История болезни лфк перелом лодыжки
1. ФИО:
2. Возраст: 1973 г. (38 лет)
3. Профессия:
4. Отделение: травматологическое № 2
5. № палаты: 21
6. Клинический диагноз: Закрытый перелом обеих лодыжек справа и заднего края правой
большеберцовой кости.
7. Основные сведения из анамнеза заболевания:
со слов пациентки, в ночь с 7.05.11 по 8.05.11, во время прогулки с собакой, поскользнулась и упала, после чего почувствовала резкую боль в правом голеностопном суставе, самостоятельно встать не могла, вызвала скорую помощь, после приезда которой была доставлена и госпитализирована в травматологию № 2 КБСМП.
8. Основные сведения из анамнеза жизни:
росла и развивалась нормально; замужем, один ребенок; наследственный анамнез выявить невозможно (росла без родителей); не курит, редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве; один, реже два раза в год болеет ОРЗ; брюшинным тифом и дизентерией не болеет, указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает, инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено; 1995 г – аппендэктомия; 1998 г – компрессионный перелом шейного и грудного отделов позвоночника (полгода находилась на скелетном вытяжении); было 8 беременностей, из которых одна закончилась родами (кесарево сечение), остальные 7 были внематочными, около 5 лет назад было произведено двустороннее удаление придатков; аллергические реакции в анамнезе не выявлены; проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, правила личной гигиены соблюдает стойко, в другие местности за последнее время не выезжала, в контакте с инфекционными больными не была, в течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
9. Сведения о занятиях физкультурой и спортом:
занятия физкультурой проходила в пределах школьной программы, никакими другими видами спорта не занималась; предшествующая физическая активность – умеренная.
10. Жалобы на момент курации: на отечность пальцев правой нижней конечности (ниже наложена гипсовая лонгета).
11. Данные объективного исследования.
Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см. Масса тела 80кг. Конституционный тип телосложения — нормостенический. Температура тела 36,6 С.
Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно.
Пальпируемые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме (кроме status localis).
Система органов дыхания.
Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание свободное через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет.
Грудная клетка симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. ЧДД – 18/мин.
Грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание в норме.
Над проекцией лёгких — лёгочный звук.
При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно — сосудистая система.
Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Ps — 78/ мин, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.
Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные.
АД – 120/80 мм.рт.ст.
Пищеварительная система.
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.
Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стена участвует в акте дыхания
Живот безболезненный, ненапряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет. Флюктуация отсутствует.
Печень при осмотре печень не увеличена. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.
Границы печени по Курлову:
По срединной линии- 5,5см
По среднеключичной- 9см
По передней подмышечной- 10см
Желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Эндокринная система.
Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нервная система.
Пациентка общительна, эмоционально лабильна, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.
Status localis.
На момент поступления: кожные покровы правого голеностопного сустава сглажены, при пальпации болезненность и крепитация в проекции лодыжки; нагрузка по оси болезненна; пальпация на артерии стопы четкая.
На момент курации: после одномоментной ручной репозиции была произведена иммобилизация U-образной и задней гипсовой лонгетой от плюснефаланговых суставов до коленного сустава.
12. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
1. Общий анализ крови (8.05.11.)
Эритроциты 5,2*10/12г/л
Hb — 142г/л
ЦП – 0,82
Ht – 46%
Тромб – 298*10/9г/л
Лейкоциты – 6,9*10/9г/л
Эозинофиллы — 2%
Палочкояд – 1%
Сегментоядерные — 74%
Лимфоциты — 21%
Моноциты — 2%
СОЭ — 37мм/ч
Вывод: небольшая воспалительная реакция (повышение СОЭ).
2. Общий анализ мочи (8.05.11.)
Цвет – светло-желтый
Уд. вес – 1026
Белок – 0,12 г/л
Лейкоциты – 0-1в п/зр.
Плоские эпителиальные клетки – единичн. в п/зр.
Вывод: имеется небольшая протеинурия.
3. Rh-графия правого голеностопного сустава (8.05.11):
Определяются переломы наружной и внутренней лодыжек и заднего края большеберцовой кости без смещения костных отломков.
13. Назначаемые период проведении ЛФК, двигательный режим.
Период 1-й – иммобилизационный, назначать до рентгенологических признаков консолидации костной мозоли (2-3 месяца).
Двигательный режим – палатный, т.к. перелом у пациентки (обе правые лодыжки и задний край б/берцовой кости) и характер иммобилизации (U-образная и задняя гипсовая лонгета от плюснефаланговых суставов до коленного сустава) позволяет ходьбу на костылях (рекомендуется до 3-3,5 км).
Полную версию истории болезни по ЛФК вы можете скачать здесь.
