Истории болезни хирургия переломы
Курс травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии кафедры общей хирургии
История болезни
Больной: ФИО, 49 лет
Клинический диагноз: Закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков
2010
Паспортная часть
Ф. И.О.:.
Возраст: 49 года.
Пол: мужской.
Национальность: русский
Место жительства: г. Киров
Место работы: не работает
Дата и время поступления в клинику: 17.03.10 16.00 экстренно
Диагноз: а) предварительный – закрытый перелом нижней трети диафизов костей голени справа;
б) клинический – закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков.
Жалобы больного при поступлении в клинику
Перелом костей правой голени, сильная боль в месте перелома, отек правой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия.
Анамнез заболевания
Днем 17 марта 2010 года поскользнулся и упал в районе автовокзала. Левая нога как будто ушла вперед из-под тела и больной всей массой своего тела «осела» на правую ногу. Сознание не терял, самостоятельно подняться не смог, прохожие вызвали скорую помощь. Бригадой скорой помощи была произведена транспортная иммобилизация, обезболивание. Госпитализирован в травматологическую больницу.
Со слов наследственной патологии не отмечается. Аллергологический анамнез – не отягощен.
Анамнез жизни
Родился в Кирове, рос и развивался нормальным ребенком. Профессия: водитель. Женат, есть дочь. Питание со слов достаточное, разнообразное.
Был удален желчный пузырь, апендэктомия.
Общесоматический статус
Состояние больного удовлетворительное. Положение пассивное.
Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Подкожный жировой слой развит избыточно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна.
Органы дыхания.
Дыхание носом, беззвучное, грудного типа. Грудная клетка цилиндрическая, нормостеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 3,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 5 межреберий, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре верхушечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой СКЛ, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой СКЛ, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 120/75 мм. рт. ст. справа, 125/80 мм. рт. ст. слева.
Индекс Альговера 1,5
Система пищеварения.
Осмотр – слизистая рта розовая, язык розовый, слегка обложен белым налетом по краям и на спинке, миндалины не изменены, зубов 32. Кариозных изменений не обнаружено. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – V ребро по парастернальной линии, V ребро по правой СКЛ, VI ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 5 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае X ребра по правой передней подмышечной линии.
Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.
Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная.
Мочеполовая система.
Осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, по женскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система.
Щитовидная железа однородная, пальпируется небольшое увеличение, но на глаз не видна. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны. Отмечается ожирение I степени.
Нервная система.
Высшие мозговые функции в норме. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Мышцы развиты правильно, симметрично. Тонус сохранен с обеих сторон на верхних конечностях, нижние конечности проверить не представляется возможным из-за травмы. Координация движений сохранена. Патологических рефлексов не отмечается, равно как и менингеальных знаков. Гиперэстезия кожи правой голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена. Несколько ускорена утомляемость.
Status localis
При поступлении боль в области правой голени. Выраженный отек, больше в нижней половине голени, кожа напряжена. В нижней трети голени определяется патологическая подвижность, явно видна деформация голени в нижней трети. Пальпируются проксимальные и дистальные отломки большеберцовой кости. Пальпация болезненна. Гиперэстезия кожи правой голени и бедра в связи с травмой
Предварительный диагноз
Закрытый перелом нижней трети костей голени справа со смещением отломков.
Лабораторно-инструментальные исследования
Общий анализ крови, 28.03.03.
Hb 132 г/л; R 4,34*1012/л; ЦП= 0,9; L 7,1*109/л; СОЭ 15 мм/ч; лейкоцитарная формула: юные – 0; палочкоядерные – 1; сегментоядерные – 53; эозинофилы – 3; лимфоциты – 29; моноциты – 6.
Биохимический анализ крови, 29.03.03.
Билирубин общий 7,56 мкмоль/л, прямой – 0; непрямой – 7,56 мкмоль/л; общий белок – 72 г/л; тимоловая проба – 3,30 единиц; β-липопротеиды 42 мг/л.
Общий анализ мочи, 28.03.03.
