Интрамедуллярный кость перелом

Через 10 месяцев врач может удалить крепежные элементы с прооперированного участка. К этому времени костная ткань полностью восстанавливается, а суставы функционируют достаточно хорошо. Спустя еще две недели пациент может выполнять привычные физические нагрузки и жить обычной жизнью.

Суть остеосинтеза: что это за процедура

При остеосинтезе костные обломки фиксируются специальной металлоконструкцией. Это необходимо для того, чтобы поврежденная кость срослась быстро, правильно и надежно.

Самое главное для успешного заживления перелома — сохранить кровоснабжение обломков кости. При травме кровоток уже нарушен, а любая хирургическая операция только усугубляет положение. Остеосинтез позволяет сохранить кровоток, обеспечивает хорошую фиксацию, и при этом не является травматичной процедурой. В некоторых случаях его можно проводить, не делая дополнительных разрезов вдоль линии перелома.

При операции используют два метода фиксации:

1. Шинирование. При наложении шины именно на нее ложится основная силовая нагрузка, а обломки кости уже не могут сохранять подвижность. В качестве шины используют импланты — пластины или штифты, а также аппараты внеочаговой фиксации. Когда это необходимо, врач устанавливает фиксатор, который допускает скольжение обломков кости вдоль импланта (интрамедулярный штифт) или зафиксирует их в определенном положении. При производстве имплантов используют нержавеющую сталь, титановые сплавы, аутокость и гомокость, а также полимерные рассасывающиеся материалы. При осевой нагрузке жесткость металлических имплантов такая же, как у костной ткани, но при сгибании и скручивании имплант может деформироваться.
2. Компрессия. Компрессионные пластины стягиваются при помощи специальных шурупов перпендикулярно поверхности излома. При этом методе используют аппараты внеочаговой фиксации и стягивающие петли. Так костные осколки фиксируются в состояние плотного контакта, но без излишнего натяжения.

Область применения остеосинтеза

Метод остеосинтеза хорошо зарекомендовал себя при травмах следующих участков тела:

• зоны надплечья, плечевого сустава, плеча и предплечья;
• локтевого сустава;
• тазовых костей;
• ключицы;
• тазобедренного сустава;
• голени и голеностопа;
• бедра;
• кисти;
• стопы.

Показания к остеосинтезу

Неосложненные переломы не требуют проведения остеосинтеза, ведь костная ткань хорошо восстанавливается и при консервативном клиническом лечении под наблюдением специалиста. 

Показания к проведению операции могут быть абсолютными — в том случае, когда остеосинтез необходим, чтобы сохранить здоровье и качество жизни пациента, и относительными.

Абсолютными показаниями являются переломы:

• локтевого отростка, с травмой сустава и суставной сумки;
• надколенника;
• шейки бедра со смещением осколков;
• пяточного сустава;
• голеностопа;
• стопы;
• берцовой и большеберцовой кости;
• ключицы.

Остеосинтез будет показан при травмах, которые невозможно вылечить консервативными методами и если врачам сложно устранить смещение костных осколков. Абсолютными показаниями являются переломы, при которых травмированы сосудистые связки, есть угроза повреждения тканей, нервных окончаний или сосудов. 

Врач может использовать остеосинтез, если при консервативном лечении произошло неправильное срастание перелома или образовался ложный сустав. 

Относительные показания для остеосинтеза:

• желание пациента сократить сроки выздоровления. Чаще всего это необходимо профессиональным спортсменам или военнослужащим;
• незначительное количество костных обломков;
• сильный болевой синдром при неправильном срастании перелома;
• ущемление нервов в ходе срастания перелома; 
• переломы, заживление которых происходит долго и тяжело.

Противопоказания к проведению остеосинтеза:

• состояние шока;
• политравма (большое число повреждений);
• воспалительные заболевания травмированного участка тела;
• остеомиелит;
• заболевания костей – туберкулез, онкологическое поражение (также вторичные метастазы кости);
• флегмоны и абсцессы в месте предстоящей операции;
• тяжелое поражение нервной системы, органов дыхания, хронические заболевания других органов и систем;
• артрит суставов в области операции;
• онкологические заболевания крови;
• возраст пациента старше 70–75 лет. 

Виды остеосинтеза

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы до операции, остеосинтез делится на 2 типа:

• Первичный. В этом случае «собрать» кость при помощи имплантов удается в первые 12 часов после получения травмы.
• Отсроченный. Если операция проводится спустя 12 часов после травмы.

Если был проведен отсроченный остеосинтез, это не означает, что помощь «запоздала» или что время упущено. Какой вид операции будет предпочтительнее именно для каждого случая, решает врач.

По видам доступа к травмированной кости операция может быть:

• Малоинвазивной — когда крепежные элементы можно ввести через небольшие разрезы. Так пациент легче перенесет операцию, а реабилитационный период сократится.
• Открытой. В этом случае на месте перелома делают операционный разрез.

По месту, куда накладывается крепеж, остеосинтез бывает:

• Наружный.
• Дистракционно-компрессионный. В этом случае на место перелома врач устанавливает аппарат с наружной фиксацией.

Ультразвуковой. В этом случае при остеосинтезе используют аппараты УЗ. Это гарантирует быструю фиксацию костей благодаря заполнению поврежденных каналов кости биополимерным конгломератом. 

При погружном методе остеосинтеза применяются следующие техники проведения операции:

• интрамедуллярная, когда крепежная спица или шифт устанавливается в спинномозговой канал;
• накостная, когда пластины крепятся к кости снаружи;
• чрескостная, когда крепеж охватывает кость в месте перелома;
• пересадка костной ткани, когда в качестве фиксатора используется кость пациента.

Устаревший метод остеосинтеза — операция по Веберу, когда обломки кости врач фиксирует металлическими спицами и проволокой.

Какая именно операция будет проведена пациенту, решает врач. Решающее значение будут иметь данные томографии или рентгеновского снимка места травмы. 

Челюстно-лицевой остеосинтез

В челюстно-лицевой хирургии при помощи остеометаллосинтеза можно устранить:

• врожденные дефекты лица или челюсти;
• последствия травм, переломов костей черепа;
• деформации костей.

Также можно изменить форму челюсти. Для этого должны быть изготовлены специальные ортодонтические конструкции. Затем врач установит их на проблемные зоны по методике краевого прилегания. 

Остеосинтез при помощи ультразвука

При ультразвуковом остеосинтезе костные участки склеивают между собой при помощи ультразвука. Метод основан на явлении адгезии – межмолекулярном взаимодействии в поверхностном слое тканей. За счет адгезии происходит сцепление разнородных поверхностей тел.

При этом между обломками кости хирург размещает специальную мономерную смесь. Электрический генератор создает электромагнитные колебания, которые специальный прибор преобразует в ультразвук и направляет в зону перелома.

Мономерная костная смесь меняет свою структуру и создает конгломерат, крепко сваривающий обломки кости. При этом образуется прочный шов, сравнимый с тем, что остается при работе сварочного аппарата.

Таким образом поры и каналы слома кости заполняет биополимерный конгломерат. И между поврежденными элементами возникают надежные механические связи.

Однако ультразвуковой остеосинтез может провоцировать развитие атрофических процессов в тканях, соприкасающихся с полимером. Поэтому метод не может быть рекомендован пациентам с тяжелыми травмами и слабым иммунитетом.

Реабилитационный период

Для того, чтобы пациент максимально быстро восстановил качество жизни, реабилитационные мероприятия важно начинать на 2–3 день после того, как проведен остеосинтез. Какими они будут и как долго продлятся, определяет врач. При этом он учитывает:

• насколько сложен перелом;
• насколько сложна проведенная операция и какие конструкции были использованы;
• где находится повреждение;
• возраст, психологическое и физическое состояние пациента;
• насколько быстро идет процесс восстановления здоровья.

Программа реабилитации включает в себя физиотерапию, лечебную физкультуру, занятия в бассейне, психологическую адаптацию, возвращение трудовых навыков, массаж, полноценное питание. Пациент гораздо быстрее вернется к привычному образу жизни, если откажется от вредных привычек, даст себе возможность отдохнуть и больше времени начнет проводить на свежем воздухе.

Время реабилитации можно разделить на несколько этапов:

1. Ранний. Он продолжается 2–3 недели после остеосинтеза. Далее возможна выписка пациента из стационара.
2. Ближайший послеоперационный. Его проводят в последующие 2–3 месяца после операции.
3. Поздний послеоперационный. Временные рамки этого этапа — 3–6 месяца с момента остеосинтеза;
4. Период восстановления функций. Наступает после шестого месяца с момента операции.

После остеосинтеза пациент от 2 до 5 дней должен находиться в состоянии покоя. Организм привыкает к своему новому состоянию, место операции отекает. Справиться с неприятными ощущениями помогают обезболивающие препараты и врачебный уход. Вакуумный дренаж с места операции удаляют спустя 2 дня, швы снимают на 8–14 день, в зависимости от того, на каком участке проведена операция.

Уже с 3 дня необходимо начинать двигать прооперированной конечностью. Сначала это может быть статическое напряжение, потом — лечебная гимнастика. Это позволит улучшить ток лимфы и крови. Риск возникновения осложнений при этом уменьшается.

Сначала врач сам помогает пациенту согнуть и разогнуть конечность, выполнить вращение. Затем день ото дня нагрузку необходимо увеличивать, а в случае операции на суставах ноги ее нужно выполнять на тренажерах.

Излишняя нагрузка может привести к образованию костных мозолей. Поэтому осваивать дополнительные движения без разрешения врача запрещено.

При реабилитации пациента хорошо зарекомендовали себя:

• Лечебный массаж. Может проводиться только после дуплексного сканирования вен и исключения подозрения на тромбоз.
• Физиотерапия: КВЧ-терапия, ультразвук, электрофорез, УФ-облучение, индуктотермия, диатермия, грязелечение, парафиновые аппликации, магнитотерапия, электромиостимуляция. Лечебные процедуры могут быть назначены с третьего дня после операции.
• Занятия в бассейне. Приступать к их выполнению следует не раньше, чем спустя месяц после остеосинтеза, продолжительность занятия не должна превышать 30 минут. Важно, чтобы пациент погружался в воду до такого уровня, чтобы прооперированный участок не испытывал дискомфорта.

Социально-бытовая реабилитация. Пациенту необходимо заново учиться выполнять привычные бытовые задачи — при помощи специальных приспособлений и с учетом ограничений, постоянных или временных. Иногда приходится осваивать новую профессию, если это необходимо для сохранения здоровья и чтобы исключить возможность получения аналогичной травмы. Выработка новых привычек и освоение навыков дают хорошие результаты — после операции человек может жить полноценно и качественно.

Опыт применения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при лечении переломов длинных трубчатых костей

Интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием является одним из наиболее современных и распространенных методов лечения переломов длинных трубчатых костей. В то же время обычное интрамедуллярное шинирование обеспечивает лишь относительную стабильность при отсутствии межфрагментарной компрессии, а биомеханические принципы интрамедуллярного остеосинтеза обосновал и внедрил в практику Kuntscher еще в 1940 г. Лишь в случае стабильных переломов он позволяет раннюю нагрузку, что вызывает осевую компрессию между двумя основными фрагментами перелома. Известно, что именно Kuntscher (1969 г.) выдвинул концепцию «Defensor» — «защелка», ставшую предшественником современных концепций блокирования гвоздя (Мюллер М.Е., Алльговер М., Виллинегер X.).

В травматологических отделениях Самары, Тольятти и Самарской области в 2005-2006 гг. было выполнено 127 операций блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза (43 — на бедре, 37 — на большой берцовой кости, 29 — на плече, 17 — на кости предплечья). В одном случае у пациента поперечно-оскольчатый перелом большой берцовой кости сочетался с фрагментарным переломом малой берцовой кости, и был выполнен блокируемый остеосинтез обеих костей голени. Среди пациентов было 78 мужчин и 49 женщин в возрасте от 16 до 77 лет. Операции выполнялись как по поводу переломов (82), так и по поводу ложных суставов (45). Переломы бедра у 15 пациентов носили поперечный характер, у 2 — фрагментарный, у 2 — надмыщелковый, у 2 — сочетались с повреждением вертельной зоны и шейки бедра, у 8 — многооскольчатый, что потребовало установки как обычных стержней с блокированием (23), так и 2 ретроградных и 2 реконструктивных. Ложные суставы бедренной кости встречались, как правило, у пациентов, перенесших накостный (7) и обычный интрамедуллярный (9) остеосинтез. Выбор закрытой или открытой методики введения штифта определялся характером повреждения кости, опытом врача и наличием в операционной ЭОП. По мере освоения методики и накопления опыта предпочтение отдано закрытой технике репозиции и остеосинтеза, при которых не обнажается зона повреждения.

Для выполнения операций использовался инструментарий и имплантаты системы CHARFIX. Практически во всех случаях удавалось выполнить дистальное блокирование при помощи стандартных направителей, не прибегая к методу «свободной руки».

Нами выявлены и проанализированы следующие осложнения: разрушение неканюлированного штифта через 3 недели после БИОС большой берцовой кости вследствие чрезмерной нагрузки — 1; замедленная консолидация и вторичное смешение фрагментов большой берцовой кости при невыполненной своевременно динамизации — 1.

У большинства прооперированных пациентов удалось достигнуть консолидации переломов в стандартные сроки.

Первый опыт применения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза как в условиях специализированных травматологических центров, так и в условиях обычных травматологических отделений подтвердил высокую эффективность данного направления оперативной травматологии и ортопедии, позволяющую достигать у подавляющего числа пациентов оптимальных косметических и функциональных результатов при максимальном сохранении качества жизни и социальной адаптации в период реабилитационного лечения.

Безруков А.Е., Нагога А.Г., Комаров Г.С, Проценко О.Н., Третьяков В.Б.

ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГБ №2 г.Тольятти, ДКБ ст. Самара, клиника «ОРТО»

Выбор тактики лечения детей с закрытыми переломами диафизов длинных трубчатых костей со смешением в травматологической практике остается актуальной проблемой по настоящее время. По данным литературы эти переломы составляют основную группу повреждений и достигают 74% всех повреждений. При этом переломы плечевой кости составляют — от 12,2 до 16,2%, предплечья — от 14,5 до 53% всех переломов в детском возрасте. Повреждения бедренной кости составляют до 40,2% всех переломов длинных трубчатых костей, а костей голени — 32,3%.

При лечении диафизарных переломов в настоящее время предпочтение отдается консервативным и малоинвазивным методам, что связано с анатомо-физиологическими особенностями костной системы и остеорепарации в детском возрасте. Однако в последние годы увеличилась доля пациентов, в лечении которых активно используются различные вариантыостеосинтеза спицами или тенами различного диаметра, что позволяет достичь лучшего сопоставления отломков и их длительного удержания в правильном положении и избежать повторных репозиций. В зависимости от прочности фиксации принято различать остеосинтез нестабильный и стабильно-функциональный. Использование малоинвазивного нестабильного остеосинтеза не позволяет избежать дополнительной внешней фиксации, однако дает возможность удержать отломки в правильном положении, избегая вторичных смещений в течение всего срока, необходимого для консолидации перелома.

В отделении травматологии и ортопедии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова за период с 1997 по 2005 год находилось на лечении 3144 пациента с 3198 переломами костей различной локализации, по поводу которых проводились закрытые репозиции. При 733 (22,9%) переломах возникала необходимость проведения фиксации костных отломков. Интрамедуллярный остеосинтез для фиксации диафизарных и метадиафизарных переломов был выполнен у 244 детей, что составило 33,3% от общего количества больных, которым применялся остеосинтез.

Наиболее часто интрамедуллярный остеосинтез применялся при нестабильных переломах проксимального метафизарного (38,2%) и диафизарного (17,2%) отделов плечевой кости. Остеосинтез при переломах бедренной кости был применен у 34 детей (13,9%), а при переломах костей голени для фиксации большеберцовой кости — у 20 (8,2%) пациентов. Стабилизация спицами при переломах костей предплечья потребовалась у 55 детей, в том числе переломы диафиза — 33 (13,5%), метафизарные переломы дистального отдела — 22 ребенка (9%). Возраст детей варьировал от 6 до 15 лет. Интрамедуллярный остеосинтез костей нижних конечностей в основном применялся у детей 6-11 лет, при поперечных или оскольчатых переломах, когда имелась возможность обеспечить достаточную стабильность положения отломков. В старшей возрастной группе (от 12 до 15 лет) интрамедуллярный остеосинтез применялся при переломах костей верхней конечности. Это объясняется диаметром интрамедуллярного канала, что может влиять на стабильное положение спиц, находящихся в нем. Показания к применению остеосинтеза определялись уровнем и типом перелома, возрастом ребенка, наличием сочетанной или множественной травмы. Сущность метода заключается в выполнении закрытой репозиции перелома под рентгенологическим контролем с использованием электроно-оптического преобразователя и чрескожной фиксации костных отломков спицами, проведенными интрамедуллярно. Местами для формирования костного канала для введения спиц являются для плечевой кости — дистальный отдел над локтевой ямкой, костей предплечья — дистальный эпифиз лучевой кости и локтевой отросток, бедренной кости — дистальный или проксимальный метафиз, большеберцовой кости — внутренняя лодыжка или проксимальная часть метафиза. После формирования канала под рентгенологическим контролем осуществляется введение интрамедуллярно гибкого тена или спицы, которые проводятся через зону перелома, фиксируя отломки и обеспечивая достаточную стабильность фрагментов.

При использовании нестабильного остеосинтеза сохраняются смещающие усилия в кости, что может нарушать процесс первичного заживления костной ткани. Это требует обязательного использования внешней иммобилизации гипсовой лонгетой. Основной положительной стороной применения нестабильного остеосинтеза наряду с отсутствием возникновения вторичного смещения в ранние сроки после репозиции, является возможность раннего снятия лонгеты и начала реабилитационно-восстановительного периода.

Исходя из нашего опыта интрамедуллярный металлоостеосинтез является малоинвазивным методом, не требующим обнажения места перелома, значительно сокращающим сроки госпитализации и улучшающим качество жизни во время лечения, может применяться без использования дорогостоящего инструментария.

Тарасов Н.И., Исаев И.Н., Коротеев В.В., Трусова Н.Г.

Детская городская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова