История болезни перелом галеацци

Перелом диафиза одной из костей может сочетаться с вывихом головки другой кости предплечья. При этом разрывается кольце­видная связка, охватывающая шейку вывихнутой кости. Встреча­ются два вида таких повреждений:

1) перелом верхней или средней трети диафиза локтевой кости и вывих головки лучевой кости — повреждение Монтеджи;

2) перелом средней или ни­жней трети диафиза лучевой кости и вывих головки локтевой кости — повреждение Галеацци.

Переломы костей типа Монтеджи и Галеацци относятся к разряду наиболее тяжелых повреждений предплечья и часто полностью не распознаются — просматривается вывих головки. Это приводит к выраженному ограничению функции, деформации и девиации кисти.

Поэтому при типичной локализации перелома диафиза одной из костей необходимо с особой тщательностью обследовать область головки другой кости предплечья.

Повреждение типа Монтеджи

Повреждение типа Монтеджичаще всего возникает при отражении удара палки по поднятому вверх и согнутому под углом 90° в локтевом суставе предплечью — «парирующий» перелом (рис. 185, а), а также при падении на землю.

Различают сгибательный и разгибательный типы перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (рис. 185, б).

Рис. 185. Перелом Монтеджи. а — механизм «парирующего» перелома; 6—сгибательный; в—разгибательный.

Сгибательный перелом встречается гораздо реже разгибательного. При разгибательном переломе типа Монтеджи угол между отломка­ми локтевой кости открыт в тыльную сторону, головка лучевой кости смещается в ладонную сторону. При этом может повредиться лучевой нерв. При сгибательном переломе головка лучевой кости вывихивается в тыльную сторону, а угол между отломками открыт в ладонную сторону. В результате мышечной тракции наступает смещение по длине.

Клиника. При осмотре отмечается характерная деформация конечности, заключающаяся в заметном искривлении заднего контура предплечья, укорочении поврежденного предплечья. При пальпации определяются нарушение целости гребня и локальная болезненность места перелома локтевой кости.

При пальпации области головки лучевой кости отмечаются резкая болезненность и смещение головки. В случае сгибательного перелома она легко пальпируется на задней поверхности локтевого сустава. Здесь же определяется симптом пружинящего сопротивления. При разгибательном переломе пропальпировать головку лучевой кости значительно труднее. Смещение головки в ладонную сторону приводит к ограничению сгибания в локтевом суставе. Резкое нарушение двигательной функции предплечья дополняет клиниче­скую картину.

При осмотре необходимо проверить, нет ли нарушений иннервации со стороны лучевого нерва. Рентгенография в двух проекциях с обязательным захватом локтевого сустава уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.

Лечение. При сгибательном переломе типа Монтеджи релонировать отломки локтевой кости удается довольно хорошо. Репозицию необходимо проводить под внутрикостным, проводниковым обезболиванием или под наркозом, так как сильные мышцы предплечья, быстро сокращаясь, прочно удерживают отломки в смещенном по длине состоянии. Вправление производит хирург с одним или двумя помощниками.

Больного укладывают на стол. Один помощник осуществляет противотягу за плечо, другой — вытяжение конечности за кисть. Точной репозиции перелома локтевой кости легче добиться при разогнутом положении конечности. Одновременно хирург давит своим I пальцем или кистью на вывихнутую в тыльную сторону головку лучевой кости в направлении сзади наперед и сверху вниз (по оси лучевой кости). Другой рукой хирург придавливает область локтевой ямки, оказывая противодействие. Обычно головка лучевой кости легко вправляется. Вправление сопровождается легким щел­чком вставшей на место головки лучевой кости. При непрерывно удерживающем вытяжении производится давление на дистальный отломок локтевой кости в направлении сзади наперед.

После вправления отломков на конечность, разогнутую в локтевом суставе, в положении супинации накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до подмышечной впадины. Точность репозиции контролируют рентгенограммами, произве­денными в двух проекциях. А. В. Каплан рекомендует гипсовую лонгето-циркулярную повязку накладывать на выпрямленную ко­нечность на 3—4 нед, после чего предплечье в 2—3 приема переводится в согнутое до 90° положение.

Вправление разгибательного переломовывиха типа Монтеджи так же, как и сгибательного, необходимо проводить при хорошем обезболивании. Репозицию производят вручную или с помощью аппарата Соколовского. Помощники осуществляют тягу за кисть и противотягу за плечо. Предплечье в положении полной супинации согнуто в локтевом суставе под углом 90°. Вправление переломовывиха начинают с вправления вывихнутой кпереди и кнаружи головки лучевой кости путем давления на нее большим пальцем в направле­нии спереди назад. Одновременно в том же направлении производят давление на дистальный конец проксимального отломка локтевой кости. Помощник, осуществляющий тракцию предплечья за кисть, сгибает его в локтевом суставе под углом 60°.

После этого на конечность накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча, постоянно удерживая предплечье в положении супинации. Производят рентгенологический контроль за состоянием отломков. Через 4—5 нед гипсовую повязку снимают и накладывают новую, фиксирующую новое положение конечности: предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90—100°; ему должно быть придано положение, среднее между пронацией и супинацией. Иммобилизация продолжается 8—12 нед, после чего больному назначают физиотерапию, массаж и обяза­тельно активные и пассивные движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 14—18 нед.

Если одномоментная репозиция не удалась, что часто бывает при разрыве кольцевидной связки, и при интерпозиции мягких тканей, необходимо вправить оперативным путем — произвести остеосинтез локтевой кости и вправить головку лучевой кости. Повреждение лучевого нерва является абсолютным показанием к оперативному вправлению головки лучевой кости. Оперативный метод лечения разгибательных переломов типа Монтеджи имеет преимущества перед закрытым способом и дает хорошие результаты.

Заднелатеральным доступом обнажают место перелома локтевой кости. При согнутой в локтевом суставе руке производится попытка закрытого вправления головки лучевой кости. Если головка вновь вывихивается, ее необходимо зафиксировать, сшив или восстановив разорванную кольцевидную связку. Поднадкостнично обнажают место перелома локтевой кости. Отломки репонируют и фиксируют интрамедуллярным введением стержня Богданова, проведенного через верхушку локтевого отростка. Окаймляющую шейку лучевой кости фасциальную полоску туго натягивают и сшивают после вправления головки.

Ряд авторов кольцевидную связку не сшивают и не восстанавли­вают, а предлагают головку лучевой кости фиксировать спицей Киршнера к локтевой кости. Спицу удаляют через 2—3 нед.

В некоторых случаях операцию производят с помощью костных трансплантатов (ауто- или гомотрансплантата). Трансплантаты располагают по бокам локтевой кости на уровне перелома. Рану послойно ушивают, после чего накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое под углом 90° в локтевом суставе, фиксируют на 12—14 нед до полного сращения локтевой кости. Трудоспособность восстанавливается через 14—16 нед.

Повреждение типа Галеацци

Перелом лучевой кости в средней или нижней трети диафиза с разрывом дистального радиоульнарного сочленения и вывихом головки локтевой кости возникает как от прямой, так и от непрямой травмы. Лучевая кость ломается в наиболее сла­бом месте (область кривизны). Фрагменты лучевой кости сме­щаются под углом, открытым в тыльную сторону, и наступает вывих локтевой кости в радио-ульнарном сочленении в ладон­ную сторону — разгибательный перелом (рис. 186). При сгибательном переломе угол между отломками открыт в ладонную сторону, а головка лучевой кости смещается в тыльную сторону. Этот вариант перелома Галеа-цци встречается реже. Клиника. В области пере­лома лучевой кости и лучезапястного сустава определяется деформация, обусловленная смещенными фрагментами лучевой и локтевой костей. Пальпация выявляет нарушение оси лучевой кости и смещенную в тыльно-локтевую или ладонно-локтевую сторону головку локтевой кости. Нагрузка по оси предплечья болезненна. Пронационные и супинационные движения невозможны. При надавливании на головку локтевой кости она легко вправляется и вновь выскальзывает при движениях предплечья. Для уточнения диагноза необходимы рентгенограммы предплечья в двух проекциях с захватом лучезапястного сустава.

Рис. 186. Повреждения Галеацци. Схема смещения отломков.

Лечение. Одномоментная репозиция отломков и устранение вывиха головки локтевой кости удаются крайне редко. При неудавшейся попытке показано оперативное лечение, цель которого заключается в прочной фиксации отломков лучевой кости металличе­скими конструкциями. После прочной фиксации луча приступают к вправлению вывиха локтевой кости. Если головка вывихивается повторно, необходимо фиксировать ее спицей Киршнера или резецировать. После операции на конечность накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча на 8—10 нед. Иммобилизацию конечности осуществляют в согнутом в локтевом суставе положении до 90°, предплечье— в положении, среднем между пронацией и супинацией. Движения пальцами и в плечевом суставе назначают с первых дней после операции.

После снятия гипса обычно наблюдается выраженная атрофия мышц предплечья и кисти, поэтому после снятия гипсовой повязки больным назначают физиотерапевтическое лечение, массаж и обяза­тельно лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Повреждение Галеацци встречается у детей чрезвычайно редко, представляет собой «обратный Монтеджи», поскольку при этом виде травмы происходит перелом лучевой кости в нижней трети и вывих голов­ки локтевой кости.

Вправление вывиха про­изводят одновременно с ре­позицией отломков лучевой кости путем вытяжения по оси предплечья и давлением пальцем на головку локтевой кости. Гипсовую лонгету на­кладывают в среднем поло­жении предплечья сроком на 3 нед.

Повреждения Монтеджи. Перелом диафиза локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой кости хотя и является типичным повреж­дением для детского возраста, однако встречается относительно редко, и это обстоятельство приводит к тому, что при повреждениях Монтеджи врачи допускают характерные диагностические ошибки. Указанное по­вреждение чаще всего встречается в школьном возрасте, возникает обычно при падении и ударе верхнего отдела локтевой кости о выступающий предмет, а также при упоре на разогнутую кисть с ротацией предплечья.

Плоскость перелома локтевой кости проходит обычно в поперечном или косом направлении на границе средней и верхней трети со смещением проксимального фрагмента в волярном и радиальном направлениях. Не­редко у места перелома отрывается небольшой треугольной формы костный отломок.

Рис. 32. Перелом диафиза локтевой кости со смеще­нием отломков и вывих головки лучевой кости (повреждение Монтеджи). Рентгенограмма.

Клиническая картина при повреждении Монтеджи. В области перелома определяется углубление, ис­чезает обычно хорошо пальпируемый под кожей край локтевой кости. Го­ловка лучевой кости, как правило, вывихивается кпереди. Перелом локте­вой кости и вывих головки лучевой кости со смещением создают впечатление укорочения предплечья. Сгибание в локтевом суставе ограни­чено до 90°. В связи с тем, что симптомы перелома локтевой кости прева­лируют над клиникой травматического вывиха головки лучевой кости, ошибочно производится рентгенография лишь средней трети костей пред­плечья, что и приводит к диагностической ошибке.

При диафизарных переломах локтевой кости в средней трети и на гра­нице средней и верхней трети необходимо во всех случаях произвести рент­генологическое исследование и области локтевого сустава во избежание про­смотра вывиха головки лучевой кости (рис. 32). При этом ценным диагностическим признаком будет являться проведение линии Смита (ось лучевой кости в норме должна пройти через центр головчатого возвыше­ния плечевой кости).

У детей встречаются травмы, аналогичные повреждению Монтеджи, но и с несколько иной локализацией перелома.

Перелом локтевой кости в области проксимального метафиза в сочета­нии с травматическим вывихом головки лучевой кости известен как по­вреждение Брехта

(рис. 33).

Лечение. Репозиция перелома и вправление вывиха при повреждении Монтеджи успешны лишь в свежих случаях, поэтому очень важна ранняя диагностика этого вида травмы.

Рис.  33. Перелом в об­ласти проксимального метафиза   локтевой   кос­ти  и  вывих головки  лу­чевой   кости    (поврежде­ние Брехта). Рентгенограмма.

Репозиция сопряжена с определенными трудностями, может быть вы­полнена под проводниковой анестезией (в условиях поликлиники) или под общим обезболиванием (в условиях стационара) и состоит из вправления вывиха головки лучевой кости и репозиции перелома локтевой кости (рис. 34). Супинированное предплечье сгибают в локтевом суставе с одно­моментной тягой по Оси предплечья и производят давление на выступаю­щую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. При этом одномоментно удается установить отломки локтевой кости. Руку фикси­руют в гипсовой лонгете под углом сгибания в локтевом суставе 60 — 70° сроком до 4 —5 нед. Рекомендуется еженедельный рентгенологический кон­троль в первые 3 нед для своевременного выявления возможного вторично­го смещения костных отломков и релюксации головки лучевой кости.

Рис.  34.   Схема  вправления  и  репозиции  переломовывиха Монтеджи. Объяснение в тексте.

После прекращения иммобилизации назначают лечебную гимнастику, парафиновые аппликации, теплые ванны до полного восстановления функ­ции поврежденной конечности.

При застарелых повреждениях Монтеджи показано оперативное лече­ние — остеотомия локтевой кости и устранение девиации с последующим интрамедуллярным остеосинтезом, вправление головки лучевой кости с восстановлением кольцевидной связки. В запущенных случаях целесообраз­на предварительная дистракция в компрессионно-дистракционном аппарате Илизарова.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи на эту тему:

— Переломы дистального отдела костей предплечья у детей

— Переломы проксимального отдела костей предплечья у детей: перелом в области шейки лучевой кости

— Переломы проксимального отдела костей предплечья у детей: перелом венечного отростка локтевой кости