Инновационные методы лечения переломов

Введение. На современном этапе развития травматологии в большинстве зарубежных травматологических клиниках, методика закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза стала основным методом лечения диафизарных переломов нижних конечностей. Известный метод, позволяет блокировать центральный и периферический отломки, тем самым контролируя ротационные движения и смещение отломков по длине. При этом расширяются показания к интрамедуллярному остеосинтезу почти в два раза не только в средней трети, но и в верхней и нижней трети диафиза. В последующем, через 2-3 месяца после операции, для консолидации зоны перелома можно перевести статическое блокирование на динамическое путем удаления проксимальных или дистальных винтов. Метод позволяет фиксировать более сложные переломы, в том числе оскольчатые и двойные, нестабильные длинные косые и винтообразные переломы на всем протяжении диафиза кости. При этом получают высокий процент срастания при низкой частоте гнойных послеоперационных осложнений, сокращаются сроки стационарного лечения и восстановления опороспособности и функции оперированной конечности, так как нет необходимости в дополнительной внешней иммобилизации.

Таким образом, проблема лечения больных с диафизарными переломами голени на сегодняшний день остается актуальной. Возникает необходимость дальнейшего совершенствования известных способов лечения и разработки диагностического алгоритма у больных с переломами трубчатых костей.

Цель исследования: улучшить результаты лечения у больных с множественной скелетной травмой путем разработки новых способов лечения переломов длинных трубчатых костей.

Материалы и методы исследования. В отделении неотложной травматологии клиник города Москвы и Областного центра травматологии и ортопедии г.Караганды за период с 2003 по 2005 гг. оперированы 35 больных с диафизарными переломами костей голени. Средний возраст больных составил 39,8 лет. По полу и возрасту, больные распределились следующим образом (таблица 1). 

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Как видно из таблицы большинство больных 23 (65,7%) находились в наиболее молодом и трудоспособном возрасте — 21 -50 лет. Отсюда становится понятной социальная значимость этого повреждения. Мужчин было почти в два раза больше, чем женщин (соответственно 60% и 40%). Дорожно-транспортные происшествия явились причиной травмы в половине случаев 17(49,5%) (табл. 2). Из указанных пострадавших большинство 12 (36,2%) было сбито автомобилем. 9 (27,1%) больных получили травмы в результате падения с высоты роста на производстве и у 5 (13,4%) в быту. В алкогольном опьянении получили травмы 6 (16,2%) больных. У 30 (89,5%) пострадавших были закрытые переломы, у 3 (10,5%) — открытые переломы I и II вида по классификации И.Ф.Бялика (1984). При всех открытых переломах применен отсроченный остеосинтез — после заживления мягких тканей.

Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез у больных с изолированным повреждением костей голени в большинстве случаев (80 %) операции производили на 2 — 4-е сутки с момента травмы, а в остальных случаях, в связи с необходимостью проведения расширенных диагностических мероприятий, оперативное лечение переломов откладывали до 8-10-го дня. Временную фиксацию переломов осуществляли системой скелетного вытяжения, при которой стремились устранять смещение отломков по длине, что в последующем облегчало процесс закрытого их сопоставления.

При предоперационном планировании определяли тип фиксации костных отломков, необходимую длину и диаметр фиксатора, ориентируясь по здоровому сегменту и по рентгенограммам.

Таблица 2. Распределение больных по причинам травм

Выбор гвоздя необходимой длины производили путем измерения здоровой голени от суставной щели ко­ленного сустава до верхушки внутренней лодыжки, от­нимая от полученной величины 3 — 3,5 см. Диа­метр гвоздя определяли измерением ширины костномозгового канала на уровне перелома и самой узкой части большеберцовой кости. В процессе операции применяли гвозди меньшего диаметра по сравнению с истмальной частью медуллярного канала.

Важным элементом в предоперационном планировании является определение типа предполагаемой фиксации отломков, который мы производили с учетом морфо-анатомических особенностей перелома.

Метод блокирующего остеосинтеза мы применили при стабилизации диафизарных переломов большеберцовой кости самой различной локализации. Имплантация металлоконструкции производится специальными инструментами, которые присоединяются к проксимальному концу гвоздя имеющего внутреннюю резьбу. Двурогая направляющая рукоятка, предназначенная для осуществления проксимального блокирования, со штифтом соединяется замком типа «ласточкиного» хвоста и фиксируется коническим болтом. На основании рукоятки имеется ямка с внутренней резьбой, куда монтируется направляющая штанга со скользящим молотком.

Разрез кожи мы проводим по передней поверхности коленного сустава от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости с последующим продольным рассечением собственной связки надколенника. Место для вскрытия костномозгового канала — это внесуставная площадка которая находится над бугристостью большеберцовой кости.

Закрытую репозицию отломков большеберцовой кости в большинстве случаев производили ручным способом, контролируя положение отломков электроннo-оптическим преобразователем. поверхностным расположением большеберцовой кости, репозиция ее отломков не представляет особых трудностей.

После осуществления дистального блокирования производили коррекцию ротационного положения дистального отломка при помощи двурогой рукоятки, соединенной к проксимальному концу гвоздя.

Тип проксимального блокирования производили с учетом характера пе­релома. При остеосинтезе поперечных и косопоперечных переломов применяли первичное динамическое блокирование после предварительного компремирования отломков.

При остеосинтезе оскольчатых переломов в основном применяли стати­ческий тип фиксации, что предотвращало возможность вторичного смещения отломков по длине, кроме тех случаев, когда между основными отломками имелся полноценный контакт.

При остеосинтезе многооскольчатых переломов большое значение придавали восстановлению длины поврежденного сегмента и правильному ротаци­онному положению отломков, а с целью избежания угловой деформации отломков добивались центрированного расположения гвоздя в костномозговом канале.

В послеоперационном периоде не зависимо от характера перелома дополнительную иммобилизацию оперированной конечности не применяли. С 2 -3-гo дня после операции, по мере возможности, рекомендовали активные дви­жения в коленном и голеностопном суставах. Вставание с кровати и ходьбу при помощи костылей без нагрузки на оперированную конечность разрешали с 3 -4-го дня после операции. После остеосинтеза большеберцовой кости методом ЗБИО-а мы отмечали очень быстрое восстановление мышечной силы и объема движений в суставах оперированной конечности.

При определении сроков и степени физиологической нагрузки на боль­ную конечность в основном учитывали характер перелома и возраст больных.

После остеосинтеза поперечных и косопоперечных (тип А2, A3) переломную ходьбу с дозированной нагрузкой рекомендовали с 3 — 5-го дня, доводя до полной в течения третьей недели после операции. Полноценный межотломковый контакт и применяемый динамический тип фиксации обеспечивали компрессию в зоне перелома при функциональной нагрузке весом тела. При динамическом наблюдении у больных этой группы (всего 15 пациентов) не отмечали случаев вторичного смещения отломков или деформации металлоконструкции, в том числе блокирующих винтов.

При контрольном обследовании больных спустя 6-8 недель после операции рентгенографически в области перелома определяли признаки образовавшейся костной мозоли. К этому времени у пациентов отсутствовали боли в оперированной конечности, они передвигались при помощи костылей с полной нагрузкой на оперированную конечность, но отмечалось некоторое ограничение движений в ко­ленном и голеностопном суставах. В этом периоде больным рекомендовали ходьбу с тростью и комплекс упражнений лечебной физкультуры, направленный на увеличение объема движений в смежных суставов.

При остеосинтезе переломов локализованных в средней трети больше-берцовой кости (всего 5 случаев) применяли динамический тип фиксации, а спустя 5-6 недель после операции больным разрешали ходьбу с полной нагрузкой. А при стабилизации переломов локализованных в верхней и нижней тре­тий диафиза болыпеберцовой кости (всего 7 случаев) осуществляли статический тип фиксации, с учетом разницы между диаметрами медуллярного канала и гвоздя, что в последующем могло стать причиной углового смещения отломков при нагрузке весом тела. В последнем случае динамизацию гвоздя не проводили, а функциональную нагрузку рекомендовали через 8-10 недель после операции.

Таким образом, метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза улучшил результаты хирургического лечения на 67,4%. Разработанный способ позволил проводить операции при наличии посттравматического отека и поверхностных повреждений кожных покровов, это позволило сократить сроки реабилитации. 

1. Фиксационный;

2. Экстензионный (вытяжения);

3. Оперативный.

Фиксационный метод.

Сущность метода – обездвижение поврежденной конечности гипсовой повязкой.

Основные правила:

1. Фиксация двух смежных суставов;

2. Оставление открытыми дистальных отделов пальцев конечностей для наблюдения в процессе лечения за состоянием кровообращения;

3. Плотное прилегание повязки к конечности, но без сдавливания ее.

Иммобилизацию осуществляют двумя основными типами гипсовых повязок: циркулярной и лонгетной (гипсовой шиной). Гипсовая лонгета должна охватывать не менее 2/3 окружности конечности. По структуре гипсовые повязки подразделяют на подкладочные и бесподкладочные.

Положительные стороны:

· является хорошим средством для фиксации отломков у тяжелых больных с обширными раневыми поверхностями, когда тяжесть не позволяет произвести остеосинтез;

· обладает хорошей гигроскопичностью;

· не требует серьезных технических навыков;

· позволяет дать раннюю нагрузку на ногу.

Отрицательные стороны:

· обездвиживает смежные суставы, приводя в последующем к постиммобилизационным контрактурам;

· возможны вторичные смещения отломков;

· возможно сдавление конечности в повязке.

Показания:

1. Закрытые неосложненные переломы без смещения отломков;

2. Закрытые неосложненные переломы со смещением после удачной закрытой одномоментной репозиции.

Противопоказания:

1. Быстро нарастающий отек поврежденной конечности;

2. Индивидуальная непереносимость гипса;

3. Кожные заболевания в зоне повреждения (пиодермии, аллергический дерматит и др.);

4. Комбинированные повреждения (сочетания перелома и ожога конечности).

Ошибки и осложнения фиксационного метода:

1. Недостаточная длина гипсовой повязки;

2. Плохое моделирование и нестабильность конечности в повязке;

3. Сдавление конечности гипсовой повязкой;

4. Развитие пролежней кожи в метах расположения костных выступов;

5. Преждевременное прекращение иммобилизации;

6. Отсутствие рентгенологического контроля после наложения повязки.

Метод вытяжения (экстензионный).

Сущность метода – постепенная репозиция отломков и удержание конечности в требуемом положении с помощью специальных манжет или металлических приспособлений, закрепленных дистальнее уровня перелома.

Виды вытяжения:

1. Накожное (манжетное; клеевое; лейкопластырное);

2. Скелетное.

Накожное вытяжение применяется преимущественно у детей, так как манжетка, фиксированная к конечности, выдерживает груз не более 3 кг. Для манжетного вытяжения применяют стандартные манжетки со шнуровкой, преимущественно для вытяжения нижней конечности. При клеевом и лейкопластырном манжетка для вытяжения прикрепляется к коже с помощью клеола или лент лейкопластыря.

Скелетное вытяжение проводиться за спицу, проведенную через определенные точки на конечности. Одним из основных условий правильного применения метода является обязательное натягивание спицы в специальной скобе. Точки для проведения спиц для скелетного вытяжения следующие: локтевой отросток для верхней конечности; мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, надлодыжечная область голени, пяточная кость.

Принципы скелетного вытяжения:

1. Придание конечности среднего физиологического положения;

2. Полный покой для конечности;

3. Постепенность нагрузки по оси конечности;

4. Противопоставление периферического отломка центральному отломку;

5. Противовытяжение для компенсации скелетной тяги.

Выбор величины необходимого груза осуществляют в процессе динамического наблюдения, контролируя постепенно восстанавливающуюся длину конечности. Дл ориентировки на верхней конечности средняя величина груза не превышает 5-6 кг. Для нижней конечности используются следующие грузы: бедро (n+n/2), голень (n/2), где n – количество десятков веса больного.

В процессе лечения экстензионным методом выделяют три периода:

1. Репозиционный (3 дня);

2. Ретенционный (2-3 недели);

3. Репарационный (4-6 недель).

Преимущества:

· конечность доступна для наблюдения и перевязок;

· повязка не сдавливает конечность;

· сместившиеся отломки хорошо репонируются.

Отрицательные стороны:

· требует постельного режима;

· не обеспечивает полного покоя;

· не всегда позволяет достичь полной репозиции;

· требует постоянного контроля и регулировки.

Показания:

1. Закрытые нестабильные диафизарные и метафизарные (вне- и внутрисуставные) переломы длинных трубчатых костей (преимущественно с косым и оскольчатым характером линии излома);

2. Переломы и переломо-вывихи таза;

3. Переломы и переломо-вывихи в шейном отделе позвоночника;

4. Переломы грудины и окончатые переломы ребер с образованием реберного клапана;

5. Как метод фиксации костных отломков при открытых переломах, в случае противопоказаний для остеосинтеза.

6. Подготовка к операции.

Противопоказания:

1. Состояние после восстановительных операций на магистральных сосудах и нервах;

2. Переломы со значительной зоной повреждения мышц;

3. Воспаление или нагноение мягких тканей в предполагаемом месте проведения спиц;

4. Расстройства психики, в том числе и алкогольной природы;

5. Переломы конечностей при повреждении спинного мозга.

6. Относительно противопоказано использование скелетного вытяжения у лиц пожилого возраста и у пациентов с сочетанными травмами.

Ошибки и осложнения метода:

1. Нарушение асептики при проведении спицы;

2. Неправильный выбор места проведения спицы ( проникновение спицы в полость сустава, повреждение магистральных сосудов и нервов;

3. Неправильный выбор величины груза;

4. Неправильное положение конечности и выбор направления тяги в процессе лечения;

5. Перелом спицы и прорезывание кости;

6. Тромбоэболические осложнения;

7. Гипостатическая пневмония.

Оперативный метод (остеосинтез).

Остеосинтез переломов подразделяют:

1. Внутренний остеосинтез (внутрикостный и накостный);

2. Наружный остеосинтез (аппаратами Илизарова, Гудушаури, Калнбернза, Волкова – Оганесяна).

Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневыми поверхностями. Это дает возможность не применять внешней иммобилизации, рано приступать к дозированной нагрузке, восстановлению движений в суставах и опороспособности конечности.

Показания:

1. Открытые переломы;

2. Отсутствие эффекта от применения консервативного лечения;

3. Осложненные переломы;

4. Угроза возникновения осложнений перелома после применения одномоментной закрытой репозиции;

5. Интерпозиция мягких тканей;

6. Отрывные переломы.

Относительные показания:

1. Переломы у лиц пожилого возраста при отсутствии противопоказаний;

2. Внутрисуставные переломы.

Противопоказания:

1. Тяжелое общее состояние пациента;

2. Местный или генерализованный инфекционный процесс;

Ошибки и осложнения.

По данным литературы ошибки и осложнения регистрируются в 3-6% случаев. Осложнения чаще всего обусловлены неправильным выбором метода лечения, недостаточным техническим оснащением, дефектами техники операции, неправильным ведением послеоперационного периода.

Из многочисленных осложнений можно выделить следующие:

1. Нагноение;

2. Остеомиелит;

3. Металлоз;

4. Перелом фиксаторов;

5. Повторные переломы;

6. Повреждения сосудов и нервов.

Нагноение проявляется в первые дни после операции и правильном лечении ликвидируется в течение 3-4 недель. Лечения проводится в соответствии с принципами проведения вторичной хирургической обработки.

Металлоз возникает обычно вследствие коррозии металлов, основными причинами которой являются применение фиксаторов и инструментов из неоднородных металлов, недостаточная обработка и полировка имплантатов, нестабильность остеосинтеза.

Остеомиелит – наиболее тяжелое осложнение, возникающее в случае проникновения инфекционного процесса в костномозговой канал. Возникновению остемиелита способствуют некротизированные свободно лежащие костные фрагменты, излишняя травматизация тканей во время остеосинтеза, наличие у больного других очагов инфекционного процесса, чрезмерное микробное осеменение операционной раны во время операции. Показана активная хирургическая тактика: секвестр-некрэктомия, промывное дренирование, металлические конструкции удаляют если они уже не осуществляют стабильную фиксацию костных отломков.

Переломы пластин и стержней наблюдаются у 0,5-1% больных. Причинами может являться: усталость металла, плохое качество металла.

Повторные переломы могут возникнуть после удаления металлических пластин, которые в процессе фиксации принимали на себя основную нагрузку. Происходит атрофия кортикального слоя кости под пластиной и ослабление прочности костного вещества. Большое значение в профилактике осложнения играет правильный выбор имплантата и своевременное начало функциональной дозированной нагрузки на конечность.