Использование современных технологий при переломах
1. Фиксационный;
2. Экстензионный (вытяжения);
3. Оперативный.
Фиксационный метод.
Сущность метода – обездвижение поврежденной конечности гипсовой повязкой.
Основные правила:
1. Фиксация двух смежных суставов;
2. Оставление открытыми дистальных отделов пальцев конечностей для наблюдения в процессе лечения за состоянием кровообращения;
3. Плотное прилегание повязки к конечности, но без сдавливания ее.
Иммобилизацию осуществляют двумя основными типами гипсовых повязок: циркулярной и лонгетной (гипсовой шиной). Гипсовая лонгета должна охватывать не менее 2/3 окружности конечности. По структуре гипсовые повязки подразделяют на подкладочные и бесподкладочные.
Положительные стороны:
· является хорошим средством для фиксации отломков у тяжелых больных с обширными раневыми поверхностями, когда тяжесть не позволяет произвести остеосинтез;
· обладает хорошей гигроскопичностью;
· не требует серьезных технических навыков;
· позволяет дать раннюю нагрузку на ногу.
Отрицательные стороны:
· обездвиживает смежные суставы, приводя в последующем к постиммобилизационным контрактурам;
· возможны вторичные смещения отломков;
· возможно сдавление конечности в повязке.
Показания:
1. Закрытые неосложненные переломы без смещения отломков;
2. Закрытые неосложненные переломы со смещением после удачной закрытой одномоментной репозиции.
Противопоказания:
1. Быстро нарастающий отек поврежденной конечности;
2. Индивидуальная непереносимость гипса;
3. Кожные заболевания в зоне повреждения (пиодермии, аллергический дерматит и др.);
4. Комбинированные повреждения (сочетания перелома и ожога конечности).
Ошибки и осложнения фиксационного метода:
1. Недостаточная длина гипсовой повязки;
2. Плохое моделирование и нестабильность конечности в повязке;
3. Сдавление конечности гипсовой повязкой;
4. Развитие пролежней кожи в метах расположения костных выступов;
5. Преждевременное прекращение иммобилизации;
6. Отсутствие рентгенологического контроля после наложения повязки.
Метод вытяжения (экстензионный).
Сущность метода – постепенная репозиция отломков и удержание конечности в требуемом положении с помощью специальных манжет или металлических приспособлений, закрепленных дистальнее уровня перелома.
Виды вытяжения:
1. Накожное (манжетное; клеевое; лейкопластырное);
2. Скелетное.
Накожное вытяжение применяется преимущественно у детей, так как манжетка, фиксированная к конечности, выдерживает груз не более 3 кг. Для манжетного вытяжения применяют стандартные манжетки со шнуровкой, преимущественно для вытяжения нижней конечности. При клеевом и лейкопластырном манжетка для вытяжения прикрепляется к коже с помощью клеола или лент лейкопластыря.
Скелетное вытяжение проводиться за спицу, проведенную через определенные точки на конечности. Одним из основных условий правильного применения метода является обязательное натягивание спицы в специальной скобе. Точки для проведения спиц для скелетного вытяжения следующие: локтевой отросток для верхней конечности; мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, надлодыжечная область голени, пяточная кость.
Принципы скелетного вытяжения:
1. Придание конечности среднего физиологического положения;
2. Полный покой для конечности;
3. Постепенность нагрузки по оси конечности;
4. Противопоставление периферического отломка центральному отломку;
5. Противовытяжение для компенсации скелетной тяги.
Выбор величины необходимого груза осуществляют в процессе динамического наблюдения, контролируя постепенно восстанавливающуюся длину конечности. Дл ориентировки на верхней конечности средняя величина груза не превышает 5-6 кг. Для нижней конечности используются следующие грузы: бедро (n+n/2), голень (n/2), где n – количество десятков веса больного.
В процессе лечения экстензионным методом выделяют три периода:
1. Репозиционный (3 дня);
2. Ретенционный (2-3 недели);
3. Репарационный (4-6 недель).
Преимущества:
· конечность доступна для наблюдения и перевязок;
· повязка не сдавливает конечность;
· сместившиеся отломки хорошо репонируются.
Отрицательные стороны:
· требует постельного режима;
· не обеспечивает полного покоя;
· не всегда позволяет достичь полной репозиции;
· требует постоянного контроля и регулировки.
Показания:
1. Закрытые нестабильные диафизарные и метафизарные (вне- и внутрисуставные) переломы длинных трубчатых костей (преимущественно с косым и оскольчатым характером линии излома);
2. Переломы и переломо-вывихи таза;
3. Переломы и переломо-вывихи в шейном отделе позвоночника;
4. Переломы грудины и окончатые переломы ребер с образованием реберного клапана;
5. Как метод фиксации костных отломков при открытых переломах, в случае противопоказаний для остеосинтеза.
6. Подготовка к операции.
Противопоказания:
1. Состояние после восстановительных операций на магистральных сосудах и нервах;
2. Переломы со значительной зоной повреждения мышц;
3. Воспаление или нагноение мягких тканей в предполагаемом месте проведения спиц;
4. Расстройства психики, в том числе и алкогольной природы;
5. Переломы конечностей при повреждении спинного мозга.
6. Относительно противопоказано использование скелетного вытяжения у лиц пожилого возраста и у пациентов с сочетанными травмами.
Ошибки и осложнения метода:
1. Нарушение асептики при проведении спицы;
2. Неправильный выбор места проведения спицы ( проникновение спицы в полость сустава, повреждение магистральных сосудов и нервов;
3. Неправильный выбор величины груза;
4. Неправильное положение конечности и выбор направления тяги в процессе лечения;
5. Перелом спицы и прорезывание кости;
6. Тромбоэболические осложнения;
7. Гипостатическая пневмония.
Оперативный метод (остеосинтез).
Остеосинтез переломов подразделяют:
1. Внутренний остеосинтез (внутрикостный и накостный);
2. Наружный остеосинтез (аппаратами Илизарова, Гудушаури, Калнбернза, Волкова – Оганесяна).
Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневыми поверхностями. Это дает возможность не применять внешней иммобилизации, рано приступать к дозированной нагрузке, восстановлению движений в суставах и опороспособности конечности.
Показания:
1. Открытые переломы;
2. Отсутствие эффекта от применения консервативного лечения;
3. Осложненные переломы;
4. Угроза возникновения осложнений перелома после применения одномоментной закрытой репозиции;
5. Интерпозиция мягких тканей;
6. Отрывные переломы.
Относительные показания:
1. Переломы у лиц пожилого возраста при отсутствии противопоказаний;
2. Внутрисуставные переломы.
Противопоказания:
1. Тяжелое общее состояние пациента;
2. Местный или генерализованный инфекционный процесс;
Ошибки и осложнения.
По данным литературы ошибки и осложнения регистрируются в 3-6% случаев. Осложнения чаще всего обусловлены неправильным выбором метода лечения, недостаточным техническим оснащением, дефектами техники операции, неправильным ведением послеоперационного периода.
Из многочисленных осложнений можно выделить следующие:
1. Нагноение;
2. Остеомиелит;
3. Металлоз;
4. Перелом фиксаторов;
5. Повторные переломы;
6. Повреждения сосудов и нервов.
Нагноение проявляется в первые дни после операции и правильном лечении ликвидируется в течение 3-4 недель. Лечения проводится в соответствии с принципами проведения вторичной хирургической обработки.
Металлоз возникает обычно вследствие коррозии металлов, основными причинами которой являются применение фиксаторов и инструментов из неоднородных металлов, недостаточная обработка и полировка имплантатов, нестабильность остеосинтеза.
Остеомиелит – наиболее тяжелое осложнение, возникающее в случае проникновения инфекционного процесса в костномозговой канал. Возникновению остемиелита способствуют некротизированные свободно лежащие костные фрагменты, излишняя травматизация тканей во время остеосинтеза, наличие у больного других очагов инфекционного процесса, чрезмерное микробное осеменение операционной раны во время операции. Показана активная хирургическая тактика: секвестр-некрэктомия, промывное дренирование, металлические конструкции удаляют если они уже не осуществляют стабильную фиксацию костных отломков.
Переломы пластин и стержней наблюдаются у 0,5-1% больных. Причинами может являться: усталость металла, плохое качество металла.
Повторные переломы могут возникнуть после удаления металлических пластин, которые в процессе фиксации принимали на себя основную нагрузку. Происходит атрофия кортикального слоя кости под пластиной и ослабление прочности костного вещества. Большое значение в профилактике осложнения играет правильный выбор имплантата и своевременное начало функциональной дозированной нагрузки на конечность.
Источник
Материалы медицинских конференций
Главная / Материалы медицинских конференций / 25 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»
С.В.Сергеев, РУДН, кафедра травматологии и ортопедии, ГКБ №20
Качество хирургического лечения переломов заключается не только в применении современного имплантата, но и в своевременности выполнения остеосинтеза, индивидуальном определении типа хирургического вмешательства и качества манипуляций. Таким образом, принципами хирургического лечения переломов являются: 1) применение биологически совместимых имплантатов с учетом биомеханических особенностей перелома, морфологии перелома и анатомии сегмента ( титановые и стальные сплавы, анатомически адаптированные конструкции с угловой и ротационной стабильностью); 2) ранний остеосинтез в течение первых 72 часов (принцип единой гематомы, профилактика гипостатических осложнений и тромбоза глубоких вен); 3) минимальная экспозиция тканей, миниинвазивность имплантации, интраоперационный рентгенмониторинг, приоритет первичного остеосинтеза бедренной кости и костей таза, внутрисуставных переломов.
Погружной остеосинтез может быть выполнен пластинами и интрамедуллярными штифтами. Современный арсенал накостного остеосинтеза представлен типоразмерным рядом компрессионных пластин, поддерживающих и нейтрализующих пластин, реконструктивных пластин, а также пластин с угловой стабильностью. Последние имеют своей задачей осуществлять профилактику вторичного смещения отломков за счет блокирования винтов в пластине. Особенно это важно при наличии остеопороза и нестабильном характере перелома.
Интрамедуллярный остеосинтез за предыдущее 5-е значительно расширил свои границы. Применение блокируемых гвоздей стало возможно при переломах не только бедренной и большеберцовой костей, но и при сложных переломах проксимального отдела плеча, локтевой и лучевой костей. Остеосинтез при диафизарных переломах бедренной и плечевой костей может быть выполнен антеградно и ретроградно.
При переломах мелких костей стопы, кисти, акромиального и стернального концов ключицы, а также при компрессионных переломах тел позвонков остеосинтез может быть выполнен имплантатами из никелида титана, которые обладают памятью формы. Особенностью этих конструкций являются их упруго-эластические свойства, приближающиеся к таковым тех костей и связочного аппарата, повреждения которых иммобилизируются данными имплантатами. Поведенческие характеристики фиксаторов в соответствии с их оригинальной и индивидуальной формой позволяют «жить» имплантатам в биомеханической гармонии с окружающими тканями, не терять заданной стабильности и не вызывать концентрации напряжений в зоне контакта с костью.
Внеочаговый остеосинтез незаменим при тяжелых сочетанных повреждениях, открытых травмах и гнойных осложнениях. Аппарат Илизарова в том виде, каком был создан автором, конечно, отстал от своих современных аналогов зарубежного производства. Наиболее оптимальной компоновкой аппарата следует признать спице-стержневой вариант, а также аппарат с рентгенпрозрачными кольцами, упрощенными узлами фиксации спиц и стержней. Заслуживает внимания метод гибридного остеосинтеза при внутрисуставных переломах метаэпифизарных зон: после закрытой репозиции переломов мыщелков и транскутанной фиксации канюлированными винтами для упрочения угловой и ротационной стабильности накладывается упрощенный модуль спице-стержневого аппарата без иммобилизации сустава. Таким образом, соблюдается малоинвазивный принцип хирургического вмешательства и возможности ранней активизации сустава.
Какие тенденции к усовершенствованию остеосинтеза? Очевидно, что заживление переломов, зависящее в первую очередь от местного кровообращения, не может быть продуктивным, если фиксатор костных отломков не обладает качествами динамичности и устойчивости. Проблема лечения переломов проксимального отдела бедренной кости тому пример. Вслед за системой динамического бедренного винта, длительное время считавшегося удачным решением этой проблемы, родились новые, идеологически отличные конструкции. Гамма-гвоздь позволил изменить биомеханическое равновесие в тазобедренном суставе, приблизив к эпицентру соединения конструкции центр вращения головки, тем самым, нейтрализовав компрессионно-раздвигающие силы. Пластина с двойным скользящим эффектом (Medoff) позволяет в отличие от DHS нейтрализовать силы растяжения по латеральной поверхности бедра и снизить вероятность вторичного смещения отломков при дефекте медиальной стенки бедренной кости.
Таким образом, проблемы остеосинтеза нескончаемы, а решение их носит прикладной характер.
Источник
10 сентября 2015г.
В современной хирургии при повреждении костей в виде закрытого перелома для фиксации места повреждения (костей, суставов, связок) чаще всего используется гипс. Однако такой вид фиксации не только ограничивает физический функционал человека, мешая его повседневной жизни и работе, но и может послужить причиной частичной атрофии пораженного участка тела. С учетом этого сегодня многие ученые и травматологи ищут пути ускорения восстановления, а также самого процесса лечения переломов. Более полувека назад хирургом-ортопедом Г.А. Илизаровым был изобретѐн и запатентован компрессионно-дистракционный аппарат (более известный как «Аппарат Илизарова»). Необходимо отметить, что попытки создать специальные чрескостные аппараты предпринимались отдельными авторами в различных странах ещѐ до 50-х годов прошлого столетия. Однако эти работы не привели к созданию конструкции, которая могла бы обеспечить необходимый комплекс оптимальных биологических и механических условий для репаративной и физиологической регенерации костной ткани и, тем более, одновременной функциональной реабилитации больного, которым обладает аппарат Илизарова. Предложенные аппараты не обладали возможностями управления костными отломками и прочной их фиксацией. К тому же наложение аппаратов не исключало, как правило, дополнительную иммобилизацию сегмента со всеми его отрицательными последствиями, включая появление контрактуры сустава. Само применение этих аппаратов было нередко не менее травматичным, чем оперативное вмешательство, а серьезные осложнения и неудачи, полученные при этом, не только не позволяли клиницистам считать чрескостный остеосинтез методом выбора, но и надолго породили негативный психологический настрой к этому методу. Гавриил Абрамович Илизаров создал и успешно применил компрессионно-дистракционный аппарат в 1951 году, состоящий из 2-х кольцевых опор, соединенных между собой 4-мя стержнями. Аппарат монтировался на двух парах перекрещивающихся спиц, проведенных через метафизарный отдел кости (авторское свидетельство № 98471 от 09.06.1952). Несмотря на ряд изменений, внесенных в конструкцию аппарата с момента еѐ создания, его назначение остается прежним – длительная фиксация фрагментов костной ткани, а также еѐ сжатие («компрессия») или растяжение («дистракция»), то есть для проведения соединения костных отломков при помощи фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности. Предложенный Г.А. Илизаровым, а в последующем постоянно совершенствующийся, аппарат для чрескостного остеосинтеза выгодно отличается от аналогов тем, что он впервые позволил комплексно решить проблему оптимизации условий при лечении переломов и ортопедических заболеваний [1,85]. Клиническое использование и экспериментальное обоснование заложили прочный фундамент рождения новых, наиболее эффективных и перспективных способов лечения и восстановления больных. Положительные характеристики аппарата связаны с его универсальностью и многоплановостью применения. Например, кроме основной направленности, аппарат также используется при «эстетических операциях» в ортопедической косметологии по удлинению или выпрямлению ног. Из небольшого числа деталей можно комплектовать практически неограниченное число различных его вариантов, применительно к поставленным лечебным задачам, особенностям заболевания или повреждения и его локализации. Имеется возможность производить закрытую коррекцию положения отломков во всех направлениях на любом этапе лечения и обеспечивать прочную фиксацию, которая, например, в случае перелома участка ноги, позволяет больным с первых дней лечения ходить с частичной или полной нагрузкой на больную конечность. Важность и полезность этого момента очевидна, так как только силовая функция мышц может полноценно обеспечивать кровоснабжение кости, играющее решительную роль в регенерации костной ткани, а также сокращает период и фазы перестройки костной мозоли. Однако, как у практически любой технической конструкции, у аппарата Илизарова имеются свои недостатки [1,483]. Например, такие, как: возможность повреждения крупных сосудов и нервных стволов, травмирование кожного покрова спицами, частые воспаления мягких тканей вокруг спиц, «спицевой» остеомиелит, болевой синдром, косметические дефекты, связанные с образованием послеоперационных рубцов, а также неудобство для больных. Наложение аппарата требует много времени, дополнительная коррекция и замена спиц также связаны с определенными трудностями и периодом времени, уход за спицами требует особого внимания, перевязочного материала и т.д. Серьезным недостатком можно считать тот факт, что в некоторых случаях, как например, в случае надмыщелкового перелома плечевой кости, иммобилизовать конечность ниже места перелома невозможно, так как начинается локтевой сустав, куда проведение спиц противопоказано, следовательно нижняя часть аппарата будет располагаться в верхней части уже локтевой кости, что, приведет к отсутствию двигательной функции аппарата.
Таким образом, на основе междисциплинарной взаимосвязи и создания системы единства науки и практики коллектива учѐных, врачей, инженеров и многих других специалистов был предложен новый способ восстановления больных. Эта инновация заметно облегчила возможность лечения переломов, однако она также имеет свои недостатки. Наиболее существенными из них являются относительная громоздкость аппарата и ограниченность компенсации утраченных двигательных функций человека.
Следует отметить, что в настоящее время в современной науке активно ведутся исследования в области экзоскелетов – силовых каркасов, позволяющих за счет механических и энергетических преобразований повысить физический функционал человека. Одним из приоритетных направлений реабилитации больных можно назвать применение технологии экзоскелетов. Экзоскелет – это устройство, предназначенное для усиления силы человека за счет внешнего каркаса [4]. Экзоскелет повторяет биомеханику человека для пропорционального увеличения усилий при движениях. В настоящее время существуют разные виды экзоскелетов и они находят широкое применение в различных отраслях, в том числе и медицине. Использование медицинских экзоскелетов направлено на помощь травмированным, пожилым людям и инвалидам, которые в силу своего возраста или физических ограничений, имеют проблемы с опорно-двигательным аппаратом (Рисунок 1) [5].
Уже известны экзоскелеты, копирующие руки и ноги, включающие манипуляторы с зажимами, датчики силы и источником энергии. Человек воздействует на датчики силы (кнопки пружинные, сенсорные) рук и ног, они соединены с приводом, который приводит в движение руки и ноги человека с помощью
экзоскелета. С нашей точки зрения, возможности интеграции экзоскелета и аппарата Илизарова необходимо рассматривать как новую технологию, с помощью которой можно добиться прогрессивного результата в процессе реабилитации и ускорения восстановления больных после перелома конечностей. Авторы статьи намерены продолжить работу в этом направлении.
Таким образом, если в результате проведенных исследований совмещение локального экзоскелета и компрессионно – дистракционного аппарата окажется успешным, это может привести к прорыву в области лечения и реабилитации больных с переломами конечностей. Развитие технологии экзоскелета, позволит людям с переломами конечностей, буквально впервые
недели после получения травмы выходить на работу, даже если она связана с производственной и моторной (манипуляциями руками, ногами) деятельностью. Сокращение время пребывания сотрудника на больничном листе должно привести к снижению производственных потерь предприятия. Кроме того, в этом случае имеет место и социальный аспект, связанный с повышением комфорта жизни людей, проходящих реабилитацию после оперированных переломов конечностей, так как им будет доступна практически любая повседневная деятельность.
Список литературы
1.
Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А.Илизарова.: С-Пб-ЭЛБИ,2005.-521с.
2. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия / В.Ф. Трубников. — 2-e изд, перераб. и доп. — К.: Вища школа, 1986 — 591 с.
3. [Электронный ресурс] www. cyclowiki.org/wiki (дата обращения 10.05.2015г).
4.
[Электронный ресурс] https://planeta.moy.su/blog/ehkzoskelety/(дата обращения 18.01.2014г)-40887.
5.
[Электронный ресурс] https://habrahabr.ru/company/vc/blog/239639/ (дата обращения 20.10.2014г).
Источник