Историй болезней открытый перелом левой голени
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè, îñòðóþ áîëü â ïðàâîé íîãå, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ. Îòêðûòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçîâ îáåèõ êîñòåé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ìåòîäèêà îáñëåäîâàíèÿ òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî áîëüíîãî.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ñåâåðíûé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è âîåííîé õèðóðãèè.
Çàâ. Êàôåäðîé: äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð Ìàòâååâ Ð.Ï.
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò êàôåäðû Ìàêàðüèí À.Ñ.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Îòêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçîâ îáåèõ êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ
Êóðàòîð — ñòóäåíòêà IV êóðñà
6 ãð ïåäèàòðè÷åñêîãî
ôàêóëüòåòà Ñåìêèíà Å.Î.
Àðõàíãåëüñê 2015
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î.: ***
Âîçðàñò: 1974 ãîäà ðîæäåíèÿ.
Ïîë: ìóæñêîé.
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: õîëîñò.
Îáðàçîâàíèå: ïîëíîå ñðåäíåå.
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: áåçðàáîòíûé.
Äîìàøíèé àäðåñ: Óñòüÿíñêèé ð-îí
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 23 îêòÿáðÿ 2015 ã.
2. Æàëîáû
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè, îñòðóþ áîëü â ïðàâîé íîãå, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Íåâîçìîæíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíîãî ïåðåäâèæåíèÿ.
3. Anamnesis morbi
Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà 15.10.15,óïàë íà óëèöå. Òðàâìà íå ïðîèçâîäñòâåííàÿ — óëè÷íàÿ. Íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â Óñòüÿíñêîé ÖÐÁ — ïðîâîäèëîñü ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå è íàïðàâëåí äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ â ÀÎÊÁ, äîñòàâëåí ñàìîñòîÿòåëüíî.  óñëîâèÿõ ÀÎÊÁ áûëî íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà ïðàâóþ ïÿòî÷íóþ êîñòü. 09.11.15 âûïîëíåíà îïåðàöèÿ: âíåî÷àãîâûé êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííûé îñòåîñèíòåç ïðàâîé ãîëåíè àïïàðàòîì Èëèçàðîâà.
4. Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ â Óñòüÿíñêîì ð-íå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò. Ïîëó÷èë ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Áûë æåíàò, èìååò ðåáåíêà. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òèô, ìàëÿðèþ îòðèöàåò. Ýïèäåìè÷åñêèé ñòàòóñ — ãåïàòèò À â äåòñòâå. Ãåíåòè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
5. Status praesens
Îáùèé îñìîòð:
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Íàñòðîåíèå áîäðîå: íà êîíòàêò èäåò îõîòíî. Ðîñò — 186, âåñ — 82 êã, ÈÌÒ — 23,70 â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïî òåëîñëîæåíèþ — íîðìîñòåíèê. Òåìïåðàòóðà òåëà â ïîäìûøå÷íîé âïàäèíå 36.80Ñ. Êîæà ñâåòëî-ðîçîâîãî öâåòà, ñëåãêà âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ îòåêîâ íà òåëå íå îáíàðóæåíî. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ñêåëåòíîé ìóñêóëàòóðû äîñòàòî÷íàÿ. Ìåñòíîé àòðîôèè ìûøö, êîíòðàêòóð. Ñèëà ìûøö óìåðåííàÿ. Êîíå÷íîñòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íû. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íå îáíàðóæåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ ïðàâèëüíàÿ. Áîëåçíåííîñòè â ñóñòàâàõ ïðè îùóïûâàíèè è äâèæåíèè íåò. Èçìåíåíèÿ îêðàñêè êîæè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñóñòàâû ïîäâèæíû, âûïîëíÿþò âåñü îáúåì äâèæåíèé.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà ñåðäå÷íûé ãîðá íå îáíàðóæåí (ãðóäíàÿ êëåòêà íå äåôîðìèðîâàíà). Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ ãîëîâû, øåè è êîíå÷íîñòåé ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíà. Ñèìïòîì ÷åðâÿ÷êà íà âèñî÷íîé è ïëå÷åâîé àðòåðèÿõ îòñóòñòâóåò. Íàáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-îì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, ðàâíîìåðíûé, ïîëíûé, íàïðÿæåííûé. ×àñòîòà ïóëüñà 72 óäàðà â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò.
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ òîíîâ (3,4) íå âûÿâëåíî. Âíåñåðäå÷íûõ è âíóòðèñåðäå÷íûõ øóìîâ íåò. Ñîñóäèñòûõ øóìîâ íåò. Ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå — 130 ìì ðò. ñò., äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå — 75 ìì ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ñëèçèñòûå ÿçûêà, äåñåí, çåâà ðîçîâîãî öâåòà, ÿçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Íè ÿçâî÷åê, íè äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ â ïîëîñòè ðòà íå îáíàðóæåíî. Èçìåíåíèÿ çóáîâ, äåñåí, íåáà, ìèíäàëèí îòñóòñòâóþò.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âåíîçíàÿ ñåòü íà ïåðåäíåé ñòåíêå íå âûðàæåíà, ïåðèñòàëüòèêà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Íàïðÿæåíèÿ, ðàñõîæäåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, îïóõîëåé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà: ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî. Íàä êèøå÷íèêîì îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè: ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé, ñàìîñòîÿòåëüíûé. Ñòóë ðåãóëÿðíûé.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ âäàâëåíèé è äåôîðìàöèé. Ïðè ïàëüïàöèè ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü áåçáîëåçíåííàÿ. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïîÿñíèöû íå âûÿâëåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå îòìå÷àåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ïåðåäíåáîêîâàÿ ïîâåðõíîñòü øåè îáû÷íîé ôîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå èçìåíåíà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ïî ìóæñêîìó òèïó.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò, îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè. Íà çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå, îñÿçàíèå æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ñîí ñïîêîéíûé.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 16 â ìèíóòó, ãëóáèíà äûõàíèÿ îáû÷íàÿ, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, áîëåâûõ òî÷åê íå îáíàðóæåíî, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ðàâíîìåðíî â îáåèõ ïîëîâèíàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïåðêóññèÿ: ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè — íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà, øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5ñì. ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå íàä îáîèìè ëåãêèìè âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû ëåãêèõ, õðèïîâ íåò, áðîíõîôîíèÿ îòðèöàòåëüíàÿ.
6. Îðòîïåäîòðàâìàòîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Íà ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè íàëîæåí êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííûé àïïàðàò íàðóæíîé ôèêñàöèè Èëèçàðîâà.
Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü:
Ëåâàÿ: — äåôîðìàöèé íåò; îñü ïðàâèëüíàÿ;
— îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî êîíöåâîé ôàëàíãè òðåòüåãî ïàëüöà 82 ñì;
— àáñîëþòíàÿ äëèíà ïëå÷à îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî ëîêòåâîãî îòðîñòêà 35 ñì;
— àáñîëþòíàÿ äëèíà ïðåäïëå÷üÿ îò ëîêòåâîãî îòðîñòêà äî øèëîâèäíîãî îòðîñòêà 28 ñì;
— äëèíà êèñòè îò ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà äî äèñòàëüíîãî êîíöà íîãòåâîé ôàëàíãè 3ãî ïàëüöà êèñòè 20 ñì;
— Îáúåì äâèæåíèé:
 ïëå÷åâîì ñóñòàâå: â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè: ñãèáàíèå 90`; ðàçãèáàíèå 35`;
Âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè: îòâåäåíèå áåç ó÷àñòèÿ ëîêàòêè 90`; îòâåäåíèå ñ ó÷àñòèåì ëîïàòêè 180`; ðàòàöèîííûå äâèæåíèÿ: âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 55`, âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 30`.
Ëîêòåâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 45`; àìïëèòóäà 135`, óãîë ðàçãèáàíèÿ 180`, àìïëèòóäà 0;
Ëó÷åâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 100`, àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ 80`; óãîë ðàçãèáàíèÿ 120`, àìïëèòóäà ðàçãèáàíèÿ 60`; îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå 140`; óãîë ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 150`, àìïëèòóäà ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 30`. Óãîë ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 165`, àìïëèòóäà ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 15`, îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå 45`.
— Äëèíà îêðóæíîñòè ïëå÷à: â â/3 34 ñì; â ñð/3 31 ñì; â í/3 26 ñì.
Ïðàâàÿ: — äåôîðìàöèé íåò; îñü ïðàâèëüíàÿ;
— îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî êîíöåâîé ôàëàíãè òðåòüåãî ïàëüöà 82 ñì;
— àáñîëþòíàÿ äëèíà ïëå÷à îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî ëîêòåâîãî îòðîñòêà 35 ñì;
— àáñîëþòíàÿ äëèíà ïðåäïëå÷üÿ îò ëîêòåâîãî îòðîñòêà äî øèëîâèäíîãî îòðîñòêà 28 ñì;
— äëèíà êèñòè îò ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà äî äèñòàëüíîãî êîíöà íîãòåâîé ôàëàíãè 3ãî ïàëüöà êèñòè 20 ñì;
— Îáúåì äâèæåíèé:
— Îáúåì äâèæåíèé:
 ïëå÷åâîì ñóñòàâå: â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè: ñãèáàíèå 90`; ðàçãèáàíèå 35`;
Âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè: îòâåäåíèå áåç ó÷àñòèÿ ëîêàòêè 90`; îòâåäåíèå ñ ó÷àñòèåì ëîïàòêè 180`; ðàòàöèîííûå äâèæåíèÿ: âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 55`, âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 30`.
Ëîêòåâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 45`; àìïëèòóäà 135`, óãîë ðàçãèáàíèÿ 180`, àìïëèòóäà 0;
Ëó÷åâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 100`, àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ 80`; óãîë ðàçãèáàíèÿ 120`, àìïëèòóäà ðàçãèáàíèÿ 60`; îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå 140`; óãîë ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 150`, àìïëèòóäà ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 30`. Óãîë ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 165`, àìïëèòóäà ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 15`, îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå 45`.
— Äëèíà îêðóæíîñòè ïëå÷à: â â/3 34 ñì; â ñð/3 31 ñì; â í/3 26 ñì.
Íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü: Òàç ðàñïîëîæåí ïåðïåíäèêóëÿðíî ê äëèííîé îñè òóëîâèùà.
Ëåâàÿ è Ïðàâàÿ: — äåôîðìàöèé íåò; îñü ïðàâèëüíàÿ;
— îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà îò îñòè ïîäâçäîøíîé êîñòè äî íàðóæíîé ëîäûæêè 98 ñì;
— àáñîëþòíàÿ äëèíà áåäðà îò áîëüøîãî âåðòåëà áåäðåííîé êîñòè äî íàðóæíîãî íàäìûùåëêà áåäðåííîé êîñòè 51;
— àáñîëþòíàÿ äëèíà ãîëåíè îò íàðóæíîé ñóñòàâíîé ùåëè êîëåííîãî ñóñòàâà äî íàðóæíîé ëîäûæêè 49 ñì;
— Îáúåì äâèæåíèé:
Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 90`, àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ 90`, óãîë ïåðåðàçãèáàíèÿ 10`, îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå ñãèáàíèÿ/ðàçãèáàíèÿ 100`.
Êîëåííûé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ ñëåâà 45, ñïðàâà 50; àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ ñïðàâà 130, ñïðàâà 135; óãîë ðàçãèáàíèÿ ñïðàâà 160, ñëåâà 180; óãîë ïåðåðàçãèáàíèÿ ñïðàâà (-) 20, ñëåâà 5. Îáúåì äâèæåíèÿ ïî äóãå ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå ñïðàâà 110, ñëåâà 140. Ðîòàöèîííûå äâèæåíèÿ: íàðóæíàÿ ðîòàöèÿ ñïðàâà 15, ñëåâà 20; âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ ñïðàâà 10, ñëåâà 25, îáúåì ðîòàöèîííûõ äâèæåíèé ñïðàâà 25, ñëåâà 45. Îáúåâ êîëåííîãî ñóñòàâà ñïðàâà 42 ñì, ñëåâà 41 ñì.
7. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (áîëü â ñðåäíåé òðåòè ïðàâîé ãîëåíè), àíàìíåçà ( òðàâìà óëè÷íàÿ), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (áîëü, äåôîðìàöèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ïàëüïèðóþòñÿ ïðîêñèìàëüíûå è äèñòàëüíûå îòëîìêè, êðåïèòàöèÿ) ìîæíî çàïîäîçðèòü ó áîëüíîãî ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçîâ îáåèõ êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè.
8. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëëèðóáèí, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, Ê+, Na+, Ñà2+.
Êðîâü íà ñàõàð.
Rh è ãðóïïà êðîâè.
ÝÊÃ.
Öâåòíîå äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå âåí ïðàâîé ÍÊ.
9. Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû â ïðåäåëàõ íîðìû, èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ áåç îñîáåííîñòåé.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè 23.10.15: ôðàãìåíòèðîâàííûé âèíòîîáðàçíûé ïåðåëîì á/áåðöîâîé êîñòè ñ ñðåäíåé òðåòè, êîñîé ïåðåëîì ì/áåðöîâîé êîñòè â âåðõíåé òðåòè ñ íåçíà÷èòåëüíûì ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Öâåòíîå äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå âåí ïðàâîé ÍÊ 29.10.15: äàííûõ çà òðîìáîç âåí ïðàâîé ÍÊ íå âûÿâëåíî.
10. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïåðåëîìà îáåèõ ãîñòåé ãîëåíè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ:
1. Èçîëèðîâàííûì ïåðåëîì äèàôèçà ìàëîáåðöîâîé êîñòè: ïîâðåæäåíèå, êàê ïðàâèëî, ñëåäñòâèå ïðÿìîãî ìåõàíèçìà òðàâìû — óäàðà ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè. Òàê êàê ìàëîáåðöîâàÿ êîñòü íå íåñåò íàãðóçêè òåëà çíà÷èòåëüíîãî ñìåùåíèÿ îòëîìêîâ íå ïðîèñõîäèò è îïîðíàÿ ôóíêöèÿ ãîëåíè ñòðàäàåò íåçíà÷èòåëüíî. Ïîñòîÿííûé ñèìïòîì áîëü â ìåñòå ïåðåëîìà, ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü, ïðèïóõëîñòü ïðè ïàëüïàöèè.  îòëè÷èè îò óøèáà ãîëåíè ïðè ñáëèæàþùåì äàâëåíèè íà áåðöîâûå êîñòè ïîÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â çîíå ïåðåëîìà, à íå â îáëàñòè äàâëåíèÿ. Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà — ðåíòãåíîãðàììû ãîëåíè â äâóõ ïðîåêöèÿõ.
2. Óøèáîì ãîëåíè: ìåõàíèçì ïîâðåæäåíèÿ — ïðÿìîé, õàðàêòåðíû áîëü, ïðèïóõëîñòü ïðè ïàëüïàöèè, âîçìîæíà ãåìàòîìà â îáëàñòè ïîâðåæäåíèÿ, äåôîðìàöèÿ è èñêðèâëåíèå îñè ãîëåíè îòñóòñòâóþò. Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ ïåðåëîìîì ìàëîáåðöîâîé êîñòè èñïîëüçóþò ñëåäóþùèé ïðåì: â ñòîðîíå îò áîëåçíåííîãî ó÷àñòêà ãîëåíü çàõâàòûâàþò ñ áîêîâ è ñäàâëèâàþò (ñáëèæàþùåå äàâëåíèå íà áåðöîâûå êîñòè), ïðè ýòîì â ñëó÷àå ïåðåëîìà ïîÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü íå â çîíå äàâëåíèÿ, à â çîíå ïåðåëîìà. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìà ðåíòãåíîãðàììà ãîëåíè â äâóõ ïðîåêöèÿõ.
3. Èçîëèðîâàííûì ïåðåëîìîì äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè: ìåõàíèçì òðàâìû îáû÷íî ïðÿìîé, íî ìîæåò áûòü è íåïðÿìûì. Õàðàêòåðíî ñìåùåíèå îòëîìêîâ ïî øèðèíå è óãëîâîå ñìåùåíèå, ñìåùåíèå ïî äëèíå — ðåäêî (èç-çà «øèíèðóþùåãî» äåéñòâèÿ ìàëîáåðöîâîé êîñòè). ×àñòî âèäíà äåôîðìàöèÿ ãîëåíè è èñêðèâëåíèå åå îñè. Ïðè ïàëüïàöèè ãðåáíÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè îïðåäåëÿåòñÿ ñòóïåíåîáðàçíàÿ äåôîðìàöèÿ â îáëàñòè ïåðåëîìà, áîëåçíåííîñòü ïðè îñåâîé íàãðóçêå. Îïîðíîñòü êîíå÷íîñòè íàðóøåíà. Ãåìàòîìà íàä ìåñòîì ïåðåëîìà, ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà — ðåíòãåíîãðàôèÿ.
11. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Ds: Âòîðè÷íî îòêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçîâ îáåèõ êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè, ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Ìîæíî ïîñòàâèòü íà îñíîâàíèè:
1) Æàëîá áîëüíîãî íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè, îñòðóþ áîëü â ïðàâîé íîãå, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Íåâîçìîæíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíîãî ïåðåäâèæåíèÿ.
2) Àíàìíåçà: òðàâìà óëè÷íàÿ, íå ïðîèçâîäñòâåííàÿ, îñòóïèëñÿ, óïàë íà óëèöå.
3) Îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëü, äåôîðìàöèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ïàëüïèðóþòñÿ ïðîêñèìàëüíûå è äèñòàëüíûå îòëîìêè, êðåïèòàöèÿ).
4) Èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè 23.10.15: ôðàãìåíòèðîâàííûé âèíòîîáðàçíûé ïåðåëîì á/áåðöîâîé êîñòè ñ ñðåäíåé òðåòè, êîñîé ïåðåëîì ì/áåðöîâîé êîñòè â âåðõíåé òðåòè ñ íåçíà÷èòåëüíûì ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
12. Äíåâíèêè
9.11.15
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ×Ä=16, ×ÑÑ=64. Áîëè â íîãå áåñïîêîÿò íåìíîãî ìåíüøå. Ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ: çâóê ëåãî÷íîé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íåò. Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà è ãðàíèöû áåç èçìåíåíèé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíû.
Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ïðîäîëæåíà.
10. 11.15
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ×Ä=16, ×ÑÑ=70. Ïàñòîçíîñòü ñòîïû âûðàæåíà íåìíîãî áîëüøå. Ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ: çâóê ëåãî÷íîé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íåò. Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà è ãðàíèöû áåç èçìåíåíèé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíû.
Ïàöèåíò âûïèñûâàåòñÿ íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
13. Ïðîãíîç
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, âîññòàíîâëåíèå ñòðóêòóðû è ôóíêöèè êîíå÷íîñòè îáû÷íî ïðîèñõîäèò â òå÷åíèè 2-3 ìåñÿöåâ, ïîñëå âûçäîðîâëåíèÿ áîëüíîé, ìîæåò áåñïðåïÿòñòâåííî ðàáîòàòü.
14. Ýïèêðèç
îòêðûòûé ïåðåëîì ãîëåíü òðàâìàòîëîãè÷åñêèé
Áîëüíîé À, 41 ãîä, Óñòüÿíñêèé ð-îí, íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â îòäåëåíèè òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè N2 ÀÎÊÁ ñ 23.10.15 ïî 10.11.15.
Äèàãíîç: Âòîðè÷íî îòêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Âòîðè÷íî îòêðûòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà ìàëîáåðöîâîé êîñòè ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Òðàâìà áûòîâàÿ, 15.10.15 — óïàë íà óëèöå. Áðèãàäîé «Ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè» áûë äîñòàâëåí â Óñòüÿíñêóþ ÖÐÁ — ïðîâîäèëîñü ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå. Äëÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíåíèÿ 23.10.15 áûë íàïðàâëåí â ÀÎÊÁ. Ïðè ïîñòóïëåíèè îñìîòðåí äåæóðíûì òðàâìàòîëîãîì, íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà ïðàâóþ ïÿòî÷íóþ êîñòü. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè N2 ÀÎÊÁ ïî ñðî÷íûì ïîêàçàíèÿì. Ïðîâåäåíî îáùåêëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå.
Îïåðàöèÿ 09.11.15: Âíåî÷àãîâûé êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííûé îñòåîñèíòåç ïðàâîé ãîëåíè àïïàðàòîì Èëèçàðîâà. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áëàãîïðèÿòíî. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå: àíàëüãåòèêè, ïåðåâÿçêè, ÀÁÒ (öåôàçîëèí), àíòèêîàãóëÿíòû.
Áîëüíîé àêòèâèçèðîâàí, ðàçðåøåíà õîäüáà ñ êîñòûëÿìè ñ ïîëíîé íàãðóçêîé íà ïðàâóþ íîãó. Íà ïîñëåäíåé ïåðåâÿçêå: àïïàðàò Èëèçàðîâà ñòàáèëåí, âîñïàëåíèÿ â ìåñòàõ âûõîäà ñïèö Êèðøíåðà íåò. Ðàíà íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ñðåäíåé òðåòè ïðàâîé ãîëåíè çàæèâàåò ïîä êîðî÷êîé. Íà êîíòðîëüíûõ Rg-ñíèìêàõ ïðàâîé ãîëåíè ñòîÿíèå îòëîìêîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óëó÷øèëîñü.
Âûïèñûâàåòñÿ íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ëèñò î íåòðóäîñïîñîáíîñòè íå òðåáóåòÿ.
Ðåêîìåíäîâàíî:
— Ëå÷åíèå ó õèðóðãà â ïîëèêëèíèêå ïî ì/æ, ÿâêà íà ïðèåì 12.11.15ã
— Õîäèòü ñ ïîëíîé íàãðóçêîé íà ïðàâóþ íîãó.
— Ðåäêèå ïåðåâÿçêè ñ àíòèñåïòèêàìè äî ïîëíîãî çàæèâëåíèÿ ðàíû.
— ËÔÊ, ðàçðàáîòêà äâèæåíèé â ïðàâîì êîëåííîì ñóñòàâå, ðàáîòà ïàëüöàìè ïðàâîé ñòîïû.
— Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè â 2õ ïðîåêöèÿõ ÷åðåç 8 íåäåëü ïîñëå âûïèñêè ñ ÿâêîé ê òðàâìàòîëîãó ÎÊÏ.
— Îñòåîãåíîí 2 òàá. 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèè 1 ìåñÿöà, ÷åðåç ìåñÿö ïîâòîðèòü êóðñ.
— Öèïðèíîë 0,5 ïî 1 òàá. 2 ðàçà â äåíü, 14 äíåé
— Êåòîíàë 0.1 ïî 1 òàá ïðè áîëÿõ + Îìåïðàçîë 20 ìã
— Îáðàáîòêà ìåñò âûõîäà ñïèö ñïèðòîâûìè ðàñòâîðàìè 1 ðàç â 7-10 äíåé, ñìåíà òóôèêîâ.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Í.Â. Êîðíèëîâ «Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ», Ñ.-Ïåòåðáóðã 2001ã.
2. Õ.À. Ìóñàëàòîâ, Ã.Ñ.Þìàøåâ «Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ», Ìîñêâà 1995ã.
3. Â.Â. Êëþ÷åâñêèé è äð. «Îñòåîñèíòåç ñòåðæíÿìè ïðÿìîóãîëüíîãî ñå÷åíèÿ», ßðîñëàâëü 1993ã.
4. Â.Î. Ìàðêñ «Ìåòîäèêà îáñëåäîâàíèÿ òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî è îðòîïåäè÷åñêîãî áîëüíîãî», — Ìèíñê, 1996 ã.
5. Ã.Ñ. Þìàøåâ «Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ», — Ìîñêâà, 1990 ã.
6. À.Ï. Ñêîáëèí «Ðóêîâîäñòâî ê ïðàêòè÷åñêèì çàíÿòèÿì ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè Ìîñêâà, 1995 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
DS.: закрытый спиральный перелом костей левой голени: большеберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади, малоберцовой кости в нижней трети со смещением костных отломков дистального фрагмента кзади.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О.:
Возраст: 30 лет
Дата поступления:
Место работы: слесарь
Место жительства: Рязанская обл, рязанский район с.Коровье.
Паспорт: выдан 18.05.98. кем: Рязнским РОВД
Полис: с
ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении:
При поступлении больной предъявлял жалобы на острую боль в средней трети левой голени, отёк левой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия.
Жалобы на момент курации:
На ноющую боль в средней трети левой голени. Отёк пальцев левой стопы.
Anamnesis morbi
Травма получена в результате падения с забора высотой 2м, на выпрямленную левую ногу. В РОКБ доставлен бригадой скорой помощи по экстренным показаниям через 1,5 часа после травмы. Транспортная иммобилизация осуществлена транспортной шиной с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава.
Anamnesis vitae
Родился 29.04.1966 года в г. Костроме. Окончил десантное училище г. Рязани. Проходил срочную сужбу в десантных войсках. С 1988 по 2002г служил офицером в армии. С 2002 г слесарь.
В 1995г женился, в браке имеет одного ребёнка.
Вредные привычки: курение по одной пачке в день, алкогольными напитками не злоупотребляет.Употребление наркотических веществ отрицает.
Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина в 5 лет. В 16 лет – операция по поводу привычного вывиха правого плеча.
Аллергологический анамнез: на прием лекарственных препаратов, на пыльцу растений и шерсть животных, пищевые продукты, аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает.
Компоненты крови не переливались.
В семье заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом и венерическими заболеваниями не было.
Status praesens
Состояние больного удовлетворительное. Положение вынужденное.
Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Подкожный жировой слой развит умеренно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. На коже левого предплечья обнаруживаются послеоперационные шрамы в области диафиза и проксимального эпифиза.
Органы дыхания.
Дыхание носом, свободное, беззвучное, брюшного типа. Грудная клетка цилиндрическая, нормостеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 3,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 5 межреберий, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре сердеечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии. Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 120/75 мм.рт.ст. справа, 125/80 мм.рт.ст. слева.
Система пищеварения.
Осмотр – слизистая рта розовая, язык розовый, слегка обложен белым налетом по краям и на спинке, миндалины не изменены, зубов 32. Кариозных изменений не обнаружено. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – V ребро по парастернальной линии, V ребро по правой СКЛ, VI ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 5 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае X ребра по правой передней подмышечной линии.
Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.
Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная.
Мочеполовая система.
Осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, по мужскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система.
Щитовидная железа однородная, не пальпируется. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны. Оволосенение по муржскому типу.
Нервная система.
Ориентирован во времени и пространстве, сознание ясное. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Мышцы развиты правильно, симметрично. Тонус сохранен с обеих сторон на верхних конечностях, нижние конечности проверить не представляется возможным из-за травмы. Координация движений сохранена. Патологических рефлексов не отмечается, равно как и менингеальных знаков. Гиперэстезия кожи левых голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена. Несколько ускорена утомляемость.
Status loсalis
Ось правой голени нарушена за счет вальгуса в с/з. Умеренный отек левой голени и стопы. Имеется патологическая подвижность в с/з голени. Активные движения отсутствуют. Пассивные движения резко болезненны. Локальная боль в месте перелома, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке.
Деформация и укорочение голени, патологическая подвижность, крепитация отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может.
Предварительный диагноз
На основании:
жалоб: острая боль в месте перелома, отек левой голени, невозможность самостоятельного передвижения;
анамнеза заболевания: падение с высоты 2 метров, правая нога как будто ушла вперед из-под тела и больной всей массой своего тела «осел» на левую ногу;
— Status loсalis Локальная боль в месте перелома, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке.
Деформация и укорочение голени, патологическая подвижность, крепитация отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может.
можно сформировать предварительный диагноз: закрытый перелом костей голени в средней трети.
Дифференциальная диагностика.
Дифдиагноз следует проводить с: если имеется перелом только большеберцовой кости, а малоберцовая цела, В этих случаях форма голени меняется мало, больной может поднять ногу.
Основную роль в постановке окончательного диагноза играют рентгенография в двух проекциях с характерными данными.
План обследования
Дополнительные методы обследования
1. Рентгенография голени левой ноги в двух стандартных проекциях.
Лабораторные методы обследования
2. ЭКГ
3. ФЛГ
4. Общий анализ крови
5. Общий анализ мочи
6. Анализ на руппу крови,
7. Анализ крови резус фактор
8. Анализ на RW и ИФА
9. Биохимический анализ крови
10. Коагулограмма
11. Анализ крови на содержание сахара
Результаты дополнительного обследования
Рентгенография левой голени при поступлении от 16, 04, 2008.: определяется перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением дистального фрагмента кзади, почти на диаметр кости, кнутри на толщину кортикального слоя с захождением фрагментов по длине и под углом, открытым кнутри и кпереди. Перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади.
Результаты лабораторного исследования:
ЭКГ 16.04.08г.: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.
ФЛГ12.02.08г.: легочной патологии не выявлено.
Консультация терапевта 16.04.08г.: Жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. АД 130/85 мм.рт.ст. Пульс: 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Противопоказаний к оперативному лечению нет.
1. Общий анализ крови (16.04.08):
Эритроциты — 4,8*1012/л
Hb — 146 г/л
Лейкоциты – 6,2*109/л
палочкоядерные — 1%
сегментоядерные — 66%
Лимфоциты — 27%
Моноциты — 6%
CОЭ — 12 мм/ч
Общий анализ мочи 16 04. 2008
Цвет — свефло-желтый
Прозрачная
Реакция — кислая
Уд. вес — 1027
Белок — 0 г/л
Лейкоциты – 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения
3. Определение гр кр. И рез фактора (16.04.08): О ( I ) Rh +
4. Биохимический анализ крови (21.04.08):
Общийбелок-70г/л
Билирубин общ. – 7,8 мкмоль/л
Прямой – 1,8 ммоль/л
Непрямой–6,0ммоль/л
Мочевина-5,74ммоль/л
Остаточный азот – 14,2 ммоль/л
Креатинин – 96 ммоль/л
АсАТ – 24 Е/л АЛАТ — 26 Е/л
5. Анализ крови на глюкозу(21.04.08) : 5,6 ммоль/л
6. Коагулограмма(21.04.08):
Фибриноген — 3,11 г/л
Фибринолитическая активность – 61%
Толерантность плазмы к гепарину — 6 мин. 30 сек.
Тромбиновое время – 15сек.
Активность фибриназы – 60%
Фибриноген В – отр.
Протромбиновый индекс – 1,0
7. Анализ крови на RW и ИФА (16.04.08) — отрицательные.
Окончательный клинический диагноз
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания Status praesens, Status loсalis и объективного обследования: Рентгенография левой голени от 16, 04, 2008.: определяется перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением дистального фрагмента кзади, почти на диаметр кости, кнутри на толщину кортикального слоя с захождением фрагментов по длине и под углом, открытым кнутри и кпереди. Перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади. Можно выставить окончательный клинический диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом средней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением отломков.
План лечения
— блокада области перелома 10ml 2% р-ра новокаина
— Репозиция отломков методом функционального скелетного вытяжения.
Расчет груза: скелетное вытяжение голени проводится 1/10 веса пациента. больной массой 80кг 80*0,1=8 кг;
-Фиксация: наложение циркулярной гипсовой повязки до средней трети бедра на 2,5-3 месяца.
-Активация репаративных процессов:никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; витамин В12 500, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
Наложение скелетного вытяжения 16, 04, 2008
Область перелома до введения спицы обезболивают 20—30 мл 1—2% раствора новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы предварительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. После введения спицы — кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование — конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3—4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется небольшая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу. с помощью ручной дрели через бугристость пяточной кости через предпологаеые места введения проведена спица Кершнера, закреплена в скобе цито. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 8 кг.
ДНЕВНИКИ
25, 04, 2008
Общее состояние больной удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=64. Предъявляет жалобы на ноющие болив месте переломаи проведения спиц. Выраженная постозность левой ноги. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Перитониальные симптомы не выявлены.
27, 04, 2008
Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=70. Пастозность стопы выражена немного больше. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений.
29, 05, 2008
Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=72. Пастозность стопы практически отсутствует, боли практически не беспокоят. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный.
2, 05, 2008
Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=17, ЧСС=69. Пастозность стопы практически отсутствует, боли практически не беспокоят. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный.
Эпикриз
Шлыков Андрей Андреевич 30 лет находился на лечении в травматологическом отделении ОКБ с 16 04 2008 по продолэжает лечение, с диагнозом: закрытый перелом костей левой голени в нижней трети со смещением.
При поступлении больной предъявлял жалобы на ноющую боль в средней трети левой голени, отёк левой голени. Боль резко усиливается при попытке движения, при пальпации и ослабевает в покое.
Травма получена в результате падения с забора высотой 2м, на выпрямленную левую ногу.
16.04.08г. Проведено наложение скелетного вытяжения. анестезия 2% раствором новокаина пяточной кости и предпологаемые места введения спицы. с помощью ручной дрели через бугристость пяточной кости через предпологаеые места введения проведена спица Кершнера, закреплена в скобе цито. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 8 кг. Ножной конец кровати поднят на 15 см. Продолжает лечение.
Рекомендации
1. через 5 дней с момента наложения скелетного вытяжения — R контроль, уменьшения груза.
2. Через 4 недели с контроль, снятие скелетного вытяжения, наложение циркулярной гипсовой повязки до средней трети бедра на 2,5-3 месяца.
3. Ходьба на костылях без опоры на повреждённую ногу 2 мес.
4. R контроль после снятия гипсовой повязки, явка к хирургу по месту жительства.
Прогноз.
Для жизни – благоприятный.
Для труда – благоприятный.
Для здоровья – благоприятный.
Список используемой литературы:
1. «Травматология и ортопедия» Н.В. Корнилова
2. «Травматология и ортопедия» Г.С. Юмашева
3. Краткий курс травматологии и ортопедии Е.А. Назаров, А.А. Зубов, А.В. Селезнев.
Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Источник