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà: çàêðûòûé ïåðåëîì ëîäûæåê, ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÃÎÓ ÂÏÎ Ñàìàðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà Òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ýêñòðåìàëüíîé õèðóðãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
áîëüíîãî Ñòåïàíîâà _______, 45 ëåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè ñ ðàçðûâîì äèñòàëüíîãî ìåæáåðöîâîãî ñèíäåñìîçà è ïîäâûâèõîì ñòîïû êíàðóæè
ïåðåëîì ëîäûæêà ëå÷åíèå äèàãíîç
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
Àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð Êîòåëüíèêîâ Ã.Ï.
Ïðåïîäàâàòåëü: Àññèñòåíò Êèì Þ.Ä.
Êóðàòîð:
Ñòóäåíò 505 ãðóïïû
ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Õîäàêîâ Â.Â.
Ñàìàðà 2012
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
Ô.È.Î.: Ñòåïàíîâ ____
Âîçðàñò: 45 ëåò, 16.03.1967 ã.ð.
Ìåñòî ðàáîòû: áåçðàáîòíûé
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ñàìàðà, _____
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 17.10.2012, 01:56
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ïåðåëîì ìåäèàëüíîé ëîäûæêè
Æàëîáû
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëü, îò¸÷íîñòü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíîñòü îïîðû íà ëåâóþ íîãó.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ ïàöèåíòà, òðàâìó ïîëó÷èë âå÷åðîì 16.10.2012 — íàõîäÿñü â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ, óïàë íà óëèöå, ïîäâåðíóâ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ëåâóþ íîãó — òî÷íûõ îáñòîÿòåëüñòâ, ìåñòà è âðåìåíè ïîëó÷åíèÿ òðàâìû âñïîìíèòü íå ìîæåò. Ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè áûë äîñòàâëåí â òðàâìïóíêò, îòêóäà íàïðàâëåí â êëèíèêè ÑàìÃÌÓ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ¹1.
Ïåðåíåñ¸ííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ
Ãåïàòèò, ÂÈ×, òóáåðêóë¸ç â àíàìíåçå îòðèöàåò.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ðîäèëñÿ è âûðîñ â Ñàìàðå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Ôàêòîðàìè ðèñêà ÿâëÿþòñÿ êóðåíèå è àëêîãîëü. Óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ ñðåäíèå. Ðåæèì ïèòàíèÿ ðåãóëÿðíûé.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íåò. Ïèùåâîé àëëåðãèè íåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîå, ðîñò 174, âåñ 79. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, ýëàñòè÷íûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèÿ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, áåç âûñûïàíèé. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5 îÑ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Îò¸÷åí ëåâûé ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, áîêîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò èçáûòî÷íî. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû ñðåäíÿÿ, òîíóñ íîðìàëüíûé, êîíòðàêòóðû îòñóòñòâóþò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ìèìèêà, àêò ãëîòàíèÿ, ðå÷ü, îáîíÿíèå, âêóñ, ñëóõ, çðåíèå íå íàðóøåíû. Ãëàçíûå ùåëè îêðóãëûå, ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû. Êîñîãëàçèÿ, äâîåíèÿ, íèñòàãìà íå âûÿâëåíî. Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò — ñîõðàíåíû. Êîðíåàëüíûå ðåôëåêñû æèâûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû è ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ äåðìîãðàôèçìà îòñóòñòâóþò. Êîæíûå è ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñèììåòðè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíà. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íàðóøåíà: áîëüíîé ïðîìàõèâàåòñÿ, âûïîëíÿÿ ïàëüöåíîñîâóþ ïðîáó.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ãîëîñ îáû÷íûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà èìååò öèëèíäðè÷åñêóþ ôîðìó, àñèììåòðèè íå îáíàðóæåíî. Çàïàäàíèé íàäêëþ÷è÷íûõ è ïîäêëþ÷è÷íûõ ïðîñòðàíñòâ íå îáíàðóæåíî. Øèðèíà ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ — 1,5 ñì. Ëîïàòêè íîðìàëüíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, 18 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî. Òðåíèÿ ïëåâðû íà îùóïü íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ îïðåäåëÿþòñÿ íà îáû÷íîì óðîâíå, âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè — 3,5 ñì âûøå êëþ÷èöû ñïðàâà è ñëåâà, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè: íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ 6 ðåáðà ñïðàâà è 4 ðåáðà ñëåâà; ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VI ðåáðà ñëåâà è ñïðàâà; ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VII ðåáðà ñëåâà è ñïðàâà; ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé — VIII ðåáðî ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé — IX ðåáðî ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî ëîïàòî÷íûì ëèíèÿì — óðîâåíü X ðåáðà ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ïåðåäíèõ, áîêîâûõ è çàäíèõ ïîâåðõíîñòåé ëåãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé — ÿñíûé, ëåãî÷íûé.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ. Äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Âèäèìûõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïîëîæèòåëüíûé, ñðåäíåé ñèëû, ëîêàëèçîâàí â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íîå äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ ãðàíèöà ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ 3 ðåáðà. Ëåâàÿ ãðàíèöà — ïðîõîäèò â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 4,0 ñì, çà ïðåäåëû ãðóäèíû íå âûõîäèò.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà — I è II òîíû ïðèãëóøåíû. Øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 70 â îäíó ìèíóòó.
Èññëåäîâàíèå àðòåðèé. Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ìþññå — îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì «÷åðâÿ÷êà» — îòðèöàòåëüíûé. Ïóëüñ ðåãóëÿðíûé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ. Ïóëüñ — 70 â îäíó ìèíóòó.
Íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí, èõ ïóëüñàöèè, øóìà «âîë÷êà» — íå îáíàðóæåíî.
ÀÄ — 125 è 85 ìì ðò. ñò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê ÷èñòûé. Êîíôèãóðàöèÿ æèâîòà ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïîäêîæíûå âåíû íå ðàñøèðåíû, ãðûæè îòñóòñòâóþò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïóïîê âòÿíóòûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, íå íàïðÿæåí. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.
Ãåïàòîëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íà óðîâíå ð¸áåðíîé äóãè. Êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè çàêðóãëåííûé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíîâàòîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïåðâûé ïðÿìîé — 9 ñì, âòîðîé ïðÿìîé — 8 ñì, òðåòèé êîñîé — 7 ñì.
Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, õîëåäîõî-ïàíêðåàòèåñêàÿ çîíà, ýïèãàñòðàëüíàÿ òî÷êà, àêðîìèàëüíàÿ òî÷êà, ïîäëîïàòî÷íàÿ òî÷êà — áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì — îòðèöàòåëüíûé.
Ñåëåç¸íêà â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå è íà áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè — äëèííèê 7 ñì, ïîïåðå÷íèê 6 ñì.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ
Âèäèìûõ èçìåíåíèé — íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü îïîðîæí¸í, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãëàçíûå ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà íå âûðàæåíû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî ìóæñêîìó òèïó ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Status localis
Ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû, ïîäêîæíàÿ ãåìàòîìà äàííîé îáëàñòè. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê, êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ. Ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè ïîëîæèòåëüíûé — îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïî áîêîâûì ïîâåðõíîñòÿì ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Äâèæåíèÿ â ëåâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà áîëåé. Ïóëüñàöèÿ ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ íèæíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà, ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû.
Ñóñòàâ | Äâèæåíèå | Íîðìà | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Òàçîáåäðåííûé | Ñãèáàíèå | 75 | 75 | 75 |
Ðàçãèáàíèå | 180 | 180 | 180 | |
Îòâåäåíèå | 50 | 50 | 50 | |
Êîëåííûé | Ñãèáàíèå | 40 | 40 | 40 |
Ðàçãèáàíèå | 180 | 170 | 170 | |
Ãîëåíîñòîïíûé | Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå | 130 | 130 | 10 |
Òûëüíîå ñãèáàíèå | 70 | 70 | 10 |
Ñåãìåíò | Ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà | Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà | ||
Ñïðàâà | Ñëåâà | Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Áåäðî | 48 ñì | 48 ñì | 46 ñì | 46 ñì |
Ãîëåíü | 45 ñì | 45 ñì | 43 ñì | 43 ñì |
Âñÿ êîíå÷íîñòü | 93 ñì | 93 ñì | 89 ñì | 89 ñì |
Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ îòìå÷àåòñÿ íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè êîñòíîé òêàíè íèæíåé òðåòè ìàëîáåðöîâîé è áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, íåðàâíîìåðíîñòü ñóñòàâíîé ùåëè, ñìåùåíèå ñòîïû êíàðóæè.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè ñ ëåéêîôîðìóëîé;
Îáùèé àíàëèç ìî÷è;
Êðîâü íà RW;
Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ;
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (ôèáðèíîãåí, îáùèé áåëîê, ÏÒÈ, áèëèðóáèí, õîëåñòåðèí, ñàõàð êðîâè, ýëåêòðîëèòû);
ÝÊÃ;
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ;
Êîíñóëüòàöèÿ ôèçèîòåðàïåâòà.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Âåäóùèì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ áîëü â ìåñòå òðàâìû. Íåîáõîäèìî ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñî ñëåäóþùèìè ñõîæèìè ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿìè:
Óøèá ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Òàêæå, êàê è ó íàøåãî áîëüíîãî, äëÿ óøèáà õàðàêòåðíû æàëîáû íà áîëü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ îòå÷íîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè. Îäíàêî ïðè óøèáå ó áîëüíîãî íå íàáëþäàåòñÿ êîñòíîé êðåïèòàöèè, ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè îòëîìêîâ, ïîëîæèòåëüíîãî ñèìïòîìà îñåâîé íàãðóçêè, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ íàøåãî áîëüíîãî. Òàêæå ïðè óøèáå ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà äâèæåíèÿ â íåì ñîõðàíåíû, â îòëè÷èå îò íàøåãî áîëüíîãî, ó êîòîðîãî îíè îòñóòñòâóþò. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïðè óøèáå íå âûÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû êîñòíîé ñèñòåìû, êîòîðûå âèäíû íà ðåíòãåíîãðàììå ó íàøåãî áîëüíîãî. Ïîýòîìó ìîæíî èñêëþ÷èòü äàííûé äèàãíîç çàêðûòûé ïåðåëîì òàðàííîé êîñòè. Òàê æå, êàê è ó íàøåãî áîëüíîãî, äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðíû æàëîáû íà áîëü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïðè âíåøíåì îñìîòðå îïðåäåëÿåòñÿ îòå÷íîñòü, äåôîðìàöèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ êîñòíàÿ êðåïèòàöèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü êîñòíûõ îòëîìêîâ, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè, äâèæåíèÿ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå òàêæå îãðàíè÷åíû. Îäíàêî ïðè ïåðåëîìå òàðàííîé êîñòè íà ðåíòãåíîãðàììå îòìå÷àåòñÿ ïàòîëîãèÿ êîñòíîé ñèñòåìû â âèäå ïåðåëîìà òàðàííîé êîñòè, à ó íàøåãî áîëüíîãî òàðàííàÿ êîñòü áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñëåäîâàòåëüíî, äàííûé äèàãíîç òàêæå ìîæíî èñêëþ÷èòü.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè ñ ðàçðûâîì äèñòàëüíîãî ìåæáåðöîâîãî ñèíäåñìîçà è ïîäâûâèõîì ñòîïû êíàðóæè.
ïåðåëîì æàëîáà ëîäûæêà
Ëå÷åíèå
1) Óñòðàíåíèå âûâèõà ñòîïû êíàðóæè. Ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ ñ ïðåäâàðèòåëüíûì ââåäåíèåì â îáëàñòü ãåìàòîìû ñ íàðóæíîé è âíóòðåííåé ñòîðîíû 30 ìë 0,5% íîâîêàèíà. Ðåíòãåíîêîíòðîëü.
2) Ïîñòîÿííàÿ èììîáèëèçàöèÿ ãèïñîâîé ïîâÿçêîé 8 íåäåëü, ñú¸ìíàÿ èììîáèëèçàöèÿ — 4 íåäåëè.
Ðåæèì ïîñòåëüíûé
Ñòîë ¹15
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
Rp: Sol. Analgini 50% — 2,0
Sol. Dimedroli 1% — 1,0
D.S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî ïðè áîëÿõ
Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 400ml
Sol. Ac. ascorbinici 4,0ml
Sol. No-Spa 2,0ml
D.S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü
Ïîñëå êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàôèè è ïðè íàëè÷èè êîíñîëèäàöèè êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà íàçíà÷àþò ËÔÊ, ìàññàæ, ìåõàíîòåðàïèþ, äîçèðîâàííóþ íàãðóçêó íà ñóñòàâ, ñóõîâîçäóøíûå âàííû, îçîêåðèòîâûå è ãðÿçåâûå àïïëèêàöèè. Ðåêîìåíäóåòñÿ íîñèòü ýëàñòè÷íûé áèíò è îðòîïåäè÷åñêóþ îáóâü â òå÷åíèå ãîäà ïîñëå òðàâìû.
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê îòñóòñòâóåò ïîâðåæäåíèå âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà, è òðàâìà íå ïðåäñòàâëÿåò íåïîñðåäñòâåííîé óãðîçû äëÿ æèçíè.
Ïðîãíîç äëÿ çäîðîâüÿ — áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñîáëþäåíèè âñåõ ðåêîìåíäàöèé ëå÷àùåãî âðà÷à.
Ïðîãíîç äëÿ òðóäà — áëàãîïðèÿòíûé.
Äíåâíèêè
19.10.2012
Æàëîáû íà áîëü â íèæíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè, îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà 74 â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130 è 70 ìì ðò. ñò.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 17 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Ìåñòíî: óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû. Ãèïñîâàÿ ëîíãåòà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, íå ìåøàåò. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ è êðîâîñíàáæåíèå íå íàðóøåíû.
22.10.2012
Æàëîáû íà áîëü â íèæíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè, îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà 77 â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 125 è 70 ìì ðò. ñò.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Ìåñòíî: óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû. Ãèïñîâàÿ ëîíãåòà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, íå ìåøàåò. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ è êðîâîñíàáæåíèå íå íàðóøåíû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник