20 S. Развести содержимое флакона в 5 мл новокаина, вводить в/м 2 раза в сутки. Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0 ml D.t.d.N 10 in amp. S. Вводить в/м 2 раза в сутки. Rp.: Sol. Acidi Ascorbinici 5%-1,0 ml D.t.d.N 10 in amp. S. Вврдить в/м по 1 мл 1 раз в сутки. Дневники наблюдения 11.10.2011г. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Предъявляет жалобы на умеренную ноющую боль в правой стопе. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=75/мин. Над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, патологических шумов не, ЧДД=18/мин. Температура в норме. Живот при пальпации мягкий безболезненный в во всех отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный регулярный. Status 15.10.2011г. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=75/мин. Над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, патологических шумов не, ЧДД=18/мин. Температура в норме. Живот при пальпации мягкий безболезненный в во всех отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный регулярный. Status 18.10.2011г. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=75/мин. Над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, патологических шумов не, ЧДД=18/мин. Температура в норме. Живот при пальпации мягкий безболезненный в во всех отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный регулярный. Status Прогноз для жизни и здоровья Прогноз для жизни благоприятный. Прогноз для здоровья, трудоспособности и функции благоприятен при условии выполнения всех рекомендаций врача, соблюдении режима физических нагрузок. Заключение Патологии не выявлено. 4. Электрокардиография. Заключение. Ритм синусовый, правильный. ЧСС=70/мин. Положение ЭОС нормальное. 5. Рентгенография правой стопы с захватом правого голеностопного сустава и дистальных отделов правой голени. Рентгенограмма правой стопы с захватом правого голеностопного сустава и дистальной части голени в боковой проекции. На рентгенограмме виден оскольчатый перелом средней трети тела правой пяточной кости со смещением костных отломков по длине на 15 мм с захождением отломков. Угол Белера 170. Рентгенограмма правой стопы в прямой проекции. На рентгенограмме правой стопы в прямой проекции виден оскольчатый перелом средней трети тела правой пяточной кости со смещением отломков по длине на 15 мм с захождением отломков. Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе |
Источник