Цвет – желтый; прозрачность – полная; удельный вес – 1011 кг/м3; белок – 30 мг/л; L 5-7 в п/з; R 3-4 в п/з; плоского эпителия много.
Яйца глистов в кале не обнаружены, 29.03.03. RV отрицательная, 29.03.03. Рентгенография, 28.03.03.
Рентгенография правой голени в двух проекциях: косо-винтообразный перелом нижней трети обеих костей голени со смещением костных отломков.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании:
- жалоб: перелом костей правой голени, сильная боль в месте перелома, отек правой голени, невозможность самостоятельного передвижения; анамнеза: подскользнулся на улице. клинических данных: гиперэстезия кожи правой голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена; status localis: боль в области правойголени, выраженный отек, больше в нижней половине голени, кожа напряжена; в нижней трети голени определяется патологическая подвижность, явно видна деформация голени в нижней трети; пальпируются проксимальные и дистальные отломки большеберцовой кости, пальпация болезненна инструментальных методов исследования: рентгенография правой голени в двух проекциях: косо-винтообразный перелом нижней трети обеих костей голени со смещением костных отломков – был выставлен клинический диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков.
Лечение
режим постельный до операции и 4-5 дней после операции; диета – стол №15 с увеличением количества продуктов, содержащих кальций и витамины; скелетное вытяжение в течение 5 дней с грузом 5 кг; наложение аппарата Елизарова; ампициллина тригидрат по 0,5 г 4 раза в день; анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при болях; димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при болях; баралгин 5,0 в/м при сильных болях; никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; витамин В12 500γ, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; экстракт алоэ жидкий для инъекций, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; раствор натрия хлорида 0,9% в/в капельно во время операции; соллюкс на левую голень через 3 дня после операции; активные движения левой конечностью через 5 дней после операции.
Обоснование назначений:
постельный режим для профилактики вторичного смещения костных отломков и осложнений травмы; диета с повышенным содержанием кальция и витаминов для ускорения регенерации костей; скелетное вытяжение с целью расслабления мышц голени и облегчения репозиции костных отломков, т. к. отек выражен, а линия перелома косо-винтообразная; наложение аппарата Елизарова для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза в связи со смещением костных отломков; ампициллина тригидрат с целью профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений со стороны голени; анальгетики и димедрол с целью снятия болей и успокаивающего эффекта; никотиновая кислота для расширения сосудов и уменьшения отека, улучшения питания костных отломков и поврежденных мягких тканей; витамин В12 для улучшения обменных процессов; экстракт алоэ жидкий для инъекций в качестве рассасывающего инфильтрат препарата и биостимулятора; раствор натрия хлорида 0,9% с целью восполнения возможной кровопотери при операции и профилактики снижения артериального давления во время операции при применении перидуральной анестезии; соллюкс и активные движения для нормализации кровотока в зоне перелома и улучшения регенерационных свойств тканей.
Рецепты:
ампициллина тригидрат
Rp.: Ampicillini trihydratis 0,25
D. t.d. N. 40 in tab.
S. По 2 таблетки 4 раза в день.
#
раствор анальгина
Rp.: Sol. Analgini 50% — 2,0
D. t.d. N. 10 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно при болях.
#
раствор димедрола
Rp.: Sol. Dimedroli 1% — 1,0
D. t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно с анальгином в 1 шприце при болях.
#
баралгин
Rp.: Sol. Baralgini 5,0
D. t.d. N. 5 in amp.
S. По 5 мл внутримышечно при сильных болях.
#
никотиновая кислота
Rp: Sol. Acidi nicotinici 5%-1,0
D. t.d. N. 20 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.
#
витамин В12
Rp.: Sol. Cianocobalamini 500г-1,0
D. t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день 10 дней.
#
экстракт алоэ жидкий для инъекций
Rp: Extr. Aloёs fluidum pro injectionibus – 1,0
D. t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.
#
раствор натрия хлорида
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0
D. t.d. N. 3
S. По 300-500 мл внутривенно капельно во время операции.
#
Наложение скелетного вытяжения
Так как место перелома было обезболено новокаином в травм. пункте, то проведено дополнительное обезболивание 10 мл 2% раствора новокаина. Проведена анестезия 2% раствором новокаина пяточной кости и с помощью ручной дрели через бугристость этой кости проведена спица. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 5 кг. Ножной конец кровати поднят на 15 см.
Наложение аппарата Елизарова
Проведена перидуральная анестезия лидокаином. Через 5 минут после анестезии начато проведение спиц. Проведено с помощью ручной дрели по 2 спицы через каждый отломок большеберцовой кости. Спицы проведены взаимно перпендикулярно. Кожа в местах выхода спиц прикрыта марлевыми шариками и резиновыми колпачками. Наложены кольца аппарата, соединены стержнями с ориентировкой оси отломков через центр кольца. Спицы натянуты, свободные концы их загнуты.
Прогноз и профилактика
Прогноз: при проведении правильного лечения положительный прогноз, полное сращение костных отломков.
Профилактика: предупреждение травм, снижение массы тела до оптимальной, т. е. лечение ожирения.
Дневник
23.03.10 г А/Д 120/80 мм. рт. ст., ps’ 76.
Состояние больного удовлетворительное. Совершает движения в постели, поворачивается, может садиться в постели, спуская ноги вниз, но на ноги вставать или опираться на них не пытается. Сохраняются боли в голени, но не настолько сильные, чтобы применять анальгин. Аппетит хороший, естественные отправления в норме. Сон восстановился.
24.03.10 г., 1000 часов.
А/Д 115/75 мм. рт. ст., ps’ 78.
Состояние больного удовлетворительное. Боли в левой голени остаются, ноющего характера. Резких, сильных болей не бывает. Пытается опираться на левую ногу при опускании с постели, но из-за слабости мышц и страха нога подгибается. Ощущение слабости в левой ноге. Аппетит в норме; физиологические отправления и сон хорошие, регулярные.
Эпикриз.
Больной, :ФИО, поступил 17 марта, 16-00 часов в клинику с предварительным диагнозом закрытый перелом нижней трети диафизов костей голени слева с жалобами: перелом костей левой голени, сильная боль в месте перелома, отек левой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия.
Объективно: общесоматическое состояние удовлетворительное, гиперэстезия кожи правой голени и бедра в связи с травмой. Локально: при поступлении боль в области левой голени, выраженный отек, больше в нижней половине голени, кожа напряжена; в нижней трети голени определяется патологическая подвижность, явно видна деформация голени в нижней трети; пальпируются проксимальные и дистальные отломки большеберцовой кости, пальпация болезненна. Рентгенография левой голени в двух проекциях: косо-винтообразный перелом нижней трети обеих костей голени со смещением костных отломков.
Был выставлен диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков.
Было назначено лечение:
режим постельный до операции и 4-5 дней после операции; диета – стол №15 с увеличением количества продуктов, содержащих кальций и витамины; скелетное вытяжение в течение 5 дней с грузом 5 кг; наложение аппарата Елизарова; ампициллина тригидрат по 0,5 г 4 раза в день; анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при болях; димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при болях; баралгин 5,0 в/м при сильных болях; никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; витамин В12 500γ, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; экстракт алоэ жидкий для инъекций, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; раствор натрия хлорида 0,9% в/в капельно во время операции; соллюкс на левую голень через 3 дня после операции; активные движения левой конечностью через 5 дней после операции.
К концу наблюдения состояние больной улучшилось: стала опираться при ходьбе на левую ногу, боли почти исчезли. Рекомендовано закончить курс лечения, в последующем стараться предупреждать травмы, снизить массу тела путем лечения ожирения.
Источник
История болезни
Клинический диагноз: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество
Пол мужской
Возраст (полных лет) 59 лет
Место жительства
Место работы инвалид II группы
Профессия или должность фрезеровщик
Дата поступления
Кем направлен больной ССМП
Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 2 суток
Диагноз направившего ушиб грудной клетки с переломом V, VI
учреждения ребер справа
Диагноз при поступлении перелом VI, VII, VIII ребер, сустава со
смещением с повреждением легкого
Диагноз клинический закрытый перелом VI, VII, VIII ребер
справа с повреждением легкого
Диагноз заключительный
клинический
а) основной закрытый перелом VI, VII, VIII ребер
с повреждением легкого
б) осложнение основного гидропневмоторакс справа, подкожная
эмфизема
в) сопутствующий ИБС: стенокардия напряжения
Жалобы при поступлении
Больной жаловался на сильные постоянные боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании, одышку, общую слабость.
