Импрессионно раскалывающий перелом
Согласно статистике, нарушения целостности нижних конечностей встречаются довольно часто. Перелом мыщелка большеберцовой кости происходит обычно при падении. Большое количество травм возникает в период гололеда, но отмечается отклонение и во время приземления на ноги с высоты (при выпрямленных коленях). Частота повреждения не зависит от количества лет и пола.
Что представляет собой этот перелом
Перелом проксимального участка большеберцовой кости (область колена) включает любые виды нарушении целостности, локализованные выше бугристости, где расположены мыщелки. У бедренной кости их два – медиальный (внутренний) и латеральный (наружный).
Мыщелок представляет собой костно-хрящевое возвышение, к нему прикреплен связочный аппарат и мышечные волокна. Так как он является структурой более хрупкой, чем основная костная часть, то более всего подвержен переломам. Во время падения или удара происходит резкое сдавление или сдвиг с переломом одного или двух мыщелков.
Переломы могут быть полными и неполными. В первом случае наблюдается трещина, размозжение или ограниченное вдавление хряща. При полном переломе мыщелок (или его фрагмент) отходит полностью. Повреждение может быть сочетанным, когда происходит разрыв связок или повреждение мениска, а также травма межмыщелкового возвышения. Отдельно выделяются также компрессионный и импрессионный переломы.
Основные причины нарушения
Причинами появления перелома является любое сильное воздействие на площадку сустава, происходящее по оси с ротацией (разворотом). Это наблюдается при таких ситуациях и отклонениях:
- падение на выпрямленные ноги с высоты (в 20%);
- удар водителя или пассажиров о бампер машины коленом при ДТП (50% от всей диагностированной патологии);
- болезни опорно-двигательного аппарата;
- изменения строения костей и других тканей в пожилом возрасте.
Обычно наблюдается перелом латерального мыщелка, на втором месте стоит повреждение обоих, и только в редких случаях бывает травма внутреннего.
Симптомы
Первым симптомом нарушения целостности мыщелков является возникновение боли сразу после удара или падения. Кроме того, отмечаются такие признаки:
- Колено быстро вспухает, движения в нем становятся ограниченными.
- Пострадавший не может опираться на ногу.
- Возникает разной степени выраженности боль, которая усиливается при постукивании и пальпации, а также при попытке встать на ногу.
- У сустава отмечается ненормальная подвижность в боковых направлениях. Перелом наружного мыщелка приводит смещению голени в латеральном направлении, а внутреннего – в медиальном.
- В суставной полости скапливается кровь (гемартроз), в результате чего происходит его увеличение в объеме.
- В зависимости от разновидности нарушения (внутреннего или наружного) возникает соответственно варусная или вальгусная деформация колена.
Степень болезненности в области колена зачастую не соответствует сложности травмы. Поэтому поводом для обращения к специалисту может служить резкая боль при самостоятельном надавливании на точки в области колена.
Как проводится диагностика
Опытный специалист может определить перелом мыщелка бедренной кости уже по основным признакам и после пальпации. Но так как травма обычно бывает сочетанной, то для уточнения применяется дополнительная диагностика.
Довольно точную картину поражения можно увидеть при помощи рентгена, который делается в двух проекциях (прямо и боком).
Это позволяет увидеть наличие трещины, перелома, степени смещения мыщелков с деформацией, а также возможные нарушения других структур и тканей в области коленного сустава.
При вдавленном переломе используется снимок суставной площадки. Для определения протяженности перелома назначаются снимки в косой проекции.
Обычно проведения рентгеновской диагностики бывает достаточно для уточнения диагноза. Если по какой-то причине ее результаты не устраивают специалиста, то более точную картину патологии можно получить с помощью КТ или МРТ. Эти исследования помогают диагностировать скрытые формы переломов и разрывы связок.
Если перелом проходит через оба мыщелка, то такое отклонение называется чрезмыщелковым переломом. Компрессионная форма (сдавление) выглядит при исследовании неровной линией с множественными обломками. Импрессионный перелом латерального мыщелка большеберцовой кости или медиального, который переводится как «вдавленный» может сочетаться с компрессионным.
Важно! Обычно лечение проводится врачом-травматологом. Но если признаки указывают на повреждение сосудов или нервов, то в данном случае рекомендуется консультация нейрохирурга или сосудистого хирурга.
Лечение
До осмотра специалиста необходимо оказать первую помощь пострадавшему человеку. При сильной боли дать анальгетик, освободить конечность от обуви и одежды, остановить кровотечение при открытой форме перелома. Ни в коем случае нельзя накладывать жгут или давящую повязку, так как это приведет к значительному смещению обломков. Пострадавшую конечность следует обездвижить. С этой целью с внутренней и наружной части ноги прикладывается длинный прямой предмет и фиксируется с помощью подручных материалов (бинт, куски ткани).
Потом пациента следует отвезти в травмпункт или вызвать скорую помощь. Лечение в больнице начинается с откачивания крови из полости сустава с одновременным введением новокаина для устранения болевого синдрома. Дальнейшая тактика ведения пациента зависит от вида и степени тяжести травматического повреждения.
Гипсовая повязка и вытяжение
При трещинах, или частичном переломе внутреннего мыщелка (или наружного) осколки сопоставляются для восстановления конгруэнтности сустава. После этого накладывается гипс от середины бедра и до пальцев на стопе, одновременно используется ЛФК и физиотерапия.
Обычно иммобилизация снимается через 6 или 8 недель, но в течение 3 месяцев рекомендуется хождение с костылями и максимальное щажение больного сустава.
Если имеется внутрисуставной перелом, или отмечается значительное смещение мыщелка, то в этом случае лечение несколько отличается. Обычно практикуется вытяжение с предварительной ручной репозицией или без нее.
Когда выявляется перелом обоих мыщелков или в случае значительного смещения одного и вывих другого, то пациенту назначается скелетное вытяжение на протяжении 6 недель.
Сроки лечения и реабилитация в тяжелых случаях занимают больше времени из-за низкой скорости сращения. При внутрисуставном повреждении разрешается слегка опираться на поврежденную ногу только спустя 60 дней. А полностью опираться на нее только через 4 или 6 месяцев.
Оперативное лечение
Показаниями к хирургическому вмешательству являются:
- невозможность вручную сопоставить обломки;
- наличие очень значительного смещения;
- ущемление части мыщелка в суставной полости;
- сдавление или повреждение сосудов и нервов.
Обычно в этом случае проводится артротомия, когда сустав вскрывают и удаляют мелкие обломки. Крупные фрагменты фиксируются на их месте с помощью различных приспособлений (опорные пластины, спицы или винты). Открытые переломы с наличием множественных осколков исправляют аппаратом Илизарова.
Застарелые переломы, нарушения с выраженной компрессией или вторичное оседание мыщелка требуют применения костнопластической операции по методике Ситенко. Сустав вскрывается, убираются мелкие фрагменты костей, а потом один мыщелок выравнивают по высоте с другим за счет внедрения куска собственной или донорской кости. Крепление осуществляется за счет шурупов и пластин. Рана ушивается, в нее вставляется дренаж, который удаляется через 4 дня при условии отсутствия осложнений.
Реабилитация
Длительность реабилитации зависит от степени тяжести перелома, скорости репаративных процессов, наличия разрывов связок, сдавления нервов и сосудов. В каждом конкретном случае определить длительность восстановления может только специалист.
Легкая нагрузка даже при незначительном переломе на ногу разрешается только спустя 3-4 недели после травмы с использованием костылей. Только в этом случае исключается возможность проседания поврежденного мыщелка.
Обычный образ жизни пациент сможет вести только спустя полгода после начала лечения. А при тяжелых видах патологии этот срок удлиняется до одного года. Для восстановления подвижности колена и укрепления мышц вокруг него применяется лечебная физкультура и физиотерапевтические методы.
Рекомендуется во время реабилитации принимать витаминные комплексы и препараты с содержанием кальция. В это время лучше отказаться от вредных привычек и снизить потребление калорий для снижения избыточной массы тела.
Возможные осложнения
После произошедшего перелома могут возникать следующие осложнения:
- воспаление тканей сустава с дегенерацией;
- развитие остеопороза;
- выраженная деформация колена;
- потеря подвижности и развитие контрактуры (при длительном использовании гипсовой повязки);
- инфицирование при открытой форме перелома с повреждением мягких тканей или после операции.
Важно! Данные виды осложнений можно легко избежать при своевременном и грамотном лечении. Поэтому не следует затягивать с обращением к врачу, даже если травма кажется незначительной.
Заключение
Перелом мыщелка большеберцовой кости является сложной патологией, которая требует немедленной консервативной терапии, а по необходимости и оперативного вмешательства. В противном случае может развиться артроз коленного сустава с деформацией, и человек станет инвалидом.
Ортопед. Стаж: 4 года.
Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело) «, Ижевская государственная медицинская академия (2015 г.)
Курсы повышения квалификации: «Ортопедия», Ижевская государственная медицинская академия (2019 г.)
Источник
23.07.2018
Вероятность повреждений менисков и связок коленного сустава и особенности методики магнитно-резонансного обследования пациентов с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков большеберцовой кости
Повреждения коленного сустава занимают значимое место в структуре травматизма и составляют до 60 % от всех травм суставов и до 30 % от всех травм нижних конечностей
Обследовано 46 пациентов с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости.
Проводились рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Среди вариантов костных повреждений наиболее часто отмечали переломы мыщелков большеберцовой кости II и III типов по классификации Schatzker (II тип — n = 16; 35 %, III тип — n = 12; 26 %). Зависимость частоты повреждений внутрисуставных мягкотканных структур от типа переломов мыщелков большеберцовой кости рассчитывали по критерию Стьюдента. Чаще (p < 0,05) повреждаются при импрессионно-раскалывающих переломах латерального мыщелка (II тип) передняя крестообраз-ная связка, медиальный и латеральный мениски (26, 40 и 40 % соответственно) при переломах обоих мыщелков (V и VI типы) — 30, 13,3 и 40 % соответственно, чем при переломах медиального мыщелка.
Актуальность
Повреждения коленного сустава занимают значимое место в структуре травматизма и составляют до 60 % от всех травм суставов и до 30 % от всех травм нижних конечностей [4].
Среди всех внутрисуставных переломов нижних конечностей переломы мыщелков большеберцовой кости составляют 10–20 % [2]. При этом повреждения наружного мыщелка большеберцовой кости возникают значительно чаще, чем внутреннего, и составляют, по данным разных исследователей, от 73 до 90 % от внутрисуставных переломов мыщелков [1, 10]. По мнению многих авторов, 80 % повреждений при травме коленного сустава приходятся на мягкот-канные структуры [9, 13, 16].
Результаты лечения более половины больных неудовлетворительны, что приводит к раннему развитию деформирующего артроза коленного сустава, который у 29–50 % больных сопровождается возникновением стойких контрактур, а у 12–20 % — деформацией нижней конечности.
К развитию этих осложнений может при-вести несвоевременная и неточная диагностика повреждений коленного сустава [2, 15]. В последние годы внедряются новые методы лечения, такие, как малоинвазивный накостный остеосинтез специальными пластинами, артроскопическая санация сустава, артроскопическое восстановление связок, менисков и др.
Потребность современной хирургии —это своевременная, точная диагностика с полной характеристикой повреждений всех структур коленного сустава при таких травмах [4, 14].Все показания к оперативному вмешательству могут быть установлены в результате комплексного лучевого обследования больного.
Так, S. Yacoubian (2002) сообщил, что проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) у 52 больных привело к изменению представления о повреждениях у 21 %, а план лечения был изменен у 23 % пострадавших. Holt et al. (2007) устано-вили, что МР-диагностика таких пере-ломов привела к изменению диагноза у 48 %, план лечения был изменен у 19 % пострадавших.
При повреждениях коленного сустава рентгенологический метод диагностики является первичным. Количество фрагментов, их величина и форма, степень импрессии и смещения отломков по данным традиционной рентгенографии не в полной мере отражают реальную ситуацию. Импрессия суставной поверхности большеберцовой кости во многих случаях может остаться незамеченной. Рентгенологическая картина не соответствует интраоперационной в 92,6 % случаев [4].
Во многих странах проведение КТ вошло в стандарт предоперационной подготовки больных с импрессионно-раскалывающими переломами. Однако в литературе появились сообщения о том, что КТ-исследование в предоперационном периоде целесообразнее заменить магнитно-резонансной томографией, так как она позволяет с такой же точностью определить направление, степень смещения отломков и одновременно охарактеризовать повреждения внутрисуставных мягкотканных структур [10, 11, 17].
L. Kode et al. (1994) установили, что МРТ позволяет более точно определить степень смещения отломков и импрессии суставной поверхности большеберцовой кости. Это объясняется получением изображений в различных плоскостях сканирования. Кроме того, МР-визуализация суставных поверхностей мыщелков в разных плоскостях позволяет точно измерить не только глубину импрессии (вдавления) суставной поверхности, но и ее площадь и локализацию.
По данным разных авторов, сопоставление результатов МРТ и оперативных вмешательств позволило установить, что при МР-диагностике повреждений связок чувствительность составила 97,1 %, специфичность — 98,7 %, точность — 97,5 %; при повреждениях менисков: чувствительность — 91,6 %, специфичность –96,5 %, точность — 94,7 % [3, 12].
В литературе встречаются единичные работы, посвященные выявлению зависимости частоты повреждений связок и менисков от различных типов переломов мыщелков большеберцовой кости. Приводимые результаты противоречивы [2, 8].
Материалы и методы
Проанализированы результаты лучевых исследований 46 пациентов с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости. Мужчин было 27, женщин — 19. Средний возраст больных составил 47 лет.
Всем пострадавшим было проведенотрадиционное рентгенографическое исследование и МР-исследование коленного сустава. КТ выполнена 44 пострадавшим. МРТ проводили на МР-томографах с индукцией магнитного поля 1,5 Тл и низкопольном томографе — 0,2 Тл (5 пострадавших) по специально разработанным методикам.
Получали МР-изображения, взвешенные по T1, T2 и протонной плотности (PD), с применением подавления МР-сигнала от жировой ткани (PD FS). Протокол исследования коленного сустава дополняли 3D последовательностями.
Для оценки достоверности частоты повреждений менисков и связок в зависимости от типов импрессионно-раскалывающих переломов применяли метод статистической проверки гипотез (t-критерий Стьюдента).
Результаты и их обсуждение
При изучении обстоятельств травм было установлено, что бытовую травму получили 7 (15,2 %) пострадавших, спортивную — 6 (13 %), 21 (45,6 %) человек пострадал в результате дорожно-транспортных происшествий, 11 (24 %) —в результате уличного травматизма, 1 (2,2 %) — производственного.
Данные о частоте типов повреждений мыщелков большеберцовой кости, выявленных при лучевом обследовании пострадавших, представлены в табл. 1.
Анализ результатов лучевых исследований показал (см. табл. 1), что чаще повреждался латеральный мыщелок — 69,6 % (рис. 1,
а, б), переломы медиаль-ного мыщелка диагностировали у 13 % (рис. 2), обоих — у 17,4%.
Преобладали импрессионно-раскалывающие переломы — 41,3 %. Импрессионных переломов было 32,6 %, раскалывающих — 8,7 %.
Более чем у половины больных внутрисуставные переломы сопровождались повреждением передней кресто-образной связки (ПКС) (56,5 %), у трети пострадавших отмечались разрывы менисков (32,6 % — медиального мениска, 21,7 % — латерального).
Частота повреждений мягкотканных структур при переломах латерального мыщелка представлена в табл. 2.
Большая часть повреждений связок и менисков происходила при импрессионно-раскалывающих переломах латерального мыщелка (см. рис. 1 а, б).
Так, при раскалывающих переломах разрывы передней крестообразной связки составили 38,5 % (рис. 3,а, б), большеберцовой коллатеральной — 62,5 %, латерального мениска — 40 %, медиального — 40 %.
При импрессионных переломах латерального мыщелка повреждения менисков и передней крестообразной связки встречались у пострадавших с глубиной импрессии более 4 мм.
Отмечено, что при переломах медиального мыщелка повреждения внутри-суставных структур встречались реже (табл. 3).
Полный разрыв передней крестообразной связки был диагностирован у 1 (7,7 %) пострадавшего. Разрыв латерального мениска был выявлен у 1 (10 %) пациента с импрессионным переломом медиального мыщелка. Переломы обоих мыщелков всегда приводили к повреждениям связок и/или менисков (табл. 4).
С высокой достоверностью (p < 0,05) установлено, что повреждения передней крестообразной связки встречались в несколько раз чаще при переломах латерального мыщелка, чем медиального. Так, при переломах латерального мыщелка полный разрыв передней крестообразной связки (см. рис. 3, а, б) выявлен у 11 (84,6 %) пострадавших, при переломах медиального мыщелка — у 1.
Было установлено, что существует закономерная зависимость частоты повреждений менисков от типов переломов мыщелков большеберцовой кости.
Так, разрывы медиального мениска (n = 13; 86,7 %) встречались достоверно чаще (p < 0,05) при переломах латерального мыщелка, чем при переломах медиального мыщелка (n = 1; 6,7 %). Часто встречались сочетанные повреждения внутрисуставных мягкотканных структур, при этом выявленная зависимость сохранялась. При разрывах менисков и передней крестообразной связки страдали коллатеральные связки.
Повреждения большеберцовой коллатеральной связки при переломах латерального мыщелка встречались в не-сколько раз чаще, чем при переломах медиального мыщелка. Так, частичный разрыв большеберцовой коллатеральной связки при переломах латерального мыщелка был выявлен у 7 (87,5 %) больных, при переломах обоих мыщелков — у 1 (12,5 %).
Полный разрыв большеберцовой коллатеральной связки выявлен у 1 больного с переломом обоих мыщелков. Была оптимизирована методика обследования пострадавших. МР-исследование проводили с условным разделением его на два этапа. Первоначально выполняли «ориентировочное» исследование по сокращенной стандартной методике с увеличением поля обзора до 350 ×190 мм. На втором этапе целенаправленно исследовали «зону интереса» при поле обзора ~ 150–170 ×190 мм, в оптимальных для исследуемых структур плоскостях.
Протокол исследо-вания коленного сустава дополняли 3D-последовательностями. При этом возникала возможность расчета объема импрессии суставной поверхности или дефекта костной ткани с использованием специального программного обеспечения.
По данным M. J. Gardner (2005), из-вестно, что в 32 % переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости сопровождаются полными или частичными разрывами передней крестообразной связки [7]. По результатам нашего исследования передняя крестообразная связка была повреждена у 56 % пострадавших.
C. Y. Chang (2004) дока-зал, что переломы мыщелков большеберцовой кости в 49 % сопровождаются разрывами менисков [6], при этом 51,5 % приходится на переломы медиального мыщелка, 48,5 % — на переломы латерального мыщелка [5]. По нашим данным, мениски были повреждены у 54 % обследованных (4 % — при переломах медиального мыщелка, 72 % — при переломах латерального мыщелка).
Знание закономерностей повреждений мягкотканных структур при переломах различных типов позволяло целенаправленно исследовать «зоны» возможных патологических изменений связок и менисков. Сопоставление результатов МР- и КТ-исследований показало высокую эффективность МРТ в диагностике переломов.
Визуализация переломов облегчалась наличием гемартроза (симптом «затекания естественного контрастного вещества»). Количество костных отломков при переломах мыщелков большеберцовой кости, локализация, направление их смещения при МРТ определялись с такой же точностью, как при КТ.
Преимуществами МРТ являлись выявление «скрытых» переломов (повреждение костных балок губчатого вещества кости), оценка степени импрессии суставной поверхности. Рассчитывали не только глубину и площадь импрессии, но и ее объем.
Выводы
1. Существует закономерная зависимость повреждений внутрисуставных мягкотканных структур от типов переломов мыщелков большеберцовой кости. Достоверно чаще передняя крестообразная связка, медиальный и латеральный мениски повреждаются при импрессионно-раскалывающих переломах латерального мыщелка (II тип по классификации Schatzker) —26, 40 и 40 %, соответственно; при переломах обоих мыщелков (V и VI типы по Schatzker) – 30, 13,3 и 40 % соответственно, чем при переломах медиального мыщелка.
2. МРТ является оптимальным методом в диагностике повреждений связок и менисков коленного сустава при импрессионно-раскалывающих переломах мыщелков большеберцовой кости. Результаты МР-обследования пострадавших поз воляют диагностировать не только переломы мыщелков большеберцовой кости, но и детально охарактеризовать повреждения связок и менисков коленного сустава.
Федорова Н. С., Пчелин И.Г., Фокин В.А., Труфанов Г.Е
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Минобороны России, кафедра рентгенологии и радиологии»
Список литературы
1.Воронкевич И. А., Кулик В. И. Особенности фиксации переломов мыщелков большеберцовой кости // Матер. науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». Н. Новгород, 2001. С. 149, 150.
2.Гладков Р. В.Совершенствование хирургической тактики при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2009. 34 с.
3. Каримов М. Ю., Янгуразова Д. Р., Каримбердиев М. К. Оценка клинической и лучевой диагностики внутрисуставных переломов коленного сустава // Укр. мед. часопис. 2009. Вып. 5. No 73. C. 76–83.
4.Рикун О. В., Шаповалов В. М. Повреждения коленного сустава у военнослужащих. СПб., 2000. 96 с.
5.Antti O., Mustonen I., Mika Koivikko P. MRI of acute meniscal injury associated with tibial plateau fractures: prevalence, type, and location musculoskeletal imaging // AJR. 2008. V. 191. P. 23–25.
6.Chang C. Y., Wu H. T., Huang T. F. Imaging evaluation of meniscal injury of the knee joint: a comparative MR imaging and arthro scopic study // Clin. Imaging. 2004. V. 28. P. 372–376.
7.Gardner M. J., Yacoubian S., Geller D. The incidence of soft tissue injury in ope-rative tibial plateau fractures. A mag-netic resonance imaging analysis of 103 patients // Orthop. Trauma. 2005. V. 19. P. 79–84.
8.Gill T. J., Moezzi D. M., Oates K. M. Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau fractures in skiing // Clin. Orthop. Rel. Res. 2001. V. 383. P. 243–249.
9.Maeseneer M., Shahabpour M., Van Roy P. MRI of cartilage and subchondral bone Л2008. V. 91. P. 6–13.
10.Mui W. L., Engelsohn E., Umans H. Comparison of CT and MRI in patients with tibial plateau fracture: can CT findings predict ligament tear or meniscal injury // Skelet. Radiol. 2007. V. 36. P. 145–151.
11.Mustonen A., Koivikko M., Lindahl J. MRI of acute meniscal injury associated with tibial plateau fractures: prevalence, type, and location // A. J. R. Am. J. Roentgenol. 2008. V. 191. No 4. P. 1002–1009.
12.Mustonen A.Imaging of knee injuries with special focus on tibial plateau fractures. Helsinki, 2009. P. 24–27.
13.Nirmal C., Tejwani M. D., A. Pramod. Staged management of high-energy proximal tibia fractures // Bull. Hospi-tal for Joint Diseases. 2004. V. 62. No 1. P. 62.
14.O’Donnell M., Stephen A., Campbell D. The skiers knee without swelling or instability, a difficult diagnosis: a case report // J. of Med. Case Repor. 2007. V. 11. P. 156–161.
15.Simone S. B., Dammis V., Bart W. MRI follow-up of posttraumatic bone bruises of the knee in general practice // Am. Roentgen Ray Soc. 2007. V. 2. P. 324.
16.Stoller D. W.Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine, 3rd Edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2007.
17.Yacoubian S., Nevins R., Sallis J.Impact of MRI on treatment plan and fracture classification of tibial plateau fractures // Orthop. Trauma. 2002. V. 16. P. 632–637
Теги: большеберцовая кость
234567
Начало активности (дата): 23.07.2018 17:21:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
импрессионно-раскалывающий перелом мыщелков большеберцовой кости, повреждения связок, менисков
12354567899
Источник