Импрессионный перелом пяточной кости это
Переломы пяточной кости – это нарушение целостности пяточной кости вследствие травматического воздействия. Симптомы включают боли и отечность пяточной области, расширение и уплощение пятки, невозможность оперы на пятку при сохранности объема движений голеностопного сустава. Диагностика перелома пяточной кости производится травматологом на основании жалоб, результатов осмотра и рентгенографии стопы в 3-х проекциях. Лечение включает наложение гипсовой лонгеты от пальцев до колена, затем проведение ЛФК и массажа.
Общие сведения
По данным последних исследований, переломы пяточной кости составляют 5,8% от общего числа переломов. Имеют серьезный прогноз, в отдаленном периоде нередко наблюдается посттравматическое плоскостопие и другие последствия. Патология часто сочетается с переломами поясничных и грудных позвонков, переломовывихами и переломами лодыжек. В 15% случаев выявляются двухсторонние переломы пяточных костей. Лечение осуществляют специалисты в сфере травматологии.
Причины
Причиной перелома пяточной кости практически всегда является падение с высоты в положении стоя. Целостность кости нарушается при ударе пятками о землю. Очень редко наблюдаются повреждения в результате удара по подошве снизу (например, при взрыве). Тяжесть перелома определяется высотой, особенностями поверхности и прочностными характеристиками пяточной кости. У пожилых больных с остеопорозом травма может возникать при незначительном воздействии, например, соскальзывании ноги со ступеньки или падении с табуретки.
Патогенез
Пяточная кость – самая крупная кость стопы, несущая основную часть нагрузки при стоянии и ходьбе. Выделяют две основные части пяточной кости: тело и расположенный сзади бугор. Сверху пяточная кость соединяется с таранной костью, спереди – с кубовидной. Таранная кость выполняет функцию связующего звена между пяточной костью и костями голени. При падении на пятки сила тяжести всего тела передается через кости голени на таранную кость, которая вклинивается в пяточную кость и раскалывает ее на части.
Вид перелома пяточной кости и направление смещения ее отломков зависят от высоты падения и положения стопы в момент удара о землю. Воздействие травмирующей силы и тяга трехглавой мышцы голени приводят к смещению задних отделов кости кверху, в результате чего продольный свод уплощается. При отсутствии репозиции или наличии остаточной деформации это может стать причиной нарушения функций опоры и ходьбы после сращения отломков.
Классификация
Переломы пяточных костей могут быть компрессионными, изолированными и краевыми, без смещения и со смещением отломков. В современной травматологии и ортопедии выделяют две большие группы повреждений:
- Внутрисуставные – составляют 80% от общего количества травм пяточной кости, включают переломы, линия которых распространяется в область подтаранного сустава.
- Внесуставные – подразделяются на переломы тела и бугра пяточной кости, доля таких повреждений составляет 20%.
Переломы бугра, в свою очередь, делятся на четыре группы:
- горизонтальные;
- вертикальные;
- отрывы срединного бугорка;
- переломы по типу «клюва».
КТ стопы (3D реконструкция). Оскольчатый перелом пяточной кости с разнонаправленным смещением осколков.
Симптомы перелома пятки
Пациент предъявляет жалобы на боли в области пятки. При осмотре выявляется разлитой отек пяточной области, быстро распространяющийся до ахиллова сухожилия, уплощение и расширение пятки, гематома в центре подошвы. Контуры ахилла сглаживаются. Высота стопы уменьшается, а ширина в задней части увеличивается. Через несколько часов после травмы иногда появляются кровоподтеки по боковым поверхностям стопы (ниже лодыжек)
Опора на ногу невозможна. Движения в голеностопном суставе сохранены. Пальпация пятки резко болезненна. При сдавливании пяточной области в поперечном направлении болевой синдром усиливается, становится нестерпимым. При компрессионных переломах и травмах без смещения отломков крепитация не определяется. В остальных случаях наличие костного хруста является вариативным признаком.
Осложнения
Вероятность развития осложнений возрастает прямо пропорционально степени смещения отломков пятки, зависит от качества репозиции – при неполном вправлении фрагментов и их вторичном смещении риск негативных последствий увеличивается. В отдаленном периоде у пациентов часто выявляется посттравматическое плоскостопие. Внутрисуставные переломы пяточной кости нередко становятся причиной развития артроза подтаранного сустава.