Жалобы на момент курации
Больной жаловался на тупые боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
18. 02. 05 утром, по словам больного, он курил на лестничной площадке, закружилась голова, упал. Сразу по-чувствовал боль в правой половине грудной клетке, а через несколько минут присоединилась одышка. В после-дующие 2 дня жалобы оставались прежними, присоединилась субфебрильная температура. Принимал анальгин. За помощью обратился 20. 02. 05 на ССМП, откуда был направлен в БСМП на госпитализацию по экстренным показаниям.
История жизни (Anamnesis vitae)
Место рождения – рязанская область. Родился от первой беременности, протекавшей без патологии. На момент рождения пациента возраст матери составлял 22 года, отца – 24года. Вес при рождении 3,5 кг, рост 51 см. Нахо-дился на естественном вскармливании до полугода. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Особенностей развития в юношеском возрасте не выявлено. Прививки выполнены в соответствии с календарем.
Жилищные условия удовлетворительные.
Питание удовлетворительное.
До получения II группы инвалидности работал по рабочей сетке (фрезеровщиком, экскаваторщиком).
Вредные привычки: курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: простудные, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь с 1990 года, инвалид II группы по данному заболеванию с 1997 года, перенес острый инфаркт миокарда в 2003 году.
Аллергических реакций не выявлено.
Семейный анамнез и наследственность: мать пациента в течение 25 лет страдала гипертонической болезнью.
Настоящее состояние больного (Status prаesens)
Общее состояние средней тяжести. Положение вынужденное (ортопноэ). Сознание ясное. Телосложение про-порциональное, вес 72 кг, рост 183 см. Номостеническая конституция. Температура тела 37, 20С. Кожные покро-вы и видимые слизистые обычной окраски, без высыпаний, обычной влажности. Эластичность кожи обычная, отеков нет. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отмечается болезненность и крепитация при пальпации грудной клетки справа.
Мышечных атрофий нет. Костно-суставных деформаций не выявлено. Отмечается болезненности при пальпации ребер справа.
Система органов дыхания.
Окружность грудной клетки равна 98 см. Дыхание самостоятельное, поверхностное, в дыхании участвуют мышцы правой половины грудной клетки. Частота дыхательных движений составляет 20 в 1 минуту.
Форма грудной клетки нормостеническая, тип дыхания брюшной. При пальпации в области V-IX ребер по зад-ней аксиллярной линии выявляется резкая болезненность, патологическая подвижность ребер, определяется кожная крепитация. Перкуторно отмечается притупление звука на уровне X-XII ребер справа по задней, сред-ней, передней аксиллярным линиям, тимпанический звук на уровне VI-X ребер справа по задней, средней, пе-редней аксиллярным линиям. Верхушки легких спереди определяются на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига составляют 6 см с каждой стороны. Ширина верхушки левого и правого легкого составляет по 2,5 см. Нижняя граница левого легкого проходит по передней аксил-лярной линии на уровне VII ребра, по средней аксиллярной – VIII, по задней аксиллярной – IX, по лопаточной – X ребро, по паравертебральной – на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка. Нижняя граница правого легкого проходит по парастернальной линии в пятом межреберье, по среднеключичной линии на уровне V ребра, по передней аксиллярной – VI ребра, по средней аксиллярной – VII ребра, по задней аксиллярной – VIII ребра, по лопаточной – IX ребра, по парастернальной – остистого отростка X грудного позвонка. Подвижность нижнего края левого легкого в пределах нормы и составляет 3 см по средней аксиллярной линии на вдохе и 2 см на выдохе, максимальная – 5 см. Подвижность нижнего края правого легкого снижена и составляет по 3 см по среднеключичной линии на вдохе и 2 см на выдохе, максимальная – 3 см. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное над нижними отделами правого легкого, где также выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы. В остальных отделах легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Видимой пульсации периферических сосудов нет. Пульс на артериях хорошего наполнения, ритмичный. Часто-та пульса составляет 92 в 1 минуту. Область сердца внешне не изменена. При пальпации верхушечный и сердеч-ный толчки не определяются.
