История болезни перелом левой лодыжки
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà: çàêðûòûé ïåðåëîì ëîäûæåê, ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÃÎÓ ÂÏÎ Ñàìàðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà Òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ýêñòðåìàëüíîé õèðóðãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
áîëüíîãî Ñòåïàíîâà _______, 45 ëåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè ñ ðàçðûâîì äèñòàëüíîãî ìåæáåðöîâîãî ñèíäåñìîçà è ïîäâûâèõîì ñòîïû êíàðóæè
ïåðåëîì ëîäûæêà ëå÷åíèå äèàãíîç
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
Àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð Êîòåëüíèêîâ Ã.Ï.
Ïðåïîäàâàòåëü: Àññèñòåíò Êèì Þ.Ä.
Êóðàòîð:
Ñòóäåíò 505 ãðóïïû
ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Õîäàêîâ Â.Â.
Ñàìàðà 2012
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
Ô.È.Î.: Ñòåïàíîâ ____
Âîçðàñò: 45 ëåò, 16.03.1967 ã.ð.
Ìåñòî ðàáîòû: áåçðàáîòíûé
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ñàìàðà, _____
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 17.10.2012, 01:56
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ïåðåëîì ìåäèàëüíîé ëîäûæêè
Æàëîáû
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëü, îò¸÷íîñòü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíîñòü îïîðû íà ëåâóþ íîãó.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ ïàöèåíòà, òðàâìó ïîëó÷èë âå÷åðîì 16.10.2012 — íàõîäÿñü â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ, óïàë íà óëèöå, ïîäâåðíóâ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ëåâóþ íîãó — òî÷íûõ îáñòîÿòåëüñòâ, ìåñòà è âðåìåíè ïîëó÷åíèÿ òðàâìû âñïîìíèòü íå ìîæåò. Ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè áûë äîñòàâëåí â òðàâìïóíêò, îòêóäà íàïðàâëåí â êëèíèêè ÑàìÃÌÓ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ¹1.
Ïåðåíåñ¸ííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ
Ãåïàòèò, ÂÈ×, òóáåðêóë¸ç â àíàìíåçå îòðèöàåò.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ðîäèëñÿ è âûðîñ â Ñàìàðå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Ôàêòîðàìè ðèñêà ÿâëÿþòñÿ êóðåíèå è àëêîãîëü. Óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ ñðåäíèå. Ðåæèì ïèòàíèÿ ðåãóëÿðíûé.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íåò. Ïèùåâîé àëëåðãèè íåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîå, ðîñò 174, âåñ 79. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, ýëàñòè÷íûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèÿ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, áåç âûñûïàíèé. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5 îÑ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Îò¸÷åí ëåâûé ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, áîêîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò èçáûòî÷íî. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû ñðåäíÿÿ, òîíóñ íîðìàëüíûé, êîíòðàêòóðû îòñóòñòâóþò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ìèìèêà, àêò ãëîòàíèÿ, ðå÷ü, îáîíÿíèå, âêóñ, ñëóõ, çðåíèå íå íàðóøåíû. Ãëàçíûå ùåëè îêðóãëûå, ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû. Êîñîãëàçèÿ, äâîåíèÿ, íèñòàãìà íå âûÿâëåíî. Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò — ñîõðàíåíû. Êîðíåàëüíûå ðåôëåêñû æèâûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû è ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ äåðìîãðàôèçìà îòñóòñòâóþò. Êîæíûå è ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñèììåòðè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíà. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íàðóøåíà: áîëüíîé ïðîìàõèâàåòñÿ, âûïîëíÿÿ ïàëüöåíîñîâóþ ïðîáó.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ãîëîñ îáû÷íûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà èìååò öèëèíäðè÷åñêóþ ôîðìó, àñèììåòðèè íå îáíàðóæåíî. Çàïàäàíèé íàäêëþ÷è÷íûõ è ïîäêëþ÷è÷íûõ ïðîñòðàíñòâ íå îáíàðóæåíî. Øèðèíà ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ — 1,5 ñì. Ëîïàòêè íîðìàëüíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, 18 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî. Òðåíèÿ ïëåâðû íà îùóïü íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ îïðåäåëÿþòñÿ íà îáû÷íîì óðîâíå, âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè — 3,5 ñì âûøå êëþ÷èöû ñïðàâà è ñëåâà, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè: íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ 6 ðåáðà ñïðàâà è 4 ðåáðà ñëåâà; ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VI ðåáðà ñëåâà è ñïðàâà; ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VII ðåáðà ñëåâà è ñïðàâà; ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé — VIII ðåáðî ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé — IX ðåáðî ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî ëîïàòî÷íûì ëèíèÿì — óðîâåíü X ðåáðà ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ïåðåäíèõ, áîêîâûõ è çàäíèõ ïîâåðõíîñòåé ëåãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé — ÿñíûé, ëåãî÷íûé.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ. Äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Âèäèìûõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïîëîæèòåëüíûé, ñðåäíåé ñèëû, ëîêàëèçîâàí â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íîå äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ ãðàíèöà ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ 3 ðåáðà. Ëåâàÿ ãðàíèöà — ïðîõîäèò â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 4,0 ñì, çà ïðåäåëû ãðóäèíû íå âûõîäèò.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà — I è II òîíû ïðèãëóøåíû. Øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 70 â îäíó ìèíóòó.
Èññëåäîâàíèå àðòåðèé. Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ìþññå — îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì «÷åðâÿ÷êà» — îòðèöàòåëüíûé. Ïóëüñ ðåãóëÿðíûé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ. Ïóëüñ — 70 â îäíó ìèíóòó.
Íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí, èõ ïóëüñàöèè, øóìà «âîë÷êà» — íå îáíàðóæåíî.
ÀÄ — 125 è 85 ìì ðò. ñò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê ÷èñòûé. Êîíôèãóðàöèÿ æèâîòà ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïîäêîæíûå âåíû íå ðàñøèðåíû, ãðûæè îòñóòñòâóþò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïóïîê âòÿíóòûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, íå íàïðÿæåí. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.
Ãåïàòîëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íà óðîâíå ð¸áåðíîé äóãè. Êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè çàêðóãëåííûé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíîâàòîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïåðâûé ïðÿìîé — 9 ñì, âòîðîé ïðÿìîé — 8 ñì, òðåòèé êîñîé — 7 ñì.
Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, õîëåäîõî-ïàíêðåàòèåñêàÿ çîíà, ýïèãàñòðàëüíàÿ òî÷êà, àêðîìèàëüíàÿ òî÷êà, ïîäëîïàòî÷íàÿ òî÷êà — áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì — îòðèöàòåëüíûé.
Ñåëåç¸íêà â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå è íà áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè — äëèííèê 7 ñì, ïîïåðå÷íèê 6 ñì.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ
Âèäèìûõ èçìåíåíèé — íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü îïîðîæí¸í, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãëàçíûå ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà íå âûðàæåíû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî ìóæñêîìó òèïó ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Status localis
Ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû, ïîäêîæíàÿ ãåìàòîìà äàííîé îáëàñòè. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê, êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ. Ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè ïîëîæèòåëüíûé — îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïî áîêîâûì ïîâåðõíîñòÿì ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Äâèæåíèÿ â ëåâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà áîëåé. Ïóëüñàöèÿ ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ íèæíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà, ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû.
Ñóñòàâ | Äâèæåíèå | Íîðìà | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Òàçîáåäðåííûé | Ñãèáàíèå | 75 | 75 | 75 |
Ðàçãèáàíèå | 180 | 180 | 180 | |
Îòâåäåíèå | 50 | 50 | 50 | |
Êîëåííûé | Ñãèáàíèå | 40 | 40 | 40 |
Ðàçãèáàíèå | 180 | 170 | 170 | |
Ãîëåíîñòîïíûé | Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå | 130 | 130 | 10 |
Òûëüíîå ñãèáàíèå | 70 | 70 | 10 |
Ñåãìåíò | Ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà | Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà | ||
Ñïðàâà | Ñëåâà | Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Áåäðî | 48 ñì | 48 ñì | 46 ñì | 46 ñì |
Ãîëåíü | 45 ñì | 45 ñì | 43 ñì | 43 ñì |
Âñÿ êîíå÷íîñòü | 93 ñì | 93 ñì | 89 ñì | 89 ñì |
Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ îòìå÷àåòñÿ íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè êîñòíîé òêàíè íèæíåé òðåòè ìàëîáåðöîâîé è áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, íåðàâíîìåðíîñòü ñóñòàâíîé ùåëè, ñìåùåíèå ñòîïû êíàðóæè.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè ñ ëåéêîôîðìóëîé;
Îáùèé àíàëèç ìî÷è;
Êðîâü íà RW;
Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ;
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (ôèáðèíîãåí, îáùèé áåëîê, ÏÒÈ, áèëèðóáèí, õîëåñòåðèí, ñàõàð êðîâè, ýëåêòðîëèòû);
ÝÊÃ;
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ;
Êîíñóëüòàöèÿ ôèçèîòåðàïåâòà.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Âåäóùèì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ áîëü â ìåñòå òðàâìû. Íåîáõîäèìî ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñî ñëåäóþùèìè ñõîæèìè ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿìè:
Óøèá ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Òàêæå, êàê è ó íàøåãî áîëüíîãî, äëÿ óøèáà õàðàêòåðíû æàëîáû íà áîëü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ îòå÷íîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè. Îäíàêî ïðè óøèáå ó áîëüíîãî íå íàáëþäàåòñÿ êîñòíîé êðåïèòàöèè, ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè îòëîìêîâ, ïîëîæèòåëüíîãî ñèìïòîìà îñåâîé íàãðóçêè, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ íàøåãî áîëüíîãî. Òàêæå ïðè óøèáå ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà äâèæåíèÿ â íåì ñîõðàíåíû, â îòëè÷èå îò íàøåãî áîëüíîãî, ó êîòîðîãî îíè îòñóòñòâóþò. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïðè óøèáå íå âûÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû êîñòíîé ñèñòåìû, êîòîðûå âèäíû íà ðåíòãåíîãðàììå ó íàøåãî áîëüíîãî. Ïîýòîìó ìîæíî èñêëþ÷èòü äàííûé äèàãíîç çàêðûòûé ïåðåëîì òàðàííîé êîñòè. Òàê æå, êàê è ó íàøåãî áîëüíîãî, äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðíû æàëîáû íà áîëü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïðè âíåøíåì îñìîòðå îïðåäåëÿåòñÿ îòå÷íîñòü, äåôîðìàöèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ êîñòíàÿ êðåïèòàöèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü êîñòíûõ îòëîìêîâ, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè, äâèæåíèÿ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå òàêæå îãðàíè÷åíû. Îäíàêî ïðè ïåðåëîìå òàðàííîé êîñòè íà ðåíòãåíîãðàììå îòìå÷àåòñÿ ïàòîëîãèÿ êîñòíîé ñèñòåìû â âèäå ïåðåëîìà òàðàííîé êîñòè, à ó íàøåãî áîëüíîãî òàðàííàÿ êîñòü áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñëåäîâàòåëüíî, äàííûé äèàãíîç òàêæå ìîæíî èñêëþ÷èòü.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè ñ ðàçðûâîì äèñòàëüíîãî ìåæáåðöîâîãî ñèíäåñìîçà è ïîäâûâèõîì ñòîïû êíàðóæè.
ïåðåëîì æàëîáà ëîäûæêà
Ëå÷åíèå
1) Óñòðàíåíèå âûâèõà ñòîïû êíàðóæè. Ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ ñ ïðåäâàðèòåëüíûì ââåäåíèåì â îáëàñòü ãåìàòîìû ñ íàðóæíîé è âíóòðåííåé ñòîðîíû 30 ìë 0,5% íîâîêàèíà. Ðåíòãåíîêîíòðîëü.
2) Ïîñòîÿííàÿ èììîáèëèçàöèÿ ãèïñîâîé ïîâÿçêîé 8 íåäåëü, ñú¸ìíàÿ èììîáèëèçàöèÿ — 4 íåäåëè.
Ðåæèì ïîñòåëüíûé
Ñòîë ¹15
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
Rp: Sol. Analgini 50% — 2,0
Sol. Dimedroli 1% — 1,0
D.S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî ïðè áîëÿõ
Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 400ml
Sol. Ac. ascorbinici 4,0ml
Sol. No-Spa 2,0ml
D.S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü
Ïîñëå êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàôèè è ïðè íàëè÷èè êîíñîëèäàöèè êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà íàçíà÷àþò ËÔÊ, ìàññàæ, ìåõàíîòåðàïèþ, äîçèðîâàííóþ íàãðóçêó íà ñóñòàâ, ñóõîâîçäóøíûå âàííû, îçîêåðèòîâûå è ãðÿçåâûå àïïëèêàöèè. Ðåêîìåíäóåòñÿ íîñèòü ýëàñòè÷íûé áèíò è îðòîïåäè÷åñêóþ îáóâü â òå÷åíèå ãîäà ïîñëå òðàâìû.
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê îòñóòñòâóåò ïîâðåæäåíèå âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà, è òðàâìà íå ïðåäñòàâëÿåò íåïîñðåäñòâåííîé óãðîçû äëÿ æèçíè.
Ïðîãíîç äëÿ çäîðîâüÿ — áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñîáëþäåíèè âñåõ ðåêîìåíäàöèé ëå÷àùåãî âðà÷à.
Ïðîãíîç äëÿ òðóäà — áëàãîïðèÿòíûé.
Äíåâíèêè
19.10.2012
Æàëîáû íà áîëü â íèæíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè, îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà 74 â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130 è 70 ìì ðò. ñò.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 17 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Ìåñòíî: óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû. Ãèïñîâàÿ ëîíãåòà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, íå ìåøàåò. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ è êðîâîñíàáæåíèå íå íàðóøåíû.
22.10.2012
Æàëîáû íà áîëü â íèæíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè, îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà 77 â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 125 è 70 ìì ðò. ñò.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Ìåñòíî: óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû. Ãèïñîâàÿ ëîíãåòà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, íå ìåøàåò. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ è êðîâîñíàáæåíèå íå íàðóøåíû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà áîëü, îò¸÷íîñòü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíîñòü îïîðû íà ëåâóþ íîãó. Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà, ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Óñòðàíåíèå âûâèõà ñòîïû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru//
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru//
ÃÎÓ ÂÏÎ Ñàìàðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà Òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ýêñòðåìàëüíîé õèðóðãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áîëüíîãî ____, 45 ëåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè ñ ðàçðûâîì äèñòàëüíîãî ìåæáåðöîâîãî ñèíäåñìîçà è ïîäâûâèõîì ñòîïû êíàðóæè
Ñòóäåíò 505 ãðóïïû
ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Õîäàêîâ Â.Â.
Ñàìàðà 2012
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
Ô.È.Î.: ___
Âîçðàñò: 45 ëåò, 16.03.1967 ã.ð.
Ìåñòî ðàáîòû: áåçðàáîòíûé
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Ñàìàðà,___
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 17.10.2012, 01:56
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ïåðåëîì ìåäèàëüíîé ëîäûæêè
Æàëîáû
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëü, îò¸÷íîñòü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíîñòü îïîðû íà ëåâóþ íîãó.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ ïàöèåíòà, òðàâìó ïîëó÷èë âå÷åðîì 16.10.2012 — íàõîäÿñü â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ, óïàë íà óëèöå, ïîäâåðíóâ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ëåâóþ íîãó — òî÷íûõ îáñòîÿòåëüñòâ, ìåñòà è âðåìåíè ïîëó÷åíèÿ òðàâìû âñïîìíèòü íå ìîæåò. Ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè áûë äîñòàâëåí â òðàâìïóíêò, îòêóäà íàïðàâëåí â êëèíèêè ÑàìÃÌÓ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ¹1.
Ïåðåíåñ¸ííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ
Ãåïàòèò, ÂÈ×, òóáåðêóë¸ç â àíàìíåçå îòðèöàåò.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ðîäèëñÿ è âûðîñ â Ñàìàðå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Ôàêòîðàìè ðèñêà ÿâëÿþòñÿ êóðåíèå è àëêîãîëü. Óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ ñðåäíèå. Ðåæèì ïèòàíèÿ ðåãóëÿðíûé.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íåò. Ïèùåâîé àëëåðãèè íåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîå, ðîñò 174, âåñ 79. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, ýëàñòè÷íûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèÿ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, áåç âûñûïàíèé. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5 îÑ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Îò¸÷åí ëåâûé ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, áîêîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò èçáûòî÷íî. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû ñðåäíÿÿ, òîíóñ íîðìàëüíûé, êîíòðàêòóðû îòñóòñòâóþò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ìèìèêà, àêò ãëîòàíèÿ, ðå÷ü, îáîíÿíèå, âêóñ, ñëóõ, çðåíèå íå íàðóøåíû. Ãëàçíûå ùåëè îêðóãëûå, ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû. Êîñîãëàçèÿ, äâîåíèÿ, íèñòàãìà íå âûÿâëåíî. Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò — ñîõðàíåíû. Êîðíåàëüíûå ðåôëåêñû æèâûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû è ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ äåðìîãðàôèçìà îòñóòñòâóþò. Êîæíûå è ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñèììåòðè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíà. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íàðóøåíà: áîëüíîé ïðîìàõèâàåòñÿ, âûïîëíÿÿ ïàëüöåíîñîâóþ ïðîáó.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ãîëîñ îáû÷íûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà èìååò öèëèíäðè÷åñêóþ ôîðìó, àñèììåòðèè íå îáíàðóæåíî. Çàïàäàíèé íàäêëþ÷è÷íûõ è ïîäêëþ÷è÷íûõ ïðîñòðàíñòâ íå îáíàðóæåíî. Øèðèíà ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ — 1,5 ñì. Ëîïàòêè íîðìàëüíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, 18 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî. Òðåíèÿ ïëåâðû íà îùóïü íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ îïðåäåëÿþòñÿ íà îáû÷íîì óðîâíå, âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè — 3,5 ñì âûøå êëþ÷èöû ñïðàâà è ñëåâà, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè: íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ 6 ðåáðà ñïðàâà è 4 ðåáðà ñëåâà; ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VI ðåáðà ñëåâà è ñïðàâà; ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VII ðåáðà ñëåâà è ñïðàâà; ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé — VIII ðåáðî ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé — IX ðåáðî ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî ëîïàòî÷íûì ëèíèÿì — óðîâåíü X ðåáðà ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ïåðåäíèõ, áîêîâûõ è çàäíèõ ïîâåðõíîñòåé ëåãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé — ÿñíûé, ëåãî÷íûé.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ. Äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Âèäèìûõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïîëîæèòåëüíûé, ñðåäíåé ñèëû, ëîêàëèçîâàí â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íîå äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ ãðàíèöàïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà -ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ 3 ðåáðà. Ëåâàÿ ãðàíèöà — ïðîõîäèò â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà.Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 4,0 ñì, çà ïðåäåëû ãðóäèíû íå âûõîäèò.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà — I è IIòîíû ïðèãëóøåíû. Øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 70 â îäíó ìèíóòó.
Èññëåäîâàíèå àðòåðèé. Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ìþññå — îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì «÷åðâÿ÷êà» — îòðèöàòåëüíûé. Ïóëüñ ðåãóëÿðíûé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ. Ïóëüñ — 70 â îäíó ìèíóòó.
Íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí, èõ ïóëüñàöèè, øóìà «âîë÷êà» — íå îáíàðóæåíî.
ÀÄ — 125 è 85 ìì ðò. ñò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê ÷èñòûé. Êîíôèãóðàöèÿ æèâîòà ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïîäêîæíûå âåíû íå ðàñøèðåíû, ãðûæè îòñóòñòâóþò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïóïîê âòÿíóòûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, íå íàïðÿæåí. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.
Ãåïàòîëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íà óðîâíå ð¸áåðíîé äóãè. Êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè çàêðóãëåííûé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíîâàòîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïåðâûé ïðÿìîé — 9 ñì, âòîðîé ïðÿìîé — 8 ñì, òðåòèé êîñîé — 7 ñì.
Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, õîëåäîõî-ïàíêðåàòèåñêàÿ çîíà, ýïèãàñòðàëüíàÿ òî÷êà, àêðîìèàëüíàÿ òî÷êà, ïîäëîïàòî÷íàÿ òî÷êà — áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè.Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì — îòðèöàòåëüíûé.
Ñåëåç¸íêà â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå è íà áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè — äëèííèê 7 ñì, ïîïåðå÷íèê 6 ñì.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ
Âèäèìûõ èçìåíåíèé — íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü îïîðîæí¸í, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãëàçíûå ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà íå âûðàæåíû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî ìóæñêîìó òèïó ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Status localis
Ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû, ïîäêîæíàÿ ãåìàòîìà äàííîé îáëàñòè. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê, êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ. Ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè ïîëîæèòåëüíûé — îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïî áîêîâûì ïîâåðõíîñòÿì ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Äâèæåíèÿ â ëåâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà áîëåé. Ïóëüñàöèÿ ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ íèæíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà, ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû.
Ñóñòàâ | Äâèæåíèå | Íîðìà | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Òàçîáåäðåííûé | Ñãèáàíèå | 75 | 75 | 75 |
Ðàçãèáàíèå | 180 | 180 | 180 | |
Îòâåäåíèå | 50 | 50 | 50 | |
Êîëåííûé | Ñãèáàíèå | 40 | 40 | 40 |
Ðàçãèáàíèå | 180 | 170 | 170 | |
Ãîëåíîñòîïíûé | Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå | 130 | 130 | 10 |
Òûëüíîå ñãèáàíèå | 70 | 70 | 10 | |
Ñåãìåíò | Ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà | Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà | ||
Ñïðàâà | Ñëåâà | Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Áåäðî | 48 ñì | 48 ñì | 46 ñì | 46 ñì |
Ãîëåíü | 45 ñì | 45 ñì | 43 ñì | 43 ñì |
Âñÿ êîíå÷íîñòü | 93 ñì | 93 ñì | 89 ñì | 89 ñì |
Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ îòìå÷àåòñÿ íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè êîñòíîé òêàíè íèæíåé òðåòè ìàëîáåðöîâîé è áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, íåðàâíîìåðíîñòü ñóñòàâíîé ùåëè, ñìåùåíèå ñòîïû êíàðóæè.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè ñ ëåéêîôîðìóëîé;
Îáùèé àíàëèç ìî÷è;
Êðîâü íà RW;
Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ;
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (ôèáðèíîãåí, îáùèé áåëîê, ÏÒÈ, áèëèðóáèí, õîëåñòåðèí, ñàõàð êðîâè, ýëåêòðîëèòû);
ÝÊÃ;
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ;
Êîíñóëüòàöèÿ ôèçèîòåðàïåâòà.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Âåäóùèì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ áîëü â ìåñòå òðàâìû. Íåîáõîäèìî ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñî ñëåäóþùèìè ñõîæèìè ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿìè:
Óøèá ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Òàêæå, êàê è ó íàøåãî áîëüíîãî, äëÿ óøèáà õàðàêòåðíû æàëîáû íà áîëü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ îòå÷íîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè. Îäíàêî ïðè óøèáå ó áîëüíîãî íå íàáëþäàåòñÿ êîñòíîé êðåïèòàöèè, ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè îòëîìêîâ, ïîëîæèòåëüíîãî ñèìïòîìà îñåâîé íàãðóçêè, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ íàøåãî áîëüíîãî. Òàêæå ïðè óøèáå ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà äâèæåíèÿ â íåì ñîõðàíåíû, â îòëè÷èå îò íàøåãî áîëüíîãî, ó êîòîðîãî îíè îòñóòñòâóþò. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïðè óøèáå íå âûÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû êîñòíîé ñèñòåìû, êîòîðûå âèäíû íà ðåíòãåíîãðàììå ó íàøåãî áîëüíîãî. Ïîýòîìó ìîæíî èñêëþ÷èòü äàííûé äèàãíîç.
çàêðûòûé ïåðåëîì òàðàííîé êîñòè. Òàêæå, êàê è ó íàøåãî áîëüíîãî, äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðíû æàëîáû íà áîëü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïðè âíåøíåì îñìîòðå îïðåäåëÿåòñÿ îòå÷íîñòü, äåôîðìàöèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ êîñòíàÿ êðåïèòàöèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü êîñòíûõ îòëîìêîâ, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè, äâèæåíèÿ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå òàêæå îãðàíè÷åíû. Îäíàêî ïðè ïåðåëîìå òàðàííîé êîñòè íà ðåíòãåíîãðàììå îòìå÷àåòñÿ ïàòîëîãèÿ êîñòíîé ñèñòåìû â âèäå ïåðåëîìà òàðàííîé êîñòè, à ó íàøåãî áîëüíîãî òàðàííàÿ êîñòü áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñëåäîâàòåëüíî, äàííûé äèàãíîç òàêæå ìîæíî èñêëþ÷èòü.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè ñ ðàçðûâîì äèñòàëüíîãî ìåæáåðöîâîãî ñèíäåñìîçà è ïîäâûâèõîì ñòîïû êíàðóæè.
Ëå÷åíèå
âûâèõ ñòîïà æàëîáà
1) Óñòðàíåíèå âûâèõà ñòîïû êíàðóæè. Ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ ñ ïðåäâàðèòåëüíûì ââåäåíèåì â îáëàñòü ãåìàòîìû ñ íàðóæíîé è âíóòðåííåé ñòîðîíû 30 ìë 0,5% íîâîêàèíà.Ðåíòãåíîêîíòðîëü.
2) Ïîñòîÿííàÿ èììîáèëèçàöèÿ ãèïñîâîé ïîâÿçêîé 8 íåäåëü, ñú¸ìíàÿ èììîáèëèçàöèÿ — 4 íåäåëè.
Ðåæèì ïîñòåëüíûé
Ñòîë ¹15
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
Rp: Sol. Analgini 50% — 2,0
Sol. Dimedroli 1%-1,0
D.S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî ïðè áîëÿõ
Rp: Sol. NatriiChloridi 0,9% — 400ml
Sol. Ac. ascorbinici 4,0ml
Sol. No-Spa 2,0ml
D.S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü
Ïîñëå êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàôèè è ïðè íàëè÷èè êîíñîëèäàöèè êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà íàçíà÷àþò ËÔÊ, ìàññàæ, ìåõàíîòåðàïèþ, äîçèðîâàííóþ íàãðóçêó íà ñóñòàâ, ñóõîâîçäóøíûå âàííû, îçîêåðèòîâûå è ãðÿçåâûå àïïëèêàöèè. Ðåêîìåíäóåòñÿ íîñèòü ýëàñòè÷íûé áèíò è îðòîïåäè÷åñêóþ îáóâü â òå÷åíèå ãîäà ïîñëå òðàâìû.
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê îòñóòñòâóåò ïîâðåæäåíèå âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà, è òðàâìà íå ïðåäñòàâëÿåò íåïîñðåäñòâåííîé óãðîçû äëÿ æèçíè.
Ïðîãíîç äëÿ çäîðîâüÿ — áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñîáëþäåíèè âñåõ ðåêîìåíäàöèé ëå÷àùåãî âðà÷à.
Ïðîãíîç äëÿ òðóäà — áëàãîïðèÿòíûé.
Äíåâíèêè
19.10.2012
Æàëîáû íà áîëü â íèæíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè, îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà 74 â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130 è 70 ìì ðò. ñò.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 17 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Ìåñòíî: óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû. Ãèïñîâàÿ ëîíãåòà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, íå ìåøàåò. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ è êðîâîñíàáæåíèå íå íàðóøåíû.
22.10.2012
Æàëîáû íà áîëü â íèæíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè, îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà 77 â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 125 è 70 ìì ðò. ñò.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Ìåñòíî: óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû. Ãèïñîâàÿ ëîíãåòà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, íå ìåøàåò. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ è êðîâîñíàáæåíèå íå íàðóøåíû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник