Иррегулярный перелом это

С целью упростить постановку клинического диагноза, стратегически оценить тяжесть и прогноз травмы, а также создать «единый язык понятий» среди травматологов, Морис Э. Мюллер создал классификацию переломов длинных трубчатых костей AO.

Общие положения классификации переломов костей по AO

В общем плане переломы всех трубчатых костей в скелете человека Мюллер предлагает представить в следующем виде (смотрите схемы, рисунки, таблицы).

Система нумерации по AO/OTA с анатомической локализации переломов трех сегментов кости

Проксимальный сегмент = 1, диафизарный сегмент = 2, дистальный сегмент = 3

Буквенно-цифровая структура классификации AO переломов длинных костей для взрослых по Мюллеру

Обозначение анатомической локализации перелома по AO

Анатомическая локализация перелома обозначается двумя цифрами: первая для кости, вторая для ее сегмента (локтевая кость и лучевая кости, также как большеберцовая и малоберцовая кости расцениваются как одна кость). Проксимальный и дистальный сегменты длинных костей определяются с помощью квадрата, стороны которого имеют одинаковую длину, как и самой широкой части эпифиза (исключение 31- и 44-).

Определение типа перелома при переломе длинных костей у взрослых

Исключением являются переломы проксимального сегмент плечевой кости (11-), проксимального сегмент бедренной кости (31-), косточки (44-), подвертлужный перелом (32-)

Диафизарные переломы

Этапы диагностики диафизарных переломов

Классификация диафизарных переломов по трем группам

Сегментарные переломы

Этапы диагностики сегментарных переломов

Классификация сегментарных переломов по трем группам

Частные положения классификации переломов костей по AO

Классификация переломов плечевой кости по AO (1)

Классификация переломов предплечья: лучевой и локтевой костей по AO (2)

Классификация переломов бедренной кости по AO (3)

Классификация переломов голени: большеберцовой и малоберцовой костей по AO (4)

Классификация переломов лодыжек по AO (44)

По степени и характеру повреждения различают неполные и полные переломы костей.

По анатомическим показателям переломы трубчатых костей подразделяют на эпифизарные, диафизарные и метафизарные.

В зависимости от направления линии излома к оси кости полные переломы делят на следующие формы: поперечную, косую, продольную, спиральную (винтообразную), зубчатую, вколоченную, оскольчатую, раздробленную, размозженную.

При постановке диагноза крайне важно всесторонне охарактеризовать повреждение с учетом следующих данных:
1) открытое или закрытое повреждение;
2) его характер;
3) какая ткань повреждена;
4) локализация повреждения;
5) имеющиеся расхождения и смещения отломков кости;
6) сопутствующие повреждения. Полнота и точность диагноза определяют надежную лечебную тактику.

Представленная классификация, на наш взгляд, наиболее рациональна и удобна в применении. Однако, в настоящее время во многих страна мира принята классификация, предложенная M. Muller (1993), которая включает все виды переломов и может быть основой для выбора метода хирургической коррекции и сравнения результатов лечения.
В зависимости от морфологической характеристики переломы каждого сегмента разделяются на типы, группы и подгруппы.

При диагностике перелома необходимо ответить на вопросы: к какому типу, группе, подгруппе он относится. Эти вопросы и три возможных ответа являются ключом классификации

Три типа отмечены буквами А, В, С, каждый тип разделяется на три группы: A1, А2, А3; В1, В2, В3; С1, С2, С3; каждая группа разделена на три подгруппы. Классификация составлена в порядке увеличения тяжести, трудности лечения и прогноза.

А = Простые переломы

А1 Простой спиральный
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны

А2 Простой косой перелом (> 300)
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны

А3 Простой поперечный перелом
• подвертельный зоны
• средней зоны
• дистальной зоны

В = Перелом с клиновидным отломком

В1 Перелом со спиральным клином
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
В2 Перелом со сгибательным клином
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
В3 Перелом с фрагментированным клином
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны

С = Сложные переломы

С1 Сложный спиральный перелом
• с двумя промежуточными фрагментами
• с тремя промежуточными фрагментами
• с более чем тремя промежуточными фрагментами
С2 Сложный сегментарный перелом
• с одним промежуточным сегментарным фрагментом
• с одним промежуточным сегментарным фрагментом и одним дополнительным клиновидным отломком
• с двумя промежуточными сегментарными фрагментами
С3 Сложные неправильные переломы
• с двумя или тремя промежуточными фрагментами
• с ограниченной раздробленностью (< 5 см)
• с распространённой раздробленностью (> 5 см)

Определения:

Простой перелом: одиночная циркулярная линия перелома диафиза
• спиральный: в результате кручения
• косой: угол линии перелома и перпендикуляра к длинной оси кости равен или больше 300
• поперечный: угол линии перелома и перпендикуляра к длинной оси кости меньше 300

Клиновидный перелом: оскольчатый перелом диафиза с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками
• спиральный: имеется осколок в виде «бабочки» или третий отломок перелома
• сгибательный: обычно вызывается прямым ударом
• фрагментированный: клиновидный перелом, при котором после репозиции сохраняется некоторый контакт между отломками

Сложный перелом: оскольчатый перелом с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между отломками
• спиральный: имеет множество обычно больших промежуточных осколков спиральной формы
• сегментарный: би- или трифокальный перелом
• иррегулярный: диафизарный перелом с большим количеством промежуточных фрагментов, не имеющих специфической формы, обычно сочетающийся с тяжёлыми разрушениями мягких тканей

Универсальная классификация переломов (УКП) была разработана группой авторов под руководством Мориса Мюллера. Принципом УКП является определение типа, группы и подгруппы перелома каждого сегмента кости с детализацией повреждения.

На рис. 1 представлено иерархическое разделение переломов, характерных для любого дистального сегмента длинной кости, на три типа и 27 подгрупп.

Рис. 1. Иерархическое разделение переломов

Три типа переломов любого сегмента кости обозначаются прописными буквами А, В и С.

Каждый тип делится на три группы, обозначаемые буквами с арабскими цифрами (A1, А2, A3, B1, В2, В3, C1, С2, С3). Повреждения группы А1 являются самыми простыми с наилучшим прогнозом, а С3 — наиболее тяжелыми переломами с плохим прогнозом.

После точного определения типа и группы перелома необходимо приступить к определению подгруппы и детализации.

Анатомическая локализация

Анатомическую локализацию обозначают двумя цифрами (первая — для кости, вторая — для ее сегмента).

Каждую кость или группу костей обозначают цифрой от 1 до 8 (рис. 2): 1 — плечевая кость; 2 — лучевая и локтевая кости; 3 — бедренная кость; 4 — большеберцовая и малоберцовая кости; 5 — позвоночный столб; 6 — кости таза; 7 — кости кисти; 8 — кости стопы.

Рис. 2. Обозначения костей

Все остальные кости классифицируют под цифрой 9: 91.1 — надколенник; 91.2 — ключица; 91.3 — лопатка; 92 — нижняя челюсть; 93 — кости лица и черепа.

Сегменты длинных костей (рис. 3). Каждая длинная кость имеет три сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальный. Лодыжки являются исключением, их классифицируют как 4-й сегмент большеберцовой или малоберцовой кости (44).

Рис. 3. Сегменты длинных костей

Правило «квадратов». Проксимальный и дистальный сегменты длинной кости ограничиваются квадратом, сторона которого равна диаметру наиболее широкой части ее эпифиза.

Исключения: 31 — проксимальный сегмент бедра, ограничивается линией, проходящей поперечно по нижнему краю малого вертела; 44 — переломы лодыжек не включены в сегмент 43-, они выделены в отдельный сегмент.

Распределение переломов по сегментам. Перед тем как отнести перелом к тому или иному сегменту, необходимо определить его центр. Определить центр простого перелома несложно. Центр клиновидного перелома расположен на уровне широкого края клиновидного осколка. Центр сложного перелома можно определить только после репозиции.

Всякий перелом, при котором имеется смещение отломка счастью суставной поверхности, является внутрисуставным. Если перелом без смещения представлен трещиной, достигающей суставной поверхности, то его классифицируют как метафизарный или диафизарный, в зависимости от локализации центра.

Три типа переломов длинных костей. Типы переломов диафизарных сегментов длинных костей идентичны. Это либо простые переломы (тип А), либо оскольчатые. Оскольчатые переломы могут быть либо клиновидными (тип В), либо сложными (тип С), в зависимости от контакта между отломками после репозиции (рис. 4).

Рис. 4. Типы переломов

Три типа переломов дистальных сегментов (13-, 23-, 33-, 43-) и два из четырех проксимальных сегментов (21-, 41-) идентичны. Это либо околосуставные переломы (тип А), либо внутрисуставные переломы, которые могут быть либо неполными (тип В), либо полными (тип С).

Тремя исключениями являются проксимальный сегмент плеча, проксимальный сегмент бедра и лодыжки: 11 — проксимальный сегмент плеча: тип А — околосуставной унифокальный перелом; тип В — околосуставной бифокальный перелом; тип С — внутрисуставной перелом. 31 — проксимальный сегмент бедра: тип А — перелом вертельной зоны; тип В — перелом шейки; тип С — перелом головки. 44 — лодыжки: тип А — повреждение подсиндесмозной зоны; тип В — чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости; тип С — повреждение надсиндесмозной зоны.

Кодирование диагноза

Для обозначения диагноза, обеспечения введения его в компьютер и получения обратно была выбрана буквенно-цифровая система кодирования. Для обозначения локализации переломов длинных костей и таза используются две цифры. После них следуют буква и еще две цифры для выражения морфологической характеристики перелома.

Буквенно-цифровое кодирование диагноза переломов длинных костей представлено на рис. 5.

Рис. 5. Буквенно-цифровое кодирование диагноза

Пример кодирования перелома дистального сегмента (рис. 6):

23-С3.2

2 — лучевая и локтевая кости;

3 — дистальный сегмент;

С — полный внутрисуставной перелом;

3 — суставной оскольчатый перелом;

2 — метафизарный оскольчатый перелом.

Рис. 6. Перелом лучевой кости в типичном месте

Диагноз может быть дополнен за счет детализации, выбранной из следующих возможностей:

1) вывих в лучелоктевом сочленении (перелом шиловидного отростка);

2) простой перелом шейки локтевой кости;

3) оскольчатый перелом шейки локтевой кости;

4) перелом головки локтевой кости;

5) перелом головки и шейки локтевой кости;

6) перелом локтевой кости проксимальнее шейки.

Предположим, мы выбрали детализацию — вывих в лучелоктевом сочленении, перелом шиловидного отростка. Тогда код полного диагноза 23—С3.2(1) — лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент, полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый, метафизарный оскольчатый, вывих в лучелоктевом сочленении, перелом шиловидного отростка.

Иногда для определения подгруппы необходим сверхвысокий уровень точности. По новой системе хирург просто находит соответствующую детализацию под номером от 1 до 9 и ставит ее в скобках непосредственно после цифры, обозначающей подгруппу.

Цифры детализации от 1 до 6 содержат дополнительную информацию о локализации и распространенности перелома, а вторые цифры (7-9) добавляют описательную информацию. Этими тремя общими дополнительными деталями являются:

7 — дефект кости;

8 — неполный отрыв;

9 — полный отрыв.

Детализация чаще используется при описании подгрупп для того, чтобы сделать диагноз более подробным. Однако ее можно применять и для групп, и даже для типов переломов. Если детализация используется для описания групп переломов, то она классифицирует все подгруппы, входящие в эту группу.

Аналогично используют детализацию для описания типов переломов: она классифицирует все группы и подгруппы данного типа. Например, при переломах дистального сегмента лучевой/локтевой кости для обозначения всех неполных внутрисуставных (тип В) и полных внутрисуставных (тип С) переломов важно указать, имеется ли сочетанное повреждение лучелоктевого сочленения (см. выше).

В типах В и С переломов позвоночника (5-) необходимо определить сочетание передних и задних повреждений. Таким образом, передние повреждения тел позвонков и дисков обозначают строчной буквой a (a1, а2 и т. д.), а все задние повреждения межпозвоночных связок остистых отростков и апофизов суставов — строчной буквой b (b1, b2 и т. д.).

При переломах таза (61-) буква а детализирует основные повреждения заднего полукольца, в то время как буква b определяет сопутствующее контралатеральное повреждение, а буква с — связанное с ними повреждение переднего полукольца.

Переломы вертлужной впадины являются более сложной проблемой, следовательно, вместо двух или трех дополнительных данных в уже известной подгруппе мы имеем семь вариантов определения:

а — обозначает основное повреждение;

b — дает дополнительную детализацию основного повреждения.

Для описания в деталях ассоциированного повреждения сустава, обнаруженного в ходе операции:

с — определяет повреждения суставного хряща;

d — определяет количество осколков суставной поверхности, включая стенки;

е — определяет смещение отломков вертлужной впадины;

f — определяет перелом головки бедренной кости;

g — описывает внутрисуставные осколки, нуждающиеся в оперативном удалении.

Методика использования классификации

Для определения локализации перелома сначала необходимо определить кость или группу костей, а затем сегмент кости. В нашем примере сегмент 23— лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент.

После определения сегмента можно начинать устанавливать тип и группу перелома, ответив на 2—4 вопроса.

Вопрос 1а для сегмента 23-: «Является перелом околосуставным или внутрисуставным?» Если перелом околосуставной, то можно сразу же переходить непосредственно к определению его группы. Если перелом внутрисуставной, как в нашем случае, то необходимо дать ответ на вопрос 1б: «Является перелом неполным внутрисуставным (тип В) или полным внутрисуставным (тип С)?».

Почти аналогично определяется группа перелома типа С.

Второй вопрос: «Является перелом простым или оскольчатым внутрисуставным?». Перелом, изображенный на рис. 6 и выбранный в качестве примера, является полным внутрисуставным оскольчатым (СЗ). Это наиболее тяжелый перелом типа С.

При определении подгруппы необходимо сделать выбор из трех вариантов. Согласно правилу «квадратов», по которому перелом локализуется в дистальном сегменте лучевой или локтевой кости, правильным ответом будет «оскольчатый перелом метафиза».

Для обозначения сопутствующего повреждения дистального лучелоктевого сочленения мы должны обратиться к детализации. На рентгенограмме видны разрыв лучелоктевого синдесмоза и перелом шиловидного отростка локтевой кости.

Код полного диагноза 23—С3.2(1).

23 — лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент;

С3 — полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной оскольчатый;

2 — метафизарный оскольчатый перелом;

(1) — разрыв лучелоктевого синдесмоза с переломом шиловидного отростка.

Травматология и ортопедия. Н.В. Корнилов

Опубликовал Константин Моканов