Перкуторные границы абсолютной и относительной тупости в норме. Границы относительной тупости распо-ложены: правая – на 1 см от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне III ребра. Поперечник относительной тупости равен 11 см. Границы абсолютной тупости проходят: правая – по левому краю грудины, левая – на 2 см кнутри от границы относительной тупости, верхняя – на уровне IV ребра. Сердечные тоны приглушены во всех точках, ритм сердечной деятельности правильный. Артериальное давление 130/90 мм. рт. ст. Шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений составляет 92 в 1 минуту. Дефицита пульса нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит сохранен, количество выпиваемой в день жидкости – 1,5 л. Дефекация ежедневно, кал оформленный, коричневый.
Осмотр полости рта: язык обычной окраски, влажный, зубы кариозные, протезов нет. Зев не гиперемирован, налетов, отечности нет. Миндалины не увеличены, чистые.
Живот не увеличен в размерах, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не определяет-ся.
Пальпация живота в положении на спине, лежа на правом и левом боку безболезненна. Тонус брюшных мышц обычный. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации выслушивается перистальтика всех отделов тонкого и толстого кишечника. Перкуторно звук притупленный над всеми отделами кишечника.
Перкуторные границы печени: верхняя граница абсолютной тупости печени проходит по правой парастернальной линии у верхнего края VI ребра, по среднеключичной линии – по VI ребру, по передней аксиллярной линии – по VII ребру. Высота печеночной тупости, определяемая по расстоянию между нижней и верхней границами абсолютной тупости, составляет 10 см по передней аксиллярной линии, 10 см по среднеключичной линии, 9 см по парастернальной линии. При пальпации печени ее поверхность гладкая, консистенция плотная, край закруглен. Печень безболезненна. Пальпация в проекции желчного пузыря безболезненна. Пальпация области селезенки безболезненна, перкуторно продольный размер равен 8 см, поперечный – 4 см.
Прямая кишка: при внешнем осмотре видимых изменений нет. При пальцевом исследовании определяется нор-мальный тонус сфинктера; внутренние геморроидальные узлы, инфильтраты, припухлости не определяются.
Мочевыделительная система.
Дизурических явлений больной не отмечает. Пальпация области почек, мочевого пузыря безболезненна. Моча соломенно-желтого цвета.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система.
Сознание ясное, память не изменена. Оболочечных симптомов нет. Очаговые неврологические симптомы не выявляются.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного на боли в грудной клетке, одышку, данных анамнеза (падение с ударом грудной клеткой), данных объективного обследования (болезненность в области V-IX ребер справа, кожная крепитация, патологическая подвижность ребер, учащение частоты дыхательных движений до 20 в 1 минуту, ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого при аускультации, учащение частоты сердечных сокращений до 92 в 1 минуту) можно заподозрить перелом V-IX ребер справа с повреждением легкого.
План обследования.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
Общий анализ крови.
ЭКГ
Данные обследования
Рентгенограмма от 20. 02. 05.: на снимке правой половины грудной клетки справа перелом VI-VIII ребер, пере-лом VI с захождением отломков по длине и смещением по ширине. В месте перелома выявляется подкожная эм-физема. Пристеночная плевра поджата медиально на 1,0 см; в третьем синусе плевры до 100 мл жидкости с гори-зонтальной внутренней границей по ходу VII ребра.
Заключение. Ограниченный пристеночный пневмогидроторакс с подкожной эмфиземой справа.
Исследование крови:
МРП с кардиолипидным антигеном – отрицательно
эритроциты – 4,0х1012/л
гемоглобин – 117
ЦП – 0,8
лейкоциты – 5,1х109/л
эозинофилы – 4%
палочкоядерные – 15%
сегментоядерные – 64%
лимфоциты – 15%
моноциты – 2%
СОЭ – 53 мм/ч
Электрокардиограмма:
синусовая тахикардия, отклонение ЭОС влево, блокада передней ветки левой ножки пучка Гиса. Переходная зона V5. Рубцовые изменения в миокарде после перенесенного инфаркта.
Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб больного на боли в грудной клетке, одышку, данных анамнеза (падение с ударом груд-ной клеткой), данных объективного обследования (болезненность в области V-IX ребер справа, кожная крепи-тация, патологическая подвижность ребер, учащение частоты дыхательных движений до 20 в 1 минуту, ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого при аускультации, учащении частоты сердечных сокращений до 92 в 1 минуту), данных дополнительного исследования (увеличение СОЭ до 53 мм/ч при анализе крови, признаки перелома VI-VIII ребер, с захождением обломков VI ребра по длине и смещением по ширине, с гидро- и пневмотораксом) устанавливается клинический диагноз: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого.
Этиопатогенез.
Причиной данного заболевания является механическое повреждение вследствие падения больного, удара груд-ной клеткой – перелом ребер с повреждением плевры и легочной ткани.
Лечение.
Стол № 10;
торакоцентез с дренированием плеврального выпота;
антибактериальная терапия (гентамицин 2,0 три раза в день с 20. 02 по 28. 02);
бронхолитическая терапия (микстура лазолвана по 1 столовой ложке 3 раза в день с 22. 02 по 05. 03, эреспал – курсом);
анальгетическая терапия (кеторол 1,0 внутримышечно ежедневно);
терапия сопутствующих заболеваний (предуктал по 1 таблетке 2 раза в день, верапамил по 1 таблетке (40 мг) 2 раза в день, тромбо АСС по 1 таблетке (100 мг) в 22.00, нитросорбид по 2 таблетке 3 раза в день с 22. 02 по 05.03);
стол № 10.
Дневник
22. 02.
Сохраняются жалобы на боли в правой половине грудной клетке, одышку.
Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,10С. Крепитация сохраняется в проекции сломанных ребер. Аускультативно дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах правого легкого, единичные сухие хрипы. ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт. ст. ЧСС 82 в 1 минуту. Проводится антибактериальная терапия.
03.
Сохраняются боли в грудной клетке справа при глубоком вдохе, одышку не ощущает. Общее состояние удовле-творительное. Температура тела 36,80С. Сохраняется ослабленное дыхание в нижнезадних отделах грудной клетке. ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм. рт. ст. ЧСС 76 в 1 минуту. Больному проведен торакоцентез с дренированием плевральной полости, антибактериальная терапия. Гидроторакс ликвидирован. Планируется выписка больного на 5. 03. для продолжения лечения амбулаторно под наблюдением травматолога по месту жительства. Рекомендовано: лечебно-охранительный режим; контроль и коррекция АД; кардиотропная терапия.
Выписной эпикриз.
Локтаев И. А., 59 лет, находился на лечении в I травматологическом отделении БСМП с 20. 02. 05 по 5. 03. 05 с диагнозом: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого, осложненным гидропневмотораксом справа; сопутствующее заболевание – ИБС: стенокардия напряжения.
Поступил с жалобами на боли в грудной клетке, одышку, появившуюся после падения. Клинически определяется болевой синдром, дыхательная недостаточность. На рентгенограмме грудной клетки признаки перелома VI-VIII ребер со смещением отломков и повреждением легкого. Провадился торакоцентез с дренирование грудной полости, антибактериальная, бронхолитическая терапия. В ходе лечения гидроторакс был ликвидирован. Выпи-сан для продолжения лечения амбулаторно под наблюдением травматолога по месту жительства. Ре-комендовано: лечебно-охранительный режим; контроль и коррекция АД; кардиотропная терапия.
Прогноз.
Для жизни больного благоприятен; для здоровья может потребоваться реабилитация в течение нескольких месяцев; для труда – трудоспособность по данному заболеванию может восстановиться через 1-2 месяца.
Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Источник