Диагностика
Диагноз выставляется врачом-травматологом на основании анамнеза, данных объективного осмотра и результатов визуализационных исследований. Повреждения пяток иногда остаются незамеченными на фоне травм позвоночника и лодыжек, сопровождающихся яркой симптоматикой, поэтому все пациенты с характерным механизмом травмы (падение на ноги с высоты более 1,5 м) должны быть осмотрены для исключения переломов пяточных костей. План обследования включает:
- Внешний осмотр. В пользу перелома свидетельствует деформация пяточной области, наличие разлитого отека и резкой болезненности. Патогномоничным признаком является костный хруст.
- Рентгенография пяточной кости. Для подтверждения диагноза и уточнения степени смещения фрагментов выполняют рентгенографию в четырех проекциях: латеральной, аксиальной, косой и переднезадней. О выраженности патологических изменений судят по изменению угла Белера (угол бугра пяточной кости) и угла Гиссана (угол между верхним краем латеральной части кости и наружным краем суставной поверхности).
- КТ пяточной кости. Позволяет уточнить расположение первичной линии перелома пятки, количество характер и смещения отломков. Назначается для выбора оптимальной тактики лечения. Производится в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях.
КТ стопы. Перелом пяточной кости (этот же пациент).
Дифференциальную диагностику повреждения пятки проводят с переломами таранной кости. Решающую роль играют результаты визуализационных исследований.
Лечение перелома пяточной кости
Лечение обычно осуществляется в условиях травматологического отделения, может быть консервативным или оперативным. Программа лечения определяется видом и тяжестью перелома пятки, включает открытую или закрытую репозицию (при наличии смещения), иммобилизацию, обезболивание, специальный режим, использование дополнительных средств (костылей).
Переломы без смещения
Лечение переломов пятки без смещения и краевых переломов бугра производится консервативными методами. После анестезии места повреждения на ногу накладывают гипсовый сапожок с тщательно отмоделированными сводами. Для обезболивания в первые дни после травмы внутримышечно вводят анальгетики. Больного направляют на ЛФК, назначают УВЧ. Гипс снимают через 8-10 недель. Пациенту рекомендуют носить ортопедическую обувь с супинаторами как минимум в течение 6 месяцев.
Компрессионные и оскольчатые переломы
Лечение сложных внутрисуставных переломов пяточной кости связано с существенными затруднениями, обусловленными сложностью восстановления нормального взаиморасположения отломков и их удержания до момента сращения. С учетом вида перелома и характера смещения могут применяться следующие методы:
- Закрытая репозиция. Проводится с использованием специальных ручных приемов. Вначале устраняют смещение по длине, затем – уплощение пятки, в заключение – боковое смещение фрагментов. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.
- Одномоментное скелетное вытяжение. Позволяет усилить тягу, повысить точность манипуляций. Осуществляется с помощью одной или двух спиц, которые проводят через отломки. Спицы закрепляют на скобы, выполняют перечисленные выше приемы, фиксируют костные фрагменты другими спицами, накладывают гипсовую повязку.
- Репозиция аппаратом Илизарова. Показана при несвежих повреждениях пятки, которые невозможно устранить путем одномоментного вправления. Производится в течение 1-2 недель под регулярным рентгенологическим контролем. В дальнейшем лечение осуществляется по тем же принципам, что при одномоментном вытяжении.
При неэффективности консервативного лечения проводят оперативные вмешательства. Остеосинтез пяточной кости выполняют с использованием шурупов и реконструктивных пластин, металлоконструкции применяют с осторожностью из-за большой опасности осложнений. При наличии костных дефектов дополнительно осуществляют трансплантацию ауто- или гомокости. При сложных застарелых повреждениях накладывают аппарат Илизарова для микродистракции отломков в течение 2,5-3 месяцев.
В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибактериальные средства. Обязательной частью лечения является лечебная физкультура. Из физиотерапевтических методов показаны:
- локальная криотерапия;
- ультрафиолетовое облучение;
- лазеротерапия;
- магнитотерапия.
Срок иммобилизации сложных переломов пяточной кости составляет 3-4 месяца. После снятия гипсовой повязки рекомендуется ношение стелек-супинаторов для предупреждения плоскостопия. Общая продолжительность периода нетрудоспособности достигает 5-6 месяцев.
Прогноз
При повреждениях пятки без смещения прогноз относительно благоприятный, при сложных переломах со смещением костных фрагментов – сомнительный. В отдаленном периоде часто развивается посттравматическое плоскостопие, деформации стопы, артрозы сустава Шопара и подтаранного сустава. Возможно образование костных выступов, нарушающих опорную функцию конечности.
Профилактика
Превентивные мероприятия предусматривают меры по предупреждению падений с высоты в быту и на производстве. Профилактика развития осложнений при переломах пяточной кости включает раннее обращение за медицинской помощью, строгое соблюдение врачебных рекомендаций относительно опоры на ногу в различные фазы лечения, ношение супинаторов или ортопедической обуви в реабилитационном периоде.
Источник
10 октября 2015г.
Введение.
Переломы пяточной кости составляют от 0,7 до 4% всех переломов костей скелета [3]. От 17 до 92% переломов пяточной кости оказываются внутрисуставными, носят импрессионный характер, сопровождаются повреждением пяточно-таранного и пяточно-кубовидного суставов, что в свою очередь, приводит к развитию посттравматического деформирующего артроза этих суставов, пяточно-малоберцовому импиджменту, миотенофасциальному синдрому, укорочению, утолщению, снижению высоты, вальгусной или варусной деформации пяточной кости и как результат этого, упорным болям, отекам области стопы и голеностопного сустава, нарушениям и ограничениям функции конечности в целом [4]. Учитывая вышеизложенное, на современном этапе все больше используются хирургические методы лечения переломов пяточной кости, позволяющие более качественно осуществить репозицию отломков. Основными способами хирургического лечения переломов пяточной кости являются: 1. открытая репозиция отломков с последующим погружным видом металлоостесинтеза спицами, винтами и пластинами; 2. наложение аппарата внешней фиксации в условиях которого производится репозиция костных отломков.
Во время открытой репозиции имеется возможность точного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, величины угла Белера, ширины и длины пяточной кости, устранения ее угловой деформации [6]. Но открытые методики репозиции и остеосинтеза переломов пяточной кости в 18 — 20% осложняются воспалением и некрозом кожи, а также в 11% случаев местными и регионарными нейродистрофическими нарушениями. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями строения пяточной области и патологофизиологическими последствиями самой травмы. Краевой некроз кожи в области послеоперационной раны является проявлением нейродистрофического синдрома, а в 65,6% случаев сочетается с другими проявлениями алгодистрофического синдрома [7].
В случае применения чрескостного остеосинтеза, помимо осложнений свойственных самим аппаратам внешней фиксации (прорезание спицей кожи при репозиции отломков, воспаление мягких тканей вокруг спиц, синдром Турнера – Маркелова, развитие спицевого остеомиелита (2,7 — 6,3% случаев), длительные отеки, болевой синдром, связанный с прохождением спиц в близи нервов и точек акупунктуры, кровотечение из раневых каналов, нарушение комфорта больного связанного с наличием самого аппарата [2, 4].), не проводится репозиция среднего отдела пяточной кости, при его изолированной импрессии, не учитывается характер смещения переднего отростка пяточной кости, при проведении репозиции возможен разрыв в области пяточно-таранного сочленения, не устраняется поперечная распластанность в области предплюсневых костей [1].
В последние годы широко используется малоинвазивная методика репозиции отломков при помощи винта Шанца, введенным с задней поверхности в пяточный бугор, с последующей фиксацией перелома отрезками спиц и спонгиозными винтами. Но в случае разобщения задней суставной фасетки с пяточным бугром, данный вид репозиции не всегда эффективен.
Цель исследования: разработка малоинвазивного анатомичного и одновременно стабильно- функционального метода хирургического лечения импрессионных переломов пяточной кости, позволяющего уменьшить число послеоперационных осложнений характерных для открытых вмешательств и чрескостных способов лечения.
Материалы и методы.
В травматологическом отделении № 1 МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г.Ростова-на- Дону» за период с 2009 по 2014гг. были пролечены 48 больных с импрессионными внутрисуставными переломами пяточных костей, у которых был использован метод малотравматичной анатомической репозиции переломов пяточных костей с фиксацией канюлированными компрессионными винтами с тройной резьбой «FusiFix», диаметрами 6.0 мм, 4.0 мм, и канюлированным спонгиозным компрессионным винтом диаметром 4.0 мм (приоритетная справка 2011125263 от 17.06.2011г.). Все больные трудоспособного возраста от 24 до 56 лет. Во всех случаях травма получена в результате падения с высоты от 0,9 до 3,5 метров. Мужчин было 37, женщин 11. По рабочей классификации Фишкина (1986г.) [5] переломы отнесены к группам III-Б1, III-Б2, III-В, III-Г. У 45 пациентов был перелом одной пяточной кости, у 3 — обеих, у 2 из этих 3 пациентов были оперированы обе пяточные кости. Сочетаний с повреждениями другой локализации у данной группы больных не отмечалось.
В способе лечения импрессионных переломов пяточной кости использовали канюлированные компрессионные винты с тройной резьбой диаметром 6.0 мм, 4.0 мм, «FusiFIX», и канюлированные спонгиозные (маллеолярные) компрессионные винты диаметром 4.0 мм. В процессе планирования остеосинтеза по данным рентгенограмм и компьютерной томографии травмированной и здоровой конечностей изучали характер перелома, расположение отломков, измеряли угол Белера, предопределяли положение отломков после их репозиции и рассчитывали оси проведения винтов и длину последних.
Больного укладывали на операционном столе на живот, слегка наклонив операционный стол в сторону здоровой конечности, что дает возможность вращать травмированную конечность, разворачивая горизонтально кверху как наружную, так и заднюю поверхности стопы. После обработки операционного поля, при помощи электронно-оптической визуализации определяли нижний край смещенного отломка содержащего заднюю суставную поверхность, в проекции которого выполняли разрез кожи до 1.0 см и под отломок вводили репонирующий инструмент, например элеватор, также рентгеноскопически определяли верхний край пяточного бугра, в который кпереди от ахиллова сухожилия через прокол кожи вводили острие однозубого крючка (вместо последнего может быть использован введенный винт Шанца, или спица, закрепленная в скобе ЦИТО или полукольце), в 23 случаях использовали репонирующее устройство (патент на полезную модель № 112616, приоритет от 20.04.2011г.) (Рисунок 1). С целью ослабления тяги икроножных мышц, стопе придавали положение максимального подошвенного сгибания. Осуществляя тракцию кзади и вниз за рукоятку однозубого крючка с одновременным надавливанием репонирующим инструментом кверху и несколько кзади на фрагменты, содержащие участки задней суставной поверхности, осуществляли репозицию пяточного бугра и задней суставной фасетки. Для завершения репозиции сдавливали область пяточной кости руками с боков. Рентгеноскопически подтверждали положительный результат репозиции. С наружной поверхности транскутанно 2 — 3 спицами диаметром 1.0 мм субхондрально фиксировали суставную фасетку к опоре таранной кости. Рентгеноскопически определяли спицу с лучшим расположением, по которой через разрез кожи 1,0 см вкручивали на всю длину, но без затяжного усилия, самонарезающий канюлированный стягивающий спонгиозный винт диаметром 4,0 см с шайбой. После чего все спицы удаляли. С целью создания межфрагментарной компрессии, винт докручивали с усилием до упора (Рисунок 2). В случае переломов пяточного бугра в плоскостях близких к горизонтальной или сагиттальной отломки фиксировали через проколы кожи канюлированными трехрезьбовыми стягивающими винтами диаметром 6.0 или 4.0 мм (в зависимости от размера отломков) по оси, перпендикулярной плоскости перелома, по стандартной методике установки данных винтов (Рисунок 3). Далее, через проколы кожи устанавливали два канюлированных трехрезьбовых стягивающих винта диаметром 6.0 мм в задне-переднем направлении. Эти винты создают жесткий внутренний каркас пяточной кости. Для проведения винтов использовали разработанное нами устройство для осуществления остеосинтеза (патент на полезную модель № 112022, приоритет от 13.04.2011г.), позволяющее проводить винты точно в заданные координаты. Первый винт проводили из верхне-задней части пяточного бугра, так чтобы в средней части пяточной кости он проходил максимально близко к субхондральному слою задней суставной поверхности и заканчивался в субхондральном слое области кубовидной суставной поверхности (Рисунок 4). Таким образом, помимо создания внутреннего каркаса пяточной кости в верхнем отделе, винт является опорой для задней суставной фасетки при вертикальной нагрузке. В случае оскольчатого перелома суставной фасетки, верхний отдел укрепляли еще одним дополнительным винтом, проведенным параллельно первому, кнутри или кнаружи от него. Второй винт является каркасным для нижнего отдела пяточной кости. Его проводили со стороны задней поверхности пяточного бугра, через нижнюю часть пяточной кости параллельно ее нижней поверхности в субхондральный слой области кубовидной суставной поверхности (Рисунок 5). Раны зашивали наглухо, накладывали асептическую повязку, швы снимали на 14 сутки. Конечность фиксировали гипсовой лонгетной повязкой сроком на 1-5 суток. В последних 10 случаях внешнюю иммобилизацию не использовали, так как пришли к мнению об отсутствии ее необходимости. Дозировано-возрастающую нагрузку на конечность разрешали через 6 недель со дня операции с использованием стельки с повышенным супинатором. Через 10 недель больные переходили к полной нагрузке, через 12 недель начинали пользоваться стельками с физиологичным супинатором, которые мы рекомендовали использовать до 1 года.
На Рисунке 6 и Рисунке 7 представлены рентгенограммы больных с импрессионными переломами пяточной кости, которым было выполнено хирургическое лечение вышеописанным методом.
Результаты
и обсуждения
Нами были проанализированы
результаты лечения 41 пациента за период от 6 мес. до 2,5
лет. Все больные вернулись к прежнему образу жизни, сроки
временной нетрудоспособности составили от
3 до
4 месяцев, разброс был связан с видом трудовой деятельности, 7 пациентов сменили работу по независимым от травмы причинам. Незначительные отеки области голеностопного
сустава после
продолжительной физической нагрузки отмечали 3 пациентов, незначительные боли и утомляемость наблюдались у 5 пациентов. Инфекционные и нейдистрофические осложнения не наблюдались ни в одном случае. Винты не удаляли, так как они целиком расположены интраоссально, соответственно металлоконструкции не мешают при ходьбе и ношении обуви.
Использование данного способа лечения импрессионных переломов пяточной кости значительно снижает угрозу послеоперационных инфекционно-некротических осложнений за счет значительного снижения травматичности оперативного вмешательства: малоинвазивной репозиции отломков и установки имплантатов чрез малые проколы кожи. В указанном способе создается стабильная фиксация отломков, что позволяет в послеоперационном периоде начать раннее реабилитационное лечение: выполнять движения в суставах стопы и голеностопном суставе, давать раннюю нагрузку на конечность, за счет создания мощного внутреннего каркаса пяточной кости и прочной опоры для задней суставной фасетки.
Заключение.
Предложенный способ лечения импрессионных переломов пяточных костей позволяет при малоинвазивном хирургическом доступе осуществить анатомическую репозицию, достичь стабильную фиксацию костных отломков пяточной кости, избежать инфекционных и нейродистрофических осложнений, начать ранние реабилитационное
лечение и нагрузку на конечность. Методика проста в
исполнении и может быть использована при наличии электронно-оптического преобразователя во всех стационарах травматолого-ортопедического профиля.
Список литературы
1. Зиганшин И.Н. Наружный чрескостный остеосинтез в лечении переломов пяточной кости//Актуальные проблемы ортопедо-травматологической помощи населению. — Уфа, 1999. — С.78.
2. Илизаров Г.А. Клинические и теоретические аспекты компрессионного и дистракционного остеосинтеза.//Теоретические и практические аспекты чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза: Тез. докладов всесоюзной научно-практической конф. Курган, 22-23 июня 1976. — С.7-11.
3. Панков И.О. Переломы пяточной кости /И.О. Панков, A.M. Хан //Казанский медицинский журнал-2002- Т.83, №4-С.298-299.
4.
Фишкин В.И. Отдаленные результаты применения чрескостного остеосинтеза при лечении переломов пяточной кости / В.И. Фишкин, И.В. Фишкин // V Всерос. съезд травматол.-ортопедов: Тез. докл. Ч. I. — Ярославль, 1990.-С. 306-308.
5. Черкес-Заде Д.И. Комплексное восстановительное лечение при повреждениях и заболеваниях стопы / Черкес-Заде Д.И. — Москва, 2007 — С. 49-50.
6.
Eastwood D.M. Intraarticular fractures of the calcaneum. Part II: Open reduction and internal fixation by the extended lateral transcalcaneal approach// Eastwood D.M., Langkamer V.G., Atkins R.M.// J-Bone-Joint-Surg-Br.- 1993 Mar. — 75(2). — P. 189-95.
7.
Zeil A. Resultats qlobaux osteosyntheses par plaque.// Zeil A., Vichard Ph.// Rev. Chir. ortop. Repar. Appar. moteur. — 1989. — Vol. 75, Suppl.
1.
— P. 92-95.
Источник