История болезни перелом крыла подвздошной кости
Ô.È.Î. x
Âîçðàñò: 16 ëåò
Ïðîôåññèÿ
Ìåñòî ðàáîòû —
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 8.04.97.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ñëàíöû
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà áîëè ïàõîâîé îáëàñòè ñëåâà.
Îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû: 8.04.97. óïàë â ïîäúåçäå íà ñòóïåíüêè ëåñòíèöû. Óïàë íà ÿãîäèöû, òàêæå óäàðèëñÿ ãîëîâîé î ñòåíó. Ïîñëå ïàäåíèÿ íå ñìîã ïîäíÿòüñÿ íà íîãè, äîïîëç äî êâàðòèðû è ïîòåðÿë ñîçíàíèå íà íåñêîëüêî ñåêóíä. Áûëà òîøíîòà è îäíîêðàòíàÿ ðâîòà, ãîëîâíàÿ áîëü. Ïî ñêîðîé ïîìîùè ïîñòóïèë â îáëàñòíóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè.
Àíàìíåç æèçíè. Ðîäèëñÿ ãîðîäå Ëåíèíãðàäå â 1981 ãîäó. Îêîí÷èë 8 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû. Íå ðàáîòàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ — ïåðåíåñåííûõ äåòñêèõ èíôåêöèé íå ïîìíèò.  1996 ãîäó ðåçàíàÿ ðàíà ïðàâîãî ïëå÷à (àìáóëàòîðíî íàëîæåíû øâû).
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ñûïíîé è áðþøíîé òèôû, ãåïàòèò îòðèöàåò.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ è áûòîâûõ âåùåñòâ íå îòìå÷àåò.
Ñòðàõîâîé àíàìíåç —
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: êóðèò ïî 10-15 ñèãàðåò â äåíü ñ 15 ëåò. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå:
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
.
Ïóëüñ 64 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íåíàïðÿæåí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêå.
Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ( íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû, à òàêæå íà øåå ( íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû ( âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) íå îñëàáëåí. ÀÄ 130/100 ìì. Ðò. Ñò.
Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ñïðàâà íà 3 ñì îòñòóïÿ îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â ïÿòîì ìåæðåáåðüå, ðàçëèòîé, íåóâåëè÷åííîé ïðîòÿæåííîñòè .
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
ãðàíèöà | ìåñòîíàõîæäåíèå |
ïðàâàÿ | íà 2 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå |
âåðõíÿÿ | â 3-ì ìåæðåáåðüå ïî l.parasternalis |
ëåâàÿ | íà 3 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå |
Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
ïðàâàÿ ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå |
âåðõíÿÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà 4 ðåáðå |
ëåâàÿ íà 2ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 |
ìåæðåáåðüå |
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè.
Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ïóëüñ ïàëüïèðóåòñÿ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå â ïðîåêöèÿõ âèñî÷íûõ è ñîííûõ àðòåðèé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, â íèæíèõ îòäåëàõ ñ ëåãêèì êîðîáî÷íûì îòòåíêîì.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
ëèíèÿ | ñïðàâà | ñëåâà |
l.parasternalis | 5 ðåáðî | — |
l.medioclavicularis | 6 ðåáðî | — |
l.axillaris anterior | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
l.axillaris media | 8 ðåáðî | 9 ðåáðî |
l.axillaris posterior | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
l. scapulars | 10 ìåæðåáåðüå | 10 ìåæðåáåðüå |
l.paravertebralis | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:
ñëåâà | ñïðàâà | |
ñïåðåäè | 5 ñì | 5 ñì |
ñçàäè | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ
ñïðàâà 7 ñì
ñëåâà 7 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè: ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, îáëîæåí ñåðîâàòûì íàëåòîì. Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
ÆÈÂÎÒ. Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ.
Æåëóäîê: ãðàíèöû íå îïðåäåëÿþòñÿ, îòìå÷àåòñÿ øóì ïëåñêà âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Êèøå÷íèê. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè áåçáîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Îñìîòð ñòóëà: ñòóë îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ãðàíèö ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9,8,7. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìþññè, Ìåðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé. Ôðåíèêóñ ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ïî÷êè è îáëàñòü ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêàëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñôåð ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Îáîëî÷å÷íûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Çðà÷êè ðàñøèðåíû, æèâî ðåàãèðóþò íà ñâåò. Îòìå÷àåò ãîëîâíûå áîëè â âèñêàõ è çàòûëêå ïîÿâëÿþùèåñÿ ê âå÷åðó.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Ïîëîâèíû òåëà ñèììåòðè÷íû. Íàäïëå÷èÿ ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå. Äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè íåò. Äåôîðìàöèè ëîïàòîê íåò, óãëû ëîïàòîê íàïðàâëåíû âíèç.
Ïîçâîíî÷íèê: ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû âûðàæåíû â äîñòàòî÷íîé ìåðå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû. Âèäèìûõ äåôîðìàöèé ñóñòàâîâ íåò. Ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå çà èñêëþ÷åíèåì ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî.
Èçìåðåíèå êîíå÷íîñòåé: äëèíà îêðóæíîñòè ñèììåòðè÷íûõ ñåãìåíòîâ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé îäèíàêîâàÿ.
Èçìåðåíèå àáñîëþòíûõ è îòíîñèòåëüíûõ äëèí âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé:
Ñåãìåíò | Îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà | Àáñîëþòíàÿ äëèíà | ||
Ñïðàâà | Ñëåâà | Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ïëå÷î | 34 ñì | 34ñì | ||
Ïðåäïëå÷üå | 28 ñì | 28 ñì | ||
Âñÿ êîíå÷íîñòü | 67 ñì | 67 ñì | 62 ñì | 62 ñì |
Èçìåðåíèå àáñîëþòíûõ è îòíîñèòåëüíûõ äëèí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé
Ñåãìåíò | Îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà | Àáñîëþòíàÿ äëèíà | ||
Ñïðàâà | Ñëåâà | Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Áåäðî | 46 ñì | 46 ñì | ||
Ãîëåíü | 44 ñì | 44 ñì | ||
Âñÿ êîíå÷íîñòü | 94 ñì | 94 ñì | 90 ñì | 90 ñì |
Èçìåðåíèå àìïëèòóäû äâèæåíèé. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ âåðõíåé êîíå÷íîñòè â ïîëíîì îáúåìå. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ:
Ïëå÷åâîé ñóñòàâ: ñãèáàíèå âïåðåä 100
îòâåäåíèå 110
ðàçãèáàíèå 15
âðàùåíèå 90
Ëîêòåâîé ñóñòàâ â ïîëíîì ðàçãèáàíèè 180
ñãèáàíèå 40
Ëó÷åçàïÿñòíûé ðàçãèáàíèå 70
ñãèáàíèå 80
ëó÷åâîå îòâåäåíèå 20
ëîêòåâîå îòâåäåíèå 30
Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ:
ñãèáàíèå äî 20
ðàçãèáàíèå 20
îòâåäåíèå 30
ðîòàöèÿ ïðÿìîé íîãè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå 12
ðîòàöèÿ íîãè ñîãíóòîé â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå 80
Êîëåííûé ñóñòàâ
â ïîëîæåíèè ïîëíîãî ðàçãèáàíèÿ 180
ñãèáàíèå 50
Ãîëåíîñòîïíûé
ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå 90
ðàçãèáàíèå 40
ñóïèíàöèÿ 30
ïðîíàöèÿ 20
Status localis
 ïàõîâîé îáëàñòè ñëåâà, ïî õîäó ïàõîâîé ñâÿçêè îïðåäåëÿåòñÿ ãåìàòîìà. Ïàõîâàÿ îáëàñòü ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííà. Àìïëèòóäà äâèæåíèé â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå óìåíüøåíà, äâèæåíèÿ áîëåçíåííû.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.
Çàêðûòûé ïåðåëîì êîñòåé òàçà. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ýðèòðîöèòû- 3,9õ10^12/ë
Hb- 140 ã/ë
Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,98
Ëåéêîöèòû- 4,5õ10^9/ë
ïàëî÷êîÿäåðíûå- 0%
ñåãìåíòîÿäåðíûå- 53,3%
Ëèìôîöèòîâ- 43%
Ìîíîöèòîâ- 2%
CÎÝ- 9 ìì/÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Îáù. áåëîê 81 ã/ë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà 10 ÂÑÅ
ÀÑÒ 0,39 ììîëü/ë
ÀËÒ 0,92 ììîëü/ë
a àìèëàçà 27 ã/ë/÷
Áèëèðóáèí îáù. 13 ìêìîëü/ë
Ñàõàð 17,7 ììîëü/ë (ïîñëå åäû!)
Ìî÷åâèíà 6,3 ììîëü/ë
Ê+
4,8 ììîëü/ë
Ñà++
2,45 ììîëü/ë
Õëîðèäû 95 ììîëü/ë
Àíàëèç ìî÷è.
Öâåò ñâåòëî-æåëòûé Áåëîê 0 ã/ë
Ïðîçðà÷íàÿ Ñàõàð 0
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ Óðîáèëèí (-)
Óä. âåñ 1,015 Æåë÷. ïèãìåíòû (-)
Ëåéêîöèòû 0-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû ñâåæ. 0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-4 â ïîëå çðåíèÿ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îò 8.04.97. Íà ðåíòãåíîãðàììå êîñòåé òàçà îïðåäåëÿåòñÿ ðàçðûâ ñèìôèçà, ïåðåëîì âåðõíåé âåòâè ñåäàëèùíîé êîñòè ñëåâà ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ äî 0.5 ñì ââåðõ è îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì âåðòëóæíîé âïàäèíû áåç ñìåùåíèÿ îòëîìêîâ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå.
Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòà íà áîëè â ïàõîâîé îáëàñòè, îáñòîÿòåëüñòâ òðàâìû (ïàäåíèå íà ÿãîäèöû, óäàð ãîëîâîþ î ñòåíó), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ:  ïàõîâîé îáëàñòè ñëåâà,ïî õîäó ïàõîâîé ñâÿçêè îïðåäåëÿåòñÿ ãåìàòîìà. Ïàõîâàÿ îáëàñòü ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííà. Àìïëèòóäà äâèæåíèé â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå óìåíüøåíà, ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå â óìåíüøåííîì îáúåìå, äâèæåíèÿ áîëåçíåííû; à òàêæå íà îñíîâàíèè äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ: íà ðåíòãåíîãðàììå êîñòåé òàçà îïðåäåëÿåòñÿ ðàçðûâ ñèìôèçà, ïåðåëîì âåðõíåé âåòâè ñåäàëèùíîé êîñòè ñëåâà ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ äî 0.5 ñì ââåðõ è îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì âåðòëóæíîé âïàäèíû áåç ñìåùåíèÿ îòëîìêîâ, ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç çàêðûòûé ïåðåëîì êîñòåé òàçà, ðàçðûâ ñèìôèçà, ïåðåëîì âåðõíåé âåòâè ñåäàëèùíîé êîñòè ñëåâà ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ äî 0.5 ñì ââåðõ è îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì âåðòëóæíîé âïàäèíû áåç ñìåùåíèÿ îòëîìêîâ.
Ëå÷åíèå.
Ïðè ïåðåëîìàõ ïåðåäíåãî ïîëóêîëüöà áåç ñìåùåíèÿ áîëüíîãî óêëàäûâàþò íà ùèò â ïîëîæåíèè ïî Âîëêîâè÷ó. Ñ êîíöà 1-é íåäåëè íà÷èíàþò çàíÿòèÿ ËÔÊ, ïðîâîäÿò ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû. Ñðîê ïîñòåëüíîãî ðåæèìà 5-6 íåäåëü. Äâóñòîðîííèé ïåðåëîì òèïà áàáî÷êè (ïåðåëîì ëîáêîâûõ è ñåäàëèùíûõ êîñòåé ñ îáåèõ ñòîðîí) ñî ñìåùåíèåì ëå÷àò â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ïî Âîëêîâè÷ó. Ïðè ñìåùåíèè Õ-îáðàçíîãî ôðàãìåíòà ââåðõ íåîáõîäèìî òàêæå äîáèòüñÿ ðàññëàáëåíèÿ ïðÿìûõ æèâîòà, ïðèêðåïëÿþùèõñÿ ê ëîáêîâûì êîñòÿì. Ñ ýòîé öåëüþ ïîä âåðõíþþ ïîëîâèíó òóëîâèùà ïîäêëàäûâàþò äîïîëíèòåëüíûå ïîäóøè, ÷òîáû ñîãíóòü ïîçâîíî÷íèê è ñáëèçèòü òî÷êè ïðèêðåïëåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Åñëè íå óäàåòñÿ íèçâåñòè ôðàãìåíòû ñëîìàííûõ êîñòåé, ïðîâîäÿò äîïîëíèòåëüíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ïî îñè áåäðà ñ ãðóçîì 4-5 êã íà êàæäóþ íîãó.
Ïðè ðàçðûâå ñèìôèçà íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåí ìåòîä ëå÷åíèÿ íà ãàìàêå, êîíöû êîòîðîãî ïåðåáðàñûâàþò ÷åðåç ðàìû è íà íèõ ïîäâåøèâàþò ãðóçû. Ïðè ýòîì ñáëèæåíèå ïîëîâèí òàçà ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ äâîÿêî: ëèáî êîíöû ãàìàêà ïåðåêðåùèâàþòñÿ âïåðåäè áîëüíîãî òàê, ÷òîáû òÿãà áûëà íàïðàâëåíà â ïðîòèâîïîëîæíûå ñòîðîíû, ëèáî ðàìû óñòàíàâëèâàþò òàê, ÷òîáû øèðèíà ìåæäó íèìè áûëà ìåíüøå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó êðûëüÿìè ïîäâçäîøíûõ êîñòåé. Ãðóç íà êîíöàõ ãàìàêà ïîäáèðàþò ñ òàêèì ðàñ÷åòîì, ÷òîáû îáåñïå÷èòü ñáëèæåíèå ïîëîâèí òàçà.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ðàçðûâà ñèìôèçà ÷àùå ïðîâîäÿò â ïîçäíèå ñðîêè ïîñëå òðàâìû, êîãäà èìåþòñÿ ñòàòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â âèäå óòèíîé ïîõîäêè. Âî âðåìÿ îïåðàöèè îáíàæàþò îáå ëîííûå êîñòè. Ïîñëå ñáëèæåíèÿ ñóñòàâíûõ êîíöîâ ñî÷ëåíåíèÿ ñîïîñòàâëÿþò ëîáêîâûå êîñòè. Äîñòèãíóòîå ïîëîæåíèå ôèêñèðóþò öèðêóëÿðíûì ïðîâîëî÷íûì øâîì, ïðîâåäåííûì ïî âíóòðåííåìó óãëó çàïèðàòåëüíûõ îòâåðñòèé, èëè ìåòàëëè÷åñêîé ïëàñòèíîé. Ðàíó çàøèâàþò ïîñëîéíî íàãëóõî.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîâîäÿò ëå÷åíèå íà ãàìàêå ñ ïåðåêðåñòíîé òÿãîé â òå÷åíèå 6 íåäåëü.
Äíåâíèê êóðàöèè.
Äàòà | Òó | Òâ | Òåêñò äíåâíèêà | Íàçíà÷åíèÿ |
20.04.97. | 36,8 | 36,6 | Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïóëüñ 76 óä/ìèí ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå âëàæíûå ÷èñòûå. ßçûê âëàæíûé ÷èñòûé. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå . Äûõàíèå æåñòêîå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. | Ðåæèì 1. Äèåòà ¹9. |
21.04.97. | 36,4 | 36,6 | Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïóëüñ 76 óä/ìèí. ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. Äûõàíèå æåñòêîå, áåç õðèïîâ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. | Íàçíà÷åíèÿ òå æå. |
22.04.97. | 36,7 | 36,6 | Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïóëüñ 76 óä/ìèí. ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. Äûõàíèå æåñòêîå, áåç õðèïîâ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. | Íàçíà÷åíèÿ òå æå. |
Ýïèêðèç.
x ïîñòóïèë â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû 8.04.97 ñ æàëîáàìè íà áîëè â ïàõîâîé îáëàñòè, áîëè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ïðè äâèæåíèè, çàòðóäíåíèÿ ïðè õîäüáå.
Íà îñíîâàíèè æàëîá, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ïåðåëîì êîñòåé òàçà, ðàçðûâ ñèìôèçà, ïåðåëîì âåðõíåé âåòâè ñåäàëèùíîé êîñòè ñëåâà ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ äî 0.5 ñì ââåðõ è îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì âåðòëóæíîé âïàäèíû áåç ñìåùåíèÿ îòëîìêîâ.
Ïðîâîäèëîñü êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü: áîëè óìåíüøèëèñü, áîëåçíåííîñòè ïðè äâèæåíèè â òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâàõ íåò.
Ïàöèåíòó ïîêàçàíî äàëüíåéøåå ëå÷åíèå â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû.
1.Ó÷åáíèê ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ïî ðåä. Ã.Ñ. Þìàøåâà. Ì, Ìåäèöèíà 1990.
2. Ó÷åáíèê ïî âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè, ïîä ðåäàêöèåé ïðîô. Ý.À. Íå÷àåâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ÂÌÀ èìåíè Êèðîâà, 1994.
3.Ëåêöèè ïî òðàâìàòîëîãèè, âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè, 1996-1997.
Источник
Скачать историю болезни [15,9 Кб] Информация о работе Министерство Здравоохранения РФ Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ КрасГМА Зав. кафедрой проф. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф. И.О. ДИАГНОЗ: Закрытый косой перелом средней трети правого плеча, со смещением по ширине и под углом, повреждение правого лучевого нерва. Преподаватель асс. Куратор 406 лечебный факультет. Дата начала курации: 11.02.04. Дата конца курации: 13.02.04. Красноярск 2004 Паспортные данные: возраст – 48 лет место жительства – место работы – профессия — дата и время травмы – 25.01.04., 20: 00 дата поступления – 27.01.04 Жалобы при поступлении: На острую боль в правом плече, невозможность движения поврежденной рукой. Жалобы на момент курации: на боль в области послеоперационных швов, снижение чувствительности на тыле внутренней стороны правой кисти, невозможность отведение 1 пальца. Anamnesis morbi: Получила травму 25.01.04 г., в 20: 00, поскользнувшись на улице, упала на правую половину туловища. Почувствовала острую боль в правом плече, не смогла пошевелить правой рукой. Проходившие мимо люди позвали мужа, который доставил больную на собственном транспорте в ЦРБ, где было произведено обезболивание, сделана рентгенография, иммобилизация, установлен диагноз перелом правой плечевой кости, хирургом направлена в ККБ№1. С 27.01.04. больная находится на лечении в травматологическом отделении ККБ№1.2.02.04 г. был проведен остеосинтез шурупом, наложена гипсовая лангета, рука фиксирована. На момент курации находится в травматологическом отделении ККБ№1, 9 сутки после операции. Швы спокойные. Anamnesis vitae: Сопутствующие заболевания: желчекаменная болезнь. Наследственный анамнез: мать умерла от опухоли головного мозга, отец умер от инфаркта миокарда. Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит, сахарный диабет у себя и кровных родственников отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные вещества, бытовую химию отрицает. Status praesens. Состояние больной по схеме Колесникова нормальное. Сознание ясное, положение активное. Больная повышенного питания. Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные, тургор кожи нормальный; депигментация, высыпания отсутствуют; Подкожно – жировой слой избыточного развития. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система: мышцы среднего развития, тонус сохранен. Суставы (коленные, тазобедренные) без видимой деформации, правильной формы, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные. Молочные железы без уплотнений и патологических образований. Система органов дыхания. Слизистые миндалин и небных дужек бледные, без налета, миндалины не увеличены. Дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют, осиплости голоса нет. При осмотре: тип дыхания смешанный, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Грудная клетка нормальной формы, асимметрии грудной клетки нет, ширина межреберных промежутков 1,5 см, положение лопаток нормальное прилегание, при дыхании движения грудной клетки равномерные. При пальпации: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание определяется равномерно на симметричных участках, не изменено; резистентность грудной клетки сохранена, трения плевры не ощущается. При сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными участками грудной клетки ясный легочный. При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди справа и слева 3 см. над ключицей; сзади справа и слева – на уровне остистого отростка /11 шейного позвонка латеральнее на 3 см. Ширина полей Кренига – 6 см. справа и слева. Нижние границы легких: Место перкуссии Правое легкое Левое легкое Окологрудин. линия 5 мреберье —- Срединно-ключичная линия /1 ребро —- Передняя подмышечная линия /11 ребро /11 ребро Средняя подмышечная линия /111 ребро /111 ребро Задняя подмышечная линия 1Х ребро 1Х ребро Лопаточная линия Х ребро Х ребро Околопозвоночная линия Остистый отросток Х1 грудного позвонка Остистый отросток Х1 грудного позвонка Экскурсия нижнего края легких в см. Правое легкое Левое легкое Средняя подмышечная линия 7 см 7 см Лопаточная линия 6 см 6 см Пространство Траубе сохранено. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются. Бронхофония: шепотная речь выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках. Система органов кровообращения. При осмотре области сердца сердечного горба нет, видимой пульсации в области яремной ямки, подключичной области, в эпигастрии не обнаружено. Верхушечный толчок определяется на 1.5. см. кнутри от срединоключичной линии в / межреберье, Сердечный толчок не пальпируется. Феномен «кошачьего мурлыканья» не определяется. При перкуссии сердца Границы относительной сердечной тупости определяются: правая – на 1 см. кнаружи от правого края грудины; левая – 0.5 см. кнутри от срединно-ключичной линии; верхняя — 111 ребро Границы абсолютной сердечной тупости определяются: правая – по левому краю грудины; левая – на 2 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости; верхняя – 1/ ребро. Поперечник сердца = 4+8=12 см. Сердце нормальной конфигурации. Ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация сердца. При аускультации сердца в 5 классических точках тоны сердца ритмичные, ясные, расщепления и раздвоения тонов нет. ЧСС 64 удара в минуту. «Пляска каротид» и симптом Мюссе отсутствуют. Пульс на обеих руках одинаковый, хорошего наполнения, напряжения, величины. Частота пульса 64 удара в минуту; дефицит пульса отсутствует. Шейные вены без набухания и видимой пульсации; венный пульс отрицательный. Артериальное давление 130/85 мм. рт. ст. Система органов пищеварения. Язык умеренно влажный, обложен белым налетом; десны розовые, не изменены; мягкое и твердое небо бледной окраски, без налета и геморрагий; зев спокойный; миндалины не увеличены. Живот обычной конфигурации, симметричен, при осмотре средняя линяя живота, пупок без изменений. Видимая перистальтика отсутствует; брюшная стенка участвует в акте дыхания; расширения подкожных вен нет. Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области и в области грыжевого выпячивания; расхождения прямых мышц живота нет, грыжа белой лини живота отсутствует; перитониальный симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Глубокая скользящая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см., безболезненная, не урчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см., безболезненная, не урчащая. Восходящий, поперечный и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка аускультативно — перкуторным способом определяется на 3 см. выше пупка. При аускультации кишечника выслушиваются перистальтические шумы. При пальпации край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный. Перкуторно выступает из под края реберной дуги на 2 см. Размеры печени по Курлову: L. medioclavicularis – 13 см. L. mediana — 11 см. Левая реберная дуга – 9 см. Симптомы Курвуазье, Ортнера, Кера, френикус отрицательные. Точка желчного пузыря болезненная. Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки определяется между 1Х и Х1 ребром по linea costoarticularis sinistra размером 5 см. Перкуторный размер тупости длинника селезенки 7 см. При аускультации шума трения брюшины над селезенкой не определяется. Органы мочевыделения. Визуально область проекции почек без патологий. Почки не пальпируются. Симптом 12 – го ребра отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, до 7 раз в сутки в дневное время, моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Суточный диурез в норме. Эндокринная система. Физическое и умственное развитие соответствует полу и возрасту. Нарушений роста и телосложения нет. Вторичные половые признаки выражены. Щитовидная железа визуально не увеличена, не пальпируется. Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе и Мебиуса) отрицательные. Нервная система. Сознание ясное, интеллект сохранен, на вопросы отвечает адекватно. Глазные щели равномерные, подвижность глаз не нарушена, двоений нет. Обоняние и слух сохранены; в позе Ромберга не устойчива. Кожные и сухожильные рефлексы сохранены. Status Больная передвигается самостоятельно. Правая рука в гипсовой лангете, от здорового надплечья до запястного сустава (повязка Турнера), зафиксирована бинтами, согнута в локтевом суставе под углом в 90 градусов. Функцию локтевого и запястного сустава проверить невозможно из-за вынужденной иммобилизации. Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. чувствительность на тыле внутренней стороны правой кисти снижена, отведение 1 правого пальца затруднено. Функциональная проба положительная Описание рентгенограммы: Рентгенограмма правого плеча от 25.01.04. в прямой проекции обнаруживается косой перелом в средней трети плечевой кости, со смещением (проксимального отломка кнаружи, дистального кнутри) по ширине на 0.5 см., под углом ~ 30 градусов. Рентгенограмма правого плеча от 2.02.04. в прямой и боковой проекции отломки совмещены и зафиксированы металлическим шурупом. Клинический диагноз и его обоснование: На основании жалоб пациентки на острую боль в правом плече, невозможность движения поврежденной рукой. обстоятельств травмы (падение на правую половину туловища, рука выпрямлена и прижата), а также на основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме правого плеча от 25.01.04. в прямой проекции обнаруживается косой перелом в средней трети плечевой кости, со смещением (проксимального отломка кнаружи, дистального кнутри) по ширине на 0.5 см., под углом ~ 30 градусов, можно поставить диагноз: закрытый косой перелом средней трети правого плеча, со смещением по ширине и под углом, повреждение правого лучевого нерва Назначения: стол №15 режим больничный Sol. Analgini 50% — 2 ml Sol. Dimedroli 1% -1 ml. вм при болях Sol. Pyridoxyni hydrochloride 1% -1 ml. пк через день чередовать с B1 Sol. Thiamini bromidi 3% -1 ml. пк рентгенограмма правого плеча. ОАК, RW ОАМ сахар крови ЭКГ ДНЕВНИКИ ДАТА Назначенное лечение 11.02.04 Жалобы на боль в области послеоперационных швов, снижение чувствительности на тыле внутренней стороны правой кисти, невозможность отведение 1 пальца. Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы чистые, t=36,60 C, PS=80, АД 120/70, ЧДД 16 в минуту, Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Локально: Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. швы спокойны 1. Стол № 15 2. Режим больничный Sol. Analgini 50% — 2 ml вм Sol. Dimedroli 1% -1 ml. вм при болях Sol. Pyridoxyni hydrochloride 1% -1 ml. пк через день чередовать с B1 13.02.04. Жалобы сохраняются. Объективно: в легких хрипы отсутствуют, ЧДД 17 в минуту, тоны сердца ритмичные, ЧСС 74 удара в минуту, АД 125080 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Локально: Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. швы спокойны Лечение то же. План дальнейшего лечения: После снятия швов зафиксировать руку согнутую в локтевом суставе под углом в 90 градусов на 2 месяца. Наблюдаться у травматолога по месту жительства. После снятия гипсовой повязки начинать разработку в локтевом суставе. Проводить массаж и лечебную физкультуру в кабинете ЛФК по месту жительства. Прогноз для жизни и здоровья данной больной благоприятный, т.к. не было повреждения жизненно важных органов, а развитие послеоперационных осложнений при такого рода операциях происходит крайне редко. При удачном выполнении оперативного лечения и профилактике осложнений прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 месяцев. Скачать историю болезни [15,9 Кб] Информация о работе |
Источник