Ипсилатеральный перелом бедра
/105/105.jpg)
Статья опубликована на с. 104-107
Введение
На рубеже XX и XXI столетий проблема переломов шейки бедренной кости (ПШБК) перестала быть преимущественно гериатрической [2]. Рост числа пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости во всем мире сопровождается увеличением частоты ПШБК среди лиц молодого возраста. И хотя ПШБК составляют всего от 2 до 6 % от всех переломов в области тазобедренного сустава у лиц в возрасте до 60 лет [2, 4], общая тенденция к увеличению их количества обусловлена ростом травматизма, а также повышением верхней границы молодого возраста. На основании индивидуальной оценки критериев физиологического возраста (высокая функциональная активность, хорошее состояние костной ткани, отсутствие хронических заболеваний) к «молодым» относят людей моложе 65 лет. «Старческим» признается возраст старше 75 лет в связи со снижением функциональной активности пациентов, наличием инволютивного остеопороза и хронических заболеваний [4]. В молодом возрасте, особенно в возрасте до 50–55 лет, ПШБК редко возникают в результате обычного падения на наружную поверхность бедра. Преимущественно они являются следствием высокоэнергетического воздействия — падения с высоты (кататравма) или дорожно-транспортного происшествия [2].
Механогенез травмы обусловливает наличие у пострадавших множественных и сочетанных повреждений, значительную частоту травматического шока. По данным George J. Haidukewych et al. (2004), среди пострадавших с ПШБК в возрасте от 15 до 50 лет в 43 % случаев отмечены тяжелые множественные и сочетанные повреждения.
Остеосинтез признается основным методом лечения ПШБК у лиц молодого возраста [7, 9].
Особенности повреждения тазобедренного сустава при ПШБК в молодом возрасте требуют дифференцированного подхода к выбору способа внутренней фиксации фрагментов в зависимости от локализации, характера разрушения шейки, степени смещения фрагментов и пространственной ориентации плоскости перелома по Pauwels [5].
Отдельную проблему представляют ипсилатеральные (односторонние) переломы шейки и диафиза бедренной кости (ИПШДБК), которые в этой возрастной группе наблюдаются более чем в 20 % случаев. При этом у 19–31 % пострадавших переломы шейки бедра диагностируются несвоевременно.
В связи с этим приобретают актуальность вопросы своевременной диагностики ПШБК и выбора оптимальной тактики их лечения у пострадавших с политравмой. Противоречивыми являются данные литературы относительно выбора фиксатора, последовательности стабилизации диафизарного или шеечного перелома, влияния вынужденного позднего выполнения остеосинтеза шейки на частоту развития аваскулярного некроза головки бедренной кости.
Цель работы — анализ отдаленных результатов хирургического лечения ипсилатеральных переломов шейки и диафиза бедренной кости.
Материал и методы
В период с 2002 по 2013 г. под нашим наблюдением находилось 179 пострадавших с ПШБК в возрасте от 18 до 60 лет. Критериями отбора пациентов в эту группу были возраст до 60 лет, достаточно высокая двигательная активность пациентов до травмы, отсутствие в анамнезе хронических заболеваний эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нормальная минеральная плотность костной ткани по данным денситометрии. У 107 (59,78 %) пострадавших травма имела высокоэнергетический характер, у 67 (37,43 %) наблюдались множественные и сочетанные повреждения.
Ипсилатеральные переломы шейки и диафиза бедренной кости наблюдались у 17 пострадавших (9,5 %). Возраст пострадавших варьировал от 22 до 55 лет. Среди них — 14 мужчин в возрасте от 22 до 50 лет (средний возраст 43,3 ± 2,1 года) и 3 женщины 23, 40 и 55 лет. Помимо ипсилатеральных переломов шейки и диафиза бедренной кости у 10 пострадавших наблюдались другие повреждения опорно-двигательной системы и внутренних органов. Предметом исследования явились способы репозиции и остеосинтеза шеечных и диафизарных переломов бедренной кости, сроки оперативного вмешательства, факторы, определяющие выбор фиксаторов, клинико-рентгенологические результаты лечения.
Результаты и их обсуждение
9 пострадавших получили травму в результате ДТП, 6 — кататравмы, 2 — падения на бедро. Механизм травмы обусловил структуру повреждений (табл. 1).
Только у 2 пациентов повреждения локализовались в пределах одного сегмента (ИПШДБК). У 7 отмечены переломы костей и повреждения суставов двух анатомических областей: переломы костей таза — у 2, контралатеральный перелом бедренной кости — у 1, диафизарный перелом костей голени — у 1, переломы ребер — у 3, плечевой кости — у 2, костей предплечья — у 3. Сочетанные повреждения наблюдались у 6 пострадавших: черепно-мозговая травма (ЧМТ) — у 6, травма органов грудной клетки — у 2, брюшной полости — у 1. У 4 имели место открытые переломы: диафиза бедренной кости — у 3, костей голени — у 1. При поступлении в лечебное учреждение 14 пациентов находились в состоянии травматического шока, 4 нуждались в проведении реанимационных мероприятий.
Особенности наблюдавшихся ПШБК — преимущественно трансцервикальная и базицервикальная локализация (31В2) при вертикальном расположении плоскости перелома (тип 3 по Pauwels). Почти в половине случаев отсутствовало смещение в области перелома (I и II тип по Garden). У 2 пациентов это явилось причиной поздней диагностики переломов шейки, которые были распознаны после выполнения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС) перелома диафиза бедренной кости.
Остеосинтез по поводу ИПШДБК выполняли после стабилизации общего состояния пострадавших в связи с множественным и сочетанным характером травмы. В качестве временной стабилизации диафизарного перелома бедренной кости применяли внеочаговую фиксацию аппаратами стержневого или спицестержневого типа или систему постоянного скелетного вытяжения. Сроки выполнения внутреннего остеосинтеза зависели в значительной мере от состояния кожных покровов и мягких тканей поврежденного бедра. У 3 пациентов операция выполнена в первые 5–7 суток после травмы. У 12 сроки операции варьировали от 17 до 30 суток.
Учитывая анатомо-физиологические особенности проксимального отдела бедренной кости и неблагоприятные в биомеханическом отношении особенности переломов шейки (базицервикальная локализация и вертикальная направленность), для остеосинтеза применяли угловые винтовые конструкции (DHS) или цефаломедуллярные фиксаторы. Главным требованием к применяемым конструкциям мы считаем возможность стабильной фиксации перелома шейки и обеспечение динамической компрессии между фрагментами благодаря реализации слайдинг-эффекта в системе «кость — фиксатор».
Конструкцию DHS использовали при раздельной фиксации переломов шейки и диафиза бедренной кости у 5 пациентов. Основанием к раздельной фиксации являлась в первую очередь сложность переломов на уровне средней и нижней трети диафиза (32С1 и 32С3), которые в 2 случаях сочетались с многооскольчатыми переломами дистального метаэпифиза (33А3 и 33С2). Остеосинтез диафизарных и метаэпифизарных переломов осуществляли пластинками LCP после открытой репозиции костных фрагментов. После стабилизации перелома диафиза осуществляли остеосинтез шейки конструкцией DHS. Ввиду отсутствия смещения фрагментов в области перелома шейки применяли закрытую методику остеосинтеза.
У 9 пациентов для стабилизации переломов шейки и диафиза бедренной кости применили блокирующий интрамедуллярный остеосинтез с использованием цефаломедуллярных гвоздей. Согласно данным литературы [1, 8], существуют противоречивые мнения по поводу последовательности стабилизации перелома шейки и диафиза. При проведении наблюдений мы в первую очередь выполняли стабилизацию диафизарного перелома (характер переломов соответствовал типам 32А1, 32А2, 32А3, 32В1, 32В2, 32В3). Целесо–образным считаем выполнение открытой репозиции диафизарного перелома. Это позволяет предотвратить остаточное ротационное смещение фрагментов на уровне диафиза благодаря возможности вращения гвоздя в костномозговом канале, помогает выбрать правильное направление введения фиксирующих винтов в шейку и головку бедренной кости, особенно при необходимости репозиции перелома шейки. Дистальное блокирование цефаломедуллярного гвоздя выполняли после завершения остеосинтеза перелома шейки.
При ПШБК со смещением у 8 пациентов выполнили открытую репозицию фрагментов. Основываясь на данных исследования системы кровоснабжения шейки и головки бедренной кости [3, 6], применяли переднюю артротомию из латерального хирургического доступа.
У одного пациента ипсилатеральный перелом диафиза (32А2) и шейки бедренной кости (31В2) сопровождался переломом задней колонны вертлужной впадины и задним вывихом бедра. Для устранения вывиха, репозиции фрагментов вертлужной впадины и шейки бедренной кости использовали задненаружный доступ Кохера — Лангенбека. Внутренняя фиксация перелома шейки и диафиза бедренной кости выполнена пластинкой LSP.
Среди наблюдавшихся пациентов двое были оперированы по поводу несрастающихся переломов ШБК спустя 12 и 14 месяцев после травмы, полученной в результате ДТП. Ипсилатеральные переломы шейки бедра были диагностированы после выполнения БИОС по поводу переломов диафиза (32В3). Переломы шейки локализовались в базисцервикальной области, соответствовали 3-му типу по Pauwels. В одном случае не была достигнута консолидация диафизарного перелома бедренной кости.
По данным рентгенографического исследования и СКТ, у обоих пациентов установлено отсутствие признаков аваскулярного некроза головки бедренной кости. При значительном смещении степень резорбции фрагментов на уровне псевдоартроза была умеренной. Это послужило основанием для выполнения реконструктивных операций на проксимальном отделе бедренной кости. У пациента с консолидированным переломом диафиза произведена корригирующая межвертельная остеотомия. Во втором случае выполнены открытая репозиция, костная пластика области перелома шейки бедра и остеосинтез шейки и диафиза цефаломедуллярным гвоздем.
Отдаленные результаты хирургического лечения ИПШДБК изучены у всех 17 наблюдавшихся пациентов. Сроки наблюдения составили от 14 месяцев до 5 лет после операции. У всех пациентов достигнута консолидация переломов шейки и диафиза, восстановлена двигательная и опорная функции поврежденной конечности. У 14 пациентов средний результат по шкале Harris Hip Score составил 94,43 ± 1,30 балла. У них отсутствовали рентгенологические признаки аваскулярного некроза головки бедренной кости. Имеющиеся изменения соответствовали I–II стадии коксартроза.
У 2 пациентов, перенесших реконструктивные операции на проксимальном отделе бедренной кости, функциональные результаты составили 84,43 и 86,23 балла при сроках наблюдения 1 год 7 мес. и 2 года 8 мес. соответственно. Умеренные функциональные ограничения были обусловлены укорочением оперированной конечности, изменением анатомии проксимального отдела бедра и возникшим в связи с этим дисбалансом мышц тазового пояса.
Неудовлетворительный результат у 1 пациента был обусловлен выраженным деструктивно-дистрофическим процессом в тазобедренном суставе с преобладанием аваскулярного некроза головки бедренной кости. На основании ретроспективной оценки развитию ослож–нения способствовали высокоэнергетический характер травмы и тяжесть повреждения тазобедренного сустава — ПШБК, перелом задней стенки вертлужной впадины, задний вывих бедра, а также поздние сроки (14-е сутки после травмы) выполнения восстановительной операции.
Таким образом, результаты клинических наблюдений подтверждают данные литературы о том, что ИПШДБК являются относительно редким повреждением, возникающим вследствие высокоэнергетической травмы. При недостаточной настороженности и активности в поиске возможных скрытых повреждений у пострадавших с политравмой высока вероятность поздней их диагностики. Очевидны тяжесть и возможная частота неблагоприятных исходов, в первую очередь в связи с повреждением тазобедренного сустава. При планировании операции остеосинтеза необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности проксимального отдела бедренной кости, неблагоприятные биомеханические условия для достижения стабильной внутренней фиксации переломов шейки, распространенность и сложность диафизарного перелома. Правильно выбранная хирургическая тактика на основании дифференцированного подхода к оценке особенностей повреждения может обеспечить успех в лечении пострадавших.
Выводы
1. Ипсилатеральные переломы шейки и диафиза бедренной кости — относительно редкое повреждение в структуре скелетной травмы в связи с особенностями механогенеза; как правило, они наблюдаются у пострадавших с политравмой, представляют сложную проблему в плане диагностики и лечения.
2. Обязательное рентгенографическое исследование области тазобедренных суставов у пострадавших с политравмой с активным поиском возможных скрытых повреждений позволяет исключить диагностические ошибки.
3. Применение биомеханически обоснованной тактики остеосинтеза на основании дифференцированного подхода к оценке особенностей перелома шейки и диафиза бедренной кости позволяет восстановить двигательную и опорную функцию поврежденной конечности.
Список литературы
1. Accuracy of reduction of ipsilateral femoral neck and shaft fractures an analysis of various internal fixation strategies / Bedi A., Karunakar M.A., Caron T., Sanders R.W., Haidukewych G.J. // J. Orthop. Trauma. — 2009. — Vol. 23(4). — P. 249-253.
2. Fixation of intracapsular fractures of the femoral neck in young patients. Risk factors for failure / Duckworth A.D., Bennet S.J., Aderinto J., Keating J.F. // J. Bone Joint Surg. [Br.]. — 2011. — Vol. 93-B. — P. 811-816.
3. Surgical dislocation of the adult hip: a technique with full access to femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis / Ganz R., Gill T.J., Gautier E. et al. // J. Bone Joint Surg. [Br.]. — 2001. — Vol. 83-B. — P. 1119-24.
4. Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fifteen and fifty years / Haidukewych G.J., Rothwell W.S., Jacofsky D.J. et al. // Journal of Bone and Joint Surgery. — 2004. — Vol. 86-А. — Р. 1711-1716.
5. Results of Internal Fixation of Pauwels Type-3 Vertical Femoral Neck / Liporace F., Gaines R., Collinge C. et al. // Journal of Bone and Joint Surgery. — 2008. — Vol. 90-А. — Р. 1654-1659.
6. Surgical dislocation of the femoral head for joint debridement and accurate reduction of fractures of the acetabulum / Siebenrock K.A., Gautier E., Woo A.K., Ganz R. // J. Orthop. Trauma. — 2002. — Vol. 16. — P. 543-52.
7. Femoral neck fractures in patients over 50 years old / Simon P., Gouin F., Veillard D., Laffargue P. et al. // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. — 2008. — Vol. 94. — Suppl. 6. — P. 108-32.
8. Reconstruction nailing for ipsilateral femoral neck and shaft fractures / Tsarouhas A., Hantes M.E., Karacha–lios T., Bargiotas K., Malizos K.N. // Strategies Trauma Limb. Reconstr. — 2011. — Vol. 6(2). — P. 69-75.
9. On Behalf of the Dutch femoral neck fracture investigator group. Adherence to femoral neck fracture treatment guideline / Zielinski S.M., Meeuwis M.A., Heetveld M.J. et al. // International Orthopaedics (SICOT). — 2013. — Vol. 37. — № 7. — P. 1327-1334.
Источник
Односторонние переломы бедра и голени встречаются чаще симметричных переломов и составляют до 40% всех множественных переломов нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев (до 90%, по данным Sommer et al. — [140]) их причиной являются дорожно-транспортные происшествия. Такие высокоэнергетические травмы приводят к тяжелым повреждением мягких тканей, доказательством могут служить следующие данные этих авторов: из 33 односторонних переломов бедра и голени в 75% случаев хотя бы один из переломов носил открытый характер, а в 25% выявлены повреждения сосудов и нервов.В англоязычной литературе они носят название «плавающего колена» (floating knee), и в этом названии подчеркивается их важная особенность: образование крайне нестабильного дополнительного сегмента, состоящего из дистального фрагмента бедра, коленного сустава и проксимального отломка большеберцовой кости, на которые трудно воздействовать при репозиции консервативными методами.
Некоторые специалисты [16, 17, 18 и др.] отмечают значительное замедление консолидации (особенно перелома голени) при таком сочетании переломов. При их лечении сложилось практически единодушное мнение о необходимости одноэтапной или поэтапной оперативной фиксации обоих переломов. Так, по данным Sommer et al. [140], у всех 37 больных с «флотирующими суставами» операции на переломах производились в первые часы после поступления, притом переломы бедра, плеча и предплечья были стабилизированы в один этап, а перелом голени в 33% случаев лечили двухэтапно (с первичным временным наложением аппарата внешней фиксации).
В практике бывают различные сочетания таких переломов по характеру и локализации: диафизарные, метафизарные и внутрисуставные. По мнению Dickson et al. [141], лучшие результаты достигаются, когда оба перелома располагаются в зоне диафиза, а худшие — при внутрисуставном характере обоих переломов. В качестве доказательства приведу данные из работы Нее et al. [89]. Авторы располагают опытом оперативного лечения односторонних переломов бедра и голени у 80 больных. 57 переломов носили многооскольчатый, а 35 — сегментарный характер, 21 перелом был внутрисуставным. Это еще раз свидетельствует как о тяжести костной травмы, так и о трудностях лечения, в связи с тем, что многооскольчатые переломы нередко ведут к неправильному сращению, сегментарные — к замедлению консолидации, а внутрисуставные — к значительному нарушению функции поврежденного сустава. Оценивая результаты их лечения по шкале Karlstrom-Olerud, авторы во всех случаях получили только посредственные или плохие результаты.
Преимущества современных методов ос-теосинтеза хорошо видны при подобных со-
четаниях переломов. Многие авторы [72,100, 101 и др.] являются сторонниками ретроградного остеосинтеза стержнем (для бедра) и антеградного стержнем (для голени) через один общий разрез длиной 3 см кнутри от связки надколенника. Другие [102 и др.] предпочитают производить закрытый остеосинтез бедра стержнем, а перелом голени фиксировать аппаратом наружной фиксации. По данным Theodoratos et al. [77], у 54 больных с односторонними переломами бедра и голени были произведены следующие виды остеосинтеза: оба перелома фиксированы стержнями [19], бедро стержнем, а голень аппаратом, оба перелома стабилизированы аппаратами наружной фиксации. По мнению авторов, наибольшее число осложнений возникало при лечении перелома бедра при помощи АНФ. Вывод из этой работы следующий — методом выбора для обоих переломов является закрытый остеосинтез стержнями (за исключением открытых переломов костей голени типа IIIB и С по Gustilo).
Не так редко односторонние переломы бедра и голени сочетаются с травмой коленного сустава на стороне переломов. Так, Adamson et al. [142] наблюдали 34 больных с таким сочетанием повреждений. При этом 65% переломов бедер и 68% переломов голеней носили внутрисуставной характер, а в 32% случаев оба перелома были внутрисуставными. Последнюю группу авторы относят ко 2-му типу «floating knee». Эти наиболее тяжелые для лечения переломы в 21% случаев сопровождались повреждением крупных сосудов, что привело к ампутации выше колена у трех больных. Кроме того, в 32% операций отмечено развитие глубокой инфекции. Отдаленные результаты были хорошими только у 8 из 34 пострадавших (24%).
По мнению Discob et al. [87], Shiedts et al. [145] односторонние переломы бедра и голени сопровождаются повреждениями связоч-но-капсульного аппарата коленного сустава от 12 до 39% случаев, а особенно часто при наличии надмыщелкового перелома бедра. Большинство повреждений СКА сустава в остром периоде травмы обычно просматривается. De Campos et al. [143] на основании опыта лечения 40 больных пришли к очень важному, на мой взгляд, заключению: при внесус-тавных переломах бедра с клиникой первич-ного гемартроза внутрисуставные повреждения коленного сустава обнаруживаются в 50% случаев, а без него — в 73 наблюдений.
Во всех случаях односторонних переломов бедра и голени необходимо исключить повреждения связочно-капсульного аппарата коленного сустава.
Отсутствие врачебной настороженности в этом отношении может приводить к диагностическим ошибкам и позднему выявлению разрыва суставных связок. Привожу клинический пример.
Поступил больной с изолированным закрытым переломом бедра на границе средней и нижней трети. Состояние больного хорошее, гемодинамика стабильная. Вы произвели неотложный остеосинтез стержнем и добились анатомической репозиции и стабильной фиксации перелома. На следующий день при осмотре больного вы обратили внимание на наличие умеренного выпота в коленном суставе. В чем его причина? Причина его в том, что этот перелом бедра не является изолированным, а сочетается с повреждением связочного аппарата одностороннего коленного сустава, которое вами пропущено при первичном осмотре.
Обращаю внимание молодых травматологов на подобное сочетание повреждений и на трудности их диагностики. Это касается не только односторонних переломов, но и, как видите, т.н. изолированного перелома бедра. Важнейшим клиническим признаком повреждения сустава будет наличие гемартроза. В таких случаях, сразу после окончания операции остеосинтеза бедра (или бедра и голени), необходимо произвести (в условиях наркоза или другого метода обезболивания) тщательное клиническое исследование сустава, рентгенографию.
При удовлетворительном состоянии пациента можно в один этап выполнить ре-фиксацию оторванной коллатеральной связки или диагностическую артроскопию, которая уточнит характер внутрисуставных повреждений. Кроме того, во время артро-скопии можно произвести удаление остеохондрального фрагмента, резецировать часть поврежденного мениска и т.д. Как правило, восстановительные операции при повреждениях крестообразных связок должны производиться позже, при появлении при-
знаков переднезаднеи и ротационной нестабильности.
Перейду к анализу нашего клинического материала.
В основную группу наблюдений — остеосинтез в течение первых трех суток после травмы — вошли 79 больных. Оба перелома были закрытыми у 45 больных, оба открытыми — у 9, у остальных 25 — один перелом был открытым, другой — закрытым. Из 79 больных сочетанные травмы диагностированы у 69. Первичный остеосинтез обоих переломов был произведен у 33 больных, у остальных первично был стабилизирован только один перелом, а второй — был оперирован позже или лечился консервативно.
При сочетании открытых и закрытых переломов операцию начинали с остеосинтеза открытого перелома, а в тех случаях, когда оба перелома были закрытыми — с остеосинтеза бедра. Это правило считаем важным, так как в большинстве случаев при односторонних переломах бедра и голени именно перелом бедра является доминирующим повреждением, которое, в случае отказа от операции, обусловливает все осложнения, связанные с неподвижностью больного. Кроме того, в процессе операции возможно ухудшение состояния больного, и в таком случае можно ограничиться стабильным остеосинтезом бедра, а перелом голени стабилизировать упрощенным вариантом наружной фиксации или гипсовой повязкой.
У трех больных после завершения вмешательства на переломах были выявлены отрывные повреждения коллатеральных связок: в двух случаях отрыв наружного бокового связочного комплекса от дистального места прикрепления к головке малоберцовой кости и в одном — проксимальный отрыв внутренней боковой связки. Во всех наблюдениях произвели первичную рефиксацию поврежденных связок.
За последние 10 лет произошли концептуальные изменения принципов оперативного лечения переломов, разработки и внедрение в практику новых технологий остеосинтеза, что естественно отразилось на изменении подходов и к лечению односторонних переломов голени и бедра. Все чаще методом выбора при их лечении становится закрытый остеосинтез UTN и UFN с блокированием. Такой метод стабилизации удается осуществить при переломах самого различного характера и локализации: поперечных, косых, оскольчатых, многооскольчатых, сегментарных, расположенных от верхней трети почти до дистального метадиафиза.
Покажу возможности современного остеосинтеза при подобном сочетании переломов на клинических примерах.
Вольной Э., 50 лет, пострадал при автоаварии 11.01.03 г. Был доставлен СМП в состоянии средней тяжести. Диагностированы закрытые односторонние переломы бедра и голени справа (рис. 8.26 и 8.27).
Наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой и пяточную кость. На 3-й день после травмы произведен одноэтапный последовательный закрытый остеосинтез бедра UFN и большеберцовой кости UTN (рис. 8.28 и 8.29).
Послеоперационный период протекал гладко. Уже на 3-й день он сидел со спущенными ногами. На рис. 8.30 вы видите нашего больного на 7-й день после операции. Обратите внимание на возможность сгибания в коленном суставе до 90°, которая обусловлена отсутствием операционной травмы мышечного массива в нижней трети бедра при закрытой методике остеосинтеза.
Больная К., 29 лет, была госпитализирована с аналогичным сочетанием переломов 05.03.01 г. Одноэтапный последовательный остеосинтез произведен на 4-й день после травмы. Перелом бедра фиксирован PFN, а большеберцовой кости — винтами и пластинкой LCDCP (рис. 8.31 и 8.32).
В данном случае методика остеосинтеза перелома бедра позволила нашей больной уже в раннем послеоперационном периоде ходить с дозированной нагрузкой на ногу.
Преимущества современного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием переломов бедра несомненны, но в то же время было бы неправильным полностью отказываться от привычного, отработанного до мельчайших деталей открытого остеосинтеза бедра стержнем типа Кюнчера или четырехгранным стержнем ЦИТО при переломах, близких по характеру к поперечным и расположенным в зоне от верхней до границы средней и нижней трети кости. Этот простой метод фиксации обычно не сопровождается значительной кровопотерей, занимает мало времени (30-40 мин) и при правильном его выполнении обеспечивает надежную фиксацию. При более сложных переломах бедра также может быть с успехом использован «биологичный» вариант остеосинтеза мостовидной или волнообразной пластинкой.
Выбор способа остеосинтеза перелома голени во многом субъективен и часто определяется пристрастием травматолога к тому или иному методу. При этом, как мы видели из приведенного обзора литературы, есть «за» и «против» у каждого из них. Я отношусь с большой настороженностью к попыткам расширять показания к открытому накостному остеосинтезу большеберцовой кости традиционными пластинками DCP, LCDCP как при изолированных, так и множественных и сочетанных переломах. С моей точки зрения, это наиболее травматичный (для кости!) метод фиксации. Мы подробно говорили об этом в четвертой лекции.
Не забывайте, пожалуйста, и о возможности консервативного лечения перелома голени после стабильно-функционального остеосинтеза перелома бедра. Принципиально важно при подобном сочетании переломов отказаться от наложения высокой гипсовой повязки с фиксацией коленного сустава. Такая фиксация, особенно при сочетании с «низким» переломом бедра (даже стабильно фиксированным такими современными методами остеосинтеза, как UFN, DCS), в большинстве случаев приводит к разгибательной контрактуре сустава, которая часто требует достаточно сложных мобилизирующих операций. Клиника накопила большой опыт лечения переломов костей голени функциональным методом по Сармиенто-Латта, и он может (в показанных случаях) с успехом использоваться и при подобных сочетаниях переломов.
Еще в первой лекции, посвященной также проблеме лечения осложнений острого периода ТБ, я вам рассказывал об остеосинтезе переломов на высоте развития ЖЭ. Покажу такую возможность еще на одном клиническом примере односторонних переломов бедра и голени.
Больная К., 20 лет. Травма 30.7 7.93 г. при автоаварии (находилась в салоне автомобиля). Диагностированы: сотрясение головного мозга, закрытый косо-поперечный перелом диафиза левого бедра и закрытый сегментарный перелом костей правой голени (рис. 8.33), травматический шок. Инфузионная терапия. Блокады переломов. Временная иммобилизация переломов при помощи скелетного вытяжения за проксимальный метафиз большеберцовой кости и пяточную кость. Лечение продолжено в отделении реанимации нашей клиники.
На 2-й день развилась клиника посттравматической ЖЭ: сопорозное состояние сознания, признаки дыхательной недостаточности с изменением легочного рисунка при рентгенографии легких, петехиальные высыпания на коже и конъюнктивах. На 3-й день после травмы на высоте развития осложнения произведены одноэтапный последовательный открытый остеосинтез бедра стержнем Кюнчера и остеосинтез сегментарного перелома большеберцовой кости аппаратом Илизарова (рис. 8.34).
Гладкое послеоперационное течение, регресс симптомов ЖЭ. Через 5 недель в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
Следующее наблюдение.
Больная Б., 29 лет, сбита автомобилем 04.05.03 г. Выявлены закрытый раздробленный сегментарный перелом левого бедра в верхней и средней третях с большим смещением отломков (рис. 8.35 и 8.36) и осколь-чатый закрытый перелом левой голени (рис. 8.37).
Оперирована на 4-й день после травмы. Были выполнены закрытый остеосинтез проксимального перелома бедра PFN (рис. 8.38), минимально-инвазивный остеосинтез дис-тального перелома бедра фиксатором DCS (рис. 8.39) и закрытый остеосинтез перелома большеберцовой кости UTN с блокированием (рис. 8.40).
Гладкий послеоперационный период. Уже через 2 дня после операции начала движения в коленном суставе. Ходьба на костылях с дозированной нагрузкой на ногу на 8-й день после операций (рис. 8.41). На рис. 8.42 наша больная в палате на 11-й день после операции. На следующем рис. 8.43 представлен вид кожи в день снятия швов. Вот так выглядит кожный покров после современного закрытого остеосинтеза перелома блокированным интрамедуллярным стержнем. Поздравляю больную, поздравляю травматологов с таким результатом!
Не могу в момент написания этих страниц представить вам отдаленный результат лечения, так как с момента травмы прошло лишь 3 мес.